Метамизол натрия был синтезирован в 1920 г. и с 1922 г. его используют в клинической практике для лечения послеоперационной боли, колик, боли при раке и мигрени [3-6].

Во многих частях мира, включая ряд стран Европейского союза и Латинской Америки, он является самым популярным неопиоидным анальгетиком первой линии и иногда даже доступен без рецепта. Однако несколько стран, в том числе Соединенные Штаты, Соединенное Королевство, Швеция и совсем недавно Индия [5], запретили метамизол, поскольку органы здравоохранения этих стран посчитали, что риск агранулоцитоза, который может развиваться на фоне применения метамизола, перевешивает преимущества [7-10].

Однако, справедливости ради, следует отметить, что частота этого тяжелого осложнения оценивалась неоднозначно различными исследованиями. В европейских странах сообщалось о частоте 1:1439 случаев назначения препарата или 1:20 000 в год или 1:1,1 млн человеко-нед. При этом в Латинском исследовании (Мексика, Бразилия и Аргентина) частота агранулоцитоза оказалось ничтожной и составила всего 0,36:1 млн человеко-лет [2, 11]. В этих странах метамизол широко используется и в настоящее время.

Несмотря на ограничение использования метамизола в западных странах, интерес к этому препарату до сих пор сохраняется. Так, в Европейском журнале анестезиологии в 2015 г. опубликовали статью о применении метамизола для послеоперационного обезболивания у детей в возрасте до 6 лет.

Отмечено, что однокаратное внутривенное введение метамизола эффективно снижает послеоперационную боль, частота побочных эффектов (нарушение дыхания и гемодинамики, отек лица и экзантема) оказалась ниже 0,3% [12].

А что же в России?

По данным опроса независимой компанией 315 врачей хирургических специальностей в ряде крупных городов России, метамизол является самым часто назначаемым инъекционным анальгетиком для послеоперационного обезболивания (34%), 2-е место (20%) занимает промедол. Для сравнения, аналогичный опрос, проведенный среди врачей Европы, дал следующие результаты: морфин - 73%; парацетамол для внутривенного введения - 61% [2].

В 2015 г. был проведен анализ структуры ассортимента лекарственных препаратов, применяемых для купирования болевого синдрома. Показано, что на российском фармацевтическом рынке среди анальгетиков превалируют препараты из группы анилиды 48,39% (парацетамол и парацетамолсодержащие препараты) и пиразолоны 17,74% (метамизол натрия и анальгинсодержащие препараты). Несмотря на то, что метамизол натрия запрещен более чем в 70 странах, на его долю на российском фармацевтическом рынке приходится значительная часть ассортимента анальгетиков [13]. Кроме того, в отечественном исследовании метамизол был признан равноэффективным препаратом по сравнению с кеторолаком и парацетамолом в послеоперационном периоде [14].

Метамизол натрия включен в перечень средств лекарственной терапии боли согласно клиническим рекомендациям «Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли», разработанным сотрудниками ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Министерства здравоохранения России» [15, 16].

Действительно ли применение метамизола небезопасно?

Несмотря на то, что метамизол используется уже более 90 лет, риски и вред, связанные с ним, недостаточно хорошо документированы, а информация о побочных явлениях, связанных с метамизолом, скудна. Нет крупных рандомизированных контролируемых исследований или убедительных резюме существующей литературы [17]. Три текущих кокрейновских обзора эффективности и безопасности метамизола при острой послеоперационной боли [4], острой почечной колике [5] и острой первичной головной боли [6] пришли к выводу, что метамизол обеспечивает хорошее краткосрочное обезболивание. Однако в каждом из этих систематических обзоров число включенных участников было слишком небольшим, и авторы не проводили метаанализ вопросов безопасности, но они связывали метамизол с сонливостью, дискомфортом в желудке и тошнотой.

Все еще продолжающиеся споры о профилях безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, которые являются альтернативой метамизолу, еще раз подчеркнули необходимость проведения всеобъемлющего систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований, посвященных применению метамизола по всем показаниям. T. Kötter и соавт. опубликовали такую работу с целью определить, является ли метамизол клинически безопасным по сравнению с плацебо и другими широко используемыми анальгетиками [18].

Авторы исследования провели поиск в базах CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL и нескольких реестрах клинических исследований и включили в метаанализ 79 рандомизированных контролируемых исследований (почти 4000 пациентов), в которых сравнивались эффекты метамизола, назначаемого взрослым в любой форме и по любым показаниям менее 2 нед, с другими анальгетиками или плацебо. Метамизол показал меньшее число побочных эффектов по сравнению с опиоидами, доверительный интервал составил 0,79–0,96. Не было обнаружено различий между метамизолом и плацебо, парацетамолом и НГПВП. Сообщалось только о нескольких серьезных нежелательных явлениях без какой-то установленной разницы между метамизолом и другими анальгетиками. Об агранулоцитозе или летальных исходах не сообщалось. Результаты были ограничены посредственным общим качеством отчетов этих исследований.

Авторы исследования сделали вывод, что для кратковременного применения в условиях стационара метамизол является безопасным выбором по сравнению с другими широко используемыми анальгетиками. Однако необходимы высококачественные, адекватного размера исследования, оценивающие промежуточную и долгосрочную безопасность метамизола [18].

Какой препарат метамизола натрия выбрать?

В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке доступно большое количество препаратов метамизола натрия, выпускаемых различными производителями и имеющих разные торговые наименования. В этой ситуации осуществить выбор между возможными вариантами становится крайне затруднительным. Сегодня при выборе препарата немаловажное значение имеет стоимость терапии.

Хорошим примером доступной для пациентов цены среди лекарственных средств иностранного производства (почти на 30% аналогов) может быть препарата Метамалгин.

Метамалгин обладает обезболивающим, жаропонижающим, а также некоторым спазмолитическим действием. Действие развивается через 20-40 мин и достигает максимума через 2 ч . В условиях стационара препарат можно использовать в виде раствора для внутривенного и внутримышечного введения в дозировке 500 мг в 1 мл. Метамалгин выпускают в ампулах по 2 мл раствора или по 5 мл. Метамалгин выпускает Республика Болгария в форме раствора, препарат отпускается по рецепту [19].

Таким образом, метамизол является эффективным, дешевым и доступным анальгетиком, безопасным при кратковременном применении. Важно помнить о возможных рисках его применения и не превышать суточную дозу 3000 мг [2].