Пациентка 64 лет с зудом и высыпаниями в области вульвы
Больная 64 лет обратилась на прием с жалобами на периодический зуд и высыпания в области гениталий. Данные симптомы беспокоят в течение 5 лет, зуд усиливается преимущественно в ночное время и при физических нагрузках, за последние 2 года выраженность зуда уменьшилась. Пациентка обращалась к врачу, диагноз установлен не был, рекомендован к применению глюкокортикостероидный крем с клобетазол пропионатом короткими курсами до 7 дней, который купировал зуд. Из анамнеза: не замужем, половую жизнь не ведет более 5 лет, менопауза наступила в 55 лет. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония 1-й степени, ожирение 2-й степени, сахарный диабет 2-го типа (установлен 1 год назад).
При гинекологическом осмотре обращает внимание отсутствие малых половых губ, заращение клитора, сужение входа во влагалище. На коже вульвы с переходом на перианальную область бляшка белого цвета с четкими ровными границами и венчиком гиперемии по краю, на поверхности бляшки белый налет. Слизистая влагалища атрофична, в патологический процесс не вовлечена.
Микроскопическое исследование соскоба с поверхности бляшки показало наличие спор и псевдомицелия дрожжеподобных грибов. Бактериоскопия отделяемого урогенитального тракта без патологии.
Какой диагноз наиболее вероятен?
А. Простой хронический лишай вульвы (ПХЛВ) с кандидозной инфекцией.
Б. Псориаз вульвы с кандидозной инфекцией.
В. Склеротический лишай вульвы (СЛВ) с кандидозной инфекцией.
Г. Красный плоский лишай вульвы (КПЛ) с кандидозной инфекцией.
Д. Кандидозный вульвит.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответВерный ответ: В – Склеротический лишай вульвы (СЛВ) с кандидозной инфекцией.
Наличие зуда и появление бляшек в области вульвы являются симптомами как простого хронического лишая, псориаза, красного плоского лишая, так и склеротического лихена. Учитывая анатомические особенности области вульвы, отягощенный анамнез больной в виде сахарного диабета и ожирения, кандидозная инфекция может присоединяться при всех вышеперечисленных дерматозах. Однако зуд в ночное время, который отмечает больная, постменопаузальный возраст пациентки, наличие белой бляшки с вовлечением перианальной области по типу «восьмерки», изменение анатомии вульвы с заращением клитора, утратой малых половых губ и сужением входа во влагалище свидетельствуют о склеротическом лишае, его поздней стадии, когда происходят необратимые изменения строения половых органов. Последнее может наблюдаться при эрозивно-язвенной форме КПЛВ и вульвовагинально-гингивальном синдроме. Дифдиагностическим отличием от СЛВ будет являться наличие эрозий и/или яркой эритемы, возможен белый неснимающийся налет, образующий кружевной рисунок и линии (симптом Уикхема), нередко в процесс вовлекается слизистая влагалища.
На фоне СЛВ часто отмечается присоединение вторичной инфекции. Наличие кандидозного вульвита в данном случае может маскировать клиническую картину основного заболевания, затрудняя установление диагноза, или привести к ухудшению течения дерматоза в случае применения топических глюкокортикостероидов. В частности, применение больной крема с клобетазол пропионатом могло дополнительно спровоцировать присоединение кандидоза.
Наряду с вышеперечисленным нужно помнить о риске малигнизации при СЛВ, который, по данным литературы, может составлять в среднем 5%. При этом частота случаев рака возрастает при давности заболевания более 5 лет. Поэтому, принимая во внимание длительность течения дерматоза у данной больной, отсутствие адекватной терапии, прогрессирование заболевания, особенности клинической картины СЛВ, необходимо проведение биопсии с гистологическим исследованием для окончательной постановки диагноза.
Источник:
1. Задорожная И.С., Чернова Н.И. Пациентка 64 лет с зудом и высыпаниями в области вульвы. Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии. 2021; 4: 29–30. DOI: 10.47407/kragr2021.1.4.000027