Воспалительная кардиомиопатия – это клиническое групповое понятие, миокардит, ассоциированный с дисфункцией миокарда; причем гистологические и иммуногистохимические критерии заболевания идентичны таковым при миокардите. Однако в клиническом фенотипе необходимо наличие систолической и/или диастолической дисфункции левого желудочка.
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) – это групповое понятие, клинический фенотип, характеризующийся развитием дилатации и нарушением сократительной функции левого или обоих желудочков, которые не могут быть объяснены ишемической болезнью сердца или перегрузкой объёмом.
Молниеносный (фульминантный) миокардит – тяжелая форма воспалительного поражения миокарда, развивающаяся стремительно в виде острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока или жизнеугрожающих нарушений ритма сердца. Дебют болезни всегда внезапный. Характерно быстрое развитие симптомов недостаточности кровообращения, лихорадка с температурой тела более 38°С.
Подострый миокардит – дебют болезни, как правило, стерт. Пациент затрудняется с хронологией начала заболевания и связью с предшествующим острым инфекционным (респираторным или кишечным) заболеванием, но всегда четко сообщает о манифесте болезни с проявлений сердечной недостаточности или болевого синдрома («маска» острого коронарного синдрома). Анализ гистологической картины эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) сердца позволяет выявить умеренно выраженные воспалительные инфильтраты. При ультразвуковом исследовании сердца определяется значительное расширение полостей сердца и снижение сократительной способности миокарда. Переход в ДКМП характерен для подострой формы миокардита. 8
Хронический активный миокардит – дебют болезни остается не замеченным пациентом, даже тщательный расспрос пациента не позволяет определиться с продолжительностью заболевания. Доминируют жалобы, типичные для хронической сердечной недостаточности (ХСН). Анализ гистологической картины ЭМБ сердца позволяет выявить сочетание воспалительных инфильтратов различной степени выраженности с полями выраженного фиброза. При ультразвуковом исследовании сердца определяется умеренное снижение сократительной способности миокарда. В клинической картине доминирует ХСН II-III функциональный класс (ФК). Часто происходит переход в дилатационную кардиомиопатию. Для типичной клинической картины характерны рецидивы миокардита.
Хронический персистирующий миокардит – дебют болезни остается не замеченным пациентом, о продолжительности заболевания высказаться трудно. В клинической картине доминирует длительный болевой синдром или клинические проявления ремоделирования миокарда с дилатационным или рестриктивным фенотипом. Анализ гистологической картины ЭМБ сердца позволяет выявить сочетание воспалительных инфильтратов различной степени выраженности с некротическими изменениями и полями фиброза. Типично длительное сосуществование таких изменений. При ультразвуковом исследовании сердца определяется умеренное снижение сократительной способности миокарда. Значимой дилатации полостей сердца, снижения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) не отмечается. Исход заболевания благоприятный.
Гигантоклеточный миокардит – дебют болезни острый. Типично быстрое развитие выраженной недостаточности кровообращения с доминированием в последующем прогрессирующей рефрактерной сердечной недостаточности. Вторая особенность клинической картины – устойчивые желудочковые нарушения ритма и нарушения проводимости сердца. При сборе анамнеза необходимо обратить особое внимание на выявление аутоиммунных заболеваний. Прогноз заболевания крайне тяжелый. Наиболее эффективный метод лечения – трансплантация сердца. Анализ гистологической картины биоптатов миокарда позволяет выявить в воспалительном инфильтрате гигантские многоядерные клетки – результат трансформации макрофагов, содержащие фагоцитированные фрагменты разрушенных кардиомиоцитов. Определяются зоны воспалительных инфильтратов с признаками активного воспаления и очаги некроза кардиомиоцитов. Характерно 9 обнаружение рубцовой ткани. При ультразвуковом исследовании сердца определяется выраженное снижение сократительной способности миокарда.
Эозинофильный миокардит – дебют болезни острый. Доминируют проявления недостаточности кровообращения. При сборе анамнеза необходимо уделить особое внимание анализу аллергоанамнеза, лекарственной терапии, указаниям на вакцинацию, глистную инвазию, в ряде ситуаций удается предположить связь с приемом нового препарата или продукта питания. Чаще всего острые эозинофильные аллергические миокардиты развиваются на фоне приема сульфаниламидных препаратов, антиконвульсантов и психотропных препаратов.

Примечание: ЛЖ – левый желудочек, ФВ – фракция выброса, ДКМП - дилатационная кардиомиопатия, КМП – кардиомиопатия.

В последующие варианты этой классификации, дополненные другими экспертами, были внесены 2 дополнительных клинических варианта: гигантоклеточный и эозинофильный миокардиты. В современной клинической практике эта классификация используется чаще, чем другие.

По материалам Клинические рекомендации. Миокардиты. 2020 г., С. 113. «Одобрено на заседании Научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (заседание от 16.10.2020г. протокол №38/2-3-4)»

Сердечно-сосудистые заболевания 
ССЗ и их факторы риска увеличивают риск ЭД [5-7]; с другой стороны, ЭД является ранним признаком будущих сердечно-сосудистых событий [8]. ЭД и ССЗ имеют много общих факторов риска, и их патофизиология опосредована эндотелиальной дисфункцией [4, 9, 10].
В обобщающем обзоре пяти метаанализов и двух систематических обзоров, посвященных взаимосвязи ЭД и ССЗ, были обнаружены более высокие риски ССЗ (относительный риск (ОР) 1,45, 95% ДИ 1,36–1,54), ишемической болезни сердца (ИБС) (ОР 1,50, 95% ДИ 1,37–1,64), инфаркта миокарда (ОР 1,55, 95% ДИ 1,33–1,80) и инсульта (ОР 1,36, 95% ДИ 1,26–1,46) у пациентов с ЭД, чем у пациентов без ЭД [11].
В проспективном когортном исследовании 570 мужчин, наблюдаемых в течение примерно 25 лет, наличие факторов риска ИБС: курение, ожирение, дислипидемия (средний возраст 46 лет) было связано с возникновением ЭД (средний возраст на момент обследования 72 года) [5].
Обструктивное апноэ во сне является фактором риска ССЗ, а также ЭД (независимо от других факторов, таких как ожирение и курение) [12].

Сахарный диабет
Обсервационные исследования показывают, что наличие ЭД является предиктором сердечно-сосудистых событий как у мужчин с СД [13], так и у мужчин без СД. В одном из исследований распространенность увеличилась с 6 процентов у мужчин в возрасте от 20 до 24 лет до 52 процентов у мужчин в возрасте от 55 до 59 лет [14]. Помимо увеличения возраста, основными факторами, связанными с ЭД, были дистальная и автономная нейропатии, ретинопатия, длительная продолжительность СД и плохой гликемический контроль. Неудивительно, что у мужчин с СД, у которых развивается ЭД, наблюдается значительное снижение показателей качества жизни, а также усиление депрессивных симптомов [15]. Напротив, депрессия является общепризнанным фактором ЭД. Крупное эпидемиологическое исследование показало, что врачи не задавали вопросы о сексуальной функции у большинства мужчин с СД, следовательно, пациенты не получали лечения [16].

Психосоциальные факторы
Депрессия, стресс и проблемы в отношениях обычно связаны с ЭД [17]. В метаанализе 49 исследований наличие ЭД было ассоциировано с более высоким риском депрессии (отношение шансов (ОШ) 1,39, 95% ДИ 1,35–1,42; 48 исследований), и наоборот, депрессия была ассоциирована с более высоким риском ЭД (ОШ 2,92, 95% ДИ 2,37–3,60; 6 исследований). Американская урологическая ассоциация рекомендует всем мужчинам с ЭД пройти обследование на предмет потенциальных психосоциальных факторов (включая депрессию и тревогу) [17]. 

Лекарства
Предполагается, что 25 процентов случаев ЭД возникают из-за побочных действий лекарств, например:
Антидепрессанты. Большинство антидепрессантов, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ассоциированы ЭД.
Антигипертензивные препараты. Влияние антигипертензивных препаратов на ЭД оценивали в исследовании TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) [18]. В этом исследовании пациентам с легкой степенью артериальной гипертензии случайным образом назначали терапию, включавшую модификацию образа жизни плюс плацебо или один из пяти антигипертензивных препаратов, каждый из которых являлся представителем разных классов: ацебутолол, амлодипин, хлорталидон, эналаприл и доксазозин. Частота ЭД через два года была выше при приеме хлорталидона (тиазидного диуретика), чем при приеме плацебо (17,1% против 8,1%); никакое другое лекарство не отличалось от плацебо. Антигипертензивные препараты, которые с наименьшей вероятностью ассоциированы с ЭД, – это блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы кальциевых каналов [19].
Антиандрогены, применяющиеся в основном в онкологической практике.
Другие лекарственные средства, которые ассоциированы с ЭД, включают спиронолактон, кетоконазол, циметидин.

Когнитивные функции
Снижение когнитивных функций в основном связано с соматическим старением, а не с менопаузой. Несколько исследований опровергли положительное влияние эстрогенов на когнитивную функцию. В исследовании WHIMS (Women's Health Initiative Memory Study) у женщин в возрасте 65 лет и старше гормональная терапия оказывала отрицательное влияние на когнитивные функции, которое было более выражено у женщин с более низкой когнитивной функцией в начале лечения [6]. Согласно рандомизированному двойному слепому плацебо-контролируемому исследованию KEEPS-Cog не обнаружено достоверных различий в улучшении когнитивной функции у женщин, принимающих МГТ в течение четырех лет от начала менопаузы, и получающих плацебо.

Сон
Ухудшение сна связано с естественным процессом старения. Проблемы со сном ассоциированы с приливами жара, но доказательства того, что биологическое снижение функции яичников напрямую влияет на сон, ограничены и противоречивы [7]. Обследование более 12000 женщин в исследовании SWAN продемонстрировало, что почти 40% женщин сообщали о проблемах со сном, которые коррелировали со сроком перименопаузы, но не зависели от возраста. Данные нарушения сна нельзя объяснить только ВМС, так как по результатам субанализа исследования SWAN проблемы со сном наблюдались у пациенток без ВМС. Женщины, сообщающие о нарушениях сна, могут иметь сопутствующие факторы, включая депрессию и тревожность, курение, обструктивное апноэ во сне и более низкую физическую активность [8]. Исследователи Penn Ovarian Aging Study, наблюдавшие за женщинами среднего возраста в течение 14 лет, пришли к выводу, что лишь небольшая часть женщин испытывает трудности со сном, напрямую связанные со снижением функции яичников.

Либидо
Снижение полового влечения характерно для менопаузального перехода. Распространенность гипоактивного расстройства сексуального влечения (ГРСВ) колебалась от 9% у женщин в естественной постменопаузе до 26% у более молодых женщин в постменопаузе, подвергшихся хирургическому вмешательству. Распространенность ГРСВ была значительно выше среди женщин с хирургической менопаузой в возрасте от 20 до 49 лет, чем среди женщин в пременопаузе того же возраста [9]. Исследование PRESIDE (Prevalence of Female Sexual Problems Associated with Distress and Determinants of Treatment Seeking) показало, что проблемы с половым влечением возрастают у женщин от 45 до 64 лет по сравнению с женщинами более старшего и младшего возрастов [10]. Предполагается, что гипоэстрогения и снижение уровня тестостерона, связанные со старением, способствуют возникновению этих симптомов.

Кости
Эстрогены обладают выраженными антирезорбтивными свойствами, поэтому снижение концентрации эстрогенов во время менопаузы приводит к увеличению скорости костной резорбции. Снижение уровня эстрогенов способствует резорбции костной ткани, опосредованной остеокластами за счет активации паратиреоидного гормона. Пик минерализации костной ткани достигается примерно в возрасте 30 лет и затем постепенно снижается примерно на 0,7% в год [11]. МГТ является эффективным методом предотвращения потери костной массы, которая наиболее выражена в первые 3–5 лет постменопаузы, а также способствует сохранению качества кости и межпозвонковых дисков у женщин в постменопаузе. Эффективность МГТ доказана в отношении снижения риска перелома в популяции постменопаузальных женщин [12].

FPHL - не оставляющая рубцов диффузная алопеция, которая характеризуется постепенным превращением терминальных пигментированных терминальных волос в короткие тонкие депигментированные волосы. Терминальные волосяные фолликулы имеют диаметр стержня волоса более 0,06 мм, тогда как пушковые едва заметные волосы – с диаметром стержня волоса 0,03 мм. Этот нежелательный процесс известен как миниатюризация волосяного фолликула, он особенно выражен в центральной, лобной и теменной областях волосистой части головы [1-3]. Триггер миниатюризации остается спорными, но предполагается, что это комбинация генетической предрасположенности, возможного влияния андрогенов и других еще не выясненных факторов. В настоящее время неясно, играют ли андрогены роль в развитии FPHL, хотя известно, что андрогены являются ключевым звеном в патогенезе облысения по мужскому типу. У большинства женщин с FPHL уровень андрогенов в крови остается нормальным. Из-за этой неопределенной взаимосвязи термин «выпадение волос по женскому типу» предпочтительнее «женской андрогенной алопеции» [4].

К факторам риска FPHL относятся [5]:

• возраст;
• семейный анамнез;
• курение;
• гипергликемия;
• воздействие ультрафиолетового света >16 часов в неделю.

Как правило, облысение начинается со снижения густоты волос по средней линии лобной части. Затем ширина участка поредения волос увеличивается, что приводит к заметному истончению рисунка по типу «рождественской елки» [1] (рис. 1).

Рис. 1. Стадии прогрессирования FPHL.

Источник: https://dermnetnz.org/ Дата обращения: 08.12.2021 г. (Международная публичная лицензия Creative Commons (CC BY-NC-ND 3.0))

Алопеция может быть первым симптомом основного системного заболевания (табл. 1). Диффузное и стремительное выпадение волос с глобальным истончением волос является нехарактерным для FPHL и требует грамотного диагностического поиска [1, 3, 6, 7]. Выпадение волос в височной области редко встречается при FPHL по сравнению с облысением по мужскому типу. Если временное поредение волос является первым / единственным симптомом, следует рассматривать также диффузную телогеновую алопецию, лобную фиброзирующую алопецию, тракционную алопецию и гипотиреоз [1, 6, 7].

Специалисту необходимо помнить о «красных флажках», помогающих заподозрить заболевание/состояние при сборе анамнеза (табл. 2) [1, 6].

Симптомы со стороны ЖКТ могут появляться рано и ухудшаться по мере прогрессирования COVID-19, а в некоторых случаях могут быть единственными признаками болезни. У пациентов с исключительно желудочно-кишечными (ЖК) симптомами обычно наблюдается задержка в диагностике заболевания и времени до появления первых респираторных симптомов, что делает этих пациентов источником распространения вируса [6]. Кроме того, в связи с увеличением популяции пациентов, выздоравливающих после острой инфекции, в настоящее время возникает все больший интерес к пониманию последствий COVID-19.
Согласно результатам нового исследования, после выздоровления пациенты сообщают о недостаточности питания, потере аппетита и невозможности восстановить потерянный вес спустя долгое время после исчезновения других как ЖК, так и не ЖК симптомов. В крупном многоцентровом ретроспективном исследовании, опубликованном в журнале Clinical Gastroenterology and Hepatology, исследователи сообщают о высокой распространенности ЖК симптомов среди пациентов с COVID-19 [7]. Они наблюдали за 17462 взрослыми пациентами, которые были госпитализированы по поводу тяжелой формы COVID-19 с марта 2020 года по январь 2021 года. Из них 3229 (18,5%) имели симптомы со стороны ЖКТ. Средний возраст пациентов составлял 66 лет, из них 46,9% составляли женщины. Исследователи наблюдали за пациентами в течение 3 месяцев (88,7%) и 6 месяцев (56,5%) [7]. Наиболее частыми начальными ЖК симптомами были гастроэнтерит (52,5%), недостаточность питания (23%), ЖК кровотечения (20,4%) и идиопатический панкреатит (0,5%). Примечательно, что 50,6% пациентов с ЖК проявлениями сообщили о неспособности восстановить потерянную массу тела через 3 месяца; 32,4% сообщили, что не смогли восстановить потерянную массу тела через 6 месяцев. Эти проценты выросли среди пациентов с мальнутрицией; 56,4% не смогли набрать вес за 6 месяцев. Средняя потеря массы тела на 6,7 кг (14,7 фунта) сохранилась через полгода. Гастроэнтерит, ЖК кровотечения и панкреатит регрессировали через 3 месяца после госпитализации [7].
«Мы были несколько шокированы такой высокой распространенностью этих симптомов, но в целом обнадеживает то, что большинство ЖК симптомов COVID-19 исчезают», - прокомментировал автор исследования Arvind J. Trindade, доктор медицинских наук. Вероятно, существует совсем другой физиологический механизм, объясняющий почему у пациентов есть долгосрочные осложнения со стороны ЖКТ» - сказал Arvind J. Trindade [7, 8]. Небольшое итальянское исследование зафиксировало значительную потерю веса и недоедание в когорте из 213 выписанных пациентов с COVID-19. Около 30% пациентов потеряли >5% от исходной массы тела, и более половины подвергались риску мальнутриции. При многомерном анализе только продолжительность заболевания, а у госпитализированных пациентов продолжительность пребывания в стационаре были значимыми независимыми предикторами потери веса, отражая важность тяжести заболевания и воспаления в потере массы тела [9].

Патологически повышенная концентрация МК в сыворотке крови способствует развитию не только подагры, но и сердечно-сосудистых, метаболических и почечных заболеваний [2]. Так, например, несколько популяционных исследований четко продемонстрировали более высокую частоту фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с гиперурикемией [3, 4]. Эти данные подтверждены метаанализом, который включал 24 исследования, объединивших более 30000 пациентов, где уровень МК у пациентов с ФП был значительно выше по сравнению с пациентами без ФП [5]. У пациентов пожилого возраста, госпитализированных с острой сердечной недостаточностью, повышенный уровень МК при выписке был ассоциирован с худшим долгосрочным исходом, независимо от функции желудочков, почечной функции, сопутствующих заболеваний, статуса застойной сердечной недостаточности и стационарного лечения. Повышенный риск, ассоциированный с уровнем МК, дополнял клинические, биохимические и терапевтические предикторы неблагоприятного исхода [6].
Повышенный уровень МК может сигнализировать о более высоком риске перелома бедра, согласно крупному популяционному когортному исследованию, проведенному исследователями из Европы [7]. Низкотравматичные переломы бедра, подавляющее большинство которых возникает после 50 лет, являются одними из самых серьезных последствий остеопороза [8]. Некоторые маркеры, такие как остеокальцин, щелочная фосфатаза, N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа (P1NP) и С-концевой телопептид коллагена I типа (β-CrossLaps), отражают текущую метаболическую активность в кости и обычно используются для контроля эффективности антиостеопоротических препаратов [9]. «Наши результаты демонстрируют, что МК может быть полезна в качестве легко измеряемого маркера сыворотки крови для оценки долгосрочного риска остеопоротических переломов бедра, особенно у мужчин», - сказал доктор Wolfgang Brozek, Агентство профилактической и социальной медицины, г. Брегенц, Австрия. Более того, он добавил: «Связь между повышенным уровнем МК в сыворотке крови и повышенным риском перелома шейки бедра, в частности, не зависела от почечных и злокачественных заболеваний» [7].
В статье в Maturitas авторы отмечают, что результаты предыдущих исследований были несколько противоречивыми. Хотя повышенный уровень МК ассоциирован с более высокой минеральной плотностью костей (МПК) и снижением риска случайных переломов в различных участках скелета у обоих полов, связь с переломами бедра была «противоречивой».
Для дальнейшего изучения исследователи изучили данные, полученные в ходе бесплатной добровольной программы мониторинга и укрепления здоровья, в период с 1985 по 2005 гг. Она проводилась в австрийской провинции Форарльберг и охватывала около 185000 человек. После сбора исходных данных команда исследовала более 42000 женщин и около 36000 мужчин в возрасте от 50 лет и старше на предмет возникновения переломов бедра в период с 2003 по 2013 гг. Среднее время наблюдения для женщин составляло 18,9 года, а для мужчин - 17,5 лет. У женщин более высокий уровень МК был ассоциирован с умеренным увеличением риска перелома шейки бедра. В полностью скорректированной регрессионной модели риск возрастал на 6% на каждую единицу увеличения МК. Также был значительно повышен риск в самом высоком квартиле по сравнению с самым низким (отношение рисков (ОР) 1,17). У мужчин повышение уровня МК было связано с большим повышением риска переломов шейки бедра, чем у женщин. После корректировки риск на каждую единицу увеличения МК увеличивался на 15%. Риск перелома шейки бедра в самом высоком квартиле был на 50% выше, чем в самом низком (ОР 1,50). 
«Мы продемонстрировали, что высокий уровень МК и гиперурикемия ассоциированы с повышенным риском переломов шейки бедра после 50 лет» - заключает команда исследователей.

Синдром ломкой Х-хромосомы является результатом повторения триплетов цистеин-гуанин-гуанин (CGG) и их метилирования, что влечет за собой молчание гена FMR1 (fragile X mental retardation-1) на Х-хромосоме (рис. 1). Белок FMRP (продукт гена FMR1) взаимодействует с рибосомами, контролируя трансляцию определенных мессенджеров и синаптическую пластичность – механизм, ответственный за реализацию феноменов памяти и обучения. Следовательно, отсутствие FMRP вызывает значительный интеллектуальный дефицит. У здоровых людей отмечается <54 CGG-повторов, а у людей с синдромом ломкой Х-хромосомы – >200. Считается, что у людей с 55-200 CGG-повторами присутствует премутация с отсутствием типичной клинической симптоматики. Однако с повышением числа повторов увеличивается вероятность, что последующая мутация приведет к >200 повторам у следующего поколения [2].
Синдром ломкой Х-хромосомы встречается с частотой примерно 1/4000 мужчин и 1/8000 женщин. Однако точная частота неизвестна [3].

Рис. 1. Синдром ломкой Х-хромосомы, иллюстрация.

Как правило, новорожденные с синдромом ломкой Х-хромосомы не имеют клинических признаков заболевания. В раннем детстве становятся очевидными физические, когнитивные и поведенческие особенности [3]:

• Вытянутое лицо с длинными глазными щелями, а также длинным губным желобком
• Выступающий лоб и оттопыренные уши
• Высокое арочное небо и скученность зубов
• Страбизм и астигматизм
• Сверхрастяжимые суставы пальцев
• Постпубертатный макроорхизм
• Гиперактивность, судороги
• Языковые расстройства до полного отсутствия речи в зависимости от тяжести фенотипа

Идентификация экспансии тринуклеотида CGG в качестве главного механизма мутации при синдроме ломкой X-хромосомы в 1991 г. открыла новую главу в молекулярной диагностической генетике [4]. Соответственно, диагноз устанавливается на основе молекулярно-генетического тестирования, которое определяет количество повторов CGG в гене FMR1.
Лекарства от синдрома ломкой Х-хромосомы нет [5]. Помощь пациентам заключается в логопедическом сопровождении, поведенческой терапии, сенсорной интеграции, симптоматической терапии [3].