Метаанализ, включающий >10 миллионов человек, показал логарифмически линейный рост смертности от всех причин при индексе массы тела (ИМТ) >25 кг/м² (2). Хотя ожирение отрицательно влияет на различные органы и является фактором риска ряда хронических заболеваний (хронической болезни почек, рака), 67,5% смертей, вссоциированных с высоким ИМТ, связаны с ССЗ (3). Ожирение сопряжено с общепризнанными факторами сердечно-сосудистого риска - сахарным диабетом 2 типа (СД2), дислипидемией, артериальной гипертензией (АГ), а также оказывает прямое неблагоприятное воздействие на структуру и функцию сердца и приводит к развитию атеросклеротических и неатеросклеротических ССЗ, независимо от других сердечно-сосудистых факторов риска (4).

Ожирение можно лечить. Комплексный подход включает поведенческие вмешательства, питание, физическую активность, медикаментозную терапию и хирургические/эндоскопические вмешательства.

Эпидемиология

Согласно статистике ESC по ССЗ за 2021 год, предполагается, что ожирением страдают 22,5% взрослых, и за последние 40 лет распространенность этой болезни выросла более чем вдвое. В разных странах показатели распространенности варьируют от <20% до >30%. В странах со средним уровнем доходов женщины, как правило, имеют больший избыточный вес, чем мужчины, а в странах с высоким уровнем доходов наблюдается противоположная ситуация (5). В настоящее время во всем мире с ожирением живут более 1 миллиарда человек (1).

Факторы риска ожирения

На индивидуальное развитие ожирения влияют генетические и биологические факторы, но в значительной степени всемирная эпидемия ожирения обусловлена ​​экологическими и социальными факторами. При этом. Метаболически нездоровый нормальный вес характеризуется высокой массой висцерального жира, низкой массой жира на нижних конечностях и низкой мышечной массой. Напротив, термин «метаболически здоровое ожирение» иногда использовался для описания ожирения у лиц, у которых не проявляются типичные метаболические нарушения, связанные с ожирением. У них нет висцерального жира, а жировые массы равномерно распределены по всему телу и сосредоточены преимущественно под кожей (6). Поэтому для стратификации кардиометаболического риска, помимо ИМТ, рекомендуется использовать разные показатели абдоминального ожирения - окружность талии (ОТ), соотношение ОТ к росту и соотношение ОТ к окружности бедер (ОБ). У пожилых людей может наблюдаться саркопеническое ожирение, когда превалирование катаболических процессов и адинамия могут привести к снижению мышечной массы и низкому ИМТ с частично сохраненным избытком жира (7). Топографию и качество жира позволяют точно оценивать различные визуализационные методы обследования. Количественная оценка периваскулярной, эпикардиальной и перикардиальной жировой ткани может улучшить оценку сердечно-сосудистого риска, но ее клиническая роль остается неопределенной.

Немедикаментозные вмешательства

Лечение ожирения требует комплексного медицинского подхода, который предполагает комбинацию поведенческих стратегий, включая диету, физическую активность, психологические вмешательства, дополненные при необходимости бариатрическими операциями. В совокупности все эти меры направлены на достижение индивидуально определенных целей по снижению веса (8). Эксперты отметили, что диетические вмешательства обычно направлены на поддержание дефицита энергии в 500–750 ккал/день, но их необходимо корректировать с учетом индивидуальной массы тела, активности и варианта ожирения. Для снижения смертности от всех причин, смертности от ССЗ эксперты ESC рекомендуют умеренную физическую активность в течение 150–300 мин в неделю или интенсивную физическую активность не менее 75–150 мин в неделю. Хотя физические упражнения оказывают скромное влияние на снижение массы тела, эксперты подчеркивают их важность в снижении общего сердечно-сосудистого риска (9). Хотя снижения массы тела на 5–10% можно достигнуть с помощью различных диетических и междисциплинарных подходов, поддержание и сохранение этого результата остается ключевой целью, так как потеря массы тела на 5-10% сопровождается снижением сердечно-сосудистого риска на 20%.

Фармакотерапия

Изменение образа жизни остается краеугольным камнем в лечении ожирения. Однако, если достаточная потеря веса не может быть достигнута с помощью вмешательства в образ жизни, разумным дополнением является назначение медикаментозной терапии (1). Было доказано, что препараты, предназначенные для лечения ожирения, снижают кардиометаболический риск (1,10). Эти средства обычно назначают в сочетании с изменением образа жизни при ИМТ ≥30 кг/м2 и ИМТ ≥27 кг/м 2 в сочетании с одной или более сопутствующей патологией, связанной с ожирением (1,11).

В настоящее время существует шесть препаратов, одобренных Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) и Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) для длительного контроля массы тела у пациентов с ожирением. Это - орлистат, налтрексон пролонгированного действия/бупропион, лираглутид, семаглутид, тирзепатид и сетмеланотид для лечения редких моногенетических дефицитов, связанных с ожирением. Одобренные препараты приводят к снижению массы тела как минимум на 5%. Потеря массы тела на 5%–10% или более снижает риск сердечно-сосудистых и метаболических осложнений ожирения (1,12).

Орлистат и бупропион/налтрексон следует применять с осторожностью, особенно у пациентов с известными ССЗ, ввиду их умеренного влияния на массу тела, скудных данных о безопасности при ССЗ и опасений касательно потенциального отдаленного сердечно-сосудистого риска (1).

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1) эффективны в снижении веса и факторов риска ССЗ. В настоящее время единственным препаратом для лечения ожирения у пациентов с установленным ССЗ без СД2 с доказанной эффективностью является семаглутид в режиме 2,4 мг 1 раз в неделю (1).

Эффекты лечения практически совпадают с продолжительностью лечения. Отдаленные результаты и поддержание достигаемого терапевтического эффекта этих препаратов требуют дальнейшего изучения (1).

Бариатрическая хирургия

Бариатрическую хирургию следует рассматривать у лиц с ожирением и высоким сердечно-сосудистым риском в случаях, если изменение образа жизни не приводит к целевому снижению массы тела, а также у лиц с высоким и очень высоким риском СД2 при ИМТ ≥35 кг/м2, когда усилия по изменению образа жизни в сочетании с фармакотерапией не приводят к целевому снижению массы тела (1).

Список литературы

1. Konstantinos C Koskinas et al., the ESC Scientific Document Group, Obesity and cardiovascular disease: an ESC clinical consensus statement, European Heart Journal, Volume 45, Issue 38, 7 October 2024, Pages 4063–4098, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae508
2. Global BMI Mortality Collaboration; Di Angelantonio E, Bhupathiraju SN, Wormser D, Gao P, Kaptoge S, et al. Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. Lancet 2016;388:776–86. 10.1016/S0140-6736(16)30175-1
3. GBD 2015 Obesity Collaborators; Afshin A et al,. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. N Engl J Med 2017;377:13–27. 10.1056/NEJMoa1614362
4. Valenzuela PL, Carrera-Bastos P, Castillo-García A, Lieberman DE, Santos-Lozano A, Lucia A. Obesity and the risk of cardiometabolic diseases. Nat Rev Cardiol 2023;20:475–94. 10.1038/s41569-023-00847-5
5. Timmis A, Vardas P, Townsend N, Torbica A, Katus H, De Smedt D, et al. European Society of Cardiology: cardiovascular disease statistics 2021. Eur Heart J 2022;43:716–99. 10.1093/eurheartj/ehab892
6. Stefan N, Schulze MB. Metabolic health and cardiometabolic risk clusters: implications for prediction, prevention, and treatment. Lancet Diabetes Endocrinol 2023;11:426–40. 10.1016/S2213-8587(23)00086-4
7. Wannamethee SG, Atkins JL. Sarcopenic obesity and cardiometabolic health and mortality in older adults: a growing health concern in an ageing population. Curr Diab Rep 2023;23:307–14. 10.1007/s11892-023-01522-2
8. Bluher M, Aras M, Aronne LJ, Batterham RL, Giorgino F, Ji L, et al. New insights into the treatment of obesity. Diabetes Obes Metab 2023;25:2058–72. 10.1111/dom.15077
9. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation 2014;129:S102–138. 10.1161/01.cir.0000437739.71477.ee
10. Sandsdal RM, Juhl CR, Jensen SBK, Lundgren JR, Janus C, Blond MB, et al. Combination of exercise and GLP-1 receptor agonist treatment reduces severity of metabolic syndrome, abdominal obesity, and inflammation: a randomized controlled trial. Cardiovasc Diabetol 2023;22:41. 10.1186/s12933-023-01765-z
11. Semlitsch T, Stigler FL, Jeitler K, Horvath K, Siebenhofer A. Management of overweight and obesity in primary care-a systematic overview of international evidence-based guidelines. Obes Rev 2019;20:1218–30. 10.1111/obr.12889
12. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, Garber AJ, Hurley DL, Jastreboff AM, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocr Pract 2016;22:1–203. 10.4158/EP161365.GL

В настоящее время известно по меньшей мере 1 500 различных мутаций, повинных в развитии ГКМП. В 75% случаев ГКМП определяются мутации в генах MYH7 и MYBPC3 (2).

Гипертрофическая кардиомиопатия может быть вторичной и развиваться у больных акромегалией, феохромоцитомой или нейрофиброматозом (3).

Глобальная распространенность ГКМП составляет 0,2%. ГКМП – частая причина внезапной смерти молодых спортсменов. Годовая летальность среди взрослых составляет около 1% (4).

Патогенез

При ГКМП может наблюдаться любая асимметричная или симметричная форма гипертрофии левого желудочка. При наиболее распространенных фенотипах заметно гипертрофированы и утолщены передняя часть перегородки и смежная верхняя стенка ниже аортального клапана, а гипертрофия задней стенки левого желудочка (ЛЖ) может отсутствовать. Иногда возникает изолированная апикальная гипертрофия (5).

Клинические проявления

Симптомы появляются в возрасте 20–40 лет и связаны с физичес­кой нагрузкой. Пациенты могут жаловаться на боль в грудной клетке (часто напоминающую типичную стенокардию), одышку, сердцебиение и обмороки. Причина большинства симптомов - диастолическая дисфункция (5). У больных могут наблюдаться признаки обструкции выносящего тракта ЛЖ вследствие переднесистолического движения створок митрального клапана.

Обморок может возникнуть во время физической нагрузки вследствие усиления обструкции выносящего тракта на фоне повышения сократимости или вследствие желудочковой или предсердной аритмии. Обморок является маркером повышенного риска внезапной смерти (5).

У больных с обструктивной формой ГКМП можно выслушать систолический шум изгнания, который не проводится на шею. Этот шум лучше всего слышен в 3-м или 4-м межреберье по левому краю грудины. Шум митральной регургитации, возникающий из-за изменения конфигурации митрального клапана, можно услышать на верхушке сердца.

Диагностика

При подозрении на ГКМП на основании жалоб, симптомов и типичных шумов, выявленных аускультативно, пациентов тщательно обследуют. Дифференциальную диагностику проводят с аортальным стенозом и ишемической болезнью сердца, которые могут сопровождаться схожими симптомами. Также необходимо исключить инфильтративные заболевания сердца (болезнь Андерсона-Фабри и амилоидная болезнь сердца), которые могут иметь сходные с гипертрофической кардиомиопатией клинические проявления.

Объем обследования включает ЭКГ, Эхо-КГ, МРТ, 24-часовое мониторирование по Холтеру. Больных с обмороком и тяжелыми аритмиями обследуют в условиях стационара (2,5).

Лечение

Лечение гипертрофической кардиомиопатии зависит от фенотипа. У пациентов без обструкции при стабильном клиническом течении со слабо выраженными симптомами сердечной недостаточности, развившейся на фоне диастолической дисфункции, основу терапии составляют бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, которые снижают ЧСС и обладают отрицательным инотропным действием. Например, верапамил с его умеренным сосудорасширяющим эффектом может применяться в качестве монотерапии или в комбинации с бета-блокаторами. Замедляя частоту сердцебиений, эти препараты увеличивают диасто­лический период и наполнение левого желудочка у пациентов с диастолической дисфункцией.

При обструктивном фенотипе, в дополнение к попытке улучшить диастолическую функцию, лечение ставит своей целью уменьшить градиент давления в выносящем тракте. Бета-блокаторы для этих пациентов обычно считаются препаратами первой линии. Помимо бета-блокаторов, градиент давления в выносящем тракте снижают недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) и дизопирамиды, благодаря своим отрицательным инотропным эффектам. Дизопирамид представляется наиболее эффективным для пациентов с градиентом давления в состоянии покоя, а бета-блокаторы больше подходят для ослабления градиента, который возникает при физической нагрузке.

Мавакамтен, ингибитор сердечной миозиновой АТФазы, облегчает симптомы, уменьшает обструкцию выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ) и повышает толерантность к физической нагрузке за счет уменьшения актин-миозиновых поперечных мостиков (6,7). Пока этот препарат не выпущен на Российский рынок, но показал хорошие результаты в США и странах ЕС.

При возникновении аритмии назначают антиаритмические препараты, например, дизопирамид, амиодарон.

Пациентам, у которых терапия первой линии бета-блокаторами, верапамилом или дилтиаземом в купировании симптомов оказалась неэффективной, назначают дизопирамид.

В медикаментозной терапии гипертрофической кардиомиопатии следует избегать назначения нитратов, диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II, так как препараты этих групп уменьшают размеры камер сердца и таким образом усугубляют симптомы ГКМП. Вазодилататоры увеличивают градиент давления в выносящем тракте и вызывают рефлекторную тахикардию, которая еще больше ухудшает диастолическую функцию желудочка. Инотропные препараты (сердечные гликозиды, катехоламины) усугубляют обструкцию пути оттока, не уменьшая высокое конечное диастолическое давление, и могут вызвать нарушения ритма.

Если на фоне проводимой фармакотерапии пациенты продолжают испытывать симптомы, связанные со значительным градиентом давления в выносящем тракте (≥ 50 мм рт. ст.), их рассматривают как кандидатов для оперативного лечения. Миэктомия, направленная на уменьшение межжелудочковой перегородки, дает отличные результаты и характеризуется низкой смертностью. Альтернатива этому методу – чрескожная катетерная спиртовая септальная абляция, которая выполняется с той же целью и чаще пациентам пожилого возраста или с высоким риском осложнений хирургического вмешательства. Доказанной разницы по смертности между этими вмешательствами нет, но миэктомия более эффективна в снижении обструкции и уменьшении необходимости повторных вмешательств (8).

В случае возникновения обмороков, внезапной остановки сердца, а также если устойчивая желудочковая аритмия подтверждена ЭКГ или амбулаторным 24-часовым мониторированием по Холтеру, проводят имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Единое мнение относительно необходимости имплантации кардиовертера-дефибриллятора у больных без обмороков, внезапной остановки сердца или желудочковых аритмий отсутствует. Считается, что введение ИКД следует рассматривать у пациентов высокого риска (9). К признакам высокого риска относятся:

• Семейный анамнез внезапной остановки сердца
• Толщина стенки левого желудочка >3 см
• МРТ миокарда с отсроченным контрастированием гадолинием
• Необъяснимый обморок
• Выживаемость после остановки сердца из-за желудочковой аритмии
• Множественные эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (НУЖТ)
• Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <50% (терминальная стадия заболевания)
• Аневризма левого желудочка

Лечение в фазе дилатации и застоной сердечной недостаточности при гипертрофической кардиомиопатии проводят такое же, как лечение дилатационной кардиомиопатии с преобладанием систолической дисфункции.

Скрининг и мониторинг обычно проводят посредством комбинации ЭКГ, Эхо-КГ и МРТ сердца.

Список литературы

1. Czimbalmos C, Csecs I, Toth A, Kiss O, Suhai FI, Sydo N, Dohy Z, Apor A, Merkely B, Vago H. The demanding grey zone: Sport indices by cardiac magnetic resonance imaging differentiate hypertrophic cardiomyopathy from athlete's heart. PLoS One. 2019;14(2):e0211624.
2. Popa-Fotea NM, Micheu MM, Bataila V, Scafa-Udriste A, Dorobantu L, Scarlatescu AI, Zamfir D, Stoian M, Onciul S, Dorobantu M. Exploring the Continuum of Hypertrophic Cardiomyopathy-From DNA to Clinical Expression. Medicina (Kaunas). 2019 Jun 23;55(6)
3. Maron BJ, Desai MY, Nishimura RA, et al. Diagnosis and Evaluation of Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2022;79(4):372-389. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.002
4. Spudich JA. Three perspectives on the molecular basis of hypercontractility caused by hypertrophic cardiomyopathy mutations. Pflugers Arch. 2019 May;471(5):701-717.
5. Maron BJ, Desai MY, Nishimura RA, Spirito P, Rakowski H, Towbin JA, Rowin EJ, Maron MS, Sherrid MV. Diagnosis and Evaluation of Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022 Feb 01;79(4):372-389.
6. Olivotto I, Oreziak A, Barriales-Villa R, et al: Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 396:759–769, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31792-X
7. Spertus JA, Fine JT, Elliott P, et al: Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): health status analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 397:2467–2475, 2012. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00763-7
8. Nguyen A, Schaff HV, Hang D, et al: Surgical myectomy versus alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy: A propensity score-matched cohort. J Thorac Cardiovasc Surg 157(1):306–315.e3, 2019. doi:10.1016/j.jtcvs.2018.08.062
9. Maron MS, Rowin EJ, Wessler BS, et al: Enhanced American College of Cardiology/American Heart Association Strategy for Prevention of Sudden Cardiac Death in High-Risk Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. JAMA Cardiol 4(7):644–657, 2019. doi:10.1001/jamacardio.2019.1391

Значимость проблемы ФГ трудно переоценить: ФГ является самой частой причиной хронического головокружения. В общей популяции пациентов с жалобами на головокружение на долю ФГ приходится 15-23% случаев, а среди пациентов трудоспособного возраста эта цифра достигает 38%.

Часто, говоря о ФГ, подразумевают персистирующее постуральное перцептивное головокружение (ПППГ), однако ФГ – более широкое понятие, и не всегда отвечает всем критериям ПППГ. Так, одним из важных критериев ПППГ является сохранение симптоматики на протяжении не менее 3 месяцев. Важно понимать, что меньшая продолжительность заболевания не является критерием исключения ФГ.

Несмотря на существующие пробелы в понимании патогенеза ФГ, на сегодняшний день очевидно, что наиболее значимым фактором развития ФГ является нарушение работы серотонинергической и дофаминергической систем, задействованных в регуляции вестибулярных функций на всех уровнях центральной нервной системы. Поэтому серотониновые и дофаминовые рецепторы рассматриваются в качестве ключевых мишеней в терапии ФГ.

В течение ряда лет предпринимались эмпирические попытки лечения ФГ с использованием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклических антидепрессантов. В ряде случаев такие попытки приводили к положительным результатам, однако стоит отметить, что по данным Кокрейновского обзора 2023 года данные исследований эффективности при ПППГ не показали достоверной убедительности. Важными недостатками препаратов указанных групп являются необходимость титрования дозы, медленное наступление терапевтического эффекта, возможное усиление симптомов заболевания в начале лечения с довольно широким спектром дозозависимых побочных эффектов (в числе которых, как ни парадоксально, головокружение и др. с ним связанные, а также повышение тревоги и нарушения сна) и замедление вестибулярной реабилитации.

Эти ограничения служат серьезным поводом для изучения иных модуляторов серотонинергической системы при ФГ. Активные поиски в этом направлении увенчались успехом, был создан препарат Веспирейт^® (действующее вещество - буспирон в форме таблеток с модифицированным высвобождением, 15 мг) – первый и единственный на сегодняшний день (декабрь 2024 года) лекарственный препарат, официально зарегистрированный для лечения функционального головокружения.

Буспирон - агонист пресинаптических и частичный агонист постсинаптических 5-HT1A рецепторов. Будучи парциальным агонистом серотониновых рецепторов, буспирон действует независимо от уровня серотонина в синапсе: в условиях его недостатка буспирон способствует компенсации дефицитасеротонина, а в условиях избытка – способствует частичному нивелированию эффекта естественного медиатора, что выгодно отличает его от СИОЗС. Механизм действия буспирона реализуется, в том числе через влияние на гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему, за счет чего происходит стимуляция процессов вестибулярной компенсации.

Принципиальным отличием Веспирейта от хорошо известного буспирона в форме таблеток немедленного высвобождения, широко используемого в качестве противотревожного средства, является новая лекарственная форма – таблетки с модифицированным высвобождением. Это техническое решение позволило, сохранив анксиолитическое действие, обойти ряд фармакокинетических недостатков исходной молекулы, в частности, изменение метаболизма повлияло на концентрацию в плазме активных метаболитов и их соотношение, а также период полувыведения, что, соответственно, определило необходимость приема не 2-3, а 1 раз в сутки.

Эффективность препарата исследовалась в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании 3 фазы с участием 268 пациентов с синдромом вегетативной дисфункции, сопровождающимся ФГ. Доля ответивших на терапию препаратом Веспирейт^® пациентов (респондеров) со снижением суммарного балла на ≥50% по шкале оценки головокружения (Dizziness Handicap Inventory, DHI) на 28±1 день по сравнению с исходным уровнем была достоверно выше, чем в группе плацебо (р<0,0001) и составила 68,7% пациентов на Веспирейте и 15,8% на плацебо.

Таким образом, препарат Веспирейт^® полностью соответствует целевому профилю препарата для лечения ФГ:

1) Комплексный механизм действия, включающий влияние на серотонинергическую систему, имеющую ключевое значение в развитии функционального головокружения

2) Отсутствие вестибулосупрессивного эффекта

3) Отсутствие феноменов отмены и ухудшения состояния в начале терапии, несмотря на отсутствие необходимости в титровании дозы

4) Удобный режим дозирования 1 раз в сутки

Список литературы

1. Strupp M, Dlugaiczyk J, Ertl-Wagner BB, Rujescu D, Westhofen M, Dieterich M. Vestibular Disorders. Dtsch Arztebl Int. 2020 Apr 24;117(17):300-310.
2. Hallett M, Aybek S, Dworetzky BA, McWhirter L, Staab JP, Stone J. Functional neurological disorder: new subtypes and shared mechanisms. Lancet Neurol. 2022 Jun;21(6):537-550.
3. Остроумова ОД, Максимов МЛ, Замерград МВ, Парфенов ВА, Захарова ЕК, Владыкин АЛ, Глобенко АА, Капашин АВ, Ищенко КА. Оценка фармакокинетических параметров, безопасности и переносимости препарата Веспирейт^® при его однократном и многократном приемах: результаты клинического исследования I фазы. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2023;15(4):53–65. DOI: 10.14412/2074-2711-2023-4-53-65
4. Замерград МВ, Парфенов ВА, Агафьина АС, Лямина НВ, Гаврик ММ, Кучумова ЛР, Баранцевич ЕР, Краснов ВС, Иванова АА, Владыкин АЛ, Ищенко КА. Эффективность и безопасность препарата Веспирейт^® (буспирон), таблетки с пролонгированным высвобождением, 15 мг, у пациентов с функциональным головокружением: результаты двойного слепого плацебоконтролируемого многоцентрового рандомизированного клинического исследования фазы III. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2023;15(5):20–34. DOI: 10.14412/2074-2711-2023-5-20-34
5. Общая характеристика лекарственного препарата Веспирейт, таблетки с пролонгированным высвобождением, 15 мг.

В рамках метаанализа проанализировали 22 исследования с участием 6204 пациентов. В 18 исследованиях сравнивали популяции с СКГК и без СКГК, и в 4-ех - структурированный СКГК с неструктурированным СКГК. В 4-ех исследованиях использовали глюкометры - системы, которые позволяли передавать данные с устройств врачам через приложение в смартфоне или айфоне (1).

У пациентов, проводивших СКГК, удалось добиться значимого снижения HbA1c, составившего 0,30%, что соответствовало результатам предыдущих метаанализов (1). Примечательно, что в ходе 30-летнего исследования UKPDS, проведенного в Великобритании, было доказано, что каждое 1%-ое снижение HbA1C соответствует 37%-ому снижению риска микрососудистых осложнений (4). Ранняя оптимизация управления гликемией облегчает изменение образа жизни пациента и может улучшить липидный профиль и нормализовать АД.

Структурированный СКГК продемонстрировал лучшие результаты в снижении HbA1c, чем неструктурированный СКГК: различие составило −0,23% (95% ДИ: от −0,38 до −0,07). Анализ подгрупп показал, что контроль HbA1c был лучше при частоте самоконтроля уровня глюкозы 8–11 раз в неделю по сравнению с другой частотой, в том числе с частотой более 11 раз в неделю (среднее различие: −0,35%, 95% ДИ −0,51 до −0,20). Постпрандиальные уровня глюкозы оказались наиболее эффективными параметрами в снижении HbA1c. Кроме этого, снижение уровня HbA1c было более выраженным среди пациентов, изменивших образ жизни, чем среди лиц без изменения образа жизни (среднее различие: −0,37%, 95% ДИ −0,50 до −0,23) (1).

Существенной разницы в снижении HbA1 в подгруппах, стратифицированных по исходному уровню HbA1 (≤ 8% и > 8%) и по длительности диабета (≤ 6 лет и > 6 лет), не наблюдалось (р = 0,63 и р = 0,72, соответственно) (1).

Частота эпизодов гипогликемии среди пациентов, осуществлявших СКГК была выше, чем среди пациентов без самоконтроля (ОШ: 2,13, 95% ДИ: 1,42 - 3,22), причем эпизоды нетяжелой гипогликемия чаще выявляли среди пациентов, проводивших С-СКГК, чем среди проводивших неструктурированный самоконтроль (1,32 vs. 0,42 на 1 пациенто-год) (5), что отражает повышение осведомленности об эпизодах низкого уровня глюкозы, выявляемых при СКГК, а не межгрупповую разницу в уровне глюкозы (1).

В последние годы появилось множество новых технологий мониторинга глюкозы, включая непрерывный мониторинг уровня глюкозы в реальном времени (rt-CGM) и мгновенный мониторинг уровня глюкозы (FGM), который также называется прерывисто сканируемым CGM (1,6,7).

На Российском рынке хорошо зарекомендовала себя система Contour Plus One (Контур Плюс Уан) с приложением Contour Diabetes ( Контур Диабитис), чья эффективность в управлении диабетом была доказана в исследовании на популяции 5870 пациентов с СД и в исследовании REALL у пациентов с СД2. Было достигнуто не только существенное снижение гликемии, но и улучшение качества жизни (КЖ), оцененное по опроснику удовлетворенности лечением диабета (DTSQ) и балльной шкале, отражающей удобство использования приложения (7,8).

Используя интеллектуальную систему самоконтроля гликемии, пациенты просто измеряют глюкозу, и данные автоматически передаются с глюкометра на смартфон или iPhone. Система формирует еженедельные сводки о гликемии в графическом формате, что повышает удовлетворенность пациентов в управлении диабетом, приверженность лечению и способствует переходу на здоровый образ жизни. Данное исследование впервые продемонстрировало, что оцифровка и обмен результатами важны как для пациентов, так и для их врачей (рис.1) (8).

Рисунок 1. Стратегия коммуникации пациента с врачом

Рисунок заимствован из статьи: Анциферов М.Б., Котешкова О.М., Анциферова Д.М., Демидов Н.А. Современные тенденции самоконтроля гликемии. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (5): 80–87. DOI: 10.47407/kr2024.5.5.00410 (7).

В настоящее время доступны несколько приложений для глюкометров. Одной из современных систем является глюкометр-система Контур Плюс Уан с мобильным приложением Contour^ТМ Diabetes (Контур Диабитис). Система оснащена необходимым набором функций, особенно важных для пациентов, получающих инсулинотерапию. К ним относятся:

• установка целевого диапазона гликемии для интерпретации результатов;
• метки «до еды» и «после еды» (гликемия натощак помогает оптимизировать дозу базального инсулина, гликемия «до еды» и «после еды» – дозу болюсного инсулина);
• фотографии употребляемой пищи (позволяют точно учитывать содержание углеводов после обсуждения с врачом);
• предоставление средних значений гликемии и гликемия натощак (для оптимизации дозы базального инсулина);
• предоставление динамики гликемии: при выявлении повторяющейся гипогликемии (2 эпизода и более в течение 3 ч) и гипергликемии (3 эпизода и более в течение 3 ч) на протяжении 5 дней система автоматически выводит предупреждение на экран.
• технология Second-Chance® (Второй Шанс) позволяет добавлять на тест-полоску кровь из одной капли, без повторного прокола, если первого образца оказалось недостаточно

В приложении есть функция напоминания о лекарственной терапии, физической активности, введении инсулина; графики динамики гликемии. «Облачное» приложение позволяет врачам наблюдать за течением заболевания, дистанционно консультировать, оперативно проводить коррекцию лечения и оценивать его эффективность (рис. 2).

Рисунок 2. Облачные технологии и дистанционный мониторинг гликемии

Рисунок заимствован из статьи: Анциферов М.Б., Котешкова О.М., Анциферова Д.М., Демидов Н.А. Современные тенденции самоконтроля гликемии. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (5): 80–87. DOI: 10.47407/kr2024.5.5.00410 (7).

Мобильное приложение Контур Диабитис по сути является электронным дневником самоконтроля, который автоматически собирает, сохраняет и отправляет результаты в форме отчетов лечащему врачу по e-mai и через СМС-сообщения. Цифровое управление является реальным способом достижения целевого уровня HbA1с у пациентов с СД (7).

Список литературы

1. Zou Y, Zhao S, Li G, Zhang C. The Efficacy and Frequency of Self-monitoring of Blood Glucose in Non-insulin-Treated T2D Patients: a Systematic Review and Meta-analysis. J Gen Intern Med. 2023 Feb;38(3):755-764. doi: 10.1007/s11606-022-07864-z. Epub 2022 Nov 20. PMID: 36403159; PMCID: PMC9971532.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 11-е изд. М., 2023. ISBN: 978-5-6048675-4-9. DOI: 10.14341/DM13042
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 1 January 2024; 47 (Supplement_1): S158–S178. https://doi.org/10.2337/dc24-S009
4. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with Type 2 Diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352(9131):837-53. [PubMed]
5. Bosi E, Scavini M, Ceriello A, et al. Intensive structured self-monitoring of blood glucose and glycemic control in noninsulin-treated Type 2 Diabetes: the PRISMA randomized trial. Diabetes Care. 2013;36(10):2887-94. 10.2337/dc13-0092.
6. Sun H, Saeedi P, Karuranga S, et al. IDF Diabetes Atlas: Global, Regional and Country-Level Diabetes Prevalence Estimates for 2021 and Projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2021:109119. 10.1016/j.diabres.2021.109119.
7. Анциферов М.Б., Котешкова О.М., Анциферова Д.М., Демидов Н.А. Современные тенденции самоконтроля гликемии. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (5): 80–87. DOI: 10.47407/kr2024.5.5.00410
8. Fisher L Fortmann A, Stuhr A. Can a Basic Management App Paired With A Glucose Meter Help Reduce Glucose Levels Among Adults With Type 2 Diabetes? The REALL Study. J Diabetes Sci Techno . 2024;18(1):99-105. DOI: 10.1177/19322968221096163

Клинические проявления

Типичной картины не существует. У некоторых пациентов симптомы отсутствуют или наблюдаются только признаки дефицита питания. У других отмечаются выраженные желудочно-кишечные симптомы. В младенчестве и детстве после введения в рацион злаковых культур целиакия может проявиться в задержке развития, апатии, анорексии. Нарушения пищеварения проявляются вздутием живота, объемным зловонным глинистого цвета стулом (стеаторея), могут наблюдаться анемия и задержка роста. У взрослых наиболее частые симптомы - вялость, слабость и анорексия, периодически возникающая диарея, часто наблюдаются железодефицитная анемия, сниженный вес, афтозный стоматит, проявления дефицита витамина D и кальция. Примерно у 10% пациентов развивается дерматит Дюринга, характеризующийся зудящей герпетиформной папуло-везикулярной сыпью с симметричной локализацией на разгибательных поверхностях локтей, коленей, в области ягодиц и головы (2).

Диагноз

Диагноз целиакии может быть заподозрен на основании клинических данных и лабораторных показателей, указывающих на мальабсорбцию, в частности на дефицит железа (2).

Биопсия не обладает специфичностью, так как характерные морфологические признаки атрофии ворсинок могут наблюдаться при других заболеваниях, например, при синдроме избыточного бактериального роста, эозинофильном энтерите, лямблиозе и лимфоме. Поэтому используют высоко специфичные серологические маркеры. Антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG) и антитела к эндомизию (EMA — антитела к белку соединительной ткани кишечника) имеют чувствительность и специфичность > 90%. Эти маркеры также используют для оценки эффективности лечения, поскольку эти антитела снижается при соблюдении безглютеновой диеты (2). Если хотя бы один из тестов положительный, следует проводить биопсию слизистой дистального отдела 12-перстной кишки (2,3). Если оба теста отрицательные, целиакия маловероятна.

Учитывая тот факт, что более 95% пациентов с целиакией имеют гаплотип человеческого лейкоцитарного антигена (HLA)-DQ2 или HLA-DQ8 (4,5), в отдельных клинических ситуациях их выявление может помочь в дифференциальной диагностике (2). Отрицательный тест на HLA-DQ2 и HLA-DQ8 с высокой вероятностью исключает целиакию. Этот анализ может быть особенно полезен в случаях несоответствия результатов биопсии и серологических маркеров.

Самыми инновационными диагностическими инструментами, появившимися в последние годы, являются miRNA, короткие некодирующие РНК, которые играют роль в посттранскрипционной экспрессии генов. Эти короткие некодирующие miRNA могут помочь в диагностике и прогнозе течение заболевания. Felli C. с коллегами идентифицировали три циркулирующие miRNA (miR-192-5p, miR-215-5p и miR-125b-5p), которые позволяли различать пациентов с целиакией в момент постановки диагноза от пациентов с целиакией на безглютеновой диете и от здоровых лиц (4,6). Повышенные уровни этих miRNA в крови могут применяться в качестве предикторов заболевания. Tan и коллегами оценили 53 miRNA, ассоциированных с целиакией, в рамках исследования PreventCD. Ученые обнаружили, что уровни 8 из этих 53 miRNA были повышены почти за два года до повышения tTG и вернулись к нормальным значениям во время соблюдения безглютеновой диеты, а уровни двух других двух miRN (miR-150-3p и miR-150-5p) оказались низкими до постановки диагноза, но более высокими на фоне соблюдения диеты. Полученные данные доказали высокий потенциал применения miRNA не только для ранней диагностики и скрининга целиакии, но и для динамического наблюдения и оценки эффективности терапии (4,7).

Лечение

Основным методом лечения глютеновой энтеропатии является строгое пожизненное соблюдение безглютеновой диеты. Из рациона исключают пшеницу, рожь и ячмень. Допускается употребление небольшого количества овса (не более 60 г в сутки). Ответ на безглютеновую диету обычно наступает быстро с разрешением симптомов в течение 1–2 недель. Употребление даже небольших количеств пищи, содержащих глютен, может препятствовать наступлению ремиссии или вызывать рецидив. Для возмещения соответствующего дефицита назначают пищевые добавки и витамины. При тяжелой белковой недостаточности с целью восстановления коллоидно–осмотического давления плазмы и ликвидации гемодинамических нарушений применяют препараты, содержащие белок (кровь, плазма, альбумин, протеин) (2).

Для достижения ремиссии у некоторых пациентов приходится назначать преднизолон. Гормональная терапия оказывает хороший эффект, когда применение безглютеновой диеты неэффективно или при погрешностях в соблюдении диеты. Лечение диареи должно быть комплексным и воздействовать на основные патогенетические механизмы ее возникновения (2).

Прогноз

При пожизненном соблюдении безглютеновой диеты прогноз глютеновой энтеропатии благоприятный. Целиакия может осложниться коллагеновой спру и лимфомой кишечника.

Лимфома развиваются у 6–8% пациентов и, как правило, после 20–40 лет течения болезни. Помимо лимфомы, у пациентов с целиакией повышен риск других злокачественных новообразований - рака пищевода и ротоглотки и тонкой кишки. Приверженность к безглютеновой диете существенно снижает риск развития этих заболеваний (2,5).

В большинстве стран многие случаи целиакии до сих пор не диагностируются из-за высокой гетерогенности клинических проявлений заболевания. Раннее выявление в доклинической стадии посредством инновационных молекулярных маркеров может способствовать вторичной профилактике целиакии и в конечном итоге улучшить качество жизни генетически предрасположенных к целиакии лиц (1,4,6,7).

Список литературы

1. Simona Gatti, Alberto Rubio-Tapia, Govind Makharia, Carlo Catassi, Patient and Community Health Global Burden in a World With More Celiac Disease, Gastroenterology, Volume 167, Issue 1, 2024, Pages 23-33, https://doi.org/10.1053/j.gastro.2024.01.035
2. Rubio-Tapia A, Hill ID, Semrad C, Kelly CP, Greer KB, Limketkai BN, Lebwohl B. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol. 2023 Jan 1;118(1):59-76. doi: 10.14309/ajg.0000000000002075
3. Dickey W., Hughes D. F., S. McMillan A. Endomysial Antibody of Coeliac. Am. J. Gastroenterol. 2000; 95: 2: 181 – 183
4. Mazzola AM, Zammarchi I, Valerii MC, Spisni E, Saracino IM, Lanzarotto F, Ricci C. Gluten-Free Diet and Other Celiac Disease Therapies: Current Understanding and Emerging Strategies. Nutrients. 2024 Mar 29;16(7):1006. doi: 10.3390/nu16071006. PMID: 38613039; PMCID: PMC11013189.
5. Kaukinen K, Partanen J, Mäki M, Collin P: HLA-DQ typing in the diagnosis of celiac disease. Am J Gastroenterol 97(3):695–699, 2002. doi: 10.1111/j.1572-0241.2002.05471.x
6. Felli C., Baldassarre A., Uva P., Alisi A., Cangelosi D., Ancinelli M., Caruso M., Paolini A., Montano A., Silano M., et al. Circulating microRNAs as novel non-invasive biomarkers of paediatric celiac disease and adherence to gluten-free diet. eBioMedicine. 2022;76:103851. doi: 10.1016/j.ebiom.2022.103851
7. Tan I.L., Coutinho de Almeida R., Modderman R., Stachurska A., Dekens J., Barisani D., Meijer C.R., Roca M., Martinez-Ojinaga E., Shamir R., et al. Circulating miRNAs as Potential Biomarkers for Celiac Disease Development. Front. Immunol. 2021;12:734763. doi: 10.3389/fimmu.2021.734763.

В симптомокомплекс менопаузального перехода входят:

• Нарушения менструального цикла: продолжительные и обильные менструации, сочетающиеся с эпизодами аменореи;
• Снижение фертильности;
• Вазомоторные симптомы;
• Бессонница;
• Изменения настроения и повышенный риск депрессии.

Средняя продолжительность менопаузального перехода составляет примерно 4 года. Симптомы обычно начинаются с легкой степени, а затем становятся интенсивнее на более поздних этапах переходного периода, становясь наиболее явными в менопаузальный период, поскольку возникает аменорея и гипоэстрогения. Нерегулярные кровотечения с изменением частоты менструаций и продолжительности кровотечений могут быть одним из самых ранних признаков перехода к менопаузе. Наиболее выраженные симптомы проявляются в течение первых 1-2 лет после окончания менструального цикла. К сожалению, более раннее развитие симптомов в период менопаузального перехода предвещает более длительную продолжительность симптомов, и некоторые женщины могут испытывать их более десяти лет. Было показано, что уровень АМГ помогает предсказать время наступления естественной менопаузы. Проспективное исследование уровней АМГ, прогнозирующих раннюю менопаузу у женщин в возрасте от 35 до 44 лет, показало, что каждое снижение АМГ на 0,10 нг/мл ниже 2 нг/мл на 14% повышает риск ранней менопаузы до 45 лет ( 95% ДИ от 1,10 до 1,18; P <0,001).. Таким образом, уровни АМГ могут помочь врачам в сочетании с оценкой симптомов прогнозировать раннюю менопаузу до начала снижения фертильности и подбирать варианты лечения, а женщинам могут позволить принимать более информированные решения о сроках деторождения.

Вазомоторные симптомы и сердечно-сосудистая система

Приливы или вазомоторные симптомы (ВМС) испытывают большинство женщин в период менопаузы, ВМС могут значительно ухудшить качество жизни. Эти симптомы возникают из-за быстрого повышения температуры тела и вазодилатации в виде внезапных эпизодов сильного чувства жара, которые обычно начинаются на лице и груди и распространяются по всему телу, сопровождаются потливостью, гиперемией, ознобом, ощущением липкости, тревожностью и иногда учащенным сердцебиением и обычно длятся 1–5 мин [7-9]. В среднем приливы сохраняются от 4 до 5 лет, но почти у четверти женщин они могут продолжаться до 10 лет. В одном американском исследовании 87% женщин сообщали о ежедневных приливах, а около трети из них – о более 10 в день. Считается, что приливы возникают из-за физиологического сужения гипоталамической терморегуляторной зоны в ответ на гипоэстроению. Другие возможные теории включают серотонинергические, норадреналиновые и вегетативные симптомы, но их роль мало изучена [8, 11]. Кроме того, предполагается, что KNDy-содержащие нейроны (кисспептин, нейрокинин B, динорфин) могут иметь значение в генерации приливов. Женщины в менопаузе, принимавшие эстроген, демонстрировали меньшую частоту приливов по сравнению с плацебо. Хотя ВМС являются распространенными и обычно считаются доброкачественными, тяжелые и продолжительные ВМС ассоциированы с повышением сердечно-сосудистого риска.

Изменения настроения и риск депрессии

В период менопаузального перехода динамические изменения уровней половых гормонов и репродуктивной функции происходят одновременно с изменениями метаболизма, сексуальности, образа жизни и общего состояния здоровья женщин, иногда влияя на качество жизни. Наличие в анамнезе депрессивного эпизода является самым сильным предиктором расстройств настроения или депрессии в этот переходный период. Кроме того, наличие и тяжесть вазомоторных симптомов и других проблем, связанных со здоровьем, по-видимому, регулируют риск депрессии у женщин среднего возраста. Симптомы депрессии достигают пика в конце перименопаузы.

Депрессия

Период менопаузального перехода знаменуется значительными изменениями уровней репродуктивных гормонов и довольно часто сопровождается стрессовыми событиями в жизни женщины. Женщины в период менопаузы чаще подвержены депрессивным расстройствам. В исследовании SWAN (Study of Women's Health Across the Nation) было продемонстрировано, что пик депрессивных изменений приходится на конец перименопаузы. Женщины с депрессивным эпизодом в анамнезе имеют повышенный риск депрессивных расстройств в будущем, в то время как у женщин без упоминаний об отягощенном психическом статусе распространенность впервые возникшей депрессии во время менопаузы составляет 16%. Продольные исследования показывают, что чем длиннее менопаузальный переход, тем чаще встречается депрессия. Изменения гормонов и нейростероидов способствуют нарушению регуляции баланса гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в нервной системе, что увеличивает уязвимость к депрессии в этот период жизни женщин. Интересно, что менопаузальная гормональная терапия (МГТ) может улучшить настроение в отсутствие значительного снижения вазомоторных симптомов (ВМС) у женщин в перименопаузе.

Когнитивные функции

Снижение когнитивных функций в основном связано с соматическим старением, а не с менопаузой. Несколько исследований опровергли положительное влияние эстрогенов на когнитивную функцию. В исследовании WHIMS (Women's Health Initiative Memory Study) у женщин в возрасте 65 лет и старше гормональная терапия оказывала отрицательное влияние на когнитивные функции, которое было более выражено у женщин с более низкой когнитивной функцией в начале лечения. Согласно рандомизированному двойному слепому плацебо-контролируемому исследованию KEEPS-Cog не обнаружено достоверных различий в улучшении когнитивной функции у женщин, принимающих МГТ в течение четырех лет от начала менопаузы, и получающих плацебо.

Сон

Ухудшение сна связано с естественным процессом старения. Проблемы со сном ассоциированы с приливами жара, но доказательства того, что биологическое снижение функции яичников напрямую влияет на сон, ограничены и противоречивы. Обследование более 12000 женщин в исследовании SWAN продемонстрировало, что почти 40% женщин сообщали о проблемах со сном, которые коррелировали со сроком перименопаузы, но не зависели от возраста. Данные нарушения сна нельзя объяснить только ВМС, так как по результатам субанализа исследования SWAN проблемы со сном наблюдались у пациенток без ВМС. Женщины, сообщающие о нарушениях сна, могут иметь сопутствующие факторы, включая депрессию и тревожность, курение, обструктивное апноэ во сне и более низкую физическую активность. Исследователи Penn Ovarian Aging Study, наблюдавшие за женщинами среднего возраста в течение 14 лет, пришли к выводу, что лишь небольшая часть женщин испытывает трудности со сном, напрямую связанные со снижением функции яичников.

Либидо

Снижение полового влечения характерно для менопаузального перехода. Распространенность гипоактивного расстройства сексуального влечения (ГРСВ) колебалась от 9% у женщин в естественной постменопаузе до 26% у более молодых женщин в постменопаузе, подвергшихся хирургическому вмешательству. Распространенность ГРСВ была значительно выше среди женщин с хирургической менопаузой в возрасте от 20 до 49 лет, чем среди женщин в пременопаузе того же возраста. Исследование PRESIDE (Prevalence of Female Sexual Problems Associated with Distress and Determinants of Treatment Seeking) показало, что проблемы с половым влечением возрастают у женщин от 45 до 64 лет по сравнению с женщинами более старшего и младшего возрастов. Предполагается, что гипоэстрогения и снижение уровня тестостерона, связанные со старением, способствуют возникновению этих симптомов.

Кости

Эстрогены обладают выраженными антирезорбтивными свойствами, поэтому снижение концентрации эстрогенов во время менопаузы приводит к увеличению скорости костной резорбции. Снижение уровня эстрогенов способствует резорбции костной ткани, опосредованной остеокластами за счет активации паратиреоидного гормона. Пик минерализации костной ткани достигается примерно в возрасте 30 лет и затем постепенно снижается примерно на 0,7% в год. МГТ является эффективным методом предотвращения потери костной массы, которая наиболее выражена в первые 3–5 лет постменопаузы, а также способствует сохранению качества кости и межпозвонковых дисков у женщин в постменопаузе. Эффективность МГТ доказана в отношении снижения риска перелома в популяции постменопаузальных женщин.

Список литературы:

1. Santoro N, Crawford SL, El Khoudary SR, et al. Menstrual Cycle Hormone Changes in Women Traversing Menopause: Study of Women's Health Across the Nation. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(7):2218-2229. doi:10.1210/jc.2016-4017
2. Paramsothy P, Harlow SD, Nan B, et al. Duration of the menopausal transition is longer in women with young age at onset: the multiethnic Study of Women's Health Across the Nation. Menopause. 2017;24(2):142-149. doi:10.1097/GME.0000000000000736
3. van Voorhis BJ, Santoro N, Harlow S, Crawford SL, Randolph J. The relationship of bleeding patterns to daily reproductive hormones in women approaching menopause. Obstet Gynecol. 2008;112(1):101-108. doi:10.1097/AOG.0b013e31817d452b
4. Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(4):1159-1168. doi:10.1210/jc.2011-3362
5. Paramsothy P, Harlow SD, Nan B, et al. Duration of the menopausal transition is longer in women with young age at onset: the multiethnic Study of Women's Health Across the Nation. Menopause. 2017;24(2):142-149. doi:10.1097/GME.0000000000000736
6. Bertone-Johnson ER, Manson JE, Purdue-Smithe AC, et al. Anti-Müllerian hormone levels and incidence of early natural menopause in a prospective study. Hum Reprod. 2018;33(6):1175-1182. doi:10.1093/humrep/dey077
7. Politi MC, Schleinitz MD, Col NF. Revisiting the duration of vasomotor symptoms of menopause: a meta-analysis. J Gen Intern Med. 2008;23(9):1507-1513. doi:10.1007/s11606-008-0655-4
8. Касян В.Н., Адамян Л.В. Вазомоторные симптомы климактерия: только ли приливы жара? Альтернативные (негормональные) методы коррекции с доказанной эффективностью (обзор литературы). Медицинский совет. 2020;(21):192–198. doi:10.21518/2079-701X-2020-21-192-198.
9. Tella S.H., Gallagher G.H. Efficacy of desvenlafaxine succinate for menopausal hot flashes. Expert Opin Pharmacother. 2014;15(16):2407–2418. doi:10.1517/14656566.2014.964641.
10. Kronenberg F. Hot flashes: epidemiology and physiology. Ann N Y Acad Sci. 1990;592:52-133. doi:10.1111/j.1749-6632.1990.tb30316.x
11. Freedman RR. Menopausal hot flashes: mechanisms, endocrinology, treatment. J Steroid Biochem Mol Biol. 2014;142:115-120. doi:10.1016/j.jsbmb.2013.08.010
12. Mittelman-Smith MA, Williams H, Krajewski-Hall SJ, McMullen NT, Rance NE. Role for kisspeptin/neurokinin B/dynorphin (KNDy) neurons in cutaneous vasodilatation and the estrogen modulation of body temperature. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012;109(48):19846-19851. doi:10.1073/pnas.1211517109
13. Freedman RR, Blacker CM. Estrogen raises the sweating threshold in postmenopausal women with hot flashes. Fertil Steril. 2002;77(3):487-490. doi:10.1016/s0015-0282(01)03009-6
14. El Khoudary SR, Thurston RC. Cardiovascular Implications of the Menopause Transition: Endogenous Sex Hormones and Vasomotor Symptoms. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018;45(4):641-661. doi:10.1016/j.ogc.2018.07.006
15. Soares CN. Depression in peri- and postmenopausal women: prevalence, pathophysiology and pharmacological management. Drugs Aging. 2013;30(9):677-685. doi:10.1007/s40266-013-0100-1
16. Bromberger JT, Kravitz HM, Chang YF, Cyranowski JM, Brown C, Matthews KA. Major depression during and after the menopausal transition: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN) [published correction appears in Psychol Med.2011 Oct;41(10):2238]. Psychol Med. 2011;41(9):1879-1888. doi:10.1017/S003329171100016X
17. Bromberger JT, Kravitz HM, Chang YF, Cyranowski JM, Brown C, Matthews KA. Major depression during and after the menopausal transition: Study of Women's Health Across the Nation (SWAN) [published correction appears in Psychol Med.2011 Oct;41(10):2238]. Psychol Med. 2011;41(9):1879-1888. doi:10.1017/S003329171100016X
18. Soares CN. Depression in peri- and postmenopausal women: prevalence, pathophysiology and pharmacological management. Drugs Aging. 2013;30(9):677-685. doi:10.1007/s40266-013-0100-1
19. Avis NE, Crawford S, Stellato R, Longcope C. Longitudinal study of hormone levels and depression among women transitioning through menopause. Climacteric. 2001;4(3):243-249.
20. Gordon JL, Girdler SS, Meltzer-Brody SE, et al. Ovarian hormone fluctuation, neurosteroids, and HPA axis dysregulation in perimenopausal depression: a novel heuristic model. Am J Psychiatry. 2015;172(3):227-236. doi:10.1176/appi.ajp.2014.14070918
21. Joffe H, Petrillo LF, Koukopoulos A, et al. Increased estradiol and improved sleep, but not hot flashes, predict enhanced mood during the menopausal transition. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):E1044-E1054. doi:10.1210/jc.2010-2503
22. Espeland MA, Rapp SR, Shumaker SA, et al. Conjugated equine estrogens and global cognitive function in postmenopausal women: Women's Health Initiative Memory Study. JAMA. 2004;291(24):2959-2968. doi:10.1001/jama.291.24.2959
23. Young T, Rabago D, Zgierska A, Austin D, Laurel F. Objective and subjective sleep quality in premenopausal, perimenopausal, and postmenopausal women in the Wisconsin Sleep Cohort Study. Sleep. 2003;26(6):667-672. doi:10.1093/sleep/26.6.667
24. Kravitz HM, Ganz PA, Bromberger J, Powell LH, Sutton-Tyrrell K, Meyer PM. Sleep difficulty in women at midlife: a community survey of sleep and the menopausal transition. Menopause. 2003;10(1):19-28. doi:10.1097/00042192-200310010-00005
25. Leiblum SR, Koochaki PE, Rodenberg CA, Barton IP, Rosen RC. Hypoactive sexual desire disorder in postmenopausal women: US results from the Women's International Study of Health and Sexuality (WISHeS). Menopause. 2006;13(1):46-56. doi:10.1097/01.gme.0000172596.76272.06
26. Shifren JL, Monz BU, Russo PA, Segreti A, Johannes CB. Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynecol. 2008;112(5):970-978. doi:10.1097/AOG.0b013e3181898cdb
27. Riggs BL, Wahner HW, Melton LJ 3rd, Richelson LS, Judd HL, Offord KP. Rates of bone loss in the appendicular and axial skeletons of women. Evidence of substantial vertebral bone loss before menopause. J Clin Invest. 1986;77(5):1487-1491. doi:10.1172/JCI112462
28. Клинические рекомендации. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Российское общество акушеров-гинекологов. Минздрав России. М., 2021.