Пациент 43 лет с жалобами на периодическую изжогу
Больной 43 лет, менеджер по профессии. Поступил в клинику с жалобами на периодическую изжогу (более 3 раз в неделю), чаще возникающую после еды, периодические жгучие боли за грудиной, в том числе ночные, без иррадиации, не купирующиеся нитроглицерином, кисло-горький вкус во рту, отрыжку воздухом. Считает себя больным с 30 лет, когда периодически стала беспокоить изжога, особенно после употребления выпечки, свежего лука и чеснока. За медицинской помощью не обращался, периодически принимал соду с целью купирования изжоги. В течение последнего года появились загрудинные боли, возникающие периодически в течение дня и в ночное время. Боли не были связаны с физической нагрузкой и не купировались нитроглицерином. В течение последних 10 лет отмечает выраженную прибавку массы тела (более 15 кг).
При поступлении: состояние удовлетворительное. Питание повышено, индекс массы тела – 31 кг/м2. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, артериальное давление – 110/70 мм рт. ст., пульс – 64 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный с густым белым налетом. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, чувствительный в эпигастрии. Симптомы холецистита, панкреатита и симптом Менделя отрицательные. Печень, селезенка не увеличены.
Анализ крови: эритроциты – 5,35´1012/л, гемоглобин – 132 г/л, лейкоциты – 8´109/л, формула без особенностей.
Анализ кала на скрытую кровь: отрицательный.
При суточной рН-грамме выявлены гиперацидность тела желудка (рН – 1,0–1,2) и выраженный патологический кислый гастроэзофагеальный рефлюкс – ГЭР (индекс De Meester – 112,3 при норме до 14), индекс симптома около 90%.
При эзофагогастродуоденоскопии: пищевод проходим, в нижней трети гиперемирован, кардия зияет. Желудок содержит значительное количество жидкости и слизи, слизистая гиперемирована, складки слизистой антрального отдела гиперемированы. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая розовая.
Выберите правильный диагноз и соответствующую схему лечения:
А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Хронический гастрит. Диета, модификация образа жизни, ингибиторы протонной помпы (ИПП), спазмолитики.
Б. ГЭРБ, эндоскопически позитивная, неэрозивная. Катаральный рефлюкс-эзофагит I ст. Диета, модификация образа жизни, ИПП, прокинетики, альгинаты.
В. Хронический гастрит. ГЭРБ, эндоскопически позитивная, неэрозивная. Катаральный рефлюкс-эзофагит I ст. Диета, модификация образа жизни, альгинаты.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответ
Ответ: Б. ГЭРБ, эндоскопически позитивная, неэрозивная. Катаральный рефлюкс-эзофагит I ст. Диета, модификация образа жизни, ИПП, прокинетики, альгинаты.
Обсуждение
На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб больного и анамнеза болезни (длительная и частая, более 3 раз в неделю, изжога) позволяет уже на предварительном этапе диагностировать наличие ГЭРБ. Однако болевой синдром с локализацией за грудиной требует проведение диагностического поиска, проведения дифференциального диагноза ГЭРБ, ишемической болезни сердца и торакалгии. Отсутствие эффекта от нитроглицерина указывает на малую вероятность стенокардии, а связь болевого синдрома с приемом пищи, сопровождение изжогой и отрыжкой, а также купирование симптомов содой говорит больше в пользу ГЭРБ, а не торакалгии. Для окончательной верификации причины болевого синдрома требуется дообследование, а именно проведение суточной рН-метрии желудка и нижней трети пищевода с определением индекса симптома (совпадение закисления нижней трети пищевода и болевым синдромом).
Данные непосредственного исследования больного на втором этапе диагностического поиска не противоречат нашему предварительному диагнозу. А именно, по данным суточной рН-метрии пищевода доказан патологический кислый ГЭР с положительным индексом симптома. Данные эзофагогастродуоденоскопии также подтвердили наличие рефлюкс-эзофагита.
На третьем этапе диагностического поиска требуется дообследование для уточнения причины ГЭР, а именно исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (рентгенологическое исследование) и определения давления в нижнем пищеводном сфинктере (манометрия).
Таким образом, клинический диагноз будет сформулирован следующим образом: ГЭРБ, эндоскопически позитивная, неэрозивная. Катаральный рефлюкс-эзофагит I ст.
Лечение включает рекомендации по лечебному питанию (диета №1) и модификации образа жизни (снижение массы тела, вертикальное положение тела в течение 2 ч после еды, не поднимать тяжелое и не работать в наклон, спать с приподнятым головным концом кровати), длительная адекватная антисекреторная терапия: ИПП – эзомепразол 20 мг по 1 таблетке 2 раза в день за 40 мин до еды – 4 нед, затем по 1 таблетке в стуки – 4 нед, затем терапия «по требованию». Дополнительно: прокинетики (итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день перед едой – 4 нед) и алгинаты (Гевискон).