54-летний мужчина с ЧКВ на коронарных артериях в анамнезе
На текущий момент пациент получает следующую терапию: розувастатин 40 мг/дл в день, эзетимиб 10 мг/дл в день, валсартан 160 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут, аспирин 81 мг/сут и тикагрелор 90 мг х 2 р/сут.
При росте 164 см вес - 83,9 кг, ИМТ - 26,5 кг/м2, ОТ – 91 см. АД - 125/80 мм рт. ст. Спортом не занимается из-за высокой рабочей занятости, в командировках допускает погрешности в диете.
Лабораторные показатели при обращении:
ЛПНП: 65 мг/дл; ТГ: 140 мг/дл; ЛПВП: 30 мг/дл; не-ЛПВП: 94 мг/дл; глюкоза натощак: 110 мг/дл; HbA1C: 6,1%; рСКФ: 95 мл/мин
ВОПРОС
Какой из следующих шагов является наиболее целесообразным в лечении гиперлипидемии у этого пациента?
○ А. Никакой дополнительной терапии не требуется, так как уровень ЛПНП ˂70 мг/дл
○ В. Никакой дополнительной терапии не требуется, так как уровень ЛПНП ˂100 мг/дл
○ С. Варианты А и В верны
○ D. Необходимо решить вопрос о назначении ингибитора PCSK9, например, алирокумаба или эволокумаба
○ E. Ни одно из вышеперечисленных утверждений неверно
Нажмите, чтобы узнать правильный ответПравильный ответ: D. Необходимо решить вопрос о назначении ингибитора PCSK9, например, алирокумаба или эволокума
Обоснование: у пациента – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (АССЗ) и очень высокий сердечно-сосудистый риск плюс сопутствующий метаболический синдром. Согласно обновленным рекомендациям Американской коллегии кардиологов (AКК) по ведению пациентов с ХКС и Рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО) по нарушениям липидного обмена 2023 г, у пациентов очень высокого риска необходимо снизить ЛПНП на ≥50% и достичь уровня ЛПНП <55 мг/дл, а уровня не-ЛПВП <85 мг/дл. Если на фоне максимально переносимой терапии статинами и изменения образа жизни этих целевых уровней достичь не удается, рекомендуется добавление других нестатиновых липидоснижающих препаратов. На момент обращения, пациент принимает розувастатин в максимальной дозе и получает эзетимиб. Несмотря на эту комбинированную терапию, ЛПНП и не-ЛПВП остаются выше целевых уровней. В качестве следующего шага терапии эксперты РКО и AКК рекомендуют рассмотреть ингибиторы PCSK9 (1,2). Альтернативный вариант включает замену эзетимиба на комбинацию эзетимиб+бемпедоевая кислота (при сохранении режима приема 1 таб/сут) с одновременным введением в дополнение к ингибитору PCSK9 еще двух нестатиновых липидоснижающих препаратов.
Ссылки
1. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. 2023. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/752
2. Virani SS, Newby LK, et al.; Peer Review Committee Members. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023 Aug 29;148(9):e9-e119. doi: 10.1161/CIR.0000000000001168. Epub 2023 Jul 20.