Печальная статистика.

Ежегодная смертность от ИБС в России — 27%.
42% от всех умерших в результате ИБС умирают в трудоспособном возрасте. Больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания, при этом только 40–50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным [1].

МКБ-10 [1].

Стенокардия (I20):
I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом;
I20.8 — Другие формы стенокардии;
I20.9 — Стенокардия неуточненная.
Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25):
I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная;
I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца;
I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;
I25.3 — Аневризма сердца;
I25.4 — Аневризма коронарной артерии;
I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия;
I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда;
I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца;
I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная.

Классификация заболевания [1].

На практике удобнее пользоваться клинической классификацией стабильной ИБС:
1. Стенокардия:
1.1. Стенокардия напряжения стабильная.
1.2. Стенокардия вазоспастическая.
1.3. Стенокардия микрососудистая.
2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа.
3. Безболевая ишемия миокарда.
4. Ишемическая кардиомиопатия.

Диагностика

Самой частой жалобой при стенокардии напряжения, как наиболее распространенной форме стабильной ИБС, является боль в груди [2].

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:

1. Боль/дискомфорт в области грудины, может иррадиировать в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквиваленты боли: одышка, ощущение “тяжести”, “жжения”.

• боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса
• боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1-3 минуты после приема нитроглицерина

Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии нужно наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи [2].

Признаки типичной стенокардии.

Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые два из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии [2].

Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей в грудной клетке:

1. боли попеременно справа и слева от грудины

2. боли локальные, “точечный” характер

3. боли длятся больше 30 минут после возникновения (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными, “простреливающими” или “внезапно прокалывающими”;

4. боли не связаны с ходьбой или другой физической нагрузкой, но зависят от положения тела:

• при наклонах и поворотах корпуса
• в положении лежа (кроме стенокардии “decubitus” — истинной стенокардии, возникающей в положении лежа из-за увеличения венозного возврата и преднагрузки на сердце с увеличением потребности миокарда в кислороде)
• при длительном нахождении тела в неудобном положении
• при глубоком дыхании на высоте вдоха

5. боли не купируются приемом нитроглицерина

6. боли усиливаются при пальпации грудины/грудной клетки по ходу межреберных промежутков

Особенность болевого синдрома в грудной клетке при вазоспастической стенокардии - болевой приступ, обычно, очень сильный, с локализацией в “типичном” месте — в области грудины. Часто такие приступы случаются ночью и рано утром или при воздействии холода на открытые участки тела [2].

Особенность болевого синдрома в грудной клетке при микрососудистой стенокардии - ангинозная боль, по качественным признакам и локализации соответствует стенокардии, но возникает через какое-то время после физической нагрузки, а также при эмоциональном напряжении, может возникать в покое и плохо купируется органическими нитратами [2].

Наличие болевого синдрома в грудной клетке должно, прежде всего, настораживать в отношении приступов стенокардии, затем следует искать другие заболевания, которые могут давать сходную симптоматику.
Важно учитывать, что боль любого генеза (невралгии, гастралгии, боли при холецистите и др.) может провоцировать и усиливать имеющуюся стенокардию [2].

Четыре основные формы идиопатических воспалительных миопатий:

• Дерматомиозит (ДМ)
• Полимиозит (ПМ)
• Миозит с включенными тельцами
• Некротизирующая иммуноопосредованная миопатия.

Каждая форма миозита, кроме миозита с включенными тельцами, может быть связана с поражением многих органов, включая легкие, сердце, суставы и кожу.
Чаще всего наблюдается поражение легочной ткани с развитием интерстициальной болезни легких, возникающей на фоне миозита или без него. Тяжесть течения варьирует от легкой до тяжелой, с быстрым развитием дыхательной недостаточности. Интерстициальные болезни легких могут стать причиной смерти у пациентов с миозитом, поэтому необходимо проводить оценку поражения легочной ткани на ранних стадиях развития заболевания.

Клиническая картина

При обследовании больных ПМ/ДМ выявляется симптомокомплекс, свидетельствующий о поражении легочного интерстиция. Вовлечение легких при ПМ/ДМ в большинстве случаев становится ведущим клиническим проявлением болезни.

Возможные симптомы и легочные поражения:

• Кашель
• Одышка
• Нарастающая мышечная слабость, усиливающая одышку (миопатия)
• Изменения на коже («рука механика», пятна Готтрона)
• Параорбитальные отеки o Дисфункция мышц грудной клетки и диафрагмы
• Цианоз при остром течении болезни
• Пневмония

Пятна Готтрона*

Это интересно! Среди 70 больных ПМ/ДМ, наблюдавшихся в клинике им. Е.М. Тареева, у 55% было зарегистрировано поражение легких при ПМ/ДМ, причем у 48% альвеолит был ведущим и единственным проявлением болезни, опережающим мышечную слабость.

При морфологическом исследовании в легких обнаруживают:

• Инфильтраты, располагающиеся в интерстиции
• Гранулемы, содержащие клетки инородных тел
• Лимфоцитарная инфильтрация в мышцах

Респираторные расстройства и их значение.
Большое значение в респираторных расстройствах имеет дисфункция мышц грудной клетки и диафрагмы. У 80% больных из общей группы ПМ/ДМ, прослеженных в вышеупомянутой клинике, наблюдалась ригидность грудной клетки, высокое стояние диафрагмы, а у 7 пациентов – симптомы сдавленного легкого (shrinking-lung). Аускультативные изменения характеризовались жестким дыханием, множественными хрипами, часто маскирующими крепитацию.
Звуковые феномены в легких при ПМ/ДМ во многом определялись присоединением бронхолегочной инфекции вследствие аспирации.

Поражения легких при ПМ/ДМ включают:

• организующуюся пневмонию
• диффузные альвеолярные геморрагии
• неспецифическую интерстициальную пневмонию
• аспирационную и гипостатическую пневмонию
• легочную гипертонию
• лекарственный пневмонит

Пневмопатия, обнаруживаемая при ПМ/ДМ, имеет свои особенности, связанные с развитием иммунокомплексного повреждения легких, обусловленного появлением анти-Jo-антител.

У большинства больных, положительных по анти-Jo-антителам, наблюдаются изменения в легких. Кроме того, ПМ/ДМ с анти-Jo-антителами в отличие от иммунонегативного ПМ/ДМ характеризуется острым началом с лихорадкой, мышечной слабостью, артритами, синдромом Рейно. Для этой формы также характерно поражение кожи в виде «руки механика», тогда как эритема на коже шеи, декольте, параорбитальные отеки встречаются реже (см. таблицу).

У всех больных регистрируются выраженное падение диффузионной способности легких и КТ-проявления интерстициальной пневмонии. Больные ПМ/ДМ, ассоциированным с анти-Jo-антителами, лучше отвечают на кортикостероидную терапию.

Рентгенологические находки при ПМ/ДМ достаточно скудные. Изменения располагаются в базальных отделах легких – в основном сетчатая деформация легочного рисунка, множественные мелкие очаговые затемнения, возможно появление феномена «матового стекла». «Сотовое легкое» развивается у больных с длительным анамнезом болезни, встречается редко и не связано с иммунологической активностью.

Рис. 1. Больная Р. Диагноз: интерстициальная болезнь легких – полимиозит, КФК – до 845 Ед/л (норма – до 190 Ед/л), антинуклеарный фактор – 640 Ед, функция внешнего дыхания: жизненная емкость легких – 69,2%, объем форсированного выдоха за 1 с – 73%, индекс Тиффно – 85,7%, снижение всех вентиляционных показателей. Мультиспиральная компьютерная томография: уплотнения по типу «матового стекла», изменение интерстиция по типу «сотового легкого».

Опрос больного.

Многие больные поначалу указывают, что им тяжело дышать из-за физических усилий, связанных с появлением болей в грудной клетке на вдохе («ощущение панциря»), дальше появляется одышка с затруднением вдоха при глубоком дыхании, но без мышечной слабости.

Подтверждение диагноза.

Возможно только в результате сопоставления клинических и инструментальных данных.

Лечение.

К терапии ИБЛ-ПМ/ДМ необходим комплексный подход с назначением препаратов, восстанавливающих дренажную функцию бронхов, разжижающих мокроту, а также физиотерапевтических процедур, направленных на восстановление подвижности грудной клетки.
Наибольший опыт в лечении ПМ/ДМ касается кортикостероидов. Появление признаков пневмопатии при ПМ/ДМ также служит показанием к назначению цитостатиков. Убедительный эффект получен от ингибиторов T-лимфоцитов, возможно, они оказывают влияние на мышечную слабость у резистентных к лечению пациентов с ПМ или ДМ.

Лечение пациентов анти-ФНО-α дало противоречивые результаты. Даже если некоторые авторы сообщили о возможной роли данных препаратов при ДМ [30], то другие исследования не подтвердили это наблюдение, и у некоторых пациентов состояние ухудшилось. Более того, некоторые авторы утверждают, что терапия анти-ФНО-α может вызывать миозит у пациентов с ревматоидным артритом, псориатическим артритом и псориазом. Таким образом, блокаторы ФНО-α обычно не рекомендуются взрослым пациентам с ПM, и их следует использовать только тогда, когда другие методы лечения неэффективны.

По материалам: Бондаренко И.В., Пономарева Л.А., Попова Е.Н. Клинические варианты поражения легких при поли- и дерматомиозите. Клинический разбор в общей медицине. 2021; 4: 34–39. DOI: 10.47407/kr2021.2.4.00058 https://con-med.ru/magazines/klinicheskiy_razbor_v_obshchey_meditsine/klinicheskiy_razbor_v_obshchey_meditsine-04-2021/klinicheskie_varianty_porazheniya_legkikh_pri_poli_i_dermatomiozite/
*Рисунки можно найти по ссылке http://www.reumatologomanuelromero.com/2014/08/11/manifestaciones-cutaneas-de-la-dermatomiositis/

Инфекционные процессы длительного течения, протекающие в конъюнктиве, представляют сложную задачу, что связано со значительным изменением микрофлоры в сторону устойчивых грамотрицательных бактерий. Кроме того, увеличивается частота встречаемости хронических форм заболеваний, которые почти всегда вызваны микст‑инфекцией. Таким образом, для достижения наиболее эффективных результатов лечения необходима точная диагностика с выявлением всех участников микробных сообществ.

Диагностика специфических воспалительных заболеваний органа зрения

Большинство современных способов диагностики специфических воспалительных заболеваний органа зрения заключаются в определении преимущественно одного возбудителя. Однако хронические специфические воспалительные процессы органа зрения часто протекают с участием двух микроорганизмов и более. Так, лидерами смешанных инфекций, определяющих основную клиническую картину, являются внутриклеточные инфекционные агенты‑вирусы и хламидии:

- вирусы (герпесвирусы, вирусы гриппа, аденовирусы), бактерии (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, риккетсии), аденовирусы и сообщества Branhamella (Moraxella) catarrhalis с Herpes zoster;

- сообщество протозойной инфекции с герпесвирусной; сообщества цитомегаловирусов со Streptococcus haemolyticus и со стафилококками [1–7].

Роль M. hominis в офтальмологии остается малоизученной. Впервые на достаточном клиническом материале описаны признаки поражения переднего отрезка глаза при обнаружении Ureaplasma parvum [8, 9]. Эта крупная бактерия способна фагоцитировать более мелкие хламидийные клетки, что ведет к антибиотикорезистентности.

В настоящее время информация о роли микробных сообществ в развитии воспалительных процессов конъюнктивы и роговицы носит ознакомительный характер. Не описано конкретных изменений переднего отрезка глаза, связанных с существующими сообществами вирусов с внутриклеточными возбудителями (Ch. trachomatis, M. hominis, риккетсиями). Смешанные инфекции на фоне многократных попыток неэффективного применения антибактериальных препаратов для общей и местной терапии сопровождаются присоединением Trichomonas к Herpes simplex, Staphylococcus и Candida albicans к Ch. trachomatis. Сочетания протозойной инфекции с герпесвирусной связаны с образованием краевых язвенных инфильтратов роговицы.

Влияние каждого возбудителя в микробном сообществе неравнозначно: существуют лидеры с преобладающими симптомами. Таким «ядром» микста могут быть вирусы или хламидии. Клиника смешанных инфекций разнообразна, а течение долгое и тяжелое.

Изучение микробиологической картины

В НИМЦ глазных болезней им. Гельмгольца, БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница» и БУЗ ВО «Областной центр специализированных видов помощи» (г. Воронеж) проведено исследование с включением 589 пациентов с инфекционными заболеваниями переднего отрезка глаза, вызванными Ch. trachomatis, в том числе и при микст‑инфекции. Исследование включало изучение хронических инфекций конъюнктивы продолжительностью больше 4 нед, а наблюдение пациентов, их партнеров, членов семей осуществляли в течение 3 лет и более.

За этот срок мы выполнили у каждого пациента более 3 осмотров с забором материала для диагностического лабораторного исследования и 2 последовательных контрольных исследования через 1 и 2 мес после лечения. Смешанная инфекция была выявлена у 256 человек (10%). В 27% случаев определялись сообщества Ch. trachomatis и Ureaplasma parvum как ведущие причинные агенты глазных инфекций. Выявлено сообщество M. hominis с Acanthomoeba и с хламидиозом у 26 и 30% соответственно. Клиническая картина воспалительного заболевания переднего отрезка глаза, возбудителями которого являлись Ch. trachomatis и Тrichomonas, сопровождалась повышением уровня рН до 8, при этом сохранялась прозрачность роговицы.

Более выраженные клинические признаки паратрахомы наблюдались при сочетании Ch. trachomatis с M. hominis. У 2,5% больных было обнаружено сообщество Ch. trachomatis, Mycoplasma, U. parvum с гипертрофией фолликулов, изменением ресничного края, вторичной неоваскуляризацией краевой зоны роговицы. Также были обнаружены сообщества Ch. trachomatis с N. gonorrhoeae, бактерии рода Staphylococcus и C. albicans. Гонорейнохламидийная инфекция являлась причиной развития гнойной инфильтрации роговицы в 12% случаев.

Признаками сочетания Ch. trachomatis со стафилококками были паратрахома, хроническая непроходимость слезных протоков. Тrichomonas и Acanthomoeba сочетались с M. hominis у 35% пациентов. При этом отмечали небольшое количество серозногнойного отделяемого, краевые инфильтраты в роговице, аллергическое поражение век и синдром сухого глаза. Протозойно‑уреаплазменный микст обнаружили у 22% больных с длительным течением процесса: развитием кератита и вторичного синдрома сухого глаза, совместно с хламидиозом часто диагностировали кандидоз. Смешанные инфекции конъюнктивы с участием Тrichomonas и Acanthomoeba или M. hominis и U. parvum, характеризовались усиленным токсическим действием: экзематизация век, дефекты конъюнктивы и роговицы. При наличии рецидивов на фоне длительного общего лечения у 19% пациентов, при наличии Тrichomonas и Acanthomoeba, найдены ассоциации с C. albicans и U. parvum, при этом в клинической картине превалировали признаки кандидоза.

Назначенное лечение: эффективность

Всем пациентам проведено общее лечение с применением левофлоксацина в таблетках в течение 5 дней и местное – глазные капли Флоксал 3 раза в день, а также мазь Флоксал 1 раз в день на ночь. Поскольку продолжительность лечения хламидийной инфекции составляет 3–4 нед, в целях профилактики образования L‑форм хламидий и достижения комплаенса рекомендовано использование как глазных капель с низкой концентрацией бензоалкония хлорида, так и глазной мази Флоксал без консервантов.

Для работающих пациентов схема лечения была следующей: глазные капли Флоксал по 1 капле 4–6 раз в день, глазная мазь Флоксал на ночь, для неработающих пациентов и в выходные дни – глазные капли Флоксал по 1 капле 2–4 раза в день, глазная мазь Флоксал 2 раза в день и на ночь. Данные схемы лечения позволяют избежать иммерсионного эффекта мази у работающего контингента, а также добиться высокой концентрации и глубокого всасывания офлоксацина в ночное время в связи с повышением местной температуры при закрытых веках. Лечение проводили в несколько этапов, комбинировали применение антибактериальных препаратов с офтальмофероном, после лечения пациентам назначали слезозаместители и репаранты.

Офлоксацин (Флоксал) имеет способность быстро всасываться и достигать максимальной концентрации в конъюнктиве через 2–5 мин, а в передней камере – через 15–20 мин после закапывания. Согласно данным по фармакокинетике в тканях века офлоксацин достигал высокую концентрацию, которая сохранялась практически в течение суток без тенденции к снижению. Возможным объяснением этого эффекта может быть тот факт, что часть мази локализовалась по краю века. Более высокая максимальная концентрация мази с офлоксацином могла быть вызвана высокой абсорбцией через край века, например через фолликулы ресниц [14]. Подобное длительное сохранение высокой концентрации препарата, способствует антибактериальному эффекту.

Сочетание глазных капель и мази Флоксал без консервантов позволило длительно использовать препарат в лечении больных хламидиозом, в том числе 6 раз в день при осложненном течении. Известно, что консерванты (бензоалкония хлорид) в концентрациях выше 0,005% значительно снижают жизнеспособность клеток. В связи с этим во время исследования регистрировали случаи увеличения межклеточной проницаемости и понижение целостности мембран при применении норфлоксацина, ципрофлоксацина, гатифлоксацина и моксифлоксацина. Офлоксацин (глазная мазь Флоксал 0,3%) и левофлоксацин не содержали консервантов и проявили наименьшую цитотоксичность по отношению к эпителию роговицы [10]. Кроме того, при длительном применении офлоксацина риск побочных эффектов и грибковой контаминации ниже по сравнению с препаратами тетрациклинового ряда [11, 12].

Интересны результаты исследования ARMOR, которое включало изучение изолятов микроорганизмов в образцах отделяемого из конъюнктивальной полости на чувствительность к низким концентрациям (MIC) различных антибиотиков из десяти классов, в которые входили фторхинолоны (моксифлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин и бесифлоксацин), макролид (азитромицин), аминогликозид (тобрамицин), линкозамид (клиндамицин), пенициллины (оксациллин, пенициллин), полипептид (полимиксин В), феникол (хлорамфеникол), гликопептид (ванкомицин) и тетрациклин (тетрациклин). Исследование показало, что офлоксацин имеет более высокую чувствительность и низкую резистентность к H. Influenzae и S. Pneumoniae (99,8, 0,2 и 99,5, 0,5% соответственно), чем тобрамицин, азитромицин, хлорамфеникол, полимиксин В [13].

Клинические примеры эффективности применения препарата Флоксал

Клинический пример 1. Сообщество Ch. trachomatis и Ureaplasma parvum.

Больная С., 33 года. Больна 6 мес. Жалобы на быструю утомляемость, зуд, отделяемое, покраснение обоих глаз. При осмотре отмечался отек и гиперемия век, слизисто‑гнойное отделяемое.

Биомикроскопия: гиперемия и отек слизистой нижнего века, беспорядочно расположенные фолликулы, местами в виде бус, нейтрофильные лейкоциты – до 12–14 в поле зрения. В соскобах определялось 30–40 лейкоцитов в поле зрения и в соскобах при ПИФ (ПЦР) – более 15 клеток Ch. trachomatis в 1 пробе, методом ПЦР – Ch. trachomatis и U. parvum.

Лечение: глазные капли Флоксал 3 раза в день и мазь Флоксал 1 раз в день на ночь. Биомикроскопия на фоне 4 нед лечения: гиперемия и отек слизистой нижнего века, гипертрофия фолликулов уменьшились. Через 4 нед в соскобах методом ПИФ (ПЦР) Ch. trachomatis и U. parvum не определялись.

Клинический пример 2. Сообщество Ch. trachomatis и Тrichomonas.

Больной К., 25 лет. На фоне ношения мягких контактных линз отмечал жалобы на быструю утомляемость глаз, покраснение, зуд. Объективно: гиперемия нижней переходной складки века, слизисто‑гнойное отделяемое в углах глаз, увеличение фолликулов.

Биомикроскопия – высокий лейкоцитоз, до 70 в поле зрения. Анализ соскоба конъюнктивы – Ch. trachomatis «+».

Лечение: глазные капли Флоксал 3 раза в день и мазь Флоксал 1 раз в день на ночь. На фоне 3 нед лечения гиперемия нижней переходной складки века уменьшилась, отделяемого нет. В соскобе конъюнктивы методом ПИФ (ПЦР) через 1,5 мес хламидии не определялись.

Клинический пример 3. Сообщество Ch. trachomatis и M. hominis.

Больная Ж., 21 год. Жалобы на зуд, отделяемое, воспаление обоих глаз в течение 5 мес. Объективно: резкий отек и гиперемия век, в углу глаза – умеренное количество гнойного отделяемого, в области верхнего и нижнего века отложение чешуек желтоватого цвета.

Биомикроскопия: гиперемия и отек слизистой нижнего века. ПИФ (ПЦР) соскоба конъюнктивы: Ch. trachomatis «+», M. hominis «+».

Лечение: глазные капли Флоксал 3 раза в день и мазь Флоксал 1 раз в день на ночь. После лечения: гиперемия и отек слизистой нижнего века не отмечались. В соскобах методом ПИФ (ПЦР) через 1 мес: Ch. trachomatis и М. hominis не выявлены.

Заключение

Результаты исследования продемонстрировали ослабление активности возбудителя при местном применения офлоксацина 0,3% в виде двух лекарственных форм – капель и мази. Офлоксацин (глазная мазь Флоксал 0,3%) не содержит консервантов и показал наименьшую цитотоксичность по отношению к эпителию роговицы [10], а риск побочных эффектов и грибковой контаминации при длительном применении офлоксацина ниже по сравнению с препаратами тетракциклинового ряда [11, 12]. Комбинирование глазных капель с низкой концентрацией бензоалкония хлорида с глазной мазью Флоксал без консервантов позволяет повысить комплаенс за счет однократного применения мази на ночь и добиться увеличения комфорта путем исключения иммерсии в дневные часы, а также достичь высокой концентрации и полноценного всасывания офлоксацина в ночное время.

Генерализованный отек.

Это проявление положительного водного баланса организма в целом. Генирализованный отек становится клинически выраженным, когда объем интерстициальной жидкости увеличивается примерно на 15 %, что составляет около 2 л для человека с массой тела 70 кг.

Когда возникает?

– при сердечной недостаточности
– при заболеваниях почек (нефритический синдром, нефротический синдром)
– при заболеваниях печени (цирроз, хронический гепатит, рак)
– при заболеваниях ЖКТ, сопровождающихся потерей белка
– при длительном голодании, кахексии
– при гормональных заболеваниях
– при онкологических заболеваниях
– отеки на фоне приема лекарственных препаратов

Локальный отек.

Связан с задержкой жидкости в ограниченном участке тканей тела или органа, развивается без общих нарушений водно-электролитного баланса и связан обычно с местными расстройствами гемо- и лимфодинамики, капиллярной проницаемости и метаболизма. Может быть воспалительного (экссудат, припухлость вокруг любого воспалительного очага) и невоспалительного генеза (транссудат). Локальные отеки, как правило, ассиметричны, не связаны с влиянием силы тяжести.

Когда возникает?

– при аллергической реакции
– при воспалительном процессе
– при обструкции венозного и лимфатического оттока
– идиопатические отеки

Скрытый отек.

Задержка жидкости в организме (менее 2–4 л), при которой он не обнаруживается внешне, но проявляется патологической прибавкой в весе. Чтобы обнаружить такой отек, необходимо сопоставление суточного диуреза и выпитой жидкости, взвешивание пациента. При скрытых отеках обычно положительна проба Мак-Клюра– Олдрича (подкожно вводится 0,2 мл изотонического р-ра). В норме папула рассасывается через 60 мин. При склонности к отекам папула исчезает меньше, чем за 40 мин из-за повышенной гидрофильности тканей вследствие увеличения капиллярного давления.

Этапы диагностики.

I этап. Определение наличия отечного синдрома и характера отеков.

Анализ жалоб, анамнеза, данных осмотра и лабораторно-инструментального обследования.

Обращайте внимание на жалобы, указывающие непосредственно на отечный синдром:

– увеличение в объеме участка тела: конечностей, лица (периорбитальный отек, отек губ), шеи, увеличение живота в объеме, отек поясницы, крестца и т. д.
– чувство тесноты обуви, затруднение при одевании/снятии колец.
– увеличение веса без видимых причин.
– уменьшение объема выделяемой мочи.

Проанализируйте сопутствующие симптомы и синдромы:

– головная боль
– слабость, адинамия
– шум в ушах
– чувство онемения конечностей
– одышка (в покое или при нагрузке, если последнее, то при какой нагрузке
– кашель
– кардиалгия
– болевой синдром
– лихорадка
– диспепсия, жажда, изменения аппетита, массы тела
– зуд, изменения цвета кожи

Задайте пациенту вопросы:

• Когда впервые появились отеки, с чем пациент связывает их появление?
• Когда уменьшаются или усиливаются (например, длительное пребывание в вертикальном или горизонтальном положении). Есть ли симметричность отеков?
• Как давно появились сопутствующие симптомы, есть ли боль, зуд, изменения кожи в области отека?
• Какие (когда) пациент перенес заболевания, операции, травмы?
• Какие есть хронические заболевания, какие принимает лекарства?
• Есть ли факторы риска каких-либо заболеваний, зависимостей, каков наследственный и аллергологический анамнез?
• Были ли беременности, какая фаза цикла?

Что еще необходимо для диагностики?

• Измерение массы тела, объема талии и конечностей, артериального давления
• Вычислить увеличение в объеме части тела и сглаживание ее контуров
• Определить состояние кожи над зоной отека
• Обратить внимание на симметричность частей тела
• Провести тест на «ямочки» различной глубины при надавливании пальцем на пораженный участок, если они есть, то обратить внимание на скорость их исчезновения, болезненность при пальпации, определить степень, распределение и плотность отека

II этап. Определение механизма появления отека, развития отечного синдрома и его нозологической принадлежности (проводится при выявлении локального отека).

Диагностические признаки различных типов локализованного отека

*Лекарственные средства инициирующие медикаментозные отеки.

IIВ этап. Проводится при выявлении генерализованного отека.

Диагностические признаки различных типов генерализованного отека не сопровождающегося гипопротеинемией.

Кардиальный отек. Диагностические признаки:

– в анамнезе заболевания сердца
– нарастает медленно
– развитию предшествуют одышка, кардиалгии
– распространяется обычно снизу вверх
– симметричен, мало смещается
– выраженная зависимость от положения тела: появление на ногах у ходячих и на пояснице у лежачих пациентов
– очаще отечность усиливается к вечеру
– характерна тестоватая консистенция, при надавливании остается долго не исчезающая ямка
– кожа над областью отеков холодная, цианотичная
– при длительном отеке - трофические изменения кожи, трещины, дерматит
– в выраженных случаях (анасарка) внешние отеки сочетаются с асцитом (в брюшной полости может накопиться 5–10 л трассудата), гидротораксом, чаще правосторонним (по 2–3 л транссудата с каждой стороны), реже с гидроперикардом (накопление до 1 л жидкости в полости перикарда)
– в тяжелых случаях - ортопноэ, олигурия, никтурия, застойные явления в легких, набухание шейных вен
– эффективны диуретики

Нефрический отек. Диагностические признаки:

– в анамнезе ангина или другие инфекции, аутоиммунные заболевания, вакцинация, острые интоксикации и др.
– нарастает относительно быстро
– сочетается с изменениями цвета мочи, мочевого осадка (протеинурия, гематурия)
– сочетается с синдромом артериальной гипертензии и болью в спине
– распространяется сверху вниз, начиная с лица
– симметричен, мало смещается
– отеки усиливаются во второй половине дня, к вечеру
– характерна тестоватая консистенция, при надавливании остается долго не исчезающая ямка;
– олигоанурия, снижение СКФ
– одышка не характерна

Эндокринный отек. Диагностические признаки:

– в анамнезе эндокринные заболевания
– нарастает медленно
– отек лица (одутловатость, сужение глазных щелей)
– отек плеч и голеней
– распространяются сверху вниз, начиная с лица
– симметричен, мало смещается
– отечность не меняет свою выраженность в течение суток
– плотный, кожа не собирается в складку, при надавливании ямка не остается
– может быть отек языка, слизистой гортани (изменение голоса)
– изменения кожи (сухость, утолщение и шелушение, особенно в локте и области колен, бледно-желтая окраска кожи)
– выпадение волос
– ломкость ногтей
– брадикардия
– гипотония
– лабораторные изменения гормонального статуса

Подготовлено по материалам: Отечный синдром амбулаторных условиях : учебно-методическое пособие / Н. М. Ерёмина. – Минск : БГМУ, 2021 – 23 с.

Классификация гельминтозов.

В организме человека паразитируют гельминты, относящиеся преимущественно к 2 типам червей:

• круглые (класс Nematoda)
• плоские (класс ленточные черви – Cestoda и класс сосальщики – Trematoda).

Сегодня известно более 250 видов гельминтов, способных «проживать» в человеческом организме, из них на территории России и стран СНГ регистрируется около 60 видов, 20 из которых встречаются чаще всего [1].

Самые часто встречающиеся гельминтозы в России.

Среди гельминтозов человека наиболее распространены энтеробиоз (до 65%), аскаридоз и описторхоз [1].

Реакция иммунной системы на гельминтозы.

На организм оказывается постоянное (хроническое) отрицательное воздействие, связанное с патогенным действием паразита и его метаболитов [1].

Патогенное действие паразитов:

• аллергизация
• иммунодепрессия
• авитаминозы
• поражение пищеварительного тракта и других органов.
• развитие предрасположенности к широкому кругу болезней, вследствие чего у больных гельминтозами чаще возникают многие инфекционные и неинфекционные заболевания

Иммунный ответ на антигены паразита - выброс в кровеносное русло эозинофилов (основная масса инфильтрата вокруг гельминта) с выделением вещества с протеолитической активностью, направленной не только на паразитов, но и на собственные ткани, вызывая воспалительную реакцию.

Стоит помнить, что иммунный ответ организма на антигены паразитов сводится к сенсибилизации (гиперергической реакции) или к угнетению иммунитета со снижением общей неспецифической устойчивости организма [1].

Многообразие иммунопатологических механизмов объясняет неспособность иммунной системы к должному противопаразитарному ответу!

Диагностика.

Характерным неспецифическим показателем инвазированности многими паразитами (трихинеллез, анкилостомидозы, аскаридоз, описторхоз и др.) - резко выраженная эозинофилия. Выявление яиц или самих гельминтов в кале [2].

Исследование (n = 1109). Аллергические проявления гельминтозов.

Основные виды клинических проявлений (синдромов) при паразитарной инвазии:

• Аллергический (интенсивный зуд кожных покровов, высыпания на различных участках кожи, крапивница)
• Гастроинтестинальный (диспептические расстройства с тошнотой, рвотой, отсутствием или снижением аппетита, особенно у детей, избирательное употребление сладкой пищи, ночные проявления чувства голода, боль в подложечной и околопупочной области, склонности к диарее или запорам)
• Астеновегетативный (повышенная раздражительность, особенно у детей, бессонница из-за ночного зуда кожи, дневная сонливость, неустойчивое настроение)
• Сочетанный [1]

Лечение паразитарной аллергии.

• o Купирование острого периода аллергии/ крапивницы
• Диета
• Этиотропная эрадикационная химиотерапия
• Эфферентная терапия
• Гипосенсибилизирующая терапия
• Коррекция дисбиоза кишечника, нарушенной функции печени и желчевыводящих путей
• Иммунотропная терапия
• Профилактика паразитоносительства [1]

Аутотрансплантация криоконсервированной ткани яичника имеет уникальные преимущества по сравнению с другими методами сохранения возможности иметь детей:

• не приводит к отсрочке противоопухолевой терапии
• безопасен при гормонально-зависимых онкологических заболеваниях
• может быть выполнен вне зависимости от дня менструального цикла
• единственный вариант сохранения фертильности у девочек в препубертатном периоде

Его использование в клинической практике приводит к восстановлению эндокринной функции яичников и — в последующем — фертильности.

Сегодня, примерно у 1 из 400 взрослых в анамнезе есть диагноз онкологического заболевания. К 2030 г. ожидается постепенное увеличение количества таких пациентов, в том числе, за счет тех больных, которым будет успешно выполнено противоопухолевое лечение. Примерно 45% этих пациентов - женщины, 10% из них будут иметь онкогинекологические заболевания в репродуктивном возрасте, не имея возможности реализовать свою детородную функцию.

Современные методы сохранения фертильности по данным американского общества Клинической онкологии (ASCO) у онкопациенток:

• криоконсервация эмбрионов
• криоконсервация ооцитов
• транспозиция яичников
• консервативная гинекологическая хирургия
• гормональная гонадопротекция с применением агонистов гонадотропин рилизинг гормонов
• аутотрансплантация криоконсервированной овариальной ткани и другие

Криоконсервация эмбрионов – доказанный и эффективный метод сохранения фертильности, который регулярно используется в клинической практике центров ВРТ для сохранности генетического материала перед лечением онкологического заболевания.

Криоконсервация яйцеклеток – эффективный метод для пациенток не имеющих постоянного партнера и имеющих религиозные или этические предубеждения к использованию донорской спермы

Транспозиция яичников – возможна для пациенток перед проведением им облучения области малого таза (учитывайте, что эффективность метода в сохранении репродуктивного потенциала женщины очень низкая).

Консервативный подход к хирургическому лечению онкогинекологических заболеваний – очень востребованное направление в онкологии. Оперативные вмешательства у молодых пациенток сосредоточены на сохранении репродуктивных органов на сколько это возможно.

Криоконсервация овариальной ткани – единственный вариант сохранения фертильности у девочек в препубертатном периоде. Но не стоит забывать о возможном наличии потенциальных метастазов в ткани яичника и связанным с этим рецидивом заболевания после аутотрансплантации криоконсервированной ткани яичников.

Особый интерес при эстрогенчувствительных формах рака молочной железы представляет использование ингибиторов ароматазы в разработанных протоколах стимуляции овуляции для таких больных.

Показания для криоконсервации овариальной ткани:

• химио- и лучевая терапия 
• онкологические заболевания

Доброкачественные заболевания, при которых показана криоконсервация овариальной ткани:

• заболевания, при которых выполняется трансплантация костного мозга
• рецидивирующие доброкачественные опухоли яичников
• аутоиммунные болезни, требующие проведения химиотерапии
• синдром тернера
• галактоземия

Техники биопсии ткани яичника для последующей аутотрансплантации:

• циркулярная биопсия и забор 1/3-2/3 овариального кортекса, выполняемые в репродуктивном возрасте
• оофорэктомия, осуществляемая в препубертатном возрасте перед стартом противоопухолевого лечения

Обычно, восстановление функции яичника происходит в сроки от 3,5 до 6,5 мес. после пересадки трансплантата. Этот период отражает динамику роста фолликула от примордиальной до антральной стадии.

Аутотрансплантация криоконсервированной овариальной ткани человека.

Ортотопическая

Овариальный кортекс реимплантируют в полость малого таза на поверхность яичников или подбрюшинно на широкую связку матки лапароскопическим доступом.

1. Сначала выполняется декортикация яичника
2. Далее размороженные фрагменты кортикального слоя яичника фиксируются шовным материалом или биоадгезивным клеем и покрываются сверху противоспаечным барьером «Interceed».
3. Если обоих яичников нет, можно использовать методику «перитонеального окна», предложенную впервые J. Donnez. Фрагменты овариального кортекса помещаются субперитонеально на передний листок широкой связки матки. Затем трансплантаты покрывают противоспаечным барьером «Interceed» и фиксируют шовным материалом или биоадгезивным клеем

Гетеротопическая (малоэффективный)
Подсадка кортекса - подкожно в область передней брюшной стенки, на предплечье, на поверхность молочной железы, прямой мышцы живота и субперитонеально в брюшную полость. Не может обеспечить развивающемуся фолликулу оптимальных условий по сравнению с ортотопической аутотрансплантацией.

Длительность функционирования овариального трансплантата широко обсуждается с позиции целесообразности и эффективности такого метода сохранения фертильности.

Факторы, влияющие на эффективность метода:

• возраст на момент криоконсервации
• базовый овариальный резерв
• проведение химио- и лучевой терапии в анамнезе
• техника отсепаровки мозгового вещества от овариального кортекса перед замораживанием
• техника замораживания и оттаивания овариальных трансплантатов
• размеры и количество трансплантированных фрагментов кортикального слоя яичников
• метод трансплантации
• степень выраженности ишемии кортекса после трансплантации
• количество примордиальных фолликулов в овариальном трансплантате на единицу площади перед пересадкой ткани яичника

Кому не стоит рекомендовать аутотрансплантацию криоконсервированной овариальной ткани?

Согласно данным литературы, такая операция не должна выполняться пациенткам с диагнозами:

• лейкоз
• нейробластома
• лимфома Беркитта (самые обнадеживающие данные о безопасности аутотрансплантации ткани яичников у пациенток с лимфомой Ходжкина)

В ваших руках сохранение фертильности женщин с онкологическими заболеваниями. Вы можете рассказать пациенткам о таких возможностях даже, если они уже имеют своих детей. Тем самым, вы даете женщине шанс родить здоровых детей даже после перенесенной химио и лучевой терапии.

По материалам: З.Х. Гамзатова, Э.В. Комличенко, А.А. Костарева, М.М. Галагудза, И.В. Берлев, А.Ф. Урманчеева, Е.А. Ульрих, А.Б. Малашичева, М.В. Белякова, М.Ю. Молоткова. Возможности криоконсервации овариальной ткани для сохранения фертильности у онкологических больных. Вопросы онкологии, 2015. том 61, № 2; С.:199-204.

Инфицирование почки может происходить гематогенным или восходящим путем. Гематогенный путь - при наличии обструкции иммунокомпрометированных пациентов. В большинстве случаев мы имеем дело с восходящим путьем инфицирования.

Кодирование по МКБ 10

N10 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит

Классификация.

Первичный острый пиелонефрит (неосложненный).
Развивается в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей)

Вторичный острый пиелонефрит (осложненный).
Возникает на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

• аномалии развития почек и мочевыводящих путей
• мочекаменная болезнь
• стриктуры мочеточника различной этиологии
• болезнь Ормонда
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• рефлюкс нефропатия
• аденома и склероз простаты
• склероз шейки мочевого пузыря
• нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа)
• опухоли мочевыводящих путей

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Стадии острого пиелонефрита:

• серозное воспаление
• гнойное воспаление
• апостематозный пиелонефрит
• карбункул почки
• абсцесс почки

Клиническая картина.

• боли в поясничной области в проекции пораженной почки
• лихорадка
• озноб
• недомогание
• тошнота
• рвота
• воспаления мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания и дизурия)

Примерно у 20% пациентов мочепузырные симптомы отсутствуют.

Критерии установления диагноза острого пиелонефрита.

• Боль в поясничной области и костовертебральном углу, лихорадка, дизурия
• Изменения анализа мочи с преобладанием лейкоцитурии (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть не изменен)
• Рекомендуется бактериологическое исследование мочи всем пациентам для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам

Симптомы развернутой клинической картины острого пиелонефрита:

• Повышение температуры тела >38 °C (иногда с ознобом);
• Болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны (положительный симптом острого пиелонефрита);
• Положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны.
• Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности o При пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите).

Лечение.

Необходима ликвидация инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.

Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии:

• Определение возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
• Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
• Учёт функционального состояния почек и печени.
• Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных использования антисинегнойных антибиотиков).
• Учёт экономических аспектов и возможностей каждого пациента.

Немедикаментозное лечение.

Объём выпиваемой жидкости - 2000–2500 мл/сут.

Рекомендуется всем пациентам прием мочегонных сборов, отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник, толокнянка)

Медикаментозное лечение.

• Антибактериальная терапия, которая должна начинаться только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки.
• Для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения терапия первой линии - пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин) в течкение 7–10 дней.
• Если невозможен приема per os, неэффективна терапия, есть факторы риска множественной лекарственной резистентности (недавно проводимое антибактериальное лечение, предшествующая госпитализация, пожилой возраст, сопутствующие заболевания), необходимо парентеральное введение антибиотиков. Препараты выбора при остром необструктивном пиелонефрите - фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин в сочетании с ампициллином) или цефалоспорины широкого спектра действия (цефтриаксон, цефепим, цефтазидим/авибактам).
• После 72 часов парентеральной терапии, перевод на пероральную терапию тем же антибиотиком (или препаратом из той же группы)
• Нужно помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.
• Если у пациента аллергия и другие противопоказания к применению фторхинолонов рекомендуются пероральные цефалоспорины 3-го поколения: цефиксим.
• При неэффективности эмпирической стартовой терапии через 48 часов рекомендуется назначение препаратов резерва из группы карбапенемов (кроме эртапенема)
• При неэффективности карбапенемов в лечении острого пиелонефрита, рекомендуется комбинация цефтазидим/авибактам.

Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого течения. Шпаргалка.

Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите тяжелого течения.

Антибактериальная терапия при остром осложненном пиелонефрите (начальное эмпирическое лечение).

Антибактериальная терапия при остром осложненном пиелонефрите с тяжелым течением и развитием септических осложнений.

По материалам: Клинические рекомендации. Острый пиелонефрит. Российское общество урологов. 2019 г.; С.: 29.

К настоящему моменту были достигнуты большие успехи в клинических и теоретических исследованиях рака молочной железы (Рисунок). Современные методы профилактики и лечения, в том числе скрининг, химиопрофилактика и таргетная терапия, обеспечивают более прямое воздействие и более эффективны, чем применявшиеся ранее методы (см. рисунок выше). Смертность от рака молочной железы снизилась. Тем не менее, рак молочной железы остается основной причиной смерти от рака у женщин в возрасте 20-59 лет.

Профилактика

*Ингибиторы PD-1 и PD-L1 действуют, ингибируя ассоциацию лиганда запрограммированной смерти 1 (PD-L1) с его рецептором, белком запрограммированной смерти 1 (PD-1). Взаимодействие этих белков клеточной поверхности участвует в подавлении иммунной системы, чтобы ограничить гибель случайных клеток-хозяев и предотвратить аутоиммунное заболевание.

Скрининг

Причиной более 90% смертей от рака являются не первичные опухоли, а метастазы. Тем не менее, если рак молочной железы диагностирован на стадии первичной опухоли или на ранней стадии распространения опухоли, опухоль молочной железы может быть удалена хирургическим способом, а химиотерапия может быть эффективной. Раннее выявление – краеугольный камень в борьбе против рака молочной железы.

Маммография – это эффективный метод скрининга, позволяющий получить изображение молочной железы высокого разрешения с помощью низкоэнергетического рентгеновского излучения. Процесс обследования длится всего 20 минут и не требует использования контрастных веществ. Метаанализ 11 рандомизированных исследований показал, что благодаря маммографическому скринингу смертность от рака у женщин в возрасте 50-70 значимо снизилась (относительный риск 0,81). При этом снижение показателей смертности у женщин в возрасте 40-49 лет не достигало уровня статистической значимости. Такие результаты демонстрируют важность программ маммографического скрининга. Хотя доля гипердиагностики при проведении маммографии в разных исследованиях варьирует, гипердиагностика, несомненно, является серьезной проблемой, которую нельзя оставлять без внимания при проведении скрининга на рак молочной железы.

Химиопрофилактика

Классическое определение химиотерапии, предложенное Sporn, гласит, что химиотерапия – это «применение лекарственных препаратов или препаратов природного происхождения, способных подавлять развитие инвазивного рака молочной железы, либо блокируя запускающие онкогенез повреждения ДНК, либо останавливая или поворачивая вспять процесс дальнейшего перерождения предраковых клеток, в которых уже присутствуют подобные повреждения ДНК». Эстрогеновые рецепторы являются основной мишенью химиотерапии, поскольку более 70% случаев рака молочной железы составляют случаи эстроген-рецептор положительного рака молочной железы. Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM) и ингибиторы ароматазы представляют собой два основных класса антиэстрогенных препаратов.

Одним из самых известных SERM является тамоксифен (TAM), который применяют для лечения рака молочной железы более 30 лет. Пока тамоксифен применяют для лечения всех стадий рака молочной железы. При этом при лечении эстроген-рецептор отрицательных опухолей значимой редукции не наблюдалось. Между тем, при лечении тамоксифеном наблюдаются определенные побочные эффекты. У получающих тамоксифен пациентов повышается риск рака эндометрия, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен, при этом у женщин в возрасте старше 50 лет показатели риска особенно высокие. Поэтому тамоксифен следует применять индивидуально, соблюдая баланс между токсичностью и пользой.

Ралоксифен, SERM второго поколения, имеет меньше побочных эффектов, чем тамоксифен. Он рекомендован для лечения инвазивного рака молочной железы у женщин в постменопаузе, в том числе имеющих остеопороз и заболевания сердца. Однако установлено, что ралоксифен не оказывает никакого эффекта при протоковой карциноме in situ (DCIS) и лобулярной карциноме in situ (LCIS). Исследования тамоксифена и ралоксифена (Study of Tamoxifen and Raloxifene, STAR) продемонстрировали меньшую эффективность ралоксифена по сравнению с тамоксифеном. С учетом меньшего риска рака эндометрия и тромоэмболических осложнений, ралоксифен по-прежнему считается хорошим препаратом для лечения инвазивного рака молочной железы.

Был открыт ряд SERM третьего поколения, таких как оспемифен, арзоксифен, лазофоксифен (LFX) и базедоксифен (BZA), но до этапа применения в клинической практике дошел только базедоксифен, который продемонстрировал мощный эффект на этапе доклинических исследований, однако клинические исследования препарата показали недостаточную эффективность.

В последнее время у пациенток в постменопаузе с раком молочной железы в качестве терапии первой линии применяют ингибиторы ароматазы, а не тамоксифен. Ингибиторы ароматазы снижают уровень эстрогенов в плазме за счет ингибирования ароматазы – фермента, который катализирует биосинтез эстрогенов из андрогенов. Существует два класса ингибиторов ароматазы – стероидные и нестероидные ингибиторы. В отличие от экземестана, стероидного ингибитора, нестероидные ингибиторы, такие как анастрозол и летрозол, могут обратимо связываться с активным центром фермента. При этом эффективность этих трех ингибиторов ароматазы третьего поколения (экземестана, анастрозола и летрозола) в отношении профилактики рака молочной железы значимо не различается. Многие исследования показали, что при применении в качестве средств адъювантной терапии ингибиторы ароматазы более эффективны в отношении снижения заболеваемости раком молочной железы, чем тамоксифен - при проведении монотерапии как до, так и после 2-3 лет лечения тамоксифеном. Однако применение ингибиторов ароматазы имеет определенные ограничения. Поскольку ингибиторы ароматазы подавляют биосинтез эстрогена, их обычно используют только у женщин в постменопаузе. Основным побочным эффектом ингибиторов ароматазы является их способность повышать риск остеопороза, создавая серьезную угрозу здоровью женщин пожилого возраста.

Таргетная терапия

В последние годы появилась таргетная терапия, известная прежде всего как моноклональные антитела для лечения рака молочной железы. Она улучшает качество жизни больных раком молочной железы. Одной из основных мишеней таких моноклональных антител является рецептор HER2. Примерно в 20-30% случаев рака молочной железы наблюдается чрезмерная экспрессия белка HER2 или амплификация гена HER2. Трастузумаб (герцептин), рекомбинантное гуманизированное монклональное антитело, представляет собой первый разрешенный к применению в США (одобренный FDA) нацеленный на HER2 препарат. Первоначально трастузумаб применяли для лечения метастатического рака молочной железы; оказалось, что он эффективен при использовании в качестве единственного препарата, и что частота объективного ответа (ORR) составляет 26%.

Подобно трастузумабу, пертузумаб (Перьета), другое гуманизированное монклональное антитело, способен связываться с внеклеточной частью рецептора HER2. Однако он связывается с другим доменом. Пертузумаб в комбинации с трастузумабом и доцетакселом рекомендован для лечения HER2-положительного рака молочной железы. Частота полной морфологической ремиссии и выживаемость без признаков инвазивного заболевания для опухолей HER+ значимо увеличились по сравнению с таковыми для опухолей HER- (57,8% против 22,0%). Тем не менее, в группах, получавших пертузумаб, часто встречались обусловленные токсичностью побочные эффекты, такие как диарея и фебрильная нейтропения.

В последнее время все более популярным становится лечение рака с помощью иммунотерапии; с точки зрения использования в клинической практике она представляет собой очень перспективный метод. Белок запрограммированной гибели клеток 1 (PD1) – это мембранный белок, экспрессируемый в различных иммунных клетках, в том числе в Т-лимфоцитах. При связывании со специфическим лигандом этот белок может блокировать иммунную систему. Препараты из группы ингибиторов PD1, ниволумаб (Опдиво) и пембролизумаб (Китруда), рекомендованы для лечения ряда солидных опухолей, таких как метастатическая меланома и немелкоклеточный рак легких.

Лиганд рецептора программируемой клеточной гибели 1 (PDL1), лиганд PD1, выявляют в 20% случаев ТНРМЖ и в 50% всех случаев рака молочной железы. Препарат из группы ингибиторов PDL1 атезолизумаб (Тецентрик) обеспечил частоту объективного ответа 19% в ходе первой фазы исследования с участием 54 пациенток с ТНРМЖ. Несмотря на то, что при ТНРМЖ обычно имеет место неблагоприятный клинический исход, применение анти-PD1/PDL1-препараты может быть перспективным применительно к лечению данного подтипа рака молочной железы.

Выводы и направления дальнейшей работы

Даже с учетом высокой заболеваемости раком молочной железы в развитых странах невозможно игнорировать тот факт, что почти половина случаев рака молочной железы и более половины смертей приходятся на развивающиеся страны. Рак молочной железы –предотвратимое заболевание. Развитые страны обладают достаточными медицинскими ресурсами для защиты от этого заболевания, такими как ежегодные маммографические скрининги или ежедневное применение препаратов для химиопрофилактики. Этим могут быть обусловлены более высокие показатели выживаемости больных раком молочной железы в развитых странах по сравнению со странами со средним и низким уровнем дохода. Принимая во внимание финансовые возможности развивающихся стран, клиническое обследование молочной железы является эффективным методом диагностики рака молочной железы на ранних стадиях. Более того, при условии осведомленности женщин о раке молочной железы, самообследование может быть простым, экономичным и мотивирующим методом профилактики этого заболевания. Люди знают свой организм намного лучше, чем врачи. Тем не менее, большинство женщин в развивающихся странах не осознают важность профилактики рака молочной железы. По этой причине в этих странах следует уделять основное внимание укреплению здоровья молочной железы, а не на лечению.

В наше время благодаря уменьшению стоимости секвенирования ДНК среднему классу стало доступно секвенирование индивидуальных геномов, которое может быть использовано в качестве нового метода профилактики рака молочной железы. При наличии семейной истории рака молочной железы женщине целесообразно пройти скрининг для выявления генов, отвечающих за наследственную предрасположенность к раку, таких как BRCA1 и BRCA2. После этого может быть проведена оценка риска развития рака молочной железы на основании результатов скринига, и могут быть даны персональные рекомендации по профилактике. В будущем севенирование индивидуальных геномов может стать основным методом профилактики как рака молочной железы, так и других наследственных заболеваний. Кроме того, следует серьезнее относиться к факторам риска – как у здоровых женщин, так и у женщин из группы высокого риска. Следует избегать воздействия факторов внешней среды, таких как прием экзогенных эстрогенов, злоупотребление алкоголем и избыточное потребление жиров с пищей, чтобы свести к минимуму риск развития рака молочной железы. Хотя воздействия некоторых факторов риска, таких как старение и репродуктивные факторы, избежать невозможно, необходимо заранее принять меры для снижения риска. Многие современные люди проводят уйму времени, сидя за столом. Люди больше занимаются умственной, а не физической работой. При этом физически активные женщины в среднем на 25% менее подвержены риску заболеть раком молочной железы, чем женщины, ведущие менее активный образ жизни. Регулярные физические упражнения могут быть удобным и недорогим методом профилактики рака молочной железы у женщин как в развитых, так и в развивающихся странах.

Если традиционная пленочная маммография имеет ограничения в отношении исследования плотной ткани молочной железы, то цифровая маммография помогает преодолеть эти трудности. Она дает возможность получать изображения непосредственно с помощью детектора рентгеновского излучения, а цифровые данные анализирует компьютер. Скрининговое исследование с использованием цифровых маммографических изображений (Digital Mammographic Imaging Screening Trial, DMIST) показало, что цифровая маммография обеспечивает более точную диагностику у женщин в пре- и перименопаузе моложе 50 лет с плотными молочными железами, чем пленочная маммография. С развитием цифровых технологий в будущем цифровая маммография высокого разрешения может заменить пленочную маммографию. К тому же, маммография и МРТ-скрининг для многих женщин слишком дороги - эти услуги предлагают лишь страны с развитой системой медицинского страхования. УЗИ молочных желез, дополняющее маммографию и МРТ, представляет собой более дешевый метод, который можно широко применять в странах со средним и низким уровнем дохода. УЗИ обеспечивает намного более высокую точность, если исследование проходит хорошо подготовленный и опытный специалист.

Несмотря на то, что в последнее десятилетие удалось достичь больших успехов в борьбе с раком молочной железы, эффективных методов лечения ТНРМЖ по-прежнему не существует. ТНРМЖ обычно имеет более высокий риск рецидива и является более агрессивным, чем другие подтипы рака молочной железы, что приводит к низким показателям 5-летней выживаемости. Несмотря на отсутствие экспрессии эстрогеновых рецепторов и амплификации HER2, препараты, нацеленные на эти рецепторы, бесполезны при ТНРМЖ. За последние десять лет удалось идентифицировать и исследовать на предмет применения для таргетной терапии ряд потенциальных биомаркеров ТНРМЖ: рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), андрогеновый рецептор (AR), PARP и mTOR, а также биомаркеры микроРНК, такие как miR-374b-5p и miR-629-3p.

Таким образом, рак молочной железы является предотвратимым. Ослабление воздействия факторов риска и применение химиопрофилактики представляют собой основные меры по профилактике рака молочной железы. Тем не менее, придется приложить немалые усилия для повышения осведомленности общественности о раке молочной железы. Только 4,1% женщин из группы высокого риска охотно принимают препараты для химиопрофилактики. Причинами нежелания принимать такие препараты могут быть боязнь побочных эффектов и недостаток знаний о раке молочной железы. Несмотря на то, что модель Гейла и модель IBIS широко используются для определения риска развития рака молочной железы на основании данных о возрасте женщины, семейной истории, расовой принадлежности и репродуктивных факторах, надежной стратегии расчета коэффициента риска для рака молочной железы по-прежнему не существует. Благодаря совершенствованию технологий секвенирования, эффективным методом оценки риска развития рака молочной железы может стать секвенирование индивидуальных геномов. В будущем потребуется разработка более эффективных препаратов с меньшим количеством побочных эффектов и благоприятным соотношением риск-польза.

Литература: Sun YS, Zhao Z, Yang ZN, Xu F, Lu HJ, Zhu ZY, Shi W, Jiang J, Yao PP, Zhu HP. Risk Factors and Preventions of Breast Cancer. Int J Biol Sci. 2017 Nov 1;13(11):1387-1397. doi: 10.7150/ijbs.21635 https://www.ijbs.com/v13p1387.htm

Перевод статьи публикуется с сокращениями (на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0). Оригинал статьи доступен по ссылке https://www.ijbs.com/v13p1387.htm

О факторах риска РМЖ читайте в Digital Doctor №5, 2021

Белково-энергети­ческая недостаточность, развивающаяся при гипотрофии, негативно отражается на обменных процессах, способствует мито­хондриальной дисфункции и дефициту ряда ферментов энергетического обмена клеток [1].

МКБ-10 в группу хронических расстройств питания включает:

Е40-Е46 – белково-энергетическая недостаточность [2].
Е65-Е68 – ожирение и другие виды избыточности питания [2].

Несмотря на многообразие причин, вызывающих развитие гипотрофии у детей, в основе ее патогенеза лежит хроническая стрессовая реакция:

1. нарастающая симпатикотония при гипотрофии I и II степеней с последующим переходом на автономный уровень регуляции (ваготонию) при III степени
2. дисфункция коры надпочечников с повышенной продукцией глюкокортикоидных фракций и пониженной – проминералокортикоидных при гипотрофии I и II степеней с последующей гипофункцией (истощением) коры надпочечников при III степени
3. переключение обмена веществ с преимущественно углеводного на липидный
4. склонность к развитию централизации кровообращения
5. стрессовая иммунодепрессия 6) стрессовая гиперкоагуляция

В условиях хронического стресса резко усиливается основной обмен и существенно повышается потребность организма в энергии и пластическом материале [2].

Потребности организма в белке и калориях при хроническом стрессе у детей (Koletzko B., 2004)

Возможности помощи детям при расстройствах питания.

При гипотрофии, в основе патогенеза которой лежит хроническая стрессовая реакция, сопровождающаяся белково-энергетической недостаточностью, показано назначение препаратов, обладающих в первую очередь анаболической (трофотропной) активностью, а также усиливающих энергетическое обеспечение (энерготропная активность) и нормализующих функцию митохондриальных ферментов. Такими эффектами, по данным многих авторов, обладают препараты карнитина, например, это может быть препарат Элькар [2].

Так же, мы помним, что с первых дней жизни ребенка питание должно отвечать возрастным потребностям растущего организма в пищевых веществах и энергии. Качественная и количественная недостаточность питания ведет к прекращению прибавки массы и увеличения длины тела ребенка, снижает иммунную защиту [3].
На сегодняшний день накоплен достаточный клинический опыт применения смесей для энтерального питания (ЭП) в качестве дополнения к рациону у детей с недостаточностью питания. Для повышения энергетической ценности основного рациона питания, дополнительной дотации белка, витаминов и микронутриентов рекомендуется ЭП норма- или гиперкалорийными смесями. При плохой переносимости назначаются смеси на основе гидролизованных белков молока [4].

Например, согласно одному из исследований при приеме ЭП, включение смеси приблизило реальную калорийность диеты к долженствующей. На фоне приёма ЭП отмечена прибавка массы тела у 80 % детей, при этом у большинства она составила от 200-700гр. При оценке белкового и липидного спектра в динамике отмечены стабильные показатели липидограммы после применения смеси, у 50 % — отмечено снижение показателя липопротеиновнизкой плотности, у 30 % больных отмечено повышение общего пула белка. Обследовано было 25 детей с хронической гастроэнтерологической патологией и дефицитом массы тела от 21 % до 37,5 % [5].

Рекомендации по питанию детей были четко изложены в консенсусном документе ESPGHAN-2017 [6], включающем оценку нутритивного статуса, диагностику и лечение основных желудочно-кишечных симптомов, и прежде всего сроки и способы нутритивного вмешательства и реабилитации [4].