Раздел 1. Интенсивность боли

• В настоящий момент у меня нет боли

• В настоящий момент боль очень легкая

• В настоящий момент боль умеренная

• В настоящий момент боль довольно сильная

• В настоящий момент боль очень сильная

• В настоящий момент боль наихудшая из всех болей, которые только можно представить

Раздел 2. Самообслуживание (умывание, одевание и т.д.)

• Я могу обслуживать себя нормально без существенной боли

• Я могу обслуживать себя нормально с некоторой болью

• Самообслуживание причиняет мне боль; я медлителен и осторожен

• Я нуждаюсь в некоторой помощи, но в основном справляюсь самостоятельно

• Чтобы обслужить себя я нуждаюсь в ежедневной помощи

• Я не могу одеться, с трудом умываюсь и остаюсь в постели

Раздел 3. Подъем тяжести

• Я могу поднимать тяжелые предметы без существенной боли

• Я могу поднимать тяжелые предметы с некоторой болью

• Боль мешает мне поднимать тяжелые предметы с пола, но я могу справиться, если они расположены удобно, например, на столе

• Боль мешает мне поднимать тяжелые предметы с пола, но я могу справиться с легкими предметами или предметами средней тяжести, если они удобно расположены

• Я могу поднимать только очень легкие предметы

• Я вовсе не могу ни поднять, ни перенести что-либо

Раздел 4. Ходьба

• Боль не мешает мне ходить на любые расстояния

• Боль мешает мне ходить на расстояние больше 1 км

• Боль мешает мне ходить на расстояние больше 500 м

• Боль мешает мне ходить на расстояние больше 100 м

• Я могу ходить, только опираясь на трость, костыли или ходунки

• Я с трудом добираюсь до туалета и большую часть времени остаюсь в постели

Раздел 5. Положение сидя

• Я могу сидеть на любом стуле столько, сколько захочу

• Я могу сидеть столько, сколько захочу, только на моем любимом стуле

• Боль мешает мне сидеть больше 1 ч

• Боль мешает мне сидеть больше 30 мин

• Боль мешает мне сидеть больше 10 мин

• Из-за боли я вообще не могу сидеть

Раздел 6. Положение стоя

• Я могу стоять столько, сколько захочу, без существенной боли

• Я могу стоять столько, сколько захочу, с некоторой болью

• Боль мешает мне стоять больше 1 ч

• Боль мешает мне стоять больше 30 мин

• Боль мешает мне стоять больше 10 мин

• Из-за боли я вообще не могу стоять

Раздел 7. Сон

• Мой сон никогда не прерывается из-за боли

• Иногда мой сон прерывается из-за боли

• Из-за боли я сплю меньше 6 ч

• Из-за боли я сплю меньше 4 ч

• Из-за боли я сплю меньше 2 ч

• Из-за боли я вообще не могу уснуть

Раздел 8. Сексуальная жизнь

• Моя сексуальная жизнь нормальна и не причиняет существенной боли

• Моя сексуальная жизнь нормальна, но причиняет небольшую боль

• Моя сексуальная жизнь почти нормальна, но очень болезненна

• Моя сексуальная жизнь сильно ограничена болью

• Из-за боли я почти лишен/лишена сексуальной жизни

• Боль лишает меня сексуальной жизни

Раздел 9. Образ жизни

• Я веду активный образ жизни без существенной боли

• Я веду активный образ жизни с некоторой болью

• Боль не особенно влияет на мой образ жизни, но ограничивает наиболее активную деятельность, например занятия спортом и т.п.

• Из-за боли моя активность ограничена; я выхожу из дома реже, чем обычно

• Из-за боли моя активность ограничена пределами дома

Раздел 10. Поездки, путешествия

• Я могу поехать куда угодно без боли

• Я могу поехать куда угодно с некоторой болью

• Боль довольно сильная, но я могу выдержать двухчасовую поездку

• Из-за боли я могу выдержать поездку, длящуюся не больше 1 ч

• Из-за боли я могу выдержать поездку, длящуюся не больше 30 мин

• Я могу доехать только до врача или до больницы