Интерактивное интернет-издание для врачей – интернистов и смежных специалистов. Мы расскажем Вам о пациенте, лечении и приведем клинические примеры. Мы дадим Вам материалы для пациентов, которыми можно просто поделиться в 1 клик, не тратя время приема на рассказы о диете, гимнастике и т.д.
Медицинская карта амбулаторного или стационарного больного – это главный юридический документ, который может как помочь врачу в решении спорных вопросов с пациентом, так и стать причиной начала судебного процесса.
В первую очередь, каждый врач должен помнить, что Министерство здравоохранения РФ утвердило Приказ от 5 августа 2022 г. №530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения», в котором содержатся требования к форме и содержанию эпикриза. Приказ вступил в силу с 1 марта 2023 г. и действует до 01.03.2029.
Важно помнить!
В эпикризе НЕЛЬЗЯ:
– НЕЛЬЗЯ зачеркивать и дописывать информацию. Это могут признать фальсификацией документов.
– НЕЛЬЗЯ допускать расхождение сведений об оказанной медицинской помощи, указанных в различных разделах. Это, равно как и любые признаки искажения сведений, станет основанием для отказа в оплате медпомощи.
Ниже приведен список самых распространенных и опасных ошибок в ведении медицинской документации с обоснованием их значимости (см. таблицу).
Самые распространенные дефекты в медицинской документации
Вид документа
Ошибка
Пример
Обоснование
Выписной эпикриз
Заключительная фраза о состоянии пациента, в котором он выписан
Выписан с улучшением/выздоровлением
Врачу важно помнить, что больной может быть представителем таких профессий, которые проходят медицинское освидетельствование перед началом работы (водитель, пожарный, военный, летчик, авиадиспетчер, работник МВД и проч.). Указание, что пациент был выписан с улучшением, а не выздоровлением, может послужить причиной отказа в прохождении медкомиссии и последующего увольнения сотрудника
Выписной эпикриз
Неверно указан диагноз
Не соответствующая клиническим рекомендациям формулировка диагноза, неправильная оценка стадий и степеней развития заболеваний, орфографические ошибки
Такая ошибка не только вызывает сомнение в квалификации доктора, но и может создать препятствие пациенту при получении бесплатных лекарств, санаторно-курортного лечения и проч.
Дневники в стационарной карте
Одинаковая температура и давление у больного каждый день
Например, Больной N. 7 дней находился в стационаре и все 7 дней была температура 36,6ºС, а давление 120/80 мм рт. ст.
Больной, находящийся на лечении, все-таки живой человек и иметь одну и ту же температуру и давление несколько дней подряд не может, особенно если находится с острой патологией. Такая ошибка вызывает сомнение в добросовестности и внимательности доктора
Выписной эпикриз. Роддом
Неправильно указан пол ребенка
Эта ошибка создает опасный прецедент, при котором мать может засомневаться, а свой ли ребенок у нее на руках
Это реальный клинический пример, повлекший за собой большое количество судебных разбирательств и выплату больницей матери большого морального ущерба
Выписной эпикриз
Неправильно указана дата установки диагноза. Актуально для ДМС!
Например, диагноз установлен 28.03.2023 вместо 28.04.2023. А договор ДМС покрывает расходы за период с 01.04.2024 по 01.04.2025
Если диагноз установлен ВНЕ периода действия договора ДМС, то доктор и организация, в которой он работает, оплатят лечение больного из собственных средств
Данный материал подготовлен на основании следующих работ:
Колотильщикова Е.В. Пять фатальных ошибок в эпикризах (анализ судебной практики). М.: Национальный институт медицинского права. Медицинское право: теория и практика. 2023; 3–4 (21–22): 55–61.
Приказ МЗ РФ от 5 августа 2022 г. №530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения».
