Интерактивное интернет-издание для врачей – интернистов и смежных специалистов. Мы расскажем Вам о пациенте, лечении и приведем клинические примеры. Мы дадим Вам материалы для пациентов, которыми можно просто поделиться в 1 клик, не тратя время приема на рассказы о диете, гимнастике и т.д.
Отек (oedema) — видимый объективный симптом, проявляющийся увеличением в объеме какой-либо части тела и/или ткани, обусловленный скоплением интерстициальной жидкости в тканях.
Отечный синдром — симптомокомплекс с избыточным накоплением жидкости в тканях организма и серозных полостях, клинически проявляется отеком и/или изменением емкости серозной полости, нарушением физических свойств и функций отечных органов и тканей.
Генерализованный отек.
Это проявление положительного водного баланса организма в целом. Генирализованный отек становится клинически выраженным, когда объем интерстициальной жидкости увеличивается примерно на 15 %, что составляет около 2 л для человека с массой тела 70 кг.
Когда возникает?
– при сердечной недостаточности
– при заболеваниях почек (нефритический синдром, нефротический синдром)
– при заболеваниях печени (цирроз, хронический гепатит, рак)
– при заболеваниях ЖКТ, сопровождающихся потерей белка
– при длительном голодании, кахексии
– при гормональных заболеваниях
– при онкологических заболеваниях
– отеки на фоне приема лекарственных препаратов
Локальный отек.
Связан с задержкой жидкости в ограниченном участке тканей тела или органа, развивается без общих нарушений водно-электролитного баланса и связан обычно с местными расстройствами гемо- и лимфодинамики, капиллярной проницаемости и метаболизма. Может быть воспалительного (экссудат, припухлость вокруг любого воспалительного очага) и невоспалительного генеза (транссудат). Локальные отеки, как правило, ассиметричны, не связаны с влиянием силы тяжести.
Когда возникает?
– при аллергической реакции
– при воспалительном процессе
– при обструкции венозного и лимфатического оттока
– идиопатические отеки
Скрытый отек.
Задержка жидкости в организме (менее 2–4 л), при которой он не обнаруживается внешне, но проявляется патологической прибавкой в весе. Чтобы обнаружить такой отек, необходимо сопоставление суточного диуреза и выпитой жидкости, взвешивание пациента. При скрытых отеках обычно положительна проба Мак-Клюра– Олдрича (подкожно вводится 0,2 мл изотонического р-ра). В норме папула рассасывается через 60 мин. При склонности к отекам папула исчезает меньше, чем за 40 мин из-за повышенной гидрофильности тканей вследствие увеличения капиллярного давления.
Этапы диагностики.
I этап. Определение наличия отечного синдрома и характера отеков.
Анализ жалоб, анамнеза, данных осмотра и лабораторно-инструментального обследования.
Обращайте внимание на жалобы, указывающие непосредственно на отечный синдром:
– увеличение в объеме участка тела: конечностей, лица (периорбитальный отек, отек губ), шеи, увеличение живота в объеме, отек поясницы, крестца и т. д.
– чувство тесноты обуви, затруднение при одевании/снятии колец.
– увеличение веса без видимых причин.
– уменьшение объема выделяемой мочи.
Проанализируйте сопутствующие симптомы и синдромы:
– головная боль
– слабость, адинамия
– шум в ушах
– чувство онемения конечностей
– одышка (в покое или при нагрузке, если последнее, то при какой нагрузке
– кашель
– кардиалгия
– болевой синдром
– лихорадка
– диспепсия, жажда, изменения аппетита, массы тела
– зуд, изменения цвета кожи
Задайте пациенту вопросы:
Когда впервые появились отеки, с чем пациент связывает их появление?
Когда уменьшаются или усиливаются (например, длительное пребывание в вертикальном или горизонтальном положении). Есть ли симметричность отеков?
Как давно появились сопутствующие симптомы, есть ли боль, зуд, изменения кожи в области отека?
Какие есть хронические заболевания, какие принимает лекарства?
Есть ли факторы риска каких-либо заболеваний, зависимостей, каков наследственный и аллергологический анамнез?
Были ли беременности, какая фаза цикла?
Что еще необходимо для диагностики?
Измерение массы тела, объема талии и конечностей, артериального давления
Вычислить увеличение в объеме части тела и сглаживание ее контуров
Определить состояние кожи над зоной отека
Обратить внимание на симметричность частей тела
Провести тест на «ямочки» различной глубины при надавливании пальцем на пораженный участок, если они есть, то обратить внимание на скорость их исчезновения, болезненность при пальпации, определить степень, распределение и плотность отека
II этап. Определение механизма появления отека, развития отечного синдрома и его нозологической принадлежности (проводится при выявлении локального отека).
Диагностические признаки различных типов локализованного отека
Тип отека
Диагностические признаки
Воспалительный
– развивается быстро;
– возникает на фоне выраженной симптоматики основного заболевания;
– имеет отчетливо локальный характер;
– характерны классические признаки воспаления (гиперемия, боль, повышение температуры)
Аллергический
– развивается быстро;
– появляется чаще в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (губы, щеки, лоб), нередко отекают слизистая полости рта, язык, мягкое нёбо, область миндалин;
– может сочетаться с крапивницей и кожным зудом;
– возможен отек слизистых пищевода, желудка, кишечника с резкими болями в животе, рвотой, усилением перистальтики, метеоризмом, диареей;
– плотноэластическая консистенция отечной ткани, цвет кожи не меняется;
– провоцируется воздействием аллергенов (пищевых, лекарственных, бытовых и др.);
– аллергоанамнез отягощен, а также неблагоприятная наследственность по аллергическим заболеваниям.
Вследствие локального –
нарушения венозного оттока
– медленное, постепенное развитие;
– вначале возникает ощущение тяжести в ногах, иногда — ноющие боли, судорожные сокращения мышц в ночное время;
– наиболее выражен на голенях, меньше — на бедрах;
– более заметен к вечеру, за ночь уменьшается;
– отеки ассиметричные;
– при надавливании ямка обычно не остается;
– имеется разница в объеме конечностей (измерения сантиметровой лентой) и ассиметрия кожной температуры;
– для оценки функциональной способности клапанного аппарата вен (коммуникационных и глубоких) используются пробы Тренделенбурга–Троянова, Пертеса, Претта и др.;
– в основном у женщин старше 40 лет;
– часто обнаруживаются другие признаки врожденной слабости соединительной ткани в организме: грыжи различной локации, геморрой, плоскостопие и др.;
– на поздней стадии присоединяются трофические язвы, дерматит, экзема, рецидивирующие рожистые воспаления, отеки становятся плотными, кожа — пигментированной; как правило, имеется нерезко выраженное вторичное варикозное расширение поверхностных вен
Вследствие
флеботромбоза
– развивается быстро;
– асимметричный, умеренный отек голени;
– местное повышение температуры;
– боль в икроножных мышцах при пальпации и без нее; положительные симптомы Хоманса, Мозеса, Ловенберга
Вследствие локального –
нарушения
лимфатического
оттока
– развивается медленно;
– появляется сначала на одной ноге, затем на обеих, асимметрия, обычно, сохраняется;
– усиливается в жару и при длительном стоянии, уменьшается в положении лежа;
– в начале процесса консистенция кожи тестоватая, при надавливании остается ямка; далее уплотняется в дистальных отделах конечности, кожа утолщается, плохо смещается, при надавливании уже не остается ямки;
– повышенная потливость и гипертрихоз на больной стороне;
– на поздней стадии присоединяются гиперкератоз, папилломатоз, разрастание ткани в виде бесформенных бугров, дерматит, трофические язвы, возможно развитие гнойно-септической инфекции;
– первичный лимфостаз чаще у женщин молодого возраста;
– вторичный лимфостаз после рецидивирующего рожистого воспаления, перенесенных лимфаденитов и лимфангиитов, пиодермии, хронических вагинитов и проктитов, при сдавлении лимфатических сосудов рубцами после механических травм, глубоких ожогов, после лучевой терапии и при оперативном удалении коллекторных лимфатических сосудов и лимфатических узлов у пациентов с онкологией
Наследственный
ангионевротический
– развивается быстро;
– обусловлен генетически детерминированным дефицитом ингибитора первого компонента комплемента;
– провоцируется механических воздействием;
– любая локализация, напоминает крапивницу;
– проходит самостоятельно, лекарства не эффективны;
– отсутствует связь с воздействием аллергена;
– имеет наследственный анамнез
Идиопатический
– развивается медленно;
– отеки обычно небольшие, мягкие;
– появляются на стопах и голенях к концу дня;
– с утра могут быть на веках и пальцах рук (трудно надеть кольцо), более выражены в жаркую погоду;
– периоды задержки жидкости могут спонтанно сменяться периодами обильного диуреза с появлением общей слабости;
– в большинстве случаев отеки проходят самостоятельно;
– чаще возникают у женщин среднего возраста (35–50 лет), склонных к избыточной массе тела и вегетативным нарушениям;
– клинико-лабораторное обследование не выявляет каких- либо других причин развития отеков
Вследствие приема
лекарственных средств
– развивается быстро;
– по характеристике сходен с аллергическим отеком;
– основанием для заключения о медикаментозном происхождении отека служит отсутствие других причин для появления отеков и исчезновение их после отмены соответствующего лекарственного средства*
*Лекарственные средства инициирующие медикаментозные отеки.
Название
Класс препарата
Ингибиторы моноаминоксидазы, тразодон
Антидепрессанты
Бета-блокаторы, блокаторы кальциевых
каналов, клонидин, миноксидил
Антигипертензивные средства
Ацикловир
Противовирусные средства
Циклофосфамид, циклоспорин, арабинозид
цитозана, митрамицин
Химиотерапевтические средства
Гранулоцитарный колониестимулирующий
фактор, гранулоцитарно-макрофагальный
колониестимулирующий фактор, интерферон
альфа, интерлейкин-2, интерлейкин-4
Цитокины
Андроген, кортикостероиды, эстроген,
прогестерон, тестостерон
Гормоны
Целекоксиб, ибупрофен
НПВС
IIВ этап. Проводится при выявлении генерализованного отека.
Диагностические признаки различных типов генерализованного отека не сопровождающегося гипопротеинемией.
Кардиальный отек. Диагностические признаки:
– в анамнезе заболевания сердца
– нарастает медленно
– развитию предшествуют одышка, кардиалгии
– распространяется обычно снизу вверх
– симметричен, мало смещается
– выраженная зависимость от положения тела: появление на ногах у ходячих и на пояснице у лежачих пациентов
– очаще отечность усиливается к вечеру
– характерна тестоватая консистенция, при надавливании остается долго не исчезающая ямка
– кожа над областью отеков холодная, цианотичная
– при длительном отеке - трофические изменения кожи, трещины, дерматит
– в выраженных случаях (анасарка) внешние отеки сочетаются с асцитом (в брюшной полости может накопиться 5–10 л трассудата), гидротораксом, чаще правосторонним (по 2–3 л транссудата с каждой стороны), реже с гидроперикардом (накопление до 1 л жидкости в полости перикарда)
– в тяжелых случаях - ортопноэ, олигурия, никтурия, застойные явления в легких, набухание шейных вен
– эффективны диуретики
Нефрический отек. Диагностические признаки:
– в анамнезе ангина или другие инфекции, аутоиммунные заболевания, вакцинация, острые интоксикации и др.
– нарастает относительно быстро
– сочетается с изменениями цвета мочи, мочевого осадка (протеинурия, гематурия)
– сочетается с синдромом артериальной гипертензии и болью в спине
– распространяется сверху вниз, начиная с лица
– симметричен, мало смещается
– отеки усиливаются во второй половине дня, к вечеру
– характерна тестоватая консистенция, при надавливании остается долго не исчезающая ямка;
– олигоанурия, снижение СКФ
– одышка не характерна
Эндокринный отек. Диагностические признаки:
– в анамнезе эндокринные заболевания
– нарастает медленно
– отек лица (одутловатость, сужение глазных щелей)
– отек плеч и голеней
– распространяются сверху вниз, начиная с лица
– симметричен, мало смещается
– отечность не меняет свою выраженность в течение суток
– плотный, кожа не собирается в складку, при надавливании ямка не остается
– может быть отек языка, слизистой гортани (изменение голоса)
– изменения кожи (сухость, утолщение и шелушение, особенно в локте и области колен, бледно-желтая окраска кожи)
– выпадение волос
– ломкость ногтей
– брадикардия
– гипотония
– лабораторные изменения гормонального статуса
Подготовлено по материалам: Отечный синдром амбулаторных условиях : учебно-методическое пособие / Н. М. Ерёмина. – Минск : БГМУ, 2021 – 23 с.
