Пациентка, 48-летняя женщина, страдающая астмой, диабетом 2-го типа и ожирением, обратилась в поликлинику по месту жительства по поводу участившихся приступов удушья (затрудненного дыхания) и необходимости чаще использовать ингалятор в связи с участившимися приступами удушья, несмотря на регулярное применение ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих β2-агонистов (ИКС/ДДБА). Приступы удушья в основном возникали при физической нагрузке и ночью.

Астму и аллергические проявления в детстве отрицает, астма диагностирована 10 лет назад, недавно проведенные тесты на аллергию дали отрицательный результат; носовых полипов никогда не было, 2–3 дня в неделю беспокоят симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пациентка не курит, не имеет домашних животных, профессиональную вредность отрицает.

При физикальном обследовании: АД 140/90 мм рт. ст., ИМТ 36 кг/м²; при аускультации легких дыхание ослаблено с обеих сторон, хрипов нет; рентгенограмма грудной клетки без особенностей; спирометрия в норме, реакции на бронхолитики нет; выдыхаемый оксид азота в пределах нормы (13 ppb), число эозинофилов в клиническом анализе крови – 100 клеток/мл.

 

ВОПРОС 1

Какое из следующих утверждений относительно астмы, связанной с ожирением, верно?

А. Ожирение не оказывает существенного влияния на риск развития астмы.
В. Существует прямо пропорциональная зависимость риска астмы от ожирения: чем больше ИМТ, тем выше риск астмы.
С. Астма повышает риск ожирения, но ожирение не влияет на развитие астмы.
D. Только фенотип астмы с ранним началом и высоким уровнем Т2 ассоциируется с ожирением.

(Правильный ответ: В)

Обоснование

Ожирение является фактором риска развития астмы, а астма может повышать риск развития ожирения. Существует прямо пропорциональная зависимость риска астмы от ожирения: чем больше ИМТ, тем выше риск астмы [1]. Нагрузка жировой ткани снижает функциональную остаточную емкость легких и повышает реактивность дыхательных путей [2].

В спектре взаимосвязи «ожирение – астма» существует несколько фенотипов астмы, в том числе осложненная ожирением (раннее начало, астма с высоким уровнем T2) и являющаяся следствием ожирения (позднее начало, астма с низким уровнем T2) [3].

У пациентов с астмой, связанной с ожирением, наблюдается более высокая распространенность некоторых сопутствующих заболеваний, таких как ГЭРБ, обструктивное апноэ во сне и депрессия. Адекватный контроль астмы не может быть достигнут без лечения сопутствующих заболеваний. Снижение массы тела (хирургическое или консервативное) у взрослых с ожирением и астмой может улучшить контроль астмы, функцию легких и качество жизни [4, 5]. Результаты исследований различных методов снижения массы тела у лиц с астмой, связанной с ожирением, показывают, что для достижения значительного улучшения результатов лечения астмы необходимо 5–10%-е снижение массы тела [5, 6].

 

ВОПРОС 2

Какое утверждение точно отражает влияние ожирения на астму?

А. Лица с ожирением и без него с сопутствующей астмой испытывают разные респираторные симптомы: лица с ожирением реже жалуются на хрипы, кашель и ночные симптомы.
В. Ожирение не влияет на тяжесть течения астмы.
С. Взрослые с ожирением и астмой подвержены более высокому риску недостаточного контроля астмы и госпитализаций в связи с обострением по сравнению со взрослыми лицами с астмой и без ожирения.
D. У взрослых с ожирением и астмой не наблюдается повышенного риска госпитализации из-за обострения астмы по сравнению со взрослыми с астмой и без ожирения.

(Правильный ответ: С)

Обоснование

У лиц с астмой, ассоциированной с ожирением, чаще наблюдается недостаточный контроль симптомов астмы, ухудшение качества жизни, необходимость более частого применения ингалятора для экстренной помощи и обращения за медицинской помощью; у них чаще происходит потеря трудоспособности. У взрослых с ожирением риск госпитализаций из-за обострений астмы в 2–4 раза выше, чем у взрослых с астмой без ожирения [7, 8].

 

ВОПРОС 3

Какое из следующих утверждений относительно лечения астмы, связанной с ожирением, верно?

А. Лица с ожирением и астмой реагирует на ИКС так же хорошо, как и лица с астмой и без ожирения.
В. Ожирение не влияет на эффективность терапии, направленной на контроль астмы.
С. Ожирение изменяет реакцию на стандартные методы лечения астмы, что усложняет ее лечение.
D. Потеря массы тела не влияет на исходы астмы у лиц с ожирением и фенотипом астмы, характеризующимся низким уровнем Т2.

(Правильный ответ: С)

Терапия бронхиальной астмы, не относящейся к T2-фенотипу (астма вследствие ожирения) представляет собой сложную задачу, так как ожирение при этом фенотипе, по всей вероятности, изменяет реакцию на стандартную терапию, направленную на контроль астмы. Лица с ожирением и астмой этого фенотипа не так активно отвечают на терапию ИКС, комбинацией ИКС с ДДБА, оральными кортикостероидами или теофиллином [9, 10]. По мере увеличения ИМТ вероятность достижения контроля астмы с помощью ИКС и ИКС/ДДБА снижается [11].

Литература

1. Koebnick C, Fischer H, Daley MF et al. Interacting effects of obesity, race, ethnicity and sex on the incidence and control of adult-onset asthma. Allergy Asthma Clin Immunol 2016; 12: 50. DOI: 10.1186/s13223-016-0155-8
2. Dixon AE. Practical considerations in management of obesity-associated asthma. In: Khurana S, Holguin F (eds.). Difficult To Treat Asthma: Clinical Essentials. Springer; 2020, pp. 229–41.
3. Peters U, Dixon AE, Forno E. Obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol 2018; 141 (4): 1169–79. DOI: 10.1016/j.jaci.2018.02.004
4. Scott HA, Gibson PG, Garg ML et al. Dietary restriction and exercise improve airway inflammation and clinical outcomes in overweight and obese asthma: a randomized trial. Clin Exp Allergy 2013; 43 (1): 36–49. DOI: 10.1111/cea.12004
5. Hasegawa K, Tsugawa Y, Chang Y, Camargo CA Jr. Risk of an asthma exacerbation after bariatric surgery in adults. J Allergy Clin Immunol 2015; 136 (2): 288–94.e8. DOI: 10.1016/j.jaci.2014.12.1931
6. Freitas PD, Ferreira PG, Silva AG et al. The role of exercise in a weight-loss program on clinical control in obese adults with asthma. A randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195 (1): 32–42. DOI: 10.1164/rccm.201603-0446OC
7. Taylor B, Mannino D, Brown C et al. Body mass index and asthma severity in the National Asthma Survey. Thorax 2008; 63 (1): 14–20. DOI: 10.1136/thx.2007.082784
8. Mosen DM, Schatz M, Magid DJ, Camargo CA Jr. The relationship between obesity and asthma severity and control in adults. J Allergy Clin Immunol 2008; 122 (3): 507–11.e6. DOI: 10.1016/j.jaci.2008.06.024
9. Peters-Golden M, Swern A, Bird SS et al. Influence of body mass index on the response to asthma controller agents. Eur Respir J 2006; 27 (3): 495–503. DOI: 10.1183/09031936.06.00077205
10. Sutherland ER, Lehman EB, Teodorescu M, Wechsler ME. Body mass index and phenotype in subjects with mild-to-moderate persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2009; 123 (6): 1328–34.e1. DOI: 10.1016/j.jaci.2009.04.005
11. Boulet LP, Franssen E. Influence of obesity on response to fluticasone with or without salmeterol in moderate asthma. Respir Med 2007; 101 (11): 2240–47. DOI: 10.1016/j.rmed.2007.06.031