Развитие ССЗ связывают с факторами риска:

• Возраст
• Пол
• Отягощенная наследственность по ССЗ
• Дислипидемия (ДЛП)
• Артериальная гипертония (АГ)
• Курение o Сахарный диабет 2 типа (СД 2)
• Компоненты нездорового образа жизни (ожирение, гиподинамия, питание с избыточным потреблением насыщенных жиров и рафинированных углеводов)

Дислипидемия – ведущий фактор атеросклероза

Рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов (ESC/EAS)/ Национального общества по изучению атеросклероза (НОА, РОССИЯ) посвящены ДЛП – ведущему фактору риска атеросклероза.

Скрининг дислипидемий

Скрининг показан у пациентов с ССЗ и при некоторых клинических состояниях, связанных с повышенным сердечно-сосудистым риском.

У пациентов с хронической болезнью почек тоже повышен риск развития ССЗ, поэтому они должны находиться под чутким контролем с целью выявления ДЛП. Обратите внимание на наличие сухожильных и кожных ксантом [кожные разрастания желтого цвета, папулы (кожные узелки)], ксантелазм век или липоидной дуги роговицы у лиц моложе 45 лет (рис. 1, 2).

Рис. 1. Ксантелазм век

Рис. 2. Ксантомы

Эти проявления свидетельствуют о выраженном нарушении липидного обмена, это может быть семейная гиперхолестеринемия, наиболее распространенное моногенное заболевание обычно с ранним развитием ССЗ.

Пациентам с заболеваниями периферических артерий также необходимо детальное обследование для выявления ДЛП.

Образцы крови не обязательно брать натощак, так как последние исследования показали, что колебания концентрации липидов плазмы крови, кроме триглицеридов (ТГ), не сильно зависят от приема пищи. Самым распространенным способом определения холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) является расчетный – определяют концентрацию ХС и ТГ в сыворотке крови и концентрацию ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП) в супернатанте после преципитации липопротеинов (ЛП), содержащих апо В [липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП) и ЛНП], и вычисляют значение концентрации ХС ЛНП по формуле Фридвальда:

ХС ЛНП (в мг/дл) = общий ХС – ХС ЛВП – ТГ/5

ХС ЛНП (в ммоль/л) = общий ХС – ХС ЛВП – ТГ/2,2

Таблица 1. Категории сердечно-сосудистого риска

Таблица 2. Категории сердечно-сосудистого риска с учетом экстремального риска и целевые уровни ХС ЛНП

Таблица 3. Оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории риска

Медикаментозная терапия дислипидемий

До начала гиполипидемической терапии необходимо уточнить причину ДЛП.

Препараты, корректирующие ДЛП:

• Статины
• Ингибиторы всасывания ХС в кишечнике (эзетимиб)
• Ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9)
• Фибраты
• Препараты, содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Последовательность действий:

• Оценить общий риск развития ССЗ
• Обсудить с пациентом особенности профилактики ССЗ
• Определить целевой уровень ХС ЛНП в соответствии с категорией риска
• Подсчитать в процентах степень снижения ХС ЛНП, необходимого для достижения целевого значения
• Выбрать статин, способный обеспечить такой уровень снижения ХС ЛНП
• Если монотерапия статинами не приводит к достижению цели, необходимо рассмотреть возможность комбинированной терапии

Оценив все факторы риска, определив целевые показатели, в ваших руках – помочь пациенту и назначить лечение, которое станет эффективным для достижения необходимого уровня снижения ХС ЛНП.

Исследования разных стран

Выводы о влиянии ожирения на течение COVID 19 основаны на опыте, который специалисты получили во время эпидемии гриппа H1N1 (2009–2010 гг.). Инфицирование вирусом пациентов с ожирением приводило к более частому развитию внебольничной пневмонии и осложнений, кроме этого, ожирение было не только фактором риска госпитализации, но и увеличивало потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1]. Именно поэтому стоит пристальней наблюдать за пациентами с ожирением в период эпидемий любых вирусных инфекций.

Сегодня появляется больше данных о течении COVID 19 у больных ожирением и уже накоплен опыт при многих патологиях и заболеваниях. Одно из исследований показало отчетливую связь между ожирением и тяжестью течения коронавирусной инфекции (Франция), так, среди пациентов, которым была необходима ИВЛ, больных с ожирением было в 2 раза больше, а частота ИВЛ повышалась с нарастанием индекса массы тела (ИМТ), достигая 90% при ИМТ >35 кг/м² [1, 2]!

Исследование, проведенное в США, также показало, что среди пациентов с ИМТ >30 кг/м² в 2 раза чаще была необходима госпитализация по сравнению с пациентами без ожирения. Самое значимое повышение частоты госпитализаций было у пациентов с ИМТ >35 кг/м² [1, 3].

Исследования, проведенные в Китае, сложно переложить на европеоидную расу, учитывая, что ожирения, диагностированного по ИМТ, среди азиатской популяции гораздо меньше, но их данные тоже могут быть очень интересны. Они показали не только более тяжелое течение инфекции у пациентов с более высоким ИМТ, но и более высокую смертность. Среди умерших пациентов у 88,24% ИМТ превышал 25 кг/м², при этом в группе выживших пациентов доля лиц с ожирением составила лишь 18,95% [1, 4].

При всем этом самоизоляция, которая призвана помочь избежать массового заражения, негативно влияет на распространенность ожирения. Длительное ограничение контактов, активного образа жизни неизбежно приводит не только к увеличению лиц с ожирением, но и связанных с ним заболеваний [1].

Возможные механизмы, обусловливающие более тяжелое течение и исходы COVID-19 у пациентов с ожирением [5]

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ИЛ – интерлейкин; ФНОа – фактор некроза опухоли альфа; АПФ2 – ангиотензинпревращающий фермент 2.

Печень, ожирение и коронавирус

Для всех трех типов коронавируса печень может являться органом-мишенью, поэтому ключевую роль в тяжелом течение новой коронавирусной инфекции у пациентов с ожирением играет печень, в частности неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Кроме того, у пациентов с НАЖБП чаще развивается острое повреждение печени SARS-CoV 2 [6].

У пациентов с ожирением и НАЖБП повышен синтез провоспалительных факторов в печени и висцеральном жире, увеличены плазменные концентрации интерлейкина, основного участника цитокинового шторма. Поэтому НАЖБП можно рассматривать как фактор риска более тяжелого течения COVID 19 [6].

Важно то, что летальность от коронавирусной инфекции выше у пациентов с ожирением и ассоциированными метаболическими заболеваниями, в частности НАЖБП [6], поэтому эта группа пациентов нуждается в более тщательном контроле.

В последнее время увеличилось число пациентов с длительным затяжным кашлем. Прошла инфекция ОРВИ, пациент чувствует себя лучше, температура тела нормализуется, в целом все становится хорошо и динамика на КТ положительная, а кашель по прежнему сохраняется. С одной стороны, кашель раздражает днем, с другой- не дает спать ночью, порой сопровождается отделением небольшого количества мокроты. У некоторых пациентов кашель может быть приступообразный, удушающего характера. Именно с такими симптомами обращаются больные в период восстановления после ОРВИ, в т.ч. COVID-19.

Что делать?

Давайте посмотрим, что происходит в легких при воздействии COVID-19. Главная мишень, кроме сосудистого звена- эндотелия, эпителий дыхательных путей.

Мы уже знаем, что больным COVID-19 даже после выздоровления на длительный срок назначаются антикоагулянты, но сейчас мы рассмотрим проблемы эпителия дыхательных путей, ведь это первая преграда на пути вируса и именно она страдает больше всего. Именно эта преграда ослабляет вирус. На схеме видно, что эпителий гибнет и на месте секретирующего реснитчатого мерцательного эпителия, который быстро регенерируется сохраняя свои свойства, появляется плоский эпителий – он обладает высокой потенциальной способность к злокачественной трансформации. Следует знать, что эпителий дыхательных путей очень чувствителен к воздействию свободных радикалов (ROS, RO) и оксида азота (NO), который тоже в радикальной отрицательной форме.

Так же появляется перфорин и прочие вещества, растворяющие базальную мембрану, что облегчает проникновение вирусов. Начинают вырабатываться интерлейкины. Обратите внимание- отсутствует IL- 6. Присутствующий IL- 18 относится к одному из главных агентов стимулирующих воспалительный процесс в легких именно затяжного характера.

Как же это работает?

1. Последовательно активируются иммунные клетки и после распознавания вируса происходит выброс цитокинов, в том числе интерлейкинов (IL) 12, IL-15 и IL-18.
2. Происходит повышенное образование интерферона (ИФН) γ, фактора некроза опухолей (TNF) α, IL-1 и IL-2, реактивных видов кислорода (ROS), оксида азота (NO) и цитотоксических Т-лимфоцитов для уничтожения вируса.
3. Избыток нейтрофилов и постоянно активированных макрофагов наносят значительный ущерб эпителию легких и эндотелию.
4. Нарушение этого барьера позволяет богатой белком жидкости проникать в альвеолы, вызывая накопление жидкости в альвеолярных пространствах (некардиогенный отек легких), который мешает обмену газа, а в последующем необратимым изменениям в легких.

Кашель бывает острый и хронический и причин его возникновения огромное множество.

Обратите внимание на курение ваших пациентов!

Курение, особенно в момент заболеваний респираторного тракта негативно влияет на состояние легких и может приводить к дыхательной недостаточности. Особенно это касается модных вейпов.

Увеличивается удельный вес низкомолекулярной респитабельной фракции. Эта фракция глубоко проникает в дыхательные пути. Электронные сигареты обладают большей инвазивностью и вредная пыль проходит до респираторных отделов дыхательных путей. А если это масляные растворы (масляная пыль), то диффузия газов прекращается и возникают необратимые изменения в зоне сосудистого русла, что может привести к дыхательной недостаточности. Повреждение легких, вызванное вейпами очень похоже на COVID - инфекцию.

Кашель при ОРВИ и особенности клинических проявлений*

Примечание: (*) С дополнениями по «Острые респираторные вирусные инфекции у взрослых». Клинические рекомендации, 2014 г. http://nnoi.ru/uploads/files/protokoly/ORVI_adult.pdf?PHPSESSID=44f747bcb5282eea6874c1239948929e Изображения - Centers for Disease Control and Prevention’s Public Health Image Library(PHIL)

Клиническая характеристика инфекций в период пандемии

1. Лихорадка (98%)
2. Одышка (до 80%), зависит от возраста, коморбидности , массы тела в среднем через 8,0 дней после появления симптомов
3. Кашель (76%) преимущественно малопродуктивный - отделение мокроты (28%)
4. Миалгия или усталость (44%)
5. Диспепсия, отвращение к пище
6. Рвота (30-50%)

Чем же отличается коронавирусная инфекция?

1. S-белок коронавирусов по своей структуре имитирует ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2)
2. Вирусные частицы связываются с рецепторами АПФ2 (их
3. Много на поверхности клеток легких — альвеолоцитов)
4. После чего впрыскивают свою РНК внутрь клетки
5. Взаимодействие вируса с этими рецепторами осуществляется посредством субъединицы S2 через гептад-повторы 1 и 2 (HR1 и HR2)
6. Афинность к рецептору АПФ2 S-протеина вируса SARS-CoV-2 в 10–20 раз больше, чем у SARS-CoV-1, что обуславливает большую контагиозность

Общие клинические проявления респираторных инфекций

1. Кашель сухой или с отхождением вязкой мокроты
2. Выделения из верхних дыхательных путей
3. Затрудненное дыхание, расстройства сна
4. Слабость, утомляемость
5. Лихорадка
6. Боли в грудной клетке

При этом слабость и утомляется связана с накоплением маркеров воспаления, описанных выше.

Когда нужна госпитализация?

Если на приеме пациент с кашлем и следующими симптомами, следует немедленно его госпитализировать.

1. Кровохарканье
2. Сильные боли в грудной клетке
3. Одышка
4. Высокая лихорадка 
5. Снижение массы тела

Наиболее частые осложнения кашля:

1. Охриплость голоса
2. Боли в мышцах, костях
3. Потливость
4. Недержание мочи
5. Спонтанный пневмоторакс
6. Рвота
7. Кровохарканье
8. Миалгии в области грудной клетки и брюшного пресса
9. Переломы ребер
10. Длительный кашель, повышающий внутрибрюшное давление, способствует формированию диафрагмальной и увеличению паховых грыж.

Выделенные симптомы не только приносят дискомфорт, но и значительно ухудшают качество жизни.

Как дыхательные пути пытаются наладить процесс и что делать с затяжным кашлем?

Механизмы очищения дыхательных путей:

1. Мукоцилиарный клиренс, обусловленный функционированием ресничек мерцательного эпителия и оптимальным количеством, качеством и транспортабельностью слизи
2. Антибактериальная активность альвеолярных макрофагов, продукция секреторных иммуноглобулинов (sIgA)
3. Кашлевой клиренс (удаление частиц, осажденных на слизистой ДП, с помощью чихательного или кашлевого рефлекса)

Мукоцилиарный транспорт. Движется к глотке.

Примечание: рис. 1: Солопов, В. Н. Астма. Эволюция болезни / В. Н. Солопов. – М. : Готика, 2001. – 208с

Вся образующаяся в бронхах слизь должна эвакуироваться в течение суток. Только так можно полностью очистить дыхательные пути и восстановить нормальную бронхиальную проходимость.

Цель муколитической терапии – контроль мукоцилиарного клиренса и дренажной функции бронхов.

Нам нужно повлиять на функционирование ресничек эпителия и наладить работу дыхательных путей, на это необходимо направить все усилия.

Все препараты от кашля имеют разные мишени, поэтому правильнее будет говорить о мукоактивных препаратах, а не о муколитиках или бронхолитиках отдельно.

Мукоактивные препараты, используемые в практике для лечения кашля.

Секретомоторные средства:

• рефлекторного действия: травы, терпингидрат, бензоат натрия
• прямого (резорбтивного) действия: травы, иодид натрия, иодид калия, гидрокарбонат натрия

Муколитики:

• ферментные: трипсин, химотрипсин, дорназа-альфа
• неферментные: N-ацетилцистеин

Мукорегуляторы:

• М-холиноблокаторы

Смешанного действия (мукорегулятор + муколитик):

• карбоцистеин
• бромгексин, амброксол

Из всего многообразия можно обозначить карбоцистеин, т.к. препараты на его основе появились для лечения всех видов кашля и являются универсальными средствами, которые корректируют продуктивный и непродуктивный кашель.

Лечение кашля должно быть комплексным: нам нужно повлиять на воспаление в дыхательных путях, процесс усиления вязкости мокроты (задержать ее образование), облегчить отхождение мокроты, ограничить рост патогенной флоры и снизить выработку слизи.

В лечении затяжного кашля главным является влияние на все перечисленные механизмы и главным образом на уменьшение количества кашлевых толчков.

Флуифорт (карбоцистеина лизиновая соль): клинические рекомендации

Флуифорт эффективно разжижает и выводит секрет из дыхательных путей: мокроту, слизистое отделяемое из носа и пазух

С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле при Covid-19 назначают мукоактивные препараты, в т.ч. карбоцистеин.

ЧТО ГОВОРЯТ ИССЛЕДОВАНИЯ?

ФЛУИФОРТ УМЕНЬШАЕТ ВЯЗКОСТЬ БРОНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА УЖЕ К 4 ДНЮ ТЕРАПИИ. ЭТОТ ЭФФЕКТ СОХРАНЯЕТСЯ И ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ТЕРАПИИ.

Примечание: Изменения вязкости бронхиального секрета под действием Флуифорта и плацебо. * p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем. Braga P.C. et al. Long-lasting effects on rheology and clearance of bronchial mucus after short-term administration of high doses of carbocysteine-lysine to patients with chronic bronchitis. Respiration. 1990;57(6):353-358. doi:10.1159/000195871

Подтверждено, что карбоцистеина лизиновая соль оказывает противовоспалительное и антиоксидантное действие на дыхательные пути, что становится особенно актуальным при лечении кашля в комплексной терапии пациентов с COVID-19.

ФЛУИФОРТ ОКАЗЫВАЕТ АНТИОКСИДАНТНЫЙ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

КОНЦЕНТРАЦИЯ КАРБОЦИСТЕИНА ЛИЗИНОВОЙ СОЛИ, МКМОЛЬ/Л

Карбоцистеина лизиновая соль оказывает антиоксидантный и противовоспалительный эффект за счет действия на обмен глутатиона.

Примечание: Brandolini L. et al.; Eur Cytokine Netw 2003; 14 (1): 20-26; Garavaglia M.L. Cell Physiol Biochem 2008; 22 (5-6): 455-464

ФЛУИФОРТ СНИЖАЕТ ПОТРЕБНОСТЬ В БРОНХОДИЛАТАТОРАХ У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ

Потребность в дополнительном использовании бронходилятаторов

Примечание: Шмелев Е.И. Медицинский совет 2014; №4

ФЛУИФОРТ СНИЖАЕТ АДГЕЗИЮ БАКТЕРИЙ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ И УСКОРЯЕТ ИХ ЭРАДИКАЦИЮ

КОНЦЕНТРАЦИЯ КАРБОЦИСТЕИНА ЛИЗИНОВОЙ СОЛИ, МКМОЛЬ/Л

Карбоцистеина лизиновая соль снижает адгезию бактерий к эпителию дыхательных путей

Примечание: Адгезия Moraxella catarrhalis к эпителию глотки при терапии карбоцистеина лизиновой солью (n = 19).
По сравнению с контролем: * – p < 0,05; ** – p < 0,01.
Zheng C.H. Microbiol Immunol 1999; 43 (2): 107-13.

КОНЦЕНТРАЦИЯ КАРБОЦИСТЕИНА ЛИЗИНОВОЙ СОЛИ, МКМОЛЬ/Л

Флуифорт способствует более быстрой эрадикации бактерий и клиническому выздоровлению

Примечание: Число пациентов с эрадикацией возбудителя и клиническим выздоровлением на 5-й день терапии (n = 45).
Zheng C.H. Microbiol Immunol 1999; 43 (2): 107-13.

ФЛУИФОРТ ТОРМОЗИТ РЕПЛИКАЦИЮ ВИРУСОВ

Карбоцистеина лизиновая соль тормозит репликацию респираторно-синцитиального вируса в эпителии трахеи

Примечание: Asada M. et al.; Respiratory Physiology & Neurobiology 2012; 180: 112-118

Титры респираторно-синцитиального вируса в супернатанте культуры эпителия трахеи при добавлении карбоцистеина лизиновой соли.

ФЛУИФОРТ: СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 125 ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫцХ ПУТЕЙ И ОБОСТРЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Флуифорт более эффективен в лечении продуктивного кашля, чем отхаркивающие средства растительного происхождения

Примечание: Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц. и др. Клиническая эффективность карбоцистеина лизиновой соли при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях у детей. Вопросы практической педиатрии. №6 (5), 69-74 (2011).

Флуифорт эффективнее уменьшает катаральные симптомы при воспалении нижних дыхательных путей по сравнению с ацетилцистеином

Примечание: Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц. и др. Клиническая эффективность карбоцистеина лизиновой соли при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях у детей. Вопросы практической педиатрии. №6 (5), 69-74 (2011).

Показания Флуифорт

• Острые и хронические бронхолегочные заболевания, сопровождающиеся образованием вязкой и трудноотделяемой мокроты:
• Трахеит, бронхит, трахеобронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь
• Подготовка больного к бронхоскопии или бронхографии

Вызывает дополнительные положительные эффекты : антиоксидантный, противовоспалительный, торможение адгезии бактерий и репликации вирусов, восстановление местной иммунной защиты [1-5].

Неосложненное течение вирусной инфекции.

Если кашель еще не приобрел продуктивные свойства, сам кашель присутствует, есть хрипы в легких, мукоцилиарный клиренс нарушен, но еще нет такой секреторной активности, а истощающие кашлевые толчки и ответ дыхательных путей на внешнее раздражение становится причиной приступа кашля- стоит обратить внимание на препараты, купирующие кашель.

Ночной кашель плохо контролируется растительными комбинированными препаратами, поэтому тут необходимо не приводить кашель к продуктивности, а уменьшить кашлевые толчки.

Здесь может помочь монопрепарат леводропропизин. Этот препарат не влияет на дыхательный центр, способен уменьшить ночной кашель и улучшить качество жизни больного.

Леводропропизин, представитель на данный момент имеется один - Левопронт, он обладает высокой противокашлевой активностью и профилактирует бронхоспазм.

• Ингибирует вагусную активацию С-волокон на периферическом уровне
• Демонстрирует определённое сродство к Н1 гистаминовым рецепторам
• Не вмешиваются в работу мукоцилиарного клиренса и дыхательной функции
• o Демонстрирует незначительное количество побочных эффектов

Леводропропизин не влияет на вентиляционную реакцию в ответ на гиперкапнию у пациентов с хроническим кашлем, что подтверждает отсутствие какого-либо значимого центрального влияния препарата.

Сравнение влияния Леводропропизина и опиодного противокашлевого средства Дигидрокодеина на респираторные реакции при обычном тесте повторного вдыхания CO2 пациентами с хроническим кашлем различного происхождения.

Диаграммы демонстрируют средние (минимальные/ максимальные) значения чувствительности к СО2, наблюдаемые после введения плацебо , леводропропизина и дигидрокодеина *P < .05. PETCO2 ¼ парциальное давление конечного CO2.

Таким образом, мы понимаем, что к каждому пациенту нужен свой подход и нет панацеи от всех болезней. При сбора жалоб обратите внимание на все симптомы и жалобы пациента, так вы сможете назначить таргетную терапию, бьющую точно в цель.

Рассмотрим далеко неполный список нарушений репродуктивного здоровья у женщин с ожирением, предпосылки к которым закладываются уже в детском и подростковом возрасте, с началом полового созревания девочки:

• Менструальная дисфункция o Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
• Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ)
• Бесплодие
• Невынашивание беременности
• Гестозы
• Гипотрофия плода [2, 3]

Не всегда врач-гинеколог обращает на это внимание вовремя и уже в подростковом возрасте проводит беседу с родителями о коррекции питания. В итоге мы получаем поколение, выросшее на фастфуде, вредной жирной пище, которое не может жить в комфорте с собой и со своим организмом.

В одном из исследований при анализе характеристик менструального цикла (МЦ) было обнаружено, что самым частым типом нарушений (у 60,7% подростков и 58,8% молодых женщин) была олигоменорея.

С возрастом отмечалась тенденция к увеличению числа женщин с метроррагиями на фоне олигоменореи. Данные этого исследования подтверждают мнение других исследователей, которые указывают на превалирование олигоменореи в структуре аномалий МЦ у подростков и молодых женщин, и на частое формирование гиперплазии эндометрия и сопутствующих ей метроррагий при длительном отсутствии овуляции на фоне ожирения [4, 5].

Этапы коррекции нарушений

На I этапе лечения следует провести коррекцию индекса массы тела (ИМТ), в этом могут помочь лекарственные препараты (орлистат, сибутрамин), диета (ее можно найти в журнале (?) Digital Doctor №2/2021 в разделе «Гастроэнтерология» и передать пациенту) [1, 6, 7].

Например, одно из исследований показало, что при снижении массы тела на фоне приема орлистата восстановление регулярной менструальной функции наблюдалось у 79% больных, у 25,8% пациенток зарегистрированы овуляторные циклы. В группе молодых женщин овуляция наблюдалась в 2 раза чаще, чем у подростков, что обусловлено как большим снижением массы тела, так и большей зрелостью их репродуктивной системы [1].

На II этапе нужно определить, чего хочет женщина, и провести дальнейшее лечение с учетом ее половой активности и желания завести ребенка. Пациенткам, планирующим материнство или не живущим половой жизнью, к основному лечению можно добавить дидрогестерон, а женщинам, нуждающимся в контрацепции, – комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с дроспиреноном.

У пациенток с ожирением стоит выбирать метаболически нейтральные прогестаген (?) или (пропуск ?) дидрогестерон и КОК, содержащий дроспиренон, не обладающий остаточной андрогенной активностью и имеющий благоприятный антиминералокортикоидный эффект. Так, при динамическом ультразвуковом исследовании у подростков и молодых женщин после лечения уменьшился средний объем яичников, а на фоне приема дидрогестерона у 40% пациенток восстанавливалась овуляторная функция [1].

Важно то, что клинически значимая потеря массы тела для репродуктивной системы – 10% и более от исходной, при которой возможно спонтанное восстановление овуляции, поэтому, прежде чем назначать различные гормоносодержащие препараты, стоит поработать с ИМТ пациентки [1].

Необходимость в увеличении контроля гликемии.

Неконтролируемая гипергликемия при сахарном диабете (СД) может привести к ДР и ДМО. Доказано, что строгий контроль глюкозы и гликированного гемоглобина может уменьшить риск развития и прогрессирования осложнений, поэтому необходимо регулярно контролировать пациента и напоминать о ведении дневника контроля. Дневник контроля вы можете найти в материалах Digital Doctor и поделиться с пациентом в один клик.

4 метаболических пути патогенеза гипергликемии:

• Накопление конечных продуктов гликирования (AGE) в сосудах сетчатки, вызывающее повреждение эндотелия;
• Активация полиолового пути ‒ продукты превращения глюкозы (сорбитол) и галактозы (галактиол) аккумулируются в цитоплазме клеток, вызывая нарушение осмотического давления;
• Активация протеинкиназы С обеспечивающая каскад синтеза цитокинов (IL-6, IL-8, IL-1β и TNF-α), в т.ч. фактора роста эндотелия сосудов (VEGF);
• Окислительный стресс, вызывающий воспаление и апоптоз клеток и вместе с гипергликемией провоцирующий митохондриальную дисфункцию, еще больше усиливая продукцию активных форм кислорода (ROS) [3,4].

Обструкцию сосудов и гипоксию сетчатки вызывает воспалительная межклеточная молекула адгезии-1 (ICAM-1), что ведет к повышению VEGF и появлению участков с неоваскуляризацией. Это приводит к изменению гемато-энцефалического барьера (ГЭБ), т.е. к разрушению межклеточных связей между эндотелиальными клетками, потере перицитов, утолщению базальной мембраны [3,5].

Все это в итоге приводит к гиперпроницаемости капиллярной сети сетчатки, вызывая экстравазацию жидкости, в итоге мы наблюдаем клинические появления ДМО. Сетчатка утолщается и это приводит и изменению ее прозрачности и показателей преломления света на пути к фоторецепторам, в итоге снижается острота зрения у пациентов. При апоптозе нейронов происходит выход нейромедиатора глутамата и накопление NMDA рецепторов, что вызывает еще большее нарушение ГЭБ и экспрессию VEGF [3].

Что у нас есть в арсенале?

Золотым стандартом лечения ДС с 1980-х гг. была лазерная коагуляция сетчатки, сегодня она применяется и для лечения макулярного отека нецентральной локализации.

АнтиVEGF-терапия.

На рынке сегодня присутствуют антиVEGF-препараты: бевацизумаб, ранибизумаб, пегаптаниб и афлиберцепт.

Бевацизумаб - моноклональное антитело, он связывает все изоформы VEGF-A. Раньше препарат был одобрен FDA для лечения колоректального рака, затем он приобрел популярность для интравитреальной инъекции off-label при ВМД. Однако после серии исследований (BEVORDEX, Pan-American Collaborative Retina Study) бевацизумаб предложили использоать, как препарат первого выбора при центральном ДМО и центральной толщине макулы менее 400 мкм [3].

Ранибизумаб - фрагменты антител к VEGF-A, связывающие все изоформы VEGF-A. Может использоваться в комбинации с лазерной коагуляцией в лечении центрального ДМО с хорошей максимальной коррекцией остроты зрения [3].

Афлиберцепт - рекомбинантный белок, состоящий из рецептора VEGF и IgG, связывающий VEGF-А, VEGF-B, PIGF (плацентарный фактор роста). Препарат имеет меньший риск развития острых аллергических реакций из-за высокой специфичности и может использоваться при ДМО с остротой зрения 0,4 и менее.

К побочным эффектам данных препаратов можно отнести:

• Артериальную гипертензию
• Протеинурию
• Задержку роста костей
• Регенерацию скелетной мускулатуры
• Нарушение развития сосудистых коллатералей (что важно при ишемической болезни сердца и атеросклероза) 
• Эндофтальмит
• Травматическое повреждение хрусталика
• Отслойка сетчатки

Потенциальные терапевтические агенты ПДР и ДМО. Ингибиторы калликреин-кининовой системы.

Калликреин-кининовая система (ККС) - одна из причин поддержания хронического воспаления сетчатки и появления макулярного отека. У пациентов с ДМО отмечено повышение уровня прекалликреина и калликреина плазмы в стекловидном теле.

Продукты ККС, в т.ч. брадикинин, повышают проницаемость сосудов сетчатки, способствуют лейкостазу и продукции цитокинов. Ингибитор калликреина плазмы, который вводят с помощью интравитреальных инъекций, показывает улучшение остроты зрения и уменьшение толщины сетчатки у пациентов с ДМО. В случае неэффективного или неадекватного ответа на лечение антиVEGF ингибиторы ККС могут стать их альтернативой при лечении ДМО и ДР [3].

Полипептиды

Ретиналамин (водорастворимый полипептид). Его узко-специфическое воздействие заключается в стимуляции функции нейроэпителия сетчатки, способствуя повышению функционала ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и наружных слоев фоторецепторов, препарат усиливает восстановление световой чувствительности сетчатки. Эффект наступает спустя некоторое время и сохраняется достаточно долгий период (7-9 месяцев).

Исследование на 75 пациентах (150 глазах) доказало эффективность и длительность ретинопротекторного действия ретиналамина на фоне компенсации состояния по основному заболеванию. Показана положительная динамика при офтальмоскопии глазного дна, в течении длительного периода времени –12 месяцев у 84,5 % пациентов и до 17 месяцев у 73,2 % пациентов, что следует взять на вооружение [6].

Что ждет ваших пациентов при низком контроле СД и выборе неверной тактики лечения ДР и ДМО?

По официальным данным, в мире - 45 млн слепых людей, из которых 27 % страдает СД.

ДР сегодня остается главной причиной утраты зрения, особенно у лиц трудоспособного возраста (от 25 до 65 лет) [6].

Несмотря на то, что сегодня огромное множество препаратов и методов лечения ДР, проблема лекарственного лечения ДР остается одной из самых актуальнейших тем в офтальмологии [6].

Именно поэтому очень важен для пациента самоконтроль СД, а для лечащего врача- контроль состояния всех органов и систем организма! Согласно проведенных опросов больных СД выявлен низкий уровень информированности по вопросам профилактики ДР, в среднем 5 баллов из 10. Больные не оценивают тяжесть своего заболевания, не придают значения многим процедурам, кроме этого, отсутствует положительное восприятия рекомендаций врача по лечению, в том числе по регулярному приему антиоксидантов и т.д. [6].

Стоит обязательно говорить пациенту о последствиях игнорирования своего заболевания или его недостаточного контроля, показывать итоги игнорирования на красочных картинках по возможноти, что улучшит восприятие и даст пациенту повод задуматься о профилактике. Это может значительно снизить появление тех последствий, которые еще больше снизят качество жизни больного.

В группе высокого риска заражения COVID-19 оказались и больные с хроническими дерматозами, получающие иммуносупрессивные препараты. В то же время повысилась заболеваемость контактными дерматитами и прочими поражениями кожи в связи с частым использованием антисептиков и ношением средств индивидуальной защиты. Сложившиеся обстоятельства требуют не только новых терапевтических стратегий, но иного подхода к организации работы медицинского сообщества в целом.

Кожные симптомы COVID-19

На сегодняшний день специфических симптомов COVID-19 на коже и видимых слизистых оболочках не обнаружено. Инфекция может сопровождаться эритематозными высыпаниями, точечными кровоизлияниями, крапивницей и появлением везикул (у 20% больных). Помимо этого, описано развитие эритродермии, узловатой эритемы, многоформной экссудативной эритемы и кожного зуда [2].

У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, нередко развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), что создает условия для сакральной ишемии и сухой гангрены. Применение низкомолекулярных гепаринов не всегда обеспечивает желаемый эффект. В настоящее время ДВС рассматривают в качестве фактора риска летального исхода у больных коронавирусной инфекцией (5 из 7 таких пациентов умирают в течение 12 сут с момента развития синдрома) [3]. Соответственно, местные проявления ишемии на коже и обширные кровоизлияния относят к неблагоприятным прогностическим признакам.

Еще одна вероятная причина высыпаний на коже – использование противовирусных и антибактериальных препаратов. Однако провести дифференциальную диагностику дерматозов, вызванных непосредственно COVID-19 и лекарственной аллергической реакцией, практически невозможно.

У некоторых больных на фоне коронавирусной инфекции происходят обострения атопического дерматита, псориаза и розацеа, триггером которых могут быть как проводимое лечение, так и психоэмоциональный стресс [4]

Кроме дерматологических симптомов, непосредственно связанных с COVID-19, существенный вклад в проблему вносит необходимость использования средств индивидуальной защиты:

• длительное ношение медицинских масок – фактор риска розацеа, аллергического, раздражительного дерматита и даже эрозий,
• использование медицинских перчаток повышает вероятность мацерации, гипергидроза и контактного дерматита кожи кистей,
• частое мытье рук с мылом и использование антисептиков способствуют возникновению аллергического, раздражительного и контактного дерматита.

Особенности наружной профилактики

На сегодняшний день нет доступных методов лечения инфекции с доказанной эффективностью. К относительно надежным способам защиты, помимо дистанцирования, по-прежнему относят:

• регулярную обработку рук антисептиками на спиртовой основе,
• мытье рук водой с мылом в течение минимум 20 с,
• дезинфекцию поверхностей с использованием 62–71% этанола, 0,1% гипохлорита натрия или 0,5% перекиси водорода, которые инактивируют вирусные частицы в течение 1 мин [5].

Единого мнения относительно эффективности тех или иных антисептических средств до сих пор не выработано.

Профессиональные заболевания кожи у медицинского персонала

Ношение медицинских масок и перчаток частично решает вопрос инфицирования, но способствует возникновению профессиональных заболеваний кожи, которые обнаружили в недавнем исследовании у 97% медиков. Преимущественно страдали области переносицы (83,1%), кожа щек, лба и рук. При этом риск профессиональных дерматозов возрастал при ношении средств защиты в течение 6 ч и более. Сочетание частой (более 10 раз в сутки) обработки рук и длительного ношения перчаток повышало коэффициент шансов развития профессионального аллергического дерматита до 2,17 [6].

Другое исследование, проведенное с участием 376 медицинских работников, выявило проблемы с кожей у 74,5% из них. Высыпания фиксировали на коже рук (84,5%), щек и в области переносицы. Клинически дерматит проявлялся ксерозом кожи, экзематозными высыпаниями и мацерацией [7].

Системная медикаментозная терапия воспалительных заболеваний кожи

Один из приоритетных вопросов дерматологии в настоящее время – обеспечение системной медикаментозной терапией с иммунодепрессивным действием больных с хроническими воспалительными дерматозами.

В условиях пандемии такие пациенты оказываются в группе высокого риска заражения. Следует ли им прерывать лечение, учитывая, что заболевание, хоть и тяжелое, но прямой угрозы жизни не несет?

Данные по этому вопросу скудны, но сформировалось мнение, что больные, не имеющие симптомов коронавирусной инфекции и нуждающиеся в системной лекарственной терапии, должны ее продолжать.

В консенсусе, выпущенном в Австралии/Новой Зеландии, говорится, что в настоящее время недостаточно данных для определения того, подвергаются ли дерматологические больные, получающие системные иммуномодуляторы, повышенному риску COVID-19 или более тяжелому течению заболевания кожи... [8].

Тем не менее при остром течении указанной инфекции не рекомендуется применение системных кортикостероидов, особенно в дозе, превышающей 20 мг/сут, поскольку иммуносупрессивная активность таких средств способствует утяжелению и пролонгации течения COVID-19 [9].

Что касается биологических препаратов, то теоретически риск коронавирусной инфекции повышается в большей степени на фоне введения ингибиторов фактора некроза опухоли α (ФНО-α), чем при терапии ингибиторами интерлейкинов. При этом среди ингибиторов ФНО-α наибольшая вероятность инфицирования COVID-19 возникает при лечении инфликсимабом [10].

Накопленные данные об особенностях применения таких препаратов, как устекинумаб, рисанкизумаб, иксекизумаб и бродалумаб, свидетельствуют в пользу того, что эти средства не повышают риска инфекций верхних дыхательных путей. Однако информация о вероятности заражения COVID-19 на фоне их использования отсутствует.

В то же время описаны случаи развития интерстициальной болезни легких на фоне лечения инфликсимабом, адалимумабом, устекинумабом [11].

В связи с этим начало терапии хронических дерматозов биологическими препаратами по возможности лучше отложить на более поздний период. Продолжение уже инициированного лечения этими лекарственными средствами в период настоящей эпидемии должно проводиться чрезвычайно осторожно, а применения ингибиторов ФНО-α лучше избежать вовсе.

Если посмотреть статистику еще 2014 года, то будет понятно, что чаще всего приводит к инвалидизации населения.

Причины временной нетрудоспособности за 2012-2014 г.г. по данным Федеральной службы государственной статистики [3].

Острый период заболевания переходит в хроническое, усугубляя проблему ОА. Как происходит хронизация боли и воспаления?

Механизм хронизации боли [4].

Как известно, хроническая боль отличается от острой по временным характеристикам и по лежащим в ее основе сложным нейрофизиологическим механизмам. Задачами лечения являются не только борьба с болью, но и ранняя мобилизация пациента и возвращение его к привычному образу жизни без снижения ее качества.

НПВП высокоэффективны для купирования боли, но их длительное применение ограничено риском поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Решением этой проблемы может быть применение селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, но и тут есть подводные камни и ограничения в приеме, например, у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца. Достоверных сведений о безопасности длительного приема НПВП нет [5].

Можно ли снизить длительность и дозировку принимаемых НПВП за счет комбинированной терапии с хондропротекторами?

Был проведен ряд клинических и экспериментальных исследований по изучению препаратов из группы SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) — медленно действующих препаратов для симптоматического лечения остеоартрита. Показано, что применение этой группы препаратов оправдано [5].

SYSADOA способны уменьшать боль, улучшать функцию суставов и замедлять прогрессирование ОА при длительном применении, в основном за счет влияния на метаболизм хряща [6].

Рассмотрим один их таких препаратов.

К препаратам этой группы относят гликозаминогликаны: глюкозамин (ГЗ) и хондроитин сульфат (ХС). Эффективность этих препаратов объясняется многофакторным влиянием на патогенез ОА [6].

Алфлутоп представляет собой оригинальный биоактивный концентрат из мелких морских рыб четырех видов. В его состав входят сульфатированные гликозаминогликаны, аналогичные матриксу гиалинового хряща: хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, низкомолекулярные полипептиды (≤50 кДа), аминокислоты и микроэлементы (Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn), имеющие большое значение для обменных процессов и метаболизма соединительной ткани в целом. Алфлутоп оказывает комплексное воздействие на основные патогенетические механизмы развития и прогрессирования ОА [6].

Как работает Алфлутоп?

Состав препарата Алфлутоп хорошо изучен

Если посмотреть на исследования, проведенные с использованием препарата Алфлутоп, станет ясно, почему стоит назначить его пациенту с хроническими болями в спине и суставах.

Доказательная база

АЛФЛУТОП НА 16% СНИЖАЕТ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ IL-6 [7].

АЛФЛУТОП НА 35% СНИЖАЕТ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ IL-8 [7].

АЛФЛУТОП НА 56% СНИЖАЕТ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ VEGF [7].

АЛФЛУТОП УЛУЧШАЕТ ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ИНДЕКС ХОНДРОЦИТОВ, КОТОРЫЙ ДОЗОЗАВИСИМО ПОВЫШАЕТСЯ НА 53% (ДЛЯ КОНЦЕНТРАЦИИ АЛФЛУТОПА 0.1%), СООТВЕТСТВЕННО - 64% (ДЛЯ КОНЦЕНТРАЦИИ АЛФЛУТОПА 0.2%) ПО СРАВНЕНИЮ С КЛЕТОЧНЫМ КОНТРОЛЕМ [8].

ДИНАМИКА ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ ПО WOMAC К ЗАВЕРШЕНИЮ ИССЛЕДОВАНИЯ [9].

ВЫВОДЫ:

• Алфлутоп снижает суточную потребность в НПВП, что моет значительно снизить побочные эффекты от их приема
• Алфлутоп обладает благоприятным профилем безопасности
• Число ответивших на терапию Алфлутопом достоверно выше по сравнению с плацебо
• Алфлутоп улучшает функциональное состояние суставов
• Алфлутоп уменьшает боль в суставах и скованность [9].

В ваших силах помочь пациентам с хронической болью и минимизировать осложнения от приема НПВП, улучшить качество жизни больных и улучшить функциональное состояние суставов.