Тихая или «счастливая» гипоксемия: нетипичное проявление COVID-19
Классическими симптомами COVID-19 считают проявления острой респираторной вирусной инфекции: повышение температуры тела, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), одышка, утомляемость, ощущение заложенности в грудной клетке. Одним из необычных клинических аспектов течения COVID-19 является появление у пациентов выраженной гипоксемии без ожидаемых признаков респираторного дистресса или одышки даже при наличии цианоза. Течение болезни в этом случае может идти по нестандартному пути, а пациенты могут страдать острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) с сопутствующей остановкой дыхания, приводящим к летальному исходу. Это явление называют тихой или «счастливой» гипоксемией.
Анализ когорты пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 в Ухане (Китай) показал, что только 19% больных жаловались на одышку, в то время как большая часть пациентов, а также 46% тех, чье заболевание привело к искусственной вентиляции легких либо смерти, также не отмечали одышки, несмотря на низкий уровень кислорода в крови. Такая скрытая «тихая» гипоксемия сопровождается глубокой гипоксией с высоким парциальным давлением растворенного углекислого газа в крови (PaCO2) и отсутствием одышки.
Патофизиология феномена
В норме при гипоксемии снижается содержание кислорода в тканях, из организма в недостаточном количестве выводится СО2 и углекислый газ накапливается в крови, создавая гиперкапнию. Гипоксемия и гиперкапния как естественные регуляторы дыхания через периферические и центральные хеморецепторы вызывают увеличение частоты или глубины дыхания. Эта реакция может полностью компенсировать сдвиги парциального давления растворенного кислорода (РаО2) и РаСО2.
Одышка – это субъективный симптом, о котором сообщают пациенты, и его не следует путать с учащенным дыханием (тахипноэ), глубоким и частым дыханием (гиперпноэ) или гипервентиляцией легких.
Когда мозг получает сигнал о появлении гипоксемии, это вызывает ощущение «нехватки воздуха» и желание сделать вдох. Повышение PaCO2 является наиболее значительным фактором, способствующим возникновению одышки, вызывая изменения уровня рН как в периферических, так и в центральных хеморецепторах. Гипоксия вызывает эффективное увеличение вентиляции легких тогда, когда фоновый PaCO2 превышает 39 мм рт. ст.
Такой путь, как ни странно, не прослеживается у некоторых пациентов с тяжелым течением COVID-19. Одним из патофизиологических объяснений «тихой» гипоксии становятся нарушение регуляции легочного кровотока и снижение легочной вазоконстрикции. Недавние опубликованные работы говорят о том, что SARS-CoV-2-опосредованное повреждение митохондрий в гладкомышечных клетках легочной артерии может приводить к нарушению физиологической вазоконстрикции. Ограничение дыхательной активности и уменьшение интенсивности одышки как физиологической реакции на гипоксемию являются следствием снижения реакции каротидных тел на кислородную недостаточность.
Нейронная гипотеза «тихой» гипоксемии
У таких пациентов часто наблюдается тахикардия с тахипноэ и респираторным алкалозом. Однако больные не чувствуют гипоксии. Возможное повреждение афферентных, чувствительных к гипоксии, нейронов при COVID-19 может быть вызвано интенсивным цитокиновым штормом или прямым воздействием SARS-CoV-2 либо на митохондрии, либо на нервные волокна. Вирус может проникать через носовую или ротовую полость и распространяться по аксонам черепно-мозговых нервов V, VII, IX и X, поэтому SARS-CoV-2 может вызывать воспаление аксональных и синаптических путей, искажая физиологическую импульсацию. Следовательно, при SARS-CoV-2-опосредованном воспалении афферентные стимулы от сонных артерий могут не передаваться в головной мозг, что приводит к нарушению дыхательного рефлекса. В такой ситуации при COVID-19 дыхательная функция будет оставаться в пределах нормы, несмотря на тяжелую гипоксемию.
От «тихой» гипоксемии до ОРДС
«Тихая» гипоксемия может скрывать тяжесть клинического состояния у пациентов с COVID-19, что в конечном счете приводит к задержке обращения за медицинской помощью. Такие пациенты, госпитализированные с COVID-19, могут умереть прежде, чем им будет оказана необходимая респираторная поддержка. «Тихая» гипоксемия может привести к ошибочному выводу о тяжести течения заболевания: специалист может пропустить тяжелое или критическое состояние и быстрый переход к ОРДС, что приведет к остановке дыхания и смерти пациента. Поэтому очень важно, чтобы врач был информирован о возможности развития скрытой гипоксемии при COVID-19.
Calixto Machado. Silent or ‘Happy’ Hypoxemia: An Urgent Dilemma for COVID-19 Patient Care. MEDICC Review, October 2020; 22 (4). DOI: 10.37757/MR2020.V22.N4.9