Дислипидемии у беременных
Особенности липидного профиля у беременных

Во время беременности повышение уровней липидов крови является физиологическим, что необходимо для правильного роста и развития плода. Накопление липидов в организме матери начинается примерно на 7-й неделе беременности, достигает пика к концу II триместра и служат резервуаром для синтеза жирных кислот в плацентарной ткани на поздних сроках беременности. Наиболее значительные изменения липидов происходят во II и III триместрах, когда на фоне повышения активности эстрогенов и прогестерона увеличиваются уровни общего холестерина и триглицеридов (ТГ) [1].

Важно отметить, что естественное повышение уровней липидов наблюдается у всех беременных женщин, в том числе у женщин с уже существующей дислипидемией. Дополнительное повышение липидов особенно опасно для пациенток этой группы, поскольку прекращение липидоснижающей терапии во время беременности приводит к повышению уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и их воздействия на стенку артерий. Женщины с генетической предрасположенностью к дислипидемии относятся к группе повышенного сердечно-сосудистого риска [1, 2]. Клинические данные подтверждают связь гиперхолестеринемии с такими осложнениями беременности, как артериальная гипертензия, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, преждевременные роды и макросомия [1, 3]. После родов эти изменения липидов могут привести к послеродовому нарушению толерантности к глюкозе и послеродовой дислипидемии у матерей [1, 4].

Важно учитывать, что между 10 и 35-й неделями беременности у всех женщин значительно увеличивается (почти удваивается) уровень липопротеина(а) [ЛП(а)]. ЛП(а) – это провоспалительный ЛП, способствующий развитию эндотелиальной дисфункции в сосудистой системе, в том числе в плаценте. Повышенные значения ЛП(а) наблюдаются у 20–30% беременных женщин, что ухудшает прогноз, увеличивая риск преэклампсии, преждевременных родов или низкого веса при рождении [1, 5]. У женщин с изначально повышенным уровнем ЛП(а) происходит аналогичное пропорциональное повышение ЛП(а), и из-за более высоких исходных уровней у них могут развиться очень высокие уровни ЛП(а). Генетически детерминированное повышение уровня ЛП(a) способствует развитию эндотелиальной дисфункции, потенцируя развитие преэклампсии [1, 6]. Более того, ЛП(a) обладает антифибринолитическими свойствами, что грозит развитием протромботического состояния, которое ассоциируется с преждевременными родами и низким весом при рождении [1, 7]. Учитывая эти данные, эксперты шести польских научных обществ рекомендуют измерение ЛП(a) у всех беременных женщин [8].

Еще одной критической проблемой во время беременности является тяжелая гипертриглицеридемия: к III триместру уровни ТГ увеличиваются в 2–4 раза по сравнению со значениями до беременности [1]. Одновременно изменяются состав, текучесть и размер частиц ЛПНП: увеличивается количество мелких плотных ЛПНП (sdLDL), которые являются особенно атерогенными [1, 9]. Этот неблагоприятный эффект может смягчаться повышенными уровнями липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), однако функциональная активность ЛПВП во время беременности зависит от уровня системного воспаления и коморбидности (ожирения, диабета, хронического заболевания почек и артериальной гипертензии) [1]. Поскольку уровень ТГ постоянно растет в течение каждого триместра, у женщин с уровнем ТГ до беременности ³500 мг/дл (5,6 ммоль/л) существует высокий риск развития острого панкреатита [10].

 

Лечение дислипидемий во время беременности

Ведение пациенток с дислипидемией во время беременности остается серьезной проблемой. Международные и отечественные научные общества рекомендуют отмену липидоснижающих препаратов за 1–2 мес до планируемой беременности или как только беременность обнаружена, за исключением секвестрантов желчных кислот (СЖК). Также отсутствуют конкретные рекомендации для женщин с тяжелой гиперхолестеринемией с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и острыми ССЗ в анамнезе [11, 12].

В настоящее время одобренные методы лечения ограничиваются изменением образа жизни и медикаментозной терапией с использованием СЖК, омега-3-жирных кислот и в некоторых случаях афереза ЛПНП. Терапия другими липидоснижающими препаратами ограничена из-за зарегистрированных неблагоприятных исходов родов, связанных с их применением. Статины по-прежнему противопоказаны и в первую очередь из-за эмбриотоксических эффектов, выявленных в исследованиях на животных и полученных из сообщений о нежелательных реакциях у людей. Однако недавние систематические обзоры и метаанализы, а также клинические данные о ведении беременных пациенток с семейной гиперхолестеринемией показали, что использование статинов может быть оправданным в некоторых отдельных случаях. Это особенно актуально для ведения беременных пациенток с очень высоким сердечно-сосудистым риском, например, перенесших острые ССЗ или имеющих гомозиготную семейную гиперхолестеринемию или тяжелую форму гетерозиготной гиперхолестеринеми. В этих случаях решения о проведении гиполипидемической терапии во время беременности должны быть персонализированы с учетом потенциальных рисков прекращения терапии [1].

 

Литература

1. Lewek J et al. Dyslipidaemia management in pregnant patients: a 2024 update. European Heart Journal Open 2024; 4 (3): oeae032. DOI: 10.1093/ehjopen/oeae032
2. Amundsen AL, Khoury J, Iversen PO et al. Marked changes in plasma lipids and lipoproteins during pregnancy in women with familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis 2006; 189: 451–7.
3. Qiao L, Wattez JS, Lim L et al. Prolonged prepregnant maternal high-fat feeding reduces fetal and neonatal blood glucose concentrations by enhancing fetal β-cell development in C57BL/6 mice. Diabetes 2019; 68: 1604–13.
4. Pei L, Xiao H, Lai F et al. Early postpartum dyslipidemia and its potential predictors during pregnancy in women with a history of gestational diabetes mellitus. Lipids Health Dis 2020; 19: 220.
5. Cybulska B, Kłosiewicz-Latoszek L, Penson PE, Banach M. What do we know about the role of lipoprotein(a) in atherogenesis 57 years after its discovery? Prog Cardiovasc Dis 2020; 63: 219–27.
6. Manten GTR, van der Hoek YY, Sikkema JM et al. The role of lipoprotein(a) in pregnancies complicated by pre-eclampsia. Med Hypotheses 2005; 64: 162–9.
7. Rey E, Kahn SR, David M, Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis. Lancet 2003; 361:901–8.
8. EAS Familial Hypercholesterolaemia Studies Collaboration (FHSC). Global perspective of familial hypercholesterolaemia: a cross-sectional study from the EAS Familial Hypercholesterolaemia Studies Collaboration (FHSC). Lancet 2021; 398: 1713–25.
9. Belo L, Caslake M, Gaffney D et al. Changes in LDL size and HDL concentration in normal and preeclamptic pregnancies. Atherosclerosis 2001; 162: 425–32/
10. Sanderson SL, Iverius PH, Wilson DE. Successful hyperlipemic pregnancy. JAMA 1991; 265: 1858–60.
11. Grundy SM et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 3168–209.
12. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. 2023. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/752