Пациент с раком предстательной железы
71-летний мужчина госпитализирован для обследования из-за постоянно повышенного уровня простатспецифического антигена (ПСА) после роботизированной радикальной простатэктомии за 2 месяца до этого.
Окончательный послеоперационный диагноз: «Рак предстательной железы (pT2c), 4+3=7 степени по шкале Глисона, без распространения за пределы железы».
По результатам гистологического исследования удаленной опухоли с отрицательным хирургическим краем подтвержден злокачественный процесс с мультифокальной периневральной инвазией.
Через месяц после операции уровень ПСА у пациента составлял 13,75 нмоль/л, а на момент повторной госпитализации — 11,5 нмоль/л.
Послеоперационная компьютерная томография и сцинтиграфия костей дали отрицательный результат на наличие метастатического заболевания. Магнитно-резонансная томография не выявила признаков остаточной ткани предстательной железы.
Начата ранняя андрогенная депривационная терапия (АДТ) дегареликсом, и через месяц уровень ПСА действительно снизился до 2,3 нмоль/л, а через 2 месяца — до 0,75 нмоль/л. В течение полугода уровень антигена оставался относительно стабильным в пределах 0,65–0,925 нмоль/л.
Сывороточная концентрация тестостерона снизилась, но не достигла уровня кастрата, оставаясь обнаруживаемой в пределах 102,5–172,5 нмоль/л.
А ведь у большинства мужчин на дегареликсе уровень тестостерона в сыворотке крови остается на уровне <50 нмоль/л.
Поскольку АДТ дегареликсом не позволила снизить уровень тестостерона в сыворотке крови до уровня кастрата, каков наиболее подходящий следующий шаг для этого пациента?
- Перейти на энзалутамид для блокады андрогенов.
- Пересмотреть принимаемые лекарства пациента, включая витамины и пищевые добавки.
- Выполнить двустороннюю орхиэктомию.
- Добавить абиратерона ацетат в схему лечения пациента.
- Добавить кетоконазол в схему лечения пациента.
Ответ.
Пересмотреть принимаемые лекарства пациента, включая витамины и пищевые добавки.
После начала АДТ пациент жаловался на легкую утомляемость и периодические приливы, но оставался довольно активным, выполняя ежедневные физические упражнения и продолжая много путешествовать.
При повторном расспросе он признался, что вскоре после начала АДТ начал принимать пищевую добавку, содержащую дегидроэпиандростерон (DHEA, ДГЭА), чтобы справиться с утомляемостью и приливами. Последующий анализ сыворотки показал повышенный уровень ДГЭА – 851 мкг/дл.
Фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны в сыворотке крови не были обнаружены. Пациенту запретили прием добавки, и уровни тестостерона и ПСА в сыворотке крови быстро стали неопределяемыми и оставались таковыми более 24 месяцев (период наблюдения).
ДГЭА рекламируется как добавка с целым рядом потенциальных преимуществ, включая «антивозрастной» эффект, увеличение энергии и силы, улучшение здоровья костей, повышение либидо и улучшение настроения. Некоторые из этих преимуществ могут быть особенно привлекательны для мужчин на АДТ, учитывая часто беспокоящие побочные эффекты в виде утомляемости, снижения либидо, приливов и потери мышечной массы.
Предыдущие рандомизированные исследования влияния ДГЭА на уровни тестостерона в сыворотке крови были неоднозначными, в некоторых из них наблюдалось небольшое повышение, но в большинстве случаев существенной разницы не было.
Данный описываемый случай демонстрирует, что экзогенное введение ДГЭА действительно влияет на результаты АДТ, особенно при использовании селективного антагониста рецепторов гонадотропин-рилизинг-гормона. Хотя о взаимодействии между ДГЭА и другими схемами лечения пока не сообщалось, экзогенный ДГЭА, вероятно, может аналогичным образом влиять на другие формы гормональной АДТ.
Хотя больным раком предстательной железы (РПЖ) в анамнезе рекомендуется соблюдать осторожность, производители ДГЭА не всегда конкретно указывают это на своей упаковке. Случай резистентности к АДТ, разрешившийся прекращением приема добавок, представляет собой конкретный тревожный пример потенциального побочного воздействия добавок на терапию РПЖ.
Пациентам, получающим АДТ по поводу РПЖ, следует рекомендовать отказаться от приема добавок ДГЭА, невзирая на отсутствие внятных данных по безопасности в данной популяции.