Обследование пациентов с ожирением: рекомендации Европейского общества эндокринологов (European Society of Endocrinology)

Сегодня ожирением страдают около 20% европейцев. Эта цифра выросла почти в 3 раза с 1986 г., когда была основана Европейская ассоциация по изучению ожирения (EASO) для решения нарастающей проблемы лишней массы тела.
Специалисты пользуются самым доступным показателем ожирения в клинической практике – индексом массы тела (ИМТ). Он легко вычисляется, и в настоящее время нет данных, свидетельствующих о том, что в практике необходимо применять более сложные методы диагностики. Но ожирению часто сопутствуют различные гормональные нарушения. Это признают специалисты Европейского общества эндокринологов, которые рекомендуют назначать дополнительные исследования эндокринологического профиля некоторым категориям пациентов с ожирением. Ниже представлены шаги, которые стоит реализовывать клиницисту при обследовании таких больных.

• Всем пациентам важно измерять массу тела и рост для расчета ИМТ. Для рутинного исследования определение ожирения как ИМТ>30 кг/м2 достаточно в качестве стартового диагностического показателя. Пациенту также можно измерить окружность талии, особенно если ИМТ<30 кг/м2.
• Снижение массы тела у больных с ожирением – краеугольный камень восстановления гормонального дисбаланса.
• Необходимо учитывать прием лекарств и пищевых добавок, которые влияют на гормональный фон.
• Все пациенты с ожирением должны пройти исследование состояния щитовидной железы.
• Диагностика гипотиреоза должна основываться на измерении уровня тиреотропного гормона (ТТГ); если ТТГ повышен, следует измерить свободный Т4 и антитела (анти-ТПО).
• Не рекомендовано рутинное измерение свободного Т3 у пациентов с повышенным уровнем ТТГ.
• Для пациентов с ожирением должны быть указаны те же референсные гормональные показатели, что и для пациентов, не страдающих ожирением.
• Необходимо лечить выявленный гипотиреоз (повышенный уровень ТТГ и пониженный уровень свободного Т4) при ожирении независимо от наличия антител.
• Не стоит назначать гормоны щитовидной железы для лечения ожирения в случае нормальной функции щитовидной железы.
• Не следует лечить гипертиротропинемию (повышенный уровень ТТГ и нормальный уровень свободного Т4) при ожирении с целью снижения массы тела. Для принятия решения о терапии следует учитывать уровень ТТГ, наличие антител к щитовидной железе и возраст пациента.
• При ожирении не стоит тестировать пациента на наличие гиперкортицизма.
• У пациентов с клиническим подозрением на гиперкортицизм следует проводить биохимическое исследование.
• При решении вопроса о необходимости бариатрической операции следует учитывать наличие или отсутствие гиперкортицизма. При этом тестирование нецелесообразно проводить пациентам, принимающим кортикостероиды.
• Всем пациентам с подтвержденным гиперкортицизмом следует измерить уровень адренокортикотропного гормона и провести дальнейшее обследование, чтобы найти причину или источник гиперкортицизма.
• Тестирование на гипогонадизм обычно не нужно назначать мужчинам с ожирением, при наличии клинических признаков гипогонадизма можно оценить общий и свободный тестостерон, глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ).
• Для восстановления эугонадизма у пациентов с ожирением с биохимическим и клиническим гипогонадизмом важно стремиться к снижению массы тела.
• Если массу тела невозможно снизить и если клинический и биохимический гипогонадизм сохраняется, в отдельных случаях может быть рассмотрено лечение тестостероном; следует учитывать противопоказания и исключить другие причины гипогонадизма. Одно только наличие ожирения не является достаточной причиной для начала введения тестостерона.
• Необходимо оценить функцию гонад у пациенток с ожирением с нарушениями менструального цикла и хронической ановуляцией/бесплодием путем измерения ЛГ, ФСГ, общего тестостерона, ГСПГ, андростендиона, эстрадиола, 17-гидроксипрогестерона и пролактина. Если менструальный цикл нерегулярный, но предсказуемый, оценка должна проводиться во время ранней фолликулярной фазы.
• Для оценки ановуляции стоит оценивать уровень ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона и пролактина.
• При подозрении на синдром поликистозных яичников следует измерять общий тестостерон, свободный Т, андростендион и ГСПГ. Дополнительно стоит оценить состояние яичников и уровень глюкозы в крови.
• Необходимо начать лечение метформином у женщин с синдромом поликистозных яичников и признаками метаболического синдрома.
• Однако прием метформина с единственной целью – снижение массы тела – не рекомендовано.
• Менопаузальная гормональная терапия эстрогенами для снижения массы тела (исключительно) у женщин с ожирением в постменопаузе нецелесообразна.
• Не стоит проводить рутинные тесты на дефицит витамина D у пациентов с ожирением.
• Не рекомендуется регулярно исследовать уровень таких гормонов, как лептин и грелин, если нет подозрения на синдромное ожирение.

Подготовлено по материалам: Pasquali R, Casanueva F, Haluzik M et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Endocrine work-up in obesity. Eur J Endocrinol 2020; 182 (1): G1–G32. DOI: 10.1530/EJE-19-0893