Интерактивное интернет-издание для врачей – интернистов и смежных специалистов. Мы расскажем Вам о пациенте, лечении и приведем клинические примеры. Мы дадим Вам материалы для пациентов, которыми можно просто поделиться в 1 клик, не тратя время приема на рассказы о диете, гимнастике и т.д.

Подписаться на DD
  • Свежий номер
  • Архив
  • О журнале
  • Специализации
  • Глоссарий

    • Изменение терапевтических подходов в современной кардиологии

    Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – одно из самых исследованных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Но в этой, казалось бы, досконально изученной области, в течение 3–5 лет произошли кардинальные изменения. Прежде всего они коснулись подходов к терапии, диагностике и оценке рисков. Разделы медикаментозной терапии клинических и практических рекомендаций по ХСН в России, США и странах Европы дополнили препаратами новых классов. А критерии оценки рисков в разделе диагностики стали более строгими. В частности, повысился прогнозируемый риск для ранее «безопасных» категорий, например, бессимптомных взрослых в возрасте старше 40 лет без установленных ССЗ и коморбидных расстройств.

    К таким серьезным изменениям привело несколько причин.

    Первая – пандемия COVID-19. Она внесла свои коррективы в структуру заболеваемости и смертности от ССЗ. COVID-19 прогнозируемо ухудшал течение ХСН и мог приводить к развитию СН не только у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, но и у пациентов без ССЗ в анамнезе. Связанные с COVID-19 кардиологические нарушения часто дебютировали с воспалительных процессов в сердечной мышце (миокардиты, перикардиты) и переходили в тяжелые патологии, вплоть до структурно-функциональных поражений миокарда и клапанов сердца. В группах риска оказались не только пожилые и коморбидные пациенты, но и молодые пациенты и дети [1].

    Большинство пациентов, переболевших COVID-19, столкнулись с постковидным синдромом, в том числе с кардиологическими осложнениями: отдельные эпизоды повышения давления и частоты сердечных сокращений, связанные с заболеванием COVID-19, перешли в хроническую форму. Среди впервые возникших кардиологических нарушений после COVID-19 лидировали тромбозы и нарушения свертываемости крови (более 60% переболевших), гипертония (4%), стенокардия (1,3%), аритмия (0,4%). Популяционные исследования показали, что повышенный риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений сохранялся после выздоровления от COVID-19 как минимум 3–6 мес [1].

    Как результат во многих рекомендациях были пересмотрены группы риска ССЗ. Особое внимание стало уделяться коморбидным пациентам с патологиями, которые влияют на состояние кровеносных сосудов: сахарный диабет 2-го типа (СД 2), дислипидемии, аутоиммунные заболевания соединительной ткани с фокусом на васкулитах, почечная недостаточность и т.п.

    С другой стороны, появились препараты с новым механизмом действия, которые обеспечили продление жизни пациентам даже с плохим прогнозом (ХСН IIb–III стадии, III–IV функциональный класс, низкая фракция выброса левого желудочка – ФВЛЖ). Ряд этих препаратов показан для лечения не только ХСН, но и коморбидных расстройств.

    Одним из первых новых препаратов, принципиально улучшавших прогноз пациентов с низкой ФВЛЖ, стала фиксированная комбинация классического антагониста рецепторов ангиотензина II (валсартан) и нового диуретика из класса ингибиторов неприлизина (сакубитрил). Это единственная комбинация антагониста рецепторов ангиотензина II и диуретика, зарегистрированная в Российской Федерации для терапии ХСН: остальные препараты класса C09DA АТХ («Антагонисты ангиотензина II в комбинации с диуретиками») показаны только в терапии эссенциальной гипертензии. Другие комбинации валсартана с диуретиками (валсартан + гидрохлоротиазид) также показаны только в терапии артериальной гипертензии. Любопытно, что сакубитрил не зарегистрирован как отдельный препарат ни по одному из показаний, но его комбинация с валсартаном показала впечатляющие результаты в терапии тяжелых форм ХСН.

    Валсартан/сакубитрил обеспечил статистически значимое снижение риска летального исхода по причине ССЗ, в том числе у пациентов, госпитализированных из-за острой декомпенсации СН [2]. У амбулаторных пациентов с СН со сниженной ФВ годовая терапия данной комбинацией позволяла повысить ФВ в среднем на 10% – в ряде случаев это разница между сохранной (50% и более) и сниженной (менее 40%) ФВ, с соответствующей разницей в прогнозе. Результаты повышения ФВ подтверждались биомаркерами (снижение уровня NT-proBNP) и данными ЭхоКГ [3].

    Среди новых препаратов для коморбидных пациентов интересна группа ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 (НГКТ-2). Ранее препараты данной группы применялись только в терапии СД 2. Позднее показания были расширены на терапию пациентов с ХСН и СД 2, с улучшением прогноза по обоим показаниям. Сейчас два ингибитора НГКТ-2, дапаглифлозин [4] и эмпаглифлозин [5], показаны для снижения риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХСН с низкой ФВЛЖ вне зависимости от наличия диабета.

    Также в России зарегистрированы три биологических препарата пролонгированного действия для контроля липидного профиля, в том числе липопротеинов низкой плотности – ЛПНП (которые также называют «плохим» холестерином). Это моноклональные антитела эволокумаб [6] и алирокумаб [7] и препарат на основе малых интерферирующих РНК инклисиран [8]. Все три молекулы влияют на один и тот же фермент PCSK9, который блокирует рецепторы ЛПНП и препятствует их работе по расщеплению «плохого» холестерина. При этом эволокумаб и алирокумаб блокируют сам фермент, предупреждая его связывание с рецептором ЛПНП, а инклисиран блокирует синтез этого фермента в клетках печени.

    Препараты позволяют как снизить дозу статинов (для комбинированной терапии со статинами), так и проводить лечение в виде монотерапии или в комбинации с другой гиполипидемической терапией. Их действие сохраняется длительное время, особенно по сравнению со статинами, которые требуют ежедневного приема: эволокумаб и алирокумаб можно вводить подкожно 1 раз в 2–4 нед, инклисиран – три введения в первый год терапии (0, 3 и 9-й месяц), далее каждые полгода, также подкожно. Это обеспечивает непрерывный контроль уровня ЛПНП в крови пациентов. Благодаря такому контролю препараты особенно рекомендованы пациентам, у которых уровень ЛПНП остается критически высоким, несмотря на интенсивную гиполипидемическую терапию, в том числе максимально переносимыми дозами статинов. Особый интерес эти препараты представляют для пациентов с генетически обусловленными дислипидемиями, также семейной гиперхолестеринемией (ГХЭ), у которых уровень ЛПНП практически не поддается контролю, а риск тяжелых сердечно-сосудистых событий, в зависимости от типа генетической патологии, может и повысить риск инфаркта миокарда до 20% в возрасте 40 лет (гетерозиготная ГХЭ), и даже сократить продолжительность жизни до 30 лет (гомозиготная форма ГХЭ) [9].

    Кардиологическая отрасль, особенно медикаментозная терапия, редко ассоциируется с инновациями. Тем не менее за несколько лет в этой стабильной отрасли за короткий срок обновились и портрет пациента, и терапевтические подходы, и требования к диагностике, и клинические прогнозы. Новые препараты оказались настолько востребованными, что были включены в клинические рекомендации по всему миру в первые же годы после регистрации. Если изучить препараты на этапах клинических разработок, можно предположить, что даже эти изменения – только начало активного процесса обновления терапевтических подходов в кардиологии и расширения перечня молекул для более четкого контроля всех нарушений кардиологических функций и улучшения прогноза для самых сложных пациентов.

    Литература

    1. Реабилитация после COVID-19. Резолюция Международного совета экспертов Евразийской ассоциации терапевтов и Российского кардиологического общества. Российский кардиологический журнал. 2021; 26 (9).
    2. Инструкция по медицинскому применению препарата Юперио. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6a76d48f-e0c0-4a93-b9d0-bd6c67443629
    3. Januzzi JL, Prescott MF, Butler J et al. Association of Change in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA 2019; 322 (11): 1085–95.
    4. Инструкция по медицинскому применению препарата Форсига. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=b8c830f1-cee7-46c5-9f7d-09f652745a3a
    5. Инструкция по медицинскому применению препарата Джардинс®. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=020a8270-108a-4f8d-bdb6-43c9eead8e60
    6. Инструкция по медицинскому применению препарата Репата. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=b3f5cb08-2497-46c7-8c76-75c11255b7b6
    7. Инструкция по медицинскому применению препарата Пралуэнт. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=c5b9ca0e-9167-4d96-8a16-20e928498556
    8. Инструкция по медицинскому применению препарата Сибрава. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=f6288960-8c95-4b90-904d-69bb8322b4a5
    9. Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия». Возрастная категория: дети и взрослые. Минздрав России. 2018.