Пациент с жалобами на боль и слабость в правой стопе
Пациент В., 37 лет.
Жалобы: боль и слабость в правой стопе, нарушение чувствительности по передненаружной поверхности голени.
В анамнезе: отметил появление боли и нарушение чувствительности после серии многочасовых перелетов, совершенных несколько раз в течение последних 3 месяцев, слабость в стопе беспокоит около 2 недель. Самостоятельно выполнил магнитно-резонансную томографию (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника: МР-картина дистрофических изменений позвоночника без признаков невральной компрессии.
При осмотре: состояния удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление 120/75 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 62 уд/мин, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом «поколачивания» отрицательный билатерально.
Неврологический статус: сознание ясное, когнитивных нарушений при объективном осмотре нет. Признаков нарушений функции со стороны черепных нервов не обнаружено. При тестировании мышечной силы выявляется функциональное снижение при выполнении разгибания правой стопы в голеностопном суставе, попытке пронации ее наружного края. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы живые, симметричные с рук; справа снижен рефлекс с сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы. Патологические рефлексы не вызываются. Поверхностная чувствительность снижена по переднелатеральной поверхности голени и на тыле стопы справа. Координаторные пробы выполняет без промахивания, в позе Ромберга устойчив. Походка по типу «степпаж». Тазовые нарушения отсутствуют.
Консультирован врачом-травматологом, диагноз «киста Бейкера» не подтвержден.
Проведены электронейромиография (ЭНМГ) правого малоберцового нерва и УЗИ мягких тканей правой голени. Изображения, полученные при выполнении УЗИ мягких тканей правой голени, представлены на рис. 1, 2.
Рис. 1. УЗИ, B-режим: между слоем жировой и мышечной ткани правой голени определяется веретеновидный гипоэхогенный узел с четкими границами, соединенный с волокнистыми лентовидными структурами с обоих концов.
Рис 2. УЗИ, B-режим: тот же пациент, структура нерва визуализирована в поперечном сечении.
Данные ЭНМГ коррелировали с клинико-ультразвуковой картиной.
Дальнейшая тактика? Вероятный диагноз?
Нажмите, чтобы узнать правильный ответПравильный ответ: Рекомендовано хирургическое лечение. По результатам удаления новообразования проведено гистологическое исследование операционного материала, верифицирована невринома.
Установлен диагноз: доброкачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы.
По данным послеоперационного наблюдения повторно симптомы не возникали, при повторной ЭНМГ выявлено сохранение проводимости малоберцового нерва.
Обсуждение
Опухоли периферических нервов представляют собой гетерогенную подгруппу опухолей мягких тканей, которые возникают либо из самих периферических нервов, либо из их оболочек.
К наиболее важным признакам, позволяющим предположить диагноз новообразования, относятся: прямая связь со структурой нерва, расположение вдоль типичного распределения нервов. УЗИ и МРТ позволяют дифференцировать истинную опухоль и неопухолевые состояния нерва (неврома, ганглий периферического нерва, внутриневральная венозная мальформация, липоматоз нерва или очаговая гипертрофия нерва), а затем, с помощью сочетания клинических признаков позволяют идентифицировать нейрогенные опухоли [1].
В исследовании A. Agarwal и соавт. показана точность визуализации патологии периферических нервов на МРТ до 93,89%. При этом УЗ имеет сопоставимую точность 80% и может служить надежным инструментом скрининга. Авторы называют методики не взаимоисключающими, а взаимодополняющими [2]. Авторы другого исследования полагают, что современные разрешающие способности УЗ, а также преимущества, которые обсуждались выше, делают УЗИ методом выбора в диагностике поражений периферических нервов [3].
Исследование, проведенное Z. Ali и соавт. утверждает, что УЗ позволяет достаточно эффективно дифференцировать шванномы (в таких случаях нерв располагается в образовании эксцентрично) от нейрофибром (при которых нарушается нормальная фасцикулярная структура нерва), но рекомендует в сложных диагностических ситуациях прибегать к МРТ. Безусловно, оба лучевых метода диагностики не исключают гистологической верификации диагноза, однако УЗ, кроме того, может оказаться полезным в навигации при биопсии образования периферического нерва. УЗ-оценка может быть полезна и в периоперационном периоде для планирования объема резекции, еще до выполнения разреза кожи. В интраоперационном периоде УЗ позволяет оценить вовлеченность нерва в массу опухоли мягких тканей, что позволяет организовать безопасный хирургический доступ и исключить вероятность ятрогенного повреждения нерва при резекции опухоли или ее биопсии. Показано, что время и объем операции снижаются при использовании УЗ интраоперационно [4].
Подготовлено по материалу: Москвичева А.С., Давидов Д.Р. Роль ультразвукового исследования в диагностике новообразования общего малоберцового нерва.
Литература
1. Lefebvre G, Le Corroller T. Ultrasound and MR imaging of peripheral nerve tumors: the state of the art. Skeletal Radiol 2023; 52 (3): 405–19. DOI: 10.1007/s00256-022-04087-5. Epub 2022 Jun 17. PMID: 35713690.
2. Agarwal A, Chandra A, Jaipal U et al. Can imaging be the new yardstick for diagnosing peripheral neuropathy?-a comparison between high resolution ultrasound and MR neurography with an approach to diagnosis. Insights Imaging 2019; 10 (1): 104. DOI: 10.1186/s13244-019-0787-6. PMID: 31676930; PMCID: PMC6825074.
3. Gruber H, Glodny B, Bendix N et al. High-resolution ultrasound of peripheral neurogenic tumors. Eur Radiol 2007; 17 (11): 2880–8. DOI: 10.1007/s00330-007-0645-7. Epub 2007 Apr 20. PMID: 17447070.
4. Ali ZS, Pisapia JM, Ma TS et al. Ultrasonographic Evaluation of Peripheral Nerves. World Neurosurg 2016; 85: 333–9. DOI: 10.1016/j.wneu.2015.10.005. Epub 2015 Oct 14. PMID: 26463397.
Сведения об авторах
Москвичева Александра Станиславовна – канд. мед. наук, преподаватель ГБПОУ ДЗМ г. Москвы «Медицинский колледж №7».
Давидов Давид Рудольфович – канд. мед. наук, зам. глав. врача по организационно-методической работе ГБУЗ МО «Центральная клиническая психиатрическая больница» им. Ф.А. Усольцева».