В одном исследовании сравнивалась эффективность лечения СНнФВ рекомендованной комбинацией препаратов (АРНИ, ББ, АМКР и иНГЛТ-2) и лечения, включающего только иАПФ/АРА и ББ. Польза комбинированного лечения четырьмя препаратами наблюдалась во всех проанализированных конечных точках (смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализация по поводу СН; только сердечно-сосудистая смертность; только госпитализация по поводу СН; только смертность от всех причин). В этом исследовании оптимальная комбинированная терапия предсказывала улучшение выживаемости, что привело к дополнительным 1,4 года для 80-летнего человека и 6,3 года для 55-летнего человека с СНнФВ [2].

В другом исследовании было также продемонстрировано, что комбинация АРНИ, ББ, АМКР и иНГЛТ-2 была наиболее эффективной в снижении смертности от всех причин по сравнению с применением каких-то отдельных препаратов или отсутствием лечения. Предполагаемое дополнительное количество лет жизни, полученное для 70-летнего пациента, принимавшего АРНИ, ББ, АМКР и иНГЛТ-2, составило около 5 лет по сравнению с пациентом, не получавшим лечение [3].

Но, несмотря на неопровержимые доказательства пользы и рекомендации экспертов, только часть пациентов с СНнФВ получают рекомендованную комбинированную терапию.

Так, например, примерно 30% пациентов не принимали иАПФ/АРА/АРНИ или ББ, а две трети не получали АМКР, согласно данным американского реестра CHAMP-HF, который включал более 5000 амбулаторных пациентов с СНнФВ. Также наблюдалось, что 82,5% пациентов, принимавших иАПФ/АРА, 72,5% – принимавших ББ, 23% – принимавших АМКР и 86% пациентов, принимавших АРНИ, не получали препараты в рекомендуемых дозировках. Менее 25% пациентов принимали комбинацию иАПФ/АРА/АРНИ, ББ, АМКР и только 1% получали оптимальные дозы препаратов. В 2017 году были проанализированы данные другого американского реестра – PINNACLE (Practice Innovation and Clinical Excellence), включавшего более 6 млн амбулаторных пациентов. В результате было показано, что среди 700 000 пациентов с СНнФВ 75% принимали ББ, 78% – иАПФ/АРА/АРНИ и только 73% была назначена комбинация ББ и иАПФ/АРА/АРНИ.

Данные из европейских и азиатских регистров продемонстрировали аналогичную картину. В недавнем отчете из долгосрочного регистра сердечной недостаточности ESC-HFA EORP (EURObservational Research Program of the ESC) среди всех пациентов с СН 68% получали иАПФ/АРА/АРНИ, 72% – ББ и 60% АМКР. В Многонациональном азиатском регистре ASIAN-HF, в который были включены пациенты с СН в период с 2012 по 2015 годы, сообщалось, что иАПФ/АРА назначали 77% пациентов, ББ – 79% и АМКР – 58%. Рекомендуемые дозы препаратов назначались только в 17% случаев для иАПФ/АРА, в 13% – для ББ и в 29% – для АМКР.

Полученные данные свидетельствуют о значительном терапевтическом разрыве в оптимальном ведении пациентов с СНнФВ. До одной трети всех пациентов не принимают рекомендуемые комбинации препаратов, меньшая часть получают препараты в оптимальных дозах.

Что же мешает врачам назначать, а пациентам принимать рекомендованные экспертами комбинации препаратов? Это могут быть опасения, связанные с безопасностью применения нескольких групп препаратов, включая риск возникновения гипотензии, нарушение функции почек, гиперкалиемию, неконтролируемое увеличение частоты сердечных сокращений, частые сопутствующие заболевания, требующие дополнительного лечения. Титрование препаратов, требующее тщательного наблюдения и частых посещений, также отнимает много времени как у пациентов, так и у врачей.

 Концепция одновременного назначения более одного лекарственного препарата с относительно быстрым титрованием является оптимальным решением. Эксперты полагают, что быстрое начало рекомендуемой четырехкомпонентной терапии СНнФВ может быть полностью реализовано в течение 6–8 недель в отдельных неосложненных случаях.  Госпитализация по поводу СН представляется оптимальным моментом для обдумывания и принятия такого решения. Необходимо назначать рекомендованную комбинированную терапию СНнФВ сразу после стабилизации состояния пациента в стационаре. Побочные эффекты, связанные с приемом препаратов, могут быть выявлены и скорректированы на ранних стадиях, что может привести к более высокой приверженности к лечению в период после выписки. Однако следует помнить, что такие альтернативные подходы к лечению не должны ставить под угрозу безопасность пациентов.

Решение о назначении 4-компонентной терапии должно быть основано на результатах клинико-лабораторного обследования пациента. У пациентов без нарушения гемодинамики, не нуждающихся во внутривенной терапии, с сохраненной функцией почек, можно безопасно начинать комбинированное лечение СН. Дальнейшая модификация/оптимизация лечения должна быть выполнена на ранней стадии после выписки в соответствии с клиническим статусом пациента. Следует запланировать контрольный визит в течение первых 2 недель после выписки для оценки клинического состояния пациента и основных лабораторных показателей.

Помимо изучения базовой терапии СНнФВ, оценивались и другие препараты. Так, например, было показано, что прием препаратов железа у пациентов с СНнФВ и дефицитом железа способствует улучшению клинических симптомов, качества жизни и повышению толерантности к физической нагрузке, а также приводит к снижению риска повторных госпитализаций по поводу СН [4].

В исследовании GALACTIC-HF изучался препарат омекамтив мекарбил – селективный активатор миозина. Было показано уменьшение ремоделирования миокарда у пациентов с СНнФВ (ФВ<35%). Также отмечалось снижение частоты осложнений СН или смерти от сердечно-сосудистых причин при лечении данным препаратом по сравнению с плацебо [5].

В исследовании VICTORIA оценивались безопасность и эффективность препарата верицигуат (новый пероральный растворимый стимулятор гуанилатциклазы) у амбулаторных пациентов с СНнФВ (ФВ<45%) и пациентов с СН II–IV по классификации NYHA, которые недавно были госпитализированы или получали внутривенную терапию диуретиками. В результате было продемонстрировано снижение смерти от сердечно-сосудистых причин или госпитализации по поводу СН у пациентов, принимавших препарат, по сравнению с плацебо.

Заключение

СНнФВ является одной из сложных проблем современной медицины. Каждый эпизод декомпенсации СН может привести к пагубным краткосрочным и долгосрочным последствиям. Раннее начало применения 4-компонентной терапии СНнФВ с использованием таких препаратов, как иАПФ/АРА/АРНИ, ББ, АМКР и иНГЛТ-2, может благоприятно влиять на прогноз СН. Стационарный период и ранний после выписки составляют оптимальные сроки для начала комплексного лечения СН. Эти временные рамки дают клиницистам возможность титровать и корректировать медикаментозную терапию в соответствии с современными рекомендациями, чтобы потенциально смягчить неблагоприятные исходы, связанные с СН.

О современных подходах к терапии сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса читайте в журнале Digital Doctor №4/2023.

Источник: Biegus J. еt al. Getting ahead of the game: in-hospital initiation of HFrEF therapies. European Heart Journal Supplements. 2022;24(Supplement_L):L38–L44. Doi: https://doi.org/10.1093/eurheartjsupp/suac120

Факторами риска развития ЛИГБ являются:

• Ранее существовавшая первичная головная боль.
  ЛИГБ возникает:
  • примерно у 2/3 пациентов на фоне мигрени;
  • примерно у 1/3 пациентов с головной болью напряжения;
  • редко встречается у пациентов с кластерной головной болью.
• Женский пол.
• Другие хронические болевые расстройства, при которых постоянно принимаются обезболивающие препараты.
• Стресс.
• Отсутствие физической активности.
• Ожирение.
• Курение.
• Зависимое поведение и другие психические расстройства (депрессия или тревожное расстройство).
• Наследственность.

Диагностика и клиническая картина

Диагностика ЛИГБ основывается на данных анамнеза, клинической оценке головной боли и кратности применения обезболивающих лекарственных препаратов. Инструментальные методы исследования для диагностики ЛИГБ не применяются вследствие их неинформативности [2].

У пациентов с хронической головной болью и чрезмерным использованием лекарств без эпизодической головной боли в анамнезе, с наличием очаговой неврологической симптоматики или нейропсихологическими нарушениями, а также началом хронической головной боли в возрасте старше 50 лет необходимо исключить другие причины головной боли с помощью лабораторных и визуализирующих методов диагностики [1].

Диагностические критерии (в соответствии с Международной классификацией головной боли 3-го пересмотра – МКГБ-3)

A. Головная боль, возникающая в течение 15 и более дней в месяц у пациента, исходно страдающего одной из форм головной боли.

B. Регулярное на протяжении более 3 месяцев злоупотребление одним или более препаратом для купирования острого и/или симптоматического приступа головной боли (анальгетиков или специфических препаратов для лечения мигрени).

C. Не соответствует другому диагнозу МКГБ-3.

Избыточное применение лекарственных препаратов определяется как:

1) прием неопиоидных анальгетиков (нестероидные противовоспалительные препараты или ацетилсалициловая кислота) ³15 дней в месяц

или

2) прием комбинированных анальгетиков, триптанов, алкалоидов спорыньи или опиоидов ³10 дней в месяц [4].

Характеристики ЛИГБ зависят от основной первичной головной боли, а также от типа лекарственного препарата. Чаще для ЛИГБ характерна диффузная монотонная боль утром или ночью, интенсивность которой нарастает по мере прекращения действия ранее принятого обезболивающего лекарственного препарата [2].

ЛИГБ развивается значительно быстрее при приеме триптанов, опиоидов и комбинированных анальгетиков по сравнению с простыми анальгетиками, что было подтверждено в некоторых исследованиях [1].

Для уточнения характеристик головной боли желательно ведение пациентами дневника головной боли.

Для выявления пациентов, подверженных риску злоупотребления обезболивающими лекарственными препаратами, можно применять опросник по шкале зависимости от тяжести, состоящий из пяти вопросов. Каждый пункт оценивается по 4-балльной шкале (от 0 до 3) и максимальный балл составляет 15 [3].

Лечение

– Поведенческая терапия, состоящая в информировании пациентов о негативной роли избыточного применения обезболивающих лекарственных препаратов с целью ограничения их приема для предотвращения формирования хронической формы головной боли. Рекомендована пациентам, принимающих триптаны или простые анальгетики в качестве монотерапии и не страдающих сопутствующей тяжелой психиатрической патологией.

У пациентов, которые злоупотребляют опиоидами или у которых произошел рецидив после предыдущего лечения, поведенческая терапия обычно неэффективна. Таким пациентам должна быть оказана комплексная амбулаторная или стационарная помощь с дополнительным психологическим консультированием.

– Профилактика развития ЛИГБ в зависимости от основного типа головной боли. Рекомендована пациентам, подверженным риску развития ЛИГБ и/или для которых поведенческая терапия недостаточно эффективна.

При мигрени была продемонстрирована эффективность топирамата, онаботулотоксина А и анти-CGRP-моноклональных антител (фреманезумаб, эренумаб).

В небольших исследованиях изучалась эффективность вальпроевой кислоты, прегабалина, иглоукалывания и стимуляции большого затылочного нерва. Полученные результаты не являются окончательными и данные методы лечения не могут быть рекомендованы в качестве профилактики ЛИГБ.

Применение β-адреноблокаторов, флунаризина и амитриптилина, являющихся препаратами первой линии в качестве профилактики эпизодической мигрени, не изучались для профилактики развития ЛИГБ.

Медикаментозная профилактика ЛИГБ должна дополняться немедикаментозной терапией, включающей психологическое консультирование и обучение, методы релаксации, аэробные упражнения, когнитивно-поведенческую терапию. Наиболее эффективными являются комплексные подходы с участием терапевтов, врачей общей практики, неврологов, физиотерапевтов и психологов.

У пациентов, для которых обучение и профилактическая терапия недостаточны, рекомендуется частичная отмена приема препаратов, проводимая в амбулаторных или стационарных условиях.

В настоящее время существует два терапевтических подхода к ЛИГБ, развивающейся у пациентов с мигренью:

1. Частичная или полная отмена применения обезболивающих лекарственных препаратов с одновременным началом применения средств для профилактики мигрени.

2. Применение обезболивающих препаратов совместно с лекарственными средствами для профилактики мигрени (топирамат, онаботулотоксин А или моноклональные антитела). При эффективности последних обезболивающие препараты отменяют.

Для лечения ЛИГБ у пациентов с первичной головной болью напряжения нет достаточных данных о подходящей терапии.

В некоторых исследованиях сравнивалась эффективность отмены лекарственных препаратов в амбулаторных и стационарных условиях. В результате не было выявлено каких-либо различий, но при наличии сопутствующих состояний, таких как депрессия, тревожность, злоупотребление психоактивными веществами, предыдущие неудачные попытки отмены препаратов в амбулаторных условиях, рекомендовано проведение отмены в условиях стационара.

У большинства пациентов при резком прекращении обезболивающих препаратов развивается абстинентный синдром с преходящим обострением головной боли, повышенной тревожностью и нарушениями сна. Данные симптомы сохраняются в течение 2–7 дней, в зависимости от типа ранее принимаемых лекарственных препаратов. Наиболее короткий период отмены наблюдался при применении триптанов, а наиболее длительный – при применении алкалоидов спорыньи или опиоидов. В соответствии с мнением экспертов, для лечения синдрома отмены рекомендованы трициклические антидепрессанты, нейролептики, противорвотные средства и кортикостероиды.

Профилактика рецидивов

В нескольких исследованиях изучался вопрос профилактики рецидивов ЛИГБ, распространенность которых составляет от 25 до 35%.

Факторами риска развития рецидива являются:

- хроническая головная боль напряжения в анамнезе;

- чрезмерное употребление триптанов;

- сопутствующее психическое заболевание.

Наибольшая вероятность рецидива наблюдается в первый год после отмены препаратов. В этот период необходимо интенсивное наблюдение за пациентами. Последовательное обучение пациентов и дальнейший тщательный мониторинг снижают риск рецидива.

Проспективных контролируемых исследований с интенсивным лечением пациентов в течение первого года для устойчивой профилактики рецидивов не проводилось. На вопрос о том, предотвращает ли рецидив профилактическая терапия, начатая одновременно с частичной или полной отменой, также нельзя ответить однозначно. Однако было показано, что сочетание отмены обезболивающих препаратов с интенсивной амбулаторной или стационарной психообразовательной программой лечения с мотивационными элементами является высокоэффективным и экономичным [1].

Скачайте дневник головной боли и поделитесь материалом с пациентами (DD 9/10 2022 https://digital-doc.ru/pdf.php?pdf=353343).

Клиническая картина ЮИА

Основными жалобами при ЮИА являются: боли, отек и скованность суставов длительностью более 30 мин. Скованность обычно усиливается по утрам и уменьшается при движении. У детей младшего возраста заподозрить ЮИА можно по изменениям в поведении, например, при появлении хромоты, отказа от подвижных игр, капризности ребенка.

Для ЮИА характерны различные внесуставные проявления, которые могут варьироваться в зависимости от подтипа ЮИА. Так, например, у детей с системным или полиартикулярным ЮИА могут наблюдаться сыпь, повышенная усталость, лихорадка, снижение массы тела, замедление роста, дактилит, лимфаденопатия и перикардит.

Часто встречающимся внесуставным проявлением при других подтипах ЮИА является хронический передний негранулематозный увеит, который наиболее распространен при олигоартикулярном подтипе ЮИА (встречается у 21% больных). Увеит может возникнуть до появления признаков артрита или развиться в процессе заболевания.

ЮИА часто протекает незаметно, что может привести к значительному промежутку времени между появлением первых симптомов и постановкой диагноза.

Диагностика ЮИА

Диагноз ЮИА ставится при исключении другой суставной патологии.

Необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование пациентов.

В диагностике ЮИА широко применяются методы визуализации. Наиболее доступным методом является рентгенологическое исследование. На рентгенограммах могут быть выявлены такие признаки ЮИА, как сужение суставной щели, признаки периартикулярной остеопении, деструктивные изменения костных структур и др. Также данное исследование позволяет исключить другую костную патологию, например, перелом, опухоль или остеомиелит. Однако на ранних стадиях ЮИА патологии на рентгенограмме может быть не обнаружено.

Для выявления активного воспаления применяются ультразвуковое исследование (УЗИ) опорно-двигательного аппарата и магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием. Эти методы имеют большую диагностическую ценность, чем обычная рентгенограмма, но они относительно дороги и менее доступны.

УЗИ позволяет выявить патологию синовиальной, хрящевой и костной тканей раньше, чем обычная рентгенография. Данный метод также продемонстрировал более высокую чувствительность, чем клиническое обследование. Однако вследствие отсутствия стандартных рекомендаций по проведению УЗИ опорно-двигательного аппарата у детей диагностическая ценность метода ограниченна. Кроме того, на сегодняшний день до конца неясно, можно ли с помощью УЗИ отличить истинные эрозии кости от нормальных неровностей поверхности, особенно в мелких суставах. Другим ограничением УЗИ является зависимость от опыта оператора.

МРТ – высокочувствительный метод визуализации для выявления воспаления суставов. МРТ с контрастированием позволяет отличить клинически активный ЮИА от неактивного. Было проведено исследование, в котором приняли участие 146 пациентов с подозрением на ЮИА или уже установленным диагнозом. В результате было показано, что у 1/3 пациентов, у которых клинически предполагался неактивный ЮИА, на МРТ были обнаружены признаки, соответствующие активному синовиту. Применение МРТ ограничено высокой стоимостью, возможностью оценки небольшого количества суставов за одно сканирование и необходимостью седации у детей младшего возраста.

УЗИ и МРТ могут быть особенно полезны при исследовании таких суставов, как височно-нижнечелюстной (ВНЧС) и тазобедренный, которые труднее поддаются клинической оценке (по сравнению с такими суставами, как коленный или голеностопный).

Новые методы мониторинга и диагностики ЮИА

Исследования показывают, что перечисленные методы обследования могут недооценивать воспаление суставов. Поэтому существует необходимость в разработке новых диагностических методов для повышения скорости и точности постановки диагноза ЮИА. В настоящее время особый интерес представляют такие методы, как акселерометрия, трехмерная визуализация, инфракрасная тепловизионная съемка и методы искусственного интеллекта.

Инфракрасная тепловизионная съемка

Инфракрасное излучение является частью электромагнитного спектра, охватывающего диапазон длин волн примерно от 700 нанометров до 1 мм. Инфракрасное излучение невидимо для человеческого глаза и может быть разделено на ближнее, среднее и дальнее. Это безопасный метод диагностики, который использует инфракрасное излучение для обнаружения изменений температуры при патологии, например, повышение температуры, связанной с воспалительным процессом в суставе. Тепловизионное изображение потенциально может стать объективным инструментом в диагностике и мониторинге ЮИА.

Трехмерная визуализация

Трехмерная визуализация – еще один инструмент, который был исследован для диагностики ЮИА. С помощью 3D- и тепловизионного изображений можно оценить изменения объема и формы пораженных суставов, а также определить изменения в суставе в ответ на терапию.

В одном пилотном исследовании изучалась роль трехмерной визуализации в оценке морфологии лица с целью выявления поражения ВНЧС при ЮИА. Были выявлены уникальные морфологические особенности, указывающие на пораженную сторону и тяжесть поражения ВНЧС. Для дальнейшего изучения метода необходимо проведение большего количества исследований.

Применение акселерометров и гироскопов

Акселерометр – датчик для точного измерения приложенного ускорения, использующий, как правило, три перпендикулярные оси (x, y и z).

Гироскоп также представляет собой датчик движения, который может различаться по форме. Выделяют оптические, кольцевые лазерные и микроэлектромеханические гироскопы. Микроэлектромеханические системы измеряют скорость вращения объекта по одной, двум или трем осям.

Акселерометр и гироскоп могут быть интегрированы в единое устройство, называемое блоком измерения инерции и обеспечивающее большую гибкость при измерении движения.

Применение акселерометрии позволяет количественно оценить движения суставов. Акселерометрия экономически эффективна, проста в применении и может быть выполнена на дому у пациента.

Искусственный интеллект и машинное обучение

Искусственный интеллект и машинное обучение охватывают ряд методов, которые включают искусственные нейронные сети, нечеткую логику, экспертные системы и генетические алгоритмы. Эти методы позволяют быстро и точно интерпретировать и анализировать доступные данные о пациентах, тем самым помогая врачам своевременно принимать диагностические решения.

Методы искусственного интеллекта и машинного обучения обладают способностью фильтровать огромное количество информации и выявлять клинически значимые детали. Это может иметь последствия для их использования в диагностике, ведении, мониторинге и оценке риска развития множества заболеваний, включая ЮИА.

Таким образом, разработка новых прикладных технологий может помочь клиницистам в своевременной постановке диагноза ЮИА и выборе доступных методов лечения на ранних стадиях течения этого заболевания.

Подготовлено по материалам: Garner AJ, Saatchi R; Ward O, Hawley DP. Juvenile Idiopathic Arthritis: A Review of Novel Diagnostic and Monitoring Technologies. Healthcare 2021; 9 (12): 1683. DOI: 10.3390/healthcare9121683

Механизмы, с помощью которых SARS-CoV-2 нарушает когнитивные функции, включают прямое вирусное воздействие на головной мозг; цитокиновый шторм и воспаление, вызванные вирусом; продолжительная активация симпатической нервной системы и метаболические нарушения; нарушения микроциркуляции и гипоксия.

В большинстве случаев со временем у пациентов наблюдается спонтанное восстановление нарушенных функций. Однако у некоторых больных, особенно пожилых и имеющих сопутствующие заболевания, такие нарушения могут сохраняться в течение длительного времени.

Проведенные нейропсихологические тесты подтверждают наличие когнитивных нарушений у пациентов после того, как они переболели COVID-19. В опросе, проведенном спустя 6–11 месяцев после выздоровления, у 26% респондентов были выявлены легкие, а у 1% – умеренные когнитивные нарушения [2].

Метаанализ, в который были включены 2049 пациентов (средний возраст – 56 лет) [3], показал, что у переболевших COVID-19 по результатам Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MоCA-тест) отмечалось снижение когнитивных функций на протяжении 7 месяцев после заражения по сравнению с контрольной здоровой группой.

Проведенное 1-летнее исследование с участием 1438 человек [4], проходивших лечение от COVID-19, и здоровых людей старше 60 лет также подтвердило, что инфекция COVID-19 способствует нарушению когнитивных функций. Было установлено, что скорость снижения когнитивных функций у переболевших была значительно выше, особенно у тех, кто перенес заболевание в тяжелой форме. У таких пациентов риск развития умеренного снижения был в 4,87 раза выше, а риск серьезного снижения – в 19 раз выше по сравнению со здоровой группой.

Большое ретроспективное когортное исследование, включавшее более 230 тыс. пациентов [5], показало, что риск развития деменции после заражения COVID-19 был в 2,33 раза выше, чем у пациентов с гриппом за тот же период. Оценка когнитивных функций, проведенная с помощью онлайн-тестов и опросов, показала, что у 16% пациентов наблюдались ухудшение памяти и нарушение понимания и выражения мыслей, у 18% – нарушение внимания.

В ряде исследований также отмечалось снижение речевых навыков и словарного запаса у пациентов с COVID-19. Например, в тестах на беглость речи пациенты после перенесенной коронавирусной инфекции произносили меньше слов, чем здоровые участники исследования.

При визуализации головного мозга были выявлены некоторые отклонения в структуре и функции мозга, которые также могут быть связаны со снижением когнитивных функций.

Магнитно-резонансная томография показала легкую атрофию гиппокампа, серого вещества и легкую вентрикуломегалию у некоторых пациентов. Положительные результаты также были получены с помощью позитронно-эмиссионной томографии, при которой у некоторых пациентов было обнаружено снижение метаболизма глюкозы в гиппокампе, префронтальной коре и задней поясной коре. Это указывает на возможные функциональные нарушения в этих областях мозга, так как глюкоза является основным источником энергии для них и тесно связана с их активностью.

Таким образом, результаты проведенных клинических исследований подтверждают, что у пациентов, переболевших COVID-19, может наблюдаться нарушение памяти и концентрации внимания. Нейропсихологические тесты и визуализация мозга указывают на наличие когнитивных нарушений. Однако из-за ограниченного объема выборки и отсутствия длительного наблюдения необходимы дальнейшие исследования.

Ключевые направления дальнейших исследований

Хотя влияние COVID-19 на когнитивные функции еще не полностью изучено, есть основания полагать, что вирусная инфекция, нейровоспаление и микрососудистые поражения могут играть важную роль. Для снижения повреждения нейронов, вызванного вирусом, применяют противовирусные препараты, а иммунномодуляция позволяет уменьшить нейровоспаление. Улучшение мозгового кровотока и снабжение мозга кислородом также может смягчить влияние гипоксии и метаболических нарушений на когнитивные функции. Некоторые природные соединения, такие как экстракт гинкго билоба, продемонстрировали способность ослаблять когнитивные нарушения, вызванные длительным воздействием вируса SARS-CoV-2. Однако для подтверждения эффективности этих соединений необходимы дальнейшие исследования.

Использование мультимодальной нейровизуализации, биомаркеров и клинической оценки позволяет выделить группы риска развития когнитивных нарушений после перенесенного COVID-19, что дает возможность применять индивидуальный подход к пациентам, нуждающимся в когнитивной реабилитации для восстановления поврежденных функций мозга. В ходе дальнейших исследований следует также обратить внимание на влияние вакцинации на иммунный ответ организма и его потенциальное воздействие на когнитивные функции.

Объединение фундаментальных и клинических исследований для глубокого понимания влияния COVID-19 на когнитивные функции будет иметь важнейшее значение для разработки эффективных стратегий по их восстановлению.

Подготовлено по материалу: Li Z, Zhang Z, Zhang Z et al. Cognitive impairment after long COVID-19: current evidence and perspectives. Front Neurol 2023; 14: 1239182. DOI: 10.3389/fneur.2023.1239182

В 2022 г. ученые из школ общественного здравоохранения Университета Джона Хопкинса и Университета Миннесоты, Калифорнийского университета и Гарвардской медицинской школы исследовали связь между субклинической дисфункцией щитовидной железы и риском переломов. Результаты были опубликованы в 2022 г. в журнале «JAMA Network Open».

Исследователи изучили данные 10 946 человек в возрасте от 45 до 64 лет, не принимавших препараты для лечения заболеваний щитовидной железы и не имевших переломов в анамнезе.

У 93% был выявлен эутиреоз, у 4,4% – субклинический гипотиреоз, у 2,6% – субклинический гипертиреоз.

Эутиреоз был определен как уровень ТТГ от 0,56 до 5,1 мМЕ/л; субклинический гипотиреоз – как уровень ТТГ выше 5,1 мМЕ/л; субклинический гипертиреоз – как уровень ТТГ ниже 0,56 мМЕ/л, при уровне свободного Т4 в диапазоне от 0,85 до 1,4 нг/дл.

При проведении анализа учитывались возраст, пол, раса, индекс массы тела (ИМТ), физическая активность, курение, употребление алкоголя, менопауза, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и витамина D, применение антигипертензивных препаратов, наличие сахарного диабета.

Среди лиц с субклиническим гипертиреозом чаще выявлялись курильщики (35,4%), чаще регистрировалась артериальная гипертензия (40,4%) и сахарный диабет (20,7%) по сравнению с лицами с эутиреозом и субклиническим гипотиреозом (см. таблицу).

Период наблюдения составил в среднем 21 год. За это время было зарегистрировано 3556 случаев переломов. Наиболее частыми локализациями были бедро (14,1%) и позвоночник (13,8%).

Частота переломов в группе субклинического гипертиреоза составила 192,7 на 10 000 человеко-лет, в группе субклинического гипотиреоза – 180,8 на 10 000 человеко-лет, в группе эутиреоза – 165,8 на 10 000 человеко-лет.

Среди лиц с нормальным уровнем свободного Т4 уровень ТТГ ниже референсных значений был достоверно связан с повышенным риском госпитализаций из-за перелома. Риск переломов увеличивался по мере снижения уровня ТТГ.

Выводы

Полученные данные продемонстрировали, что у пациентов с субклиническим гипертиреозом риск переломов был на 34% выше по сравнению с лицами с эутиреозом.

Не было обнаружено доказательств наличия связи между субклиническим гипотиреозом и риском переломов.

Повышенный риск переломов среди лиц с уровнем ТТГ ниже 0,56 мМЕ/л подчеркивает потенциальную роль тщательного скрининга и мониторинга пациентов с субклиническим гипертиреозом.

Необходимо проведение дальнейших исследований для выяснения механизмов, с помощью которых субклиническое нарушение функции щитовидной железы может быть связано с переломами и другими клиническими исходами.

Подготовлено по материалу: Daya NR, Fretz A, Martin SS et al. Association Between Subclinical Thyroid Dysfunction and Fracture Risk. JAMA Netw Open 2022; 5 (11): e2240823. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.40823

Для обеспечения достоверности результатов исследования из выборки были исключены женщины, которые никогда не применяли ГК, иммигрировали в Данию в возрасте 16 лет и старше, эмигрировали более 6 мес подряд после достижения 16 лет, имели депрессивные эпизоды до 1996 г. или в течение 12 мес до родов, а также у которых были многоплодные роды или мертворождения в анамнезе. Таким образом, исследователи стремились создать однородную группу для получения надежной информации о связи между гормональными контрацептивами и развитием депрессии у женщин.

Для подтверждения связи депрессии и нового приема ГК исследователи рассматривали те случаи, когда новый рецепт был выписан не раньше, чем через 6 мес после истечения срока последнего рецепта (или 1 тыс. дней для имплантатов и гормональных внутриматочных спиралей).

Основным результатом исследования была ПРД, которая развилась в течение 6 мес после начала приема ГК. В рамках данного исследования депрессия определялась либо как наличие рецепта на антидепрессанты (выписанного после окончания срока действия предыдущего рецепта, с учетом 30-дневного периода, или минимум через 6 мес после постановки диагноза «депрессия»), либо как выписка из психиатрической клиники с диагнозом «депрессия». Эти данные были получены из Национального реестра рецептов и Национального регистра пациентов.

Для учета возможных искажающих факторов была собрана информация по нескольким переменным: возраст матери на момент родов, распределенный по возрастным группам (моложе 20 лет и последующие 5-летние интервалы); уровень образования (неполное среднее, среднее специальное или профессионально-техническое образование, степень бакалавра или выше); семейный анамнез депрессии; семейное положение; потенциальные акушерские факторы риска, включая преждевременные роды, кесарево сечение, преэклампсию или эклампсию, а также гестационный сахарный диабет.

Также были оценены другие серьезные психические расстройства (например, органические психические расстройства; психические расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ; шизофрения; биполярное расстройство; расстройства пищевого поведения и умственная отсталость). Были собраны данные о медицинских показаниях к применению ГК, включая синдром поликистозных яичников, эндометриоз, предменструальный синдром, дисменорею, обильные менструальные кровотечения, гирсутизм и угревую сыпь.

Результаты

Исследуемая популяция состояла из 188 648 матерей, впервые родивших ребенка. Из этой группы у 2457 (1,3%) женщин развилась послеродовая депрессия. Среди впервые родивших женщин 5722 (3,0%) имели в анамнезе депрессию, связанную с ГК, 18 431 (9,8%) имели в анамнезе депрессию, не связанную с ГК, и 164 495 (87,2%) не имели депрессии в анамнезе.

Женщины с депрессией, связанной с ГК, в анамнезе имели более высокий риск развития ПРД по сравнению с женщинами с депрессией, не связанной с ГК в анамнезе.

Риск развития ПРД был ниже у женщин без предшествующей депрессии по сравнению с женщинами с депрессией, не связанной с ГК.

Исключение из выборки женщин, которые начали принимать ГК после родов, но до развития ПРД, не оказало существенного влияния на результаты исследования.

Обсуждение

Данное когортное исследование показало, что у женщин репродуктивного возраста с депрессией, связанной с ГК в анамнезе, существует более высокий риск развития ПРД, чем у женщин с депрессией, не связанной с ГК. Полученные результаты могут оказаться полезными в качестве клинического инструмента при стратификации риска ПРД.

Механизмы, с помощью которых изменения уровня гормонов вызывают депрессивные симптомы у некоторых женщин, до конца не изучены. Полагают, что определенную роль может играть генетическая предрасположенность. Также важно учесть другие факторы, которые могут влиять на развитие депрессии, такие как социально-экономический статус, социальная поддержка, стресс и события в жизни, а также возможные побочные эффекты от применения гормональных контрацептивов.

Дальнейшие исследования помогут лучше понять механизмы связи между гормональными изменениями и депрессией, а также определить оптимальные способы лечения и профилактики ПРД.

Подготовлено по материалу: Larsen SV, Mikkelsen AP, Lidegaard Ø, Frokjaer VG. Depression Associated With Hormonal Contraceptive Use as a Risk Indicator for Postpartum Depression. JAMA Psychiatry 2023; 80 (7): 682–9. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2023.0807