Инфекции мочевыводящих путей: современные подходы к диагностике и лечению

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) составляют значительную долю (70-80%) нефрологических заболеваний у детей, что подтверждается данными как международных, так и российских исследований. Они требуют особого внимания как со стороны медицинского сообщества, так и родителей.

К факторам риска развития ИМП можно отнести:

• врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей, диагностируемые как пренатально, так и постнатально;

• семейный анамнез пузырно-мочеточникового рефлюкса или заболеваний почек;

• необрезанных мальчиков младшего возраста;

• ненормальный отток мочи или дисфункцию мочеиспускания;

• запоры;

• наличие повторных случаев ИМП в анамнезе. [2, 4, 5]

Проблемы диагностики и лечения

Одной из основных проблем, связанных с ИМП, является высокая частота ложноположительных результатов при использовании стандартных методов диагностики. Качественная диагностика и оптимизированные методы сбора образцов могут значительно сократить количество таких результатов, что, в свою очередь, снизит назначение антибиотиков. В условиях растущей устойчивости микроорганизмов к препаратам, рациональное использование антибиотиков становится крайне важным. Использование антибиотикограмм и калькуляторов риска ИМП позволяет врачам повысить эффективность лечения и минимизировать возможные риски для здоровья пациента. [2, 5]

Клинические симптомы ИМП у детей

В возрасте до двух лет наиболее клинически подтвержденным симптомом ИМП является лихорадка. Однако, у детей этой возрастной группы могут наблюдаться и другие, менее специфические симптомы, такие как:

• раздражительность;

• рвота;

• диарея;

• длительная желтуха;

• плохое питание;

• отставание в развитии. [2]

Роль анализа мочи в диагностике ИМП

Анализ мочи является важным диагностическим инструментом, особенно у детей в возрасте от 2 до 24 месяцев с лихорадкой неясного генеза, так как у 5% из них может быть диагностирована ИМП. Для детей, приученных к горшку, предпочтительным методом сбора мочи является взятие средней порции после тщательного подмывания.

Для детей, находящихся в подгузниках, используются следующие методы сбора мочи:

• сбор материала с помощью мочеприемника;

• катетеризация мочевого пузыря;

• надлобковая аспирация.

Однако, стоит отметить, что до 85% положительных результатов посева при сборе образцов из подгузников могут оказаться ложноположительными. Поэтому этот метод следует рассматривать только как первичную скрининговую меру: отрицательный результат подтверждает отсутствие ИМП.

Катетеризация мочевого пузыря демонстрирует высокие показатели чувствительности (95%) и специфичности (99%). Этот метод проще в исполнении по сравнению с надлобковой аспирацией. Однако, несмотря на то что надлобковая аспирация может быть более болезненной и приводить к большему количеству неудачных сборов, она реже дает ложноположительные результаты. При правильной технике и использовании ультразвукового исследования надлобковая аспирация может быть быстрой и хорошо переносимой процедурой, когда катетеризация не показана. [1-3]

Критерии диагностики ИМП

Американская академия педиатрии определяет ИМП как наличие не менее 50000 КОЕ/мл одного патогена при катетеризации мочевого пузыря, а также положительный результат анализа мочи на лейкоцитарную эстеразу (LE) или наличие лейкоцитов при микроскопии мочи. Высокая чувствительность LE делает этот тест полезным для исключения ИМП, тогда как наличие нитритов служит подтверждением диагноза.

Культуральная диагностика зависит от метода сбора:

• более 100000 КОЕ/мл необходимо для образца из средней части мочеиспускательного канала;

• более 50000 КОЕ/мл – для катетеризации;

• более 1000 КОЕ/мл – для надлобковой аспирации.

Недавние исследования показывают, что для младенцев с лихорадкой и пиурией достаточно 10000 КОЕ/мл, полученных катетеризацией, для надежной диагностики ИМП без ущерба для специфичности. [2]

Визуализирующие методы в диагностике ИМП

При диагностике ИМП у младенцев и детей младшего возраста, особенно когда у них наблюдается лихорадка, а также у старших детей с рецидивами заболеваний, важно провести визуализирующее обследование. Информативным, но спорным методом остается внутривенная урография, так как она связана с облучением. Однако, благодаря внедрению новых технологий, таких как контрастная эхография, появилась возможность без вредного радиационного воздействия выявлять заболевания верхних мочевыводящих путей с высокой точностью.

Методы визуализации необходимы для диагностики сложных случаев, особенно у детей с высокостепенной ИМП и сопутствующими урологическими заболеваниями. Для этих пациентов требуется индивидуальный подход к лечению, что подчеркивает необходимость междисциплинарного взаимодействия между специалистами. [2, 6, 7]

Влияние микробиома на ИМП

Современные исследования микробиома открывают новые горизонты в понимании патогенеза ИМП. Выяснено, что мочевой пузырь не является стерильной средой: он содержит разнообразные грамположительные организмы, включая лактобациллы и стрептококки. Основным уропатогеном все еще остается кишечная палочка (E. coli), которая образует резервы в слизистой оболочке мочевого пузыря. Штаммы E. coli обладают высоким генетическим разнообразием, что усложняет их диагностику и лечение.

Дисбиоз кишечной микробиоты может влиять на рецидивирование ИМП, так как изменения в структуре и функции кишечной флоры могут повышать риск воспалительных процессов и других осложнений. Важность нормального функционирования микробиома подчеркивается и его связью с иммунной системой.

Иммунная система мочевыводящей системы включает множество компонентов, таких как антимикробные пептиды, которые играют ключевую роль в защите от инфекций. Перспективы использования антимикробных пептидных препаратов в качестве альтернативы традиционным антибиотикам требуют тщательного изучения, так как это может помочь справиться с проблемами антибиотикорезистентности. [2, 6, 7]

Будущее лечения ИМП у детей

Клинические исследования, посвященные кортикостероидам, микробиому мочи и вакцинопрофилактике ИМП, открывают новые горизонты в обновлении методов лечения как стационарных, так и амбулаторных пациентов. Эти подходы могут значительно изменить терапевтические стратегии, включая профилактику развития хронической почечной недостаточности у детей из группы риска.

Ключевым аспектом является необходимость постоянного мониторинга и управления инфекциями мочевыводящих путей у детей. Это требует использования современных технологий, включая секвенирование микробиома мочи и индивидуальный подход к терапии. Новый взгляд на инфекционные заболевания позволит улучшить качество жизни маленьких пациентов и снизить риск долгосрочных осложнений. [1, 3, 6, 7]

Рекомендации для медицинских специалистов

Лечение ИМП у детей требует четкого следования клиническим рекомендациям, исходя из возраста и состояния пациента. Основные рекомендации включают:

1. Начальная терапия для детей младше 60 дней должна быть парентеральной, особенно при наличии тяжелых состояний или неспособности к пероральному приему.

2. Необходимость целенаправленной монотерапии после получения результатов бакпосева с учетом чувствительности выделенных возбудителей.

3. Консультации с инфекционистами при выявлении устойчивых к антибиотикам штаммов.

4. Коррекция терапии для детей с острой и хронической почечной недостаточностью должна осуществляться в формате междисциплинарного сотрудничества. [1]

Инфекции мочевыводящих путей у детей – это серьезная проблема, требующая комплексного подхода как в диагностике, так и в лечении. Постоянное совершенствование методов диагностики и лечения на основе современных научных данных, а также индивидуализированный подход к каждому пациенту позволят минимизировать риски и значительно улучшить результаты лечения для детей. Это не только позволит снизить заболеваемость, но и повысит качество жизни маленьких пациентов.

Литература:

1. Buettcher M, Trueck J, Niederer-Loher A, Heininger U, Agyeman P, Asner S, Berger C, Bielicki J, Kahlert C, Kottanattu L, Meyer Sauteur PM, Paioni P, Posfay-Barbe K, Relly C, Ritz N, Zimmermann P, Zucol F, Gobet R, Shavit S, Rudin C, Laube G, von Vigier R, Neuhaus TJ. Swiss consensus recommendations on urinary tract infections in children. Eur J Pediatr. 2021 Mar;180(3):663-674. doi: 10.1007/s00431-020-03714-4. Epub 2020 Jul 3. Erratum in: Eur J Pediatr. 2021 Mar;180(3):675-677. doi: 10.1007/s00431-020-03820-3. PMID: 32621135; PMCID: PMC7886823

2. Laura Walawender, David S. Hains, Andrew L. Schwaderer Diagnosis and imaging of neonatal UTIs. Pediatrics and Neonatology (2020) 61, 195-200. https://doi.org/10.1016/j.pedneo.2019.10.003

3. Olson P, Dudley AG, Rowe CK. Contemporary Management of Urinary Tract Infections in Children. Curr Treat Options Pediatr. 2022;8(3):192-210. doi: 10.1007/s40746-022-00242-1. Epub 2022 May 16. PMID: 37521173; PMCID: PMC9108690

4. Su D, Shen Q, Zhai Y, Chen J, Rao J, Miao Q, Tang X, Zhang Z, Liu J, Liu J, Xu H, Fang X. Risk factors for breakthrough urinary tract infection in children with vesicoureteral reflux receiving continuous antibiotic prophylaxis. Transl Pediatr. 2022 Jan;11(1):1-9. doi: 10.21037/tp-21-398. PMID: 35242647; PMCID: PMC8825939

5. Vyalkova A.A., Gritsenko V.A. Urinary tract infection in children: Current aspects of etiological diagnosis and treatment. Ros Vestn Perinatol i Pediatr 2017; 62: (1): 99–108 (in Russ). DOI: 10.21508/1027–4065–2017–62–1–99–108

6. Куприенко НБ, Смирнова НН. Инфекция мочевой системы у подростков. современные подходы к диагностике, лечению и диспансерному наблюдению. Нефрология 2018; 22 (4): 108–115 DOI:10.24884/1561-6274-2018-22-4-108-115

7. Современный подход к терапии инфекций мочевыводящих путей у детей в условиях нарастания антибиотикорезистентности / ГБ. Бекмурзаева [и др.] // Практика педиатра. 2023. № 2. С. 60-64