Тяжелое сочетание ожирения и эритродермии
|
Пациент А., 45 лет, начальник отдела на механическом заводе, специальность – инженер, получал плановое лечение в эндокринологическом отделении медико-санитарной части. Жалобы: одышка при незначительной физической нагрузке, головная боль, повышение аппетита, выраженная сонливость в дневное время. Пациент предъявлял жалобы на распространенные бляшки на коже волосистой части головы, туловища, локтей и передней поверхности бедер, серебристое пластинчатое шелушение на высыпаниях. Наряду с кожными симптомами пациент отмечал чувство слабости при подъеме с места. |
Анамнез. Диагноз: сахарный диабет (СД) 2-го типа, ожирение 2-й степени в течение 5 лет. Заболевание выявлено эндокринологом. Пациент периодически принимал метформин, диету по снижению уровня гликемии и суточного калоража не соблюдал. В течение 3 мес резко развилось состояние тотального покраснения кожи, алопеции. Острое состояние кожи и волос связывал с перенесенным острым простудным заболеванием. В течение 10 лет обращал внимание на наличие единичных розовых бляшек на коже волосистой части головы и локтях, лечение не получал, связывал с аллергической реакцией на средства гигиены. В связи с острым состоянием кожи пациент прошел курс лечения в условиях дерматологического отделения с диагнозом: псориатическая эритродермия, СД 2-го типа, ожирение 2-й степени. Выписан с умеренным улучшением состояния кожи: эритема менее интенсивная, на верхних и нижних конечностях сохранялись псориатические бляшки в стационарно-регрессирующей стадии. Пациент направлен на плановое лечение в эндокринологическое отделения для дообследования и подбора терапии.
Данные физикального обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Масса тела 119 кг, рост 175 см, индекс массы тела 38,9 кг/м2. Гиперстеничное телосложение. На коже волосистой части головы, туловища – множественные сливные участки эритемы, на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей – множественные псориатические умеренно инфильтрированные бляшки, неравномерное мелкое серебристое шелушение. Тотальная ониходистрофия. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 уд/мин, частота сердечных сокращений 74 уд/мин, артериальное давление 130/85 мм рт. ст., частота дыхательных движений 17 в минуту. Остальные органы и системы без особенностей.
Данные лабораторного обследования
Глюкоза крови 6,0 ммоль/л, остальные показатели биохимического анализа крови без отклонений.
Общий анализ крови, общий анализ мочи без отклонений.
Антитела к вирусным гепатитам В, С и антитела к ВИЧ 1/2 не обнаружены.
Тиреотропный гормон – 2,02 мЕд/л.
Т4 свободный – 4,1 пмоль/л.
Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой. Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак 13:00 – 8,5 ммоль/л. Концентрация глюкозы через 1 ч после нагрузки 17:00 – 9,5 ммоль/л. Концентрация глюкозы через 2 ч после нагрузки 21:00 – 6,7 ммоль/л.
Данные ЭКГ: ритм синусовый; правильный; частота сердечных сокращений 74’; электрическая ось сердца влево; гипертрофия левого желудочка.
Cформулируйте диагноз и определите тактику ведения.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответ
Клинический диагноз: СД 2-го типа, субкомпенсация, инсулинорезистетность. Экзогенно-конституциональный тип ожирения 2-й степени. Псориатическая эритродермия.
Необходимо назначить комбинированную терапию, направленную на снижение массы тела до нормальных значений, противодиабетические препараты – метформина моногидрат, сульфонилмочевины II поколения. Для достижения нормальных значений массы тела следует рассчитать дневной калораж, совместно с эндокринологами и диетологами разработать эффективную диету. Для коррекции эритродермии показаны препараты – моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (адалимумаб), антагонисты рецепторов интерлейкинов (устекинумаб).
Обсуждение
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) при псориазе являются высокоэффективными препаратами при тяжелом течении псориаза и псориатического артрита, в том числе псориатической эритродермии. Известно, что псориаз – иммуноопосредованное воспалительное заболевание кожи и суставов, основанное на сложном взаимодействии средовых и генетических факторов. Ведущую роль в иммуноопосредованном псориатическом воспалении отводится сложным механизмам взаимодействия кератиноцитов и других резидентных клеток кожи с клетками врожденного (макрофаги, миелоидные и плазмацитоидные дендритные клетки) и адаптивного (Т-лимфоциты) иммунитетов. Основу иммунного ответа при этом составляют эффекты от провоспалительных цитокинов Th1- и Th17-клеток и относительное снижение экспрессии цитокинов Th2 иммунного ответа.
Учитывая наличие тяжелого течения псориаза и сопутствующей эндокринологической патологии пациенту показаны препараты ГИБТ. В пользу ГИБТ также указывают медико-социальные факторы – образ жизни и трудоспособный возраст пациента. Однако для начала подобной терапии одним из условий является нормализация значений массы тела и гликемического профиля.
Литература:
1. Абдулганиева Д.И., Бакулев А.Л., Белоусова Е.А. и др. Раннее назначение генно-инженерных биологических препаратов при иммуновоспалительных заболеваниях: возможности и перспективы. Позиция экспертов. Альманах клинической медицины. 2020; 48 (6): 422–35.
2. Дворянкова Е.В., Корсунская И.М., Сорокина И. Метаболический синдром и псориаз. Врач. 2018; 7: 30–2.
3. Киселев В.Н., Потапенко В.Г. Применение ритуксимаба в лечении дизиммунных полинейропатий: описание клинических случаев и обзор литературы. Нервно-мышечные болезни. 2019; 9 (9): 50–4.
4. Хобейш М.М., Сысоев К.А., Соколовский Е.В., Лапин С.В. Роль адипокинов и цитокинов в патогенезе псориаза у пациентов с сопутствующими метаболическими нарушениями. Кремлевская больница. Клинический вестник. 2018; 1: 26–35.
5. Yang H. Risk and predictors of psoriasis in patients with breast cancer: a Swedish population-based cohort study. BMC Medicine 2017; 15: 154.
6. Кучер А.Н. Нейрогенное воспаление: биохимические маркеры, генетический контроль и болезни. Бюллетень сибирской медицины. 2020; 19 (2): 171–81.
7. Смирнова С.В., Владимирова И.С. Псориаз и сердечно-сосудистая коморбидность (обзор литературы). Медицинский алфавит. 2020; 6: 18–21.