Гиперхолестеринемия у молодой пациентки
Женщина, 34 года, с анамнезом тяжелой гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии с рецептором липопротеинов низкой плотности – ЛПНП (HeFH) обратилась к своему лечащему врачу, так как планировала беременность.
Семейный анамнез существенно отягощен по сердечно-сосудистым заболеваниям. Ее бабушка по отцовской линии страдала гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией и перенесла первый инфаркт миокарда в 35 лет. Кроме того, ей потребовалась операция по шунтированию коронарных артерий (CABG) в 40 лет, а в возрасте 53 лет она скончалась от инсульта. Кроме того, отцу пациентки потребовалась операция CABG в 52 года, а ее брат умер от сердечного приступа в 30 лет. У нее есть два дяди по отцовской линии с установленным диагнозом ишемической болезни сердца.
Пациентка начала лечение гиперлипидемии в 28 лет, когда ее лабораторные показатели были следующими:
– общий холестерин (ОХС): 389 мг/дл;
– триглицериды (ТГ): 95 мг/дл;
– липопротеин-С высокой плотности (ЛПВП-С): 58 мг/дл;
– липопротеин-С низкой плотности (ЛПНП-С): 312 мг/дл;
– липопротеин(a): 124 нмоль/л.
Для поддержания уровня ЛПНП она получает комбинированную липидоснижающую терапию: розувастатин 40 мг/сут, эзетимиб 10 мг/сут и эволокумаб 140 мг подкожно каждые 2 нед.
Лабораторные анализы в день обращения:
– ОХС: 168 мг/дл;
– ТГ: 85 мг/дл;
– ЛПВП-С: 54 мг/дл;
– ЛПНП-С: 97 мг/дл.
Вопрос:
Что из нижеперечисленного является наиболее подходящим следующим шагом в лечении гиперхолестеринемии у этой пациентки, учитывая ее желание забеременеть?
- А. Отменить розувастатин, эзетимиб и эволокумаб и перейти на колезевелам до завершения грудного вскармливания
- В. Отменить эзетимиб и эволокумаб и получить консультацию касательно возможности применения розувастатина во время беременности
- С. Отменить розувастатин и продолжать прием эзетимиба и эволокумаба до завершения грудного вскармливания
- D. Отменить эзетимиб и эволокумаб и решить вопрос о возможности перейти с розувастатина на аторвастатин, который применять до завершения грудного вскармливания
- Е. Все выше перечисленное не подходит.
Правильный ответ В. Отменить эзетимиб и эволокумаб и получить консультацию касательно возможности применения розувастатина во время беременности
Обоснование
Лечение гиперхолестеринемии у женщин репродуктивного возраста, подверженных риску неблагоприятных событий, связанных с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, является сложной задачей. Как правило, прием липидопонижающих препаратов, кроме секвестрантов желчных кислот (например, колесевелама), следует прекратить за 1–3 мес до попытки зачать ребенка [1, 2]. Хотя статины обычно не назначают во время зачатия, беременности и грудного вскармливания, недавние изменения, внесенные Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств, указывают на необходимость индивидуальной оценки риска и пользы, особенно у женщин с очень высоким риском сердечно-сосудистых событий [1, 3]. Есть данные, свидетельствующие о том, что неблагоприятные перинатальные исходы встречаются реже при использовании гидрофильных статинов, таких как розувастатин, чем при использовании липофильных статинов, таких как аторвастатин [1, 4]. В настоящее время недостаточно данных, подтверждающих необходимость дородового применения эзетимиба и ингибиторов пропротеин конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9), таких как эволокумаб, алирокумаб и инклизиран [1].
Литература
- Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019; 140 (11): e563–e595. DOI: 10.1161/cir.0000000000000677
- Jacobson TA, Maki KC, Orringer CE et al. National Lipid Association Recommendations for Patient-Centered Management of Dyslipidemia: Part 2. J Clin Lipidol 2015; 9 (6 Suppl.): S1–122.e1. DOI: 10.1016/j.jacl.2015.09.002
- Administration UFaD. FDA requests removal of strongest warning against using cholesterol-lowering statins during pregnancy; still advised most pregnant patients should stop taking statins. Accessed February 15, 2024; https://www.fda.gov/drugs/fda-drug-safety-podcasts/fda-requests-removal-strongest-warning-against-us....
- Chang JC, Chen YJ, Chen IC et al. Perinatal Outcomes After Statin Exposure During Pregnancy. JAMA Netw Open. Dec 1 2021; 4 (12): e2141321. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.41321