Выделяют несколько типов НАЖБП: стеатоз и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), который может сопровождаться развитием фиброза печени. Стеатоз может являться начальной стадией с последующим развитием НАСГ, но у большинства пациентов трансформации одной формы заболевания в другую не происходит. НАСГ имеет значительно более высокий риск прогрессирования цирроза печени по сравнению с простым стеатозом [1].

За последнее десятилетие было показано, что НАЖБП не только влияет на состояние печени, но также связана с другими системными заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания и хроническая болезнь почек [3].

Несколько крупных исследований продемонстрировали связь НАЖБП с риском развития рака. У пациентов с НАЖБП риск развития рака печени и других видов рака (таких, как колоректальный рак [КРР], рак мочевого пузыря, почек и матки) был выше, чем у пациентов без НАЖБП [4, 5]. НАСГ, индуцированный НАЖБП, являлся ведущей причиной смерти от рака печени, опередив вирусы гепатита В и С [6]. В некоторых исследованиях сообщалось о связи между НАЖБП и возникновением аденоматозных полипов толстой кишки, КРР и его метастазированием в печень [7, 8]. Мета-анализ с участием 182 202 человек показал, что НАЖБП была связана с увеличением риска развития рака легких на 30% [9].

Тем не менее лишь немногие исследования изучали связь между возрастом дебюта НАЖБП и ее последствиями.

В 2023 г. китайские ученые проанализировали данные 179 328 человек, проходивших медицинские осмотры в период с 2006 по 2017 г. Целью этого исследования было изучение связи между возрастом, когда впервые диагностировали НАЖБП, и риском развития всех типов рака. Из исследования были исключены пациенты с ранее диагностированной НАЖБП, раком, злоупотреблением алкоголем (употребление алкоголя ≥30 г/сут для мужчин и ≥20 г/сут для женщин), вирусным гепатитом В или другими заболеваниями печени.

В финальный анализ было включено 63 696 человек (31 848 – с впервые диагностированной НАЖБП и 31 848 – контрольная группа), из них 17,2% составляли женщины (n=10 932) и 82,8% – мужчины (n=52 764). Средний возраст участников составил 51 год.

Участники исследования были сгруппированы по возрасту на момент постановки диагноза НАЖБП.

1-я группа – до 45 лет (8984 пациента с НАЖБП и 8952 – контрольная группа)

2-я группа – от 45 до 54 лет (10 271 пациент с НАЖБП и 10 273 – контрольная группа)

3-я группа – от 55 до 64 лет (8585 пациентов с НАЖБП и 8572 – контрольная группа)

4 -я группа – 65 лет и старше (4008 пациентов с НАЖБП и 4051 – контрольная группа)

По сравнению с контрольной группой среди пациентов с впервые возникшей НАЖБП наблюдалось: снижение регулярной физической активности; более высокая распространенность артериальной гипертензии, избыточной массы тела и ожирения; более высокие уровни триглицеридов, общего холестерина, С-реактивного белка и аланинаминотрансферазы (АЛТ); более низкие уровни холестерина липопротеинов высокой плотности и общего билирубина.

С увеличением возраста, когда впервые была выявлена НАЖБП, доля артериальной гипертензии и сахарного диабета была выше, а средний индекс массы тела снижался. Средняя окружность талии и уровни общего холестерина, С-реактивного белка и общего билирубина увеличивались, в то время как уровни триглицеридов и АЛТ снижались по мере увеличения возраста дебюта НАЖБП.

Средний период наблюдения составил 10 лет, в течение которого рак был выявлен у 2415 пациентов (у 1281 пациента с НАЖБП и 1134 участника контрольной группы) (см. таблицу).

Число случаев возникновения рака у участников 4 исследуемых групп

	Возраст дебюта НАЖБП
		<45	45–54	55–64	>65
Рак пищевода	НАЖБП	5	21	11	10
	Контрольная группа	2	20	13	8
Рак желудка	НАЖБП	5	28	40	24
	Контрольная группа	7	21	27	22
Рак тонкого кишечника	НАЖБП	0	2	1	4
	Контрольная группа	1	4	3	1
КРР	НАЖБП	17	54	59	26
	Контрольная группа	5	24	56	24
Рак печени	НАЖБП	23	27	25	10
	Контрольная группа	12	23	24	13
Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков	НАЖБП	2	2	6	2
	Контрольная группа	1	2	6	2
Рак поджелудочной железы	НАЖБП	5	6	8	6
	Контрольная группа	2	7	9	8
Рак легких	НАЖБП	26	120	143	75
	Контрольная группа	21	89	130	88
Рак почек	НАЖБП	2	14	9	1
	Контрольная группа	2	12	10	8
Рак мочевого пузыря	НАЖБП	3	11	26	17
	Контрольная группа	2	10	21	17
Лимфома и лейкемия	НАЖБП	4	11	7	7
	Контрольная группа	5	9	10	6
Рак молочной железы	НАЖБП	8	37	25	5
	Контрольная группа	13	38	30	11
Рак репродуктивной женской системы (рак шейки матки, рак эндометрия, рак яичников и др.)	НАЖБП	7	13	10	0
	Контрольная группа	5	21	10	2
Рак простаты	НАЖБП	0	3	13	13
	Контрольная группа	0	1	5	13

Другие опухоли (включая опухоли головы и шеи, опухоли кожи, опухоли костей и некоторые другие) не были перечислены в таблице.

Результаты исследования продемонстрировали, что риск развития рака у пациентов с НАЖБП, впервые возникшей в возрасте до 65 лет, был выше, чем у участников контрольной группы (см. рисунок). 

У пациентов с НАЖБП, впервые возникшей в возрасте до 45 лет и от 45 до 54 лет, риск развития рака пищеварительной системы был выше по сравнению с контрольной группой. Однако с увеличением возраста риск развития рака снижался. В случаях, когда НАЖБП впервые диагностировали в возрасте 65 лет и старше, риск развития рака пищеварительной системы и других видов рака уже не имел статистически значимого значения.

У пациентов с высоким уровнем АЛТ впервые возникшая НАЖБП ассоциировалась с раком пищеварительной системы (рак печени и КРР) и раком легких, а также наблюдалась сильная взаимосвязь с возрастом. По сравнению с пациентами с повышенным уровнем АЛТ пациенты с НАЖБП и нормальным уровнем АЛТ демонстрировали более низкий риск цирроза и рака печени.

Риск развития рака по возрастным группам.

Перевод рисунка:

Age of NAFLD onset, y - Возраст дебюта НАЖБП, г

Patients with cancer, No./Total No - Пациенты с раком, количество человек/общее число пациентов

Control group - Контрольная группа

New-onset group - Пациенты с впервые возникшей НАЖБП

Average hazard ratio (95% CI) - Среднее соотношение рисков (95% ДИ)

Decreased risk of cancer - Снижение риска развития рака

Increased risk of cancer - Повышение риска развития рака

P-value – р-значение

Источник: Liu C, Liu T, Zhang Q, et al. New-Onset Age of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Cancer Risk. JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2335511. Перевод рисунка публикуется на условиях лицензии Creative Commons Attribution. Оригинал статьи доступен по ссылке DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.35511

Данное исследование имело ряд ограничений: исследуемая популяция состояла преимущественно из мужчин; диагноз НАЖБП основывался на данных ультразвукового исследования, а не на биопсии печени, что могло привести к упущению легких случаев; в исследовании отсутствовали данные эластографии и исследования биомаркеров крови; для некоторых видов рака показатели заболеваемости были низкими.

 Тем не менее, полученные результаты говорят о том, что ранний скрининг и профилактика НАЖБП могут быть связаны со значительно более низкой распространенностью рака.

Подготовлено по материалу: Liu C, Liu T, Zhang Q, et al. New-Onset Age of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Cancer Risk. JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2335511. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.35511   

Литература

1. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых. Клинические рекомендации, 2022. Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов"; Научное общество гастроэнтерологов России. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 
2. Estes, Chris*; Razavi, Homie; Loomba, Rohit; Younossi, Zobair; Sanyal, Arun J. Modeling the epidemic of nonalcoholic fatty liver disease demonstrates an exponential increase in burden of disease. Hepatology. January 2018;67(1):123-133. | DOI: 10.1002/hep.29466 
3. Byrne CD, Targher G. NAFLD: a multisystem disease. J Hepatol. 2015;62(1)(suppl):S47-S64. doi:10.1016/j.jhep.2014.12.012 
4. Björkström K, Widman L, Hagström H. Risk of hepatic and extrahepatic cancer in NAFLD: a population-based cohort study. Liver Int. 2022;42(4):820-828. doi:10.1111/liv.15195 
5. Mantovani A, Scorletti E, Mosca A, Alisi A, Byrne CD, Targher G. Complications, morbidity and mortality of nonalcoholic fatty liver disease. Metabolism. 2020;111S:154170. doi:10.1016/j.metabol.2020.154170 
6. Huang DQ, Singal AG, Kono Y, Tan DJH, El-Serag HB, Loomba R. Changing global epidemiology of liver cancer from 2010 to 2019: NASH is the fastest growing cause of liver cancer. Cell Metab. 2022;34(7):969-977.e2. doi:10.1016/j.cmet.2022.05.003 
7. Chakraborty D, Wang J. Nonalcoholic fatty liver disease and colorectal cancer: correlation and missing links. Life Sci. 2020;262:118507. doi:10.1016/j.lfs.2020.118507 
8. Wu K, Zhai MZ, Weltzien EK, et al. Non-alcoholic fatty liver disease and colorectal cancer survival. Cancer Causes Control. 2019;30(2):165-168. doi:10.1007/s10552-018-1095-z 
9. Mantovani A, Petracca G, Beatrice G, et al. Non-alcoholic fatty liver disease and increased risk of incident extrahepatic cancers: a meta-analysis of observational cohort studies. Gut. 2022;71(4):778-788. doi:10.1136/gutjnl-2021-324191

Сердечно-сосудистая система

В 21 статье сообщалось об отложении кристаллов моноурата натрия в сердечно-сосудистой системе. У пациентов с сердечными шумами, выслушиваемыми при аускультации, и подагрой в анамнезе в сердце и на сердечных клапанах обнаружены отложения кристаллов моноурата натрия. Также эти отложения обнаружены на стенках и в просвете коронарных артерий.

Исследования с применением двухэнергетической компьютерной томографии (ДЭКТ) показали, что отложения кристаллов моноурата натрия могут визуализироваться в атеросклеротической бляшке. Клиническое значение таких отложений остается неясным. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, какие пациенты наиболее восприимчивы к отложениям кристаллов моноурата натрия и может ли снижение уровня мочевой кислоты положительно влиять на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с подагрой.

Почки

Отложение кристаллов моноурата натрия было также обнаружено в почках, преимущественно в мозговом веществе, и в почечных сосудах, о чем сообщалось в 25 публикациях. Уратный нефролитиаз наблюдался примерно у 10–20% пациентов с подагрой. В некоторых статьях сообщалось об аномальных гиперэхогенных продолговатых образованиях, выявленных при ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек у пациентов с подагрой. Было показано, что тяжесть патологий, выявленных при УЗИ, коррелировала с повышением уровня сывороточной мочевой кислоты.

Пациенты с подагрой часто имеют сопутствующую почечную недостаточность. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что повышенный уровень мочевой кислоты приводит к окислительному стрессу и эндотелиальной дисфункции, что может вызывать повышенное сосудистое сопротивление и снижение почечного кровотока. Прямое отложение кристаллов моноурата натрия в почечной паренхиме в сочетании с сосудистой патологией может способствовать развитию и прогрессированию хронической болезни почек.

Позвоночник

В литературе описано более ста случаев отложения кристаллов моноурата натрия в различных отделах позвоночника: в шейном, грудном и, наиболее часто, поясничном. Частым симптомом отложения уратов в позвоночнике является боль в спине, которая может имитировать другие патологические состояния, такие как остеохондроз и инфекционные заболевания. Кристаллы моноурата натрия могут также сдавливать нервный корешок или спинной мозг, вызывая различные неврологические нарушения, включая симптомы радикулопатии, миелопатии и дисфункции кишечника или мочевого пузыря (рис. 2, B, C).

Рис. 2. (В) Сагиттальная магнитно-резонансная томография (МРТ) грудного отдела позвоночника: (i) Т2-взвешенная, (ii) Т1-взвешенная, (iii) Т1-взвешенная МРТ с контрастированием. Определяется эпидуральное образование (красные стрелки), сдавливающее спинной мозг. (C) Интраоперационные результаты у того же пациента: обнаружена беловатая масса в (i) эпидуральном пространстве под желтой связкой, распространяющаяся в межпозвоночное отверстие Т5–Т6 и (ii) межслойное пространство Т5–Т6 и Т6–Т7. При гистологическом исследовании выявлены кристаллы моноурата натрия.

Источник: Yoon J-W, Park K-B, Park H, Kang D-H, Lee C-H, Hwang S-H, Jung J-M, Han J-W, Park IS. Tophaceous gout of the spine causing neural compression. Korean J Spine. 2013;10:185-188. Перевод рисунка публикуется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0. Оригинал статьи доступен по ссылке doi: 10.14245/kjs.2013.10.3.185

Симптомы со стороны позвоночника могут быть начальными проявлениями подагры у 25% пациентов. Наличие неспецифических клинических симптомов может привести к неправильному диагнозу и в результате к ненужному хирургическому вмешательству. Традиционные методы визуализации недостаточно эффективны, но ДЭКТ позволяет точно определить отложения кристаллов моноурата натрия в позвоночнике.

Глаз

В 36 статьях сообщалось об отложении кристаллов моноурата натрия практически во всех структурах глаза и его вспомогательных органах (рис. 3–5). Отложение кристаллов моноурата натрия в склере и эписклере может проявляться в виде переднего и заднего склерита или эписклерита. Кристаллы также могут откладываться в роговице, радужной оболочке и передней камере глаза. Пациенты с подагрой часто страдают от рецидивирующего увеита и покраснения глаз, что может быть связано с изменениями в сосудах конъюнктивы. У пациентов с подагрой часто встречаются извилистые и расширенные сосуды конъюнктивы, что может указывать на наличие микроваскулярного заболевания, вызванного отложениями кристаллов мочевой кислоты.

Рис. 3. Кольцеобразные мелово-белые отложения кристаллов моноурата натрия на поверхности склеры (указано стрелкой).

Источник: Lin J, Zhao G-Q, Che C-Y, Yang S-S, Wang Q, Li C-G. Characteristics of ocular abnormalities in gout patients. Int J Ophthalmol. 2013;6:307-311.

Перевод рисунка публикуется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs License (CC BY-NC-ND 4.0). Оригинал статьи доступен по ссылке DOI: 10.3980/j.issn.2222-3959.2013.03.09

Рис. 4, А.

Рис. 4, Б.

Рис. 4. (А) Многочисленные мелкие желтые поражения в макуле, свидетельствующие об отложении кристаллов моноурата натрия, а также участки географической атрофии. (Б) Флуоресцентная ангиография: показаны окончатые деффекты и участки перипапиллярной атрофии.

Источник: Jiang Y, Brenner JE & Foster WJ. Retinal complications of gout: a case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2018;18(11). Перевод рисунка публикуется на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License. Оригинал статьи доступен по ссылке https://doi.org/10.1186/s12886-018-0669-6

Рис. 5. (А) Извилистые кровеносные сосуды на поверхности склеры и конъюнктивы. (С) Множественные субконъюнктивальные кровоизлияния.

Источник: Lin J, Zhao G-Q, Che C-Y, Yang S-S, Wang Q, Li C-G. Characteristics of ocular abnormalities in gout patients. Int J Ophthalmol. 2013;6:307-311. Перевод рисунка публикуется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs License (CC BY-NC-ND 4.0). Оригинал статьи доступен по ссылке DOI: 10.3980/j.issn.2222-3959.2013.03.09

Желудочно-кишечный тракт

В 12 публикациях отмечено, что в органах желудочно-кишечного тракта (печени, поджелудочной железе, кишечнике) также были обнаружены отложения кристаллов моноурата натрия, которые при визуализации выглядели как новообразования или псевдокисты (при отложении кристаллов в поджелудочной железе) (рис. 6). Биопсия подтвердила наличие кристаллов мочевой кислоты. В двух случаях отложения полностью рассасывались с помощью уратснижающей терапии. В одной статье сообщалось об образовании, имитирующем внутритазовый абсцесс. При исследовании аспирата были обнаружены кристаллы уратов.

Рис. 6. (А) Аксиальные и (B) корональные изображения компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с контрастным усилением выявляют новообразование тонкой кишки (белая стрелка). (C) Фотография резецированного образца демонстрирует субсерозное образование, выходящее из тонкой кишки, с желтоватым содержимым. При гистологическом исследовании обнаружены кристаллы мочевой кислоты.

Источник: Katoch P, Trier-Mørch S, Vyberg M. Small intestinal tophus mimicking tumor. Hum Pathol Case Rep. 2014;1: 2-5. Перевод рисунка публикуется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs License (CC BY-NC-ND 4.0). Оригинал статьи доступен по ссылке https://doi.org/10.1016/j.ehpc.2014.05.001

Голова и шея

В 21 публикации сообщалось об отложениях кристаллов мочевой кислоты в различных областях головы и шеи. Было зарегистрировано шесть случаев поражения среднего уха, которое приводило к тугоухости и оторее. Почти во всех случаях аномальные отоскопические данные послужили поводом для проведения КТ, которая выявила неспецифическое образование мягких тканей в среднем ухе с прилегающей эрозией/деструкцией кости. Во всех случаях была проведена операция и гистологически подтверждены отложения кристаллов мочевой кислоты. Интересно, что ни у одного из этих пациентов не было подагры в анамнезе.

Было также обнаружено отложение уратов в гортани у одиннадцати пациентов, что вызывало проблемы с голосом и глотанием. У четырех пациентов отмечалось отложение в носу, что приводило к деструкции костной ткани.

Прочее

Кристаллы мочевой кислоты были обнаружены в предстательной железе у пациентов без подагры в анамнезе, о чем сообщалось в 2 статьях. Отложения уратов в простате могут быть связаны с рефлюксом мочи. У пациентов с отложением уратов в простате часто отмечались симптомы хронического простатита. Лечение аллопуринолом показало положительные результаты у таких пациентов. Ураты также были найдены в молочной железе (5 публикаций), в легких (4 публикации) и вокруг полового члена (1 публикация).

Таким образом, учитывая взаимосвязь подагры с другими заболеваниями, включая сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, сахарный диабет, необходимы дополнительные исследования для определения частоты и клинической значимости системного отложения кристаллов моноурата натрия и их возможной роли в развитии сопутствующей патологии.

 

Подготовлено по материалу: Khanna P, Johnson RJ, Marder B, LaMoreaux B, Kumar A. Systemic Urate Deposition: An Unrecognized Complication of Gout? J Clin Med. 2020;9:3204. https://doi.org/10.3390/jcm9103204

Волосистая часть головы

Поражение волосистой части головы очень часто встречается при псориазе и характеризуется наличием бляшек с резко очерченными границами, покрытыми серебристо-белыми чешуйками и выходящими примерно на 1 см за линию роста волос (рис. 1, А). Локализация бляшек только на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и межлопаточная область) характерна для себорейного псориаза. При этой форме псориаза чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок. Псориаз волосистой части головы является частой причиной сильного зуда и дискомфорта, так как псориатические чешуйки становятся видны на темной одежде. Псориаз волосистой части головы обычно не вызывает алопецию.

Наиболее часто дифференциальная диагностика псориаза волосистой части головы проводится с такими заболеваниями, как себорейный дерматит, микоз волосистой части головы и красный плоский лишай.

Для себорейного дерматита волосистой части головы характерно наличие воспалительных элементов, чаще пятен, от розово-желтого до красно-коричневого цвета, с желтоватыми жирными чешуйками на поверхности (рис. 1, В). Себорейный дерматит поражает не только волосистую часть головы, но и другие области, богатые сальными железами, такие как лицо, уши и предгрудинная область. В легких случаях себорейный дерматит проявляется только шелушением без признаков воспаления (перхоть). Больных может беспокоить значительный зуд.

Дифференциальная диагностика псориаза и себорейного дерматита может быть затруднительна.  Как правило, при псориазе бляшки более толстые с серебристо-белыми чешуйками, не связаны с себореей. Для точного установления диагноза применяют видеокапилляроскопию. Для псориаза характерны однородно извилистые и расширенные капилляры (кустистый рисунок) большего диаметра, чем при себорейном дерматите.

Микоз волосистой части головы – заболевание, вызываемое грибами-дерматофитами рода Microsporum или Trichophyton. Преимущественно болеют дети. Клиническая картина микоза волосистой части головы разнообразна. Заболевание проявляется крупными округлыми шелушащимися участками алопеции с четкими границами без выраженного воспаления. Волосы в пределах очага обломаны на 2–3 мм и более выше уровня кожи головы, что характерно для микроспории (рис. 1, С), или обломаны на уровне кожи головы, оставляя волосяные пучки внутри фолликулов (черные точки), что характерно для трихофитии. В тяжелых случаях возможно развитие инфильтративно-нагноительной формы заболевания. В этом случае пораженный участок выступает над окружающей кожей, покрыт гнойно-кровянистыми корками, характерна постоянная алопеция. Для диагностики микоза волосистой части головы используют лабораторные методы исследования и триходерматоскопию.

Красный плоский лишай, фолликулярная форма – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся появлением на коже головы фолликулярных остроконечных зудящих папул, покрытых чешуйками (рис. 1, D). Со временем эти поражения обычно прогрессируют до атрофической рубцовой алопеции. Заболевание чаще встречается у женщин. Для диагностики проводят гистологическое исследование. В редких случаях фолликулярный красный плоский лишай может встречаться у пациентов с псориазом.

Рис. 1. А – обыкновенный псориаз; B – себорейный дерматит; С – микроспория; D – красный плоский лишай, фолликулярная форма.

Кожные покровы

Поражения кожи часто встречаются при каплевидном псориазе (рис. 2,D) – острой форме псориаза, характеризующейся появлением на коже многочисленных каплевидных эритематозных папул с небольшим шелушением. Каплевидный псориаз часто развивается у детей и подростков после перенесенной стрептококковой инфекции.

Дифференциальную диагностику каплевидного псориаза проводят со следующими заболеваниями: вторичный сифилис, розовый лишай Жибера, подострая кожная красная волчанка, фолликулярный красный плоский лишай, отрубевидный лишай, грибовидный микоз и др.

Сифилис – инфекционное заболевание, вызываемое спирохетой Treponema pallidum. При отсутствии лечения сифилис проходит четыре стадии: первичную, вторичную, латентную и третичную. Вторичный сифилис развивается в среднем через 2–3 мес после инфицирования. Для него характерно появление диффузной папулосквамозной сыпи (как правило, незудящей и симметричной; рис. 2, А), распространяющейся на туловище, проксимальные отделы конечностей, ладони и подошвы, с генерализованной неболезненной лимфаденопатией. К проявлениям вторичного периода сифилиса относят также сифилитическую алопецию. Красновато-коричневые папулы на половом члене или аногенитальной области могут сливаться в большие приподнятые бляшки до 2–3 см в диаметре. У 10–15% пациентов с вторичным сифилисом развиваются поверхностные эрозии слизистой оболочки, обычно безболезненные, на небе, глотке, гортани, головке полового члена, вульве, в анальном канале и прямой кишке. Часто наблюдаются легкие симптомы недомогания, головная боль, снижение аппетита, ноющие боли в костях и усталость, а также лихорадка и ригидность мышц шеи. Для дифференциации сифилиса от каплевидного псориаза может потребоваться гистологическое исследование.

Розовый лишай Жибера (рис. 2, В) – доброкачественное заболевание кожи, чаще поражающее молодых людей. Заболевание обычно начинается с появления на туловище одиночного яркого, овального пятна с незначительным шелушением в центре. Такой элемент называют «материнской» бляшкой. В течение последующих 1–2 нед развивается генерализованная экзантема, состоящая из отечных, розоватого цвета овальных пятен, расположенных симметрично своей длинной осью вдоль линий натяжения кожи. Центр их нежно-складчатый, буровато-желтый, с незначительным шелушением. Шелушение более характерно на границе центральной и периферической зон в виде так называемого «воротничка». В течение следующих 6–8 нед заболевание спонтанно разрешается.

Подострая кожная красная волчанка (рис. 2, С) представляет собой вариант красной волчанки. Поражения обычно возникают на передней области шеи, верхней части туловища, плечах и, как правило, не распространяются ниже талии. Подострая кожная красная волчанка подразделяется на несколько форм: кольцевидная/полициклическая и псориазоформная/папулосквамозная. Заболевание начинается с появления эритематозных папул, которые затем переходят в кольцевидные полициклические или псориазоформные бляшки. Пребывание на солнце приводит к обострению заболевания. Пациенты могут жаловаться на легкий зуд. Папулосквамозная форма может имитировать псориаз или красный плоский лишай. В большинстве случаев для подтверждения диагноза красной волчанки необходимы клинические, серологические и гистологические исследования.

Красный волосяной отрубевидный лишай (рис. 2, Е) представляет собой хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся красновато-оранжевыми шелушащимися бляшками и фолликулярными папулами, а также ладонно-подошвенной кератодермией с оранжевым оттенком и поражением ногтей. Вначале появляется покраснение и шелушение кожи лица и волосистой части головы, затем процесс распространяется на туловище, конечности, ладони и подошвы. Заболевание может прогрессировать до эритродермии с отдельными участками непораженной кожи. Для установления правильного диагноза часто требуется гистологическое исследование.

Грибовидный микоз (рис. 2, F) является наиболее распространенным типом Т-клеточной лимфомы кожи. Классический грибовидный микоз протекает в трех стадиях: пятнистая (эритематозная), бляшечная и опухолевая. Первая стадия часто протекает в течение многих лет и характеризуется неспецифическим дерматитом, как правило, с минимальным зудом. Вторая стадия характеризуется эритематозными зудящими бляшками диаметром от 2 до 20 см и более. Они не такие остроконечные, как бляшки при псориазе, и имеют тенденцию исчезать на периферии. Пятна и бляшки могут поражать любой участок кожи, но чаще они распределены асимметрично в защищенных от солнечного облучения участках (нижняя часть туловища, бедра, ягодицы, пах, подмышечные впадины и грудь). Грибовидный микоз волосистой части головы часто сопровождается алопецией.

Пятнистую и бляшечную стадии следует дифференцировать от псориаза. Для точной диагностики заболевания применяют гистоморфологические и цитоморфологические исследования. Обнаружение доминантного Т-клеточного клона в биоптатах кожи с помощью молекулярно-генетического анализа является дополнительным диагностическим критерием для дифференциации кожной Т-клеточной лимфомы от воспалительных дерматозов.

Рис. 2. А – вторичный сифилис; В – розовый лишай Жибера; С – подострая кожная красная волчанка; D – псориаз; Е – красный волосяной отрубевидный лишай; F – грибовидный микоз

Заключение

Диагностика псориаза, как правило, проста, но иногда может вызывать затруднения, так как некоторые клинические признаки, такие как эритема и шелушение, могут также наблюдаться при других кожных заболеваниях. Кроме того, псориаз может сосуществовать с другими кожными заболеваниями у одного и того же пациента. Диагностические сомнения могут возникнуть и в атипичных случаях. При необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими кожными заболеваниями рекомендуется гистологическое исследование биопсийного материала кожи из очага поражения.

Подготовлено по материалу: Gisondi P, Bellinato F, Girolomoni G. Topographic Differential Diagnosis of Chronic Plaque Psoriasis: Challenges and Tricks. J Clin Med. 2020;9:3594. https://doi.org/10.3390/jcm9113594

Первичное обследование пациента с узловым образованием ЩЖ должно включать в себя личный и семейный анамнез, физикальное обследование, лабораторную оценку функции ЩЖ и УЗИ ЩЖ.

Лабораторное обследование обязательно должно включать измерение тиреотропного гормона (ТТГ). При снижении уровня ТТГ рекомендовано определение свободного тироксина (Т4-св). Если уровень Т4-св находится в пределах нормы, следует измерить уровень свободного трийодтиронина (Т3-св). Исследование антител к рецепторам ТТГ (АТ к рТТГ) может рассматриваться для определения этиологии гипертиреоза.

В случае повышенного уровня ТТГ следует измерить Т4-св и антитела к тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО). При клиническом и УЗИ подозрении на тиреотоксикоз, связанный с тиреоидитом, рекомендуется определение анти-ТПО. В случае подозрения на хронический лимфоцитарный тиреоидит и отрицательного результата определения анти-ТПО, следует рассмотреть определение антител к тиреоглобулину (анти-ТГ) (рис.1).

Рис. 1. Первичная оценка для исследования и диагностики этиологии узлового образования ЩЖ

Примечание. EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) – стандартизированная система описания протокола УЗИ ЩЖ; ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия.

Определение кальцитонина для скрининга медуллярной карциномы ЩЖ обеспечивает раннюю диагностику и, таким образом, потенциально улучшает прогноз. Но ценность такого скрининга все еще обсуждается.

Оценка уровня кальцитонина целесообразна в следующих случаях:

• Планирование хирургического вмешательства у пациентов с узлами ЩЖ;
• Узлы ЩЖ с неопределенной цитологией или подозрительные узлы на УЗИ;
• Наличие в личном или семейном анамнезе медуллярного рака ЩЖ или синдрома множественной эндокринной неоплазии 2-го типа.

В настоящее время установлены пороговые значения для дифференциации не медуллярных причин повышенного кальцитонина от медуллярной карциномы ЩЖ: >30 пг/мл у женщин и >34 пг/мл у мужчин.

УЗИ ЩЖ

Диагностическое УЗИ ЩЖ следует проводить всем пациентам с клиническим подозрением на узловое образование ЩЖ или если узел случайно обнаружен с помощью другого метода визуализации (например, УЗИ сонных артерий, компьютерная томография шеи).

Допплерография, эластосонография и УЗИ с контрастным усилением могут рассматриваться как вспомогательные методы диагностики.

ТАБ ЩЖ

При определении показаний к ТАБ рекомендовано учитывать клинические факторы, результаты лабораторных исследований и стратификацию риска по УЗИ.

Предельные размеры узлов ЩЖ для проведения ТАБ:

• EU-TIRADS 5: >10 мм
• EU-TIRADS 4: >15 мм
• EU-TIRADS 3: >20 мм

Повторную ТАБ рекомендовано рассматривать в следующих случаях:

• первый недиагностический образец (за исключением одиночной кисты);
• результаты цитологического исследование – III класс по Bethesda;
• расхождение между оценкой риска по УЗИ (т.е. высокий риск) и результатами цитологического исследования (т.е. доброкачественная цитология) и значительным ростом узлов.

Не ультразвуковые методы визуализации

Сцинтиграфия ЩЖ не рекомендована для рутинного применения и может применяться в следующих ситуациях:

• одиночные гиперфункциональные узлы, с целью избежать ТАБ, так как такие узлы редко бывают злокачественными; 
• для дифференциации гипофункциональных узлов при многоузловом зобе, пригодных для ТАБ, от гиперфункциональных поражений, не нуждающихся в цитологической оценке; 
• для определения соответствия критериям радиойодтерапии.

В руководстве приведены подходы в отношении впервые диагностированного узла ЩЖ и дальнейшие стратегии ведения пациентов (рис. 2, А, Б).

Также рассмотрены современные принципы неинвазивного (радиойодтерапия) и малоинвазивного, а также хирургического лечения узлов ЩЖ.

Рис. 2, А. Подход первой линии: выполните УЗИ ЩЖ и проведите стратификацию риска в соответствии с EU-TIRADS

Примечание. РМ – риск малигнизации.

Рис. 2, Б. Подход второй линии: проведение цитологического исследования ТАБ

Подготовлено по материалу: Durante C, Hegedüs L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T & Papini E. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. Eur Thyroid J. 2023;12(5):e230067. Retrieved Nov 21, 2023.

Ознакомиться с полной версией руководства: https://doi.org/10.1530/ETJ-23-0067

Для решения вопроса о рекомендациях относительно эффективности, профиля нежелательных явлений, стоимости и доступности препарата в общественном здравоохранении был проведен систематический обзор существующих исследований. Из 44 исследований по лечению ЦНП, 20 были включены в качественный анализ, а 15 — в количественный анализ. Назначаемые препараты были классифицированы как препараты первой, второй и третьей линии на основании систематического обзора, метаанализа и мнения экспертов. В качестве терапии первой линии были включены габапентин, дулоксетин и трициклические антидепрессанты. В качестве второй линии — венлафаксин, прегабалин, ламотриджин в сочетании с препаратами первой линии, слабые опиоиды, в частности трамадол. Для рефрактерных пациентов сильные опиоиды (метадон и оксикодон), каннабидиол/дельта-9-тетрагидроканнабинол, были классифицированы как лечение третьей линии в сочетании с препаратами первой или второй линии.

Вывод. Исследования, посвященные лечению ЦНП, немногочисленны и неоднородны, а значительная часть рекомендаций основана на мнениях экспертов. Подход к терапии СНП должен быть индивидуализирован с учетом доступности лекарств, профиля побочных эффектов и сопутствующих заболеваний пациентов.

Источник: Rogério Adas Ayres de Oliveira, Abrahão Fontes Baptista , Katia Nunes Sá et al Pharmacological treatment of central neuropathic pain: consensus of the Brazilian Academy of Neurology Arq Neuropsiquiatr. 2020 Dec 14;78(11):741-752. doi: 10.1590/0004-282X20200166. eCollection 2020.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33331468/

Всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной гипотензивной терапии должно быть рекомендовано немедикаментозное лечение:

• Регулярные занятия физкультурой

помогают контролировать массу тела, снизить артериальное давление, устранить факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений липидного обмена, повышают уровень холестерина липопротеидов высокой плотности в крови, предотвращают сосудистую дисфункцию, уменьшают толщину комплекса интима-медиа – наиболее раннего маркера субклинического атеросклероза

• Рациональное питание

направлено на снижение массы тела, уменьшение возбудимости ЦНС, улучшение функционального состояния почек и коры надпочечников, нормализации водно-солевого баланса и сосудистого тонуса

• Психотерапия, бальнеотерапия, физиотерапия, массаж, ароматерапия, водолечение, иглорефлексотерапия

по показаниям, преимущественно у подростков

Медикаментозная терапия

Сегодня научное медицинское сообщество обладает результатами огромного количества исследований, проводимых с участием взрослых пациентов, страдающих АГ. Данные, полученные в ходе этих исследований, были экстраполированы на рекомендации по лечению артериальной гипертензии у детей. Однако при этом не учитывались физиологические особенности организма ребенка и специфика метаболизма препаратов в детском возрасте.

Особенности клинических исследований эффективности терапии, проводимых у детей и подростков:

1. Вместо конечных точек (инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, сердечно-сосудистая смертность) используются промежуточные точки, такие как снижение артериального давления или (значительно реже) обратное развитие изменений в органах мишенях.
2. Многие гипотензивные лекарственные средства, назначаемые детям в Америке и Европе, остаются «out of label» в России; их назначение требует подписания информированного согласия родителями пациента (до 14 лет) или самим пациентом (старше 14 лет).
3. Принципиальным отличием гипотензивной терапии в детском возрасте служит дозировка лекарственного средства в миллиграммах на 1 кг массы тела ребенка с учетом особенности метаболизма препарата в зависимости от возраста и массы пациента.

Показания к медикаментозному лечению артериальной гипертензии у детей:

• артериальная гипертензия 2-й степени
• артериальная гипертензия 1-й степени в случае
  • неэффективности немедикаментозной терапии в течение 6 мес
  • при наличии
    • симптомов поражения органов-мишеней
    • инсулинорезистентности
    • дислипидемии
    • избыточной массы тела
    • наследственной предрасположенности
    • гипертонических кризов

По мнению специалистов, гипотензивная терапия может быть назначена педиатром только пациентам с эссенциальной артериальной гипертензией в возрасте 12 лет и старше. У детей более раннего возраста артериальная гипертензия чаще носит симптоматический характер.

До последнего времени в лечении детей с артериальной гипертензией использовались гипотензивные препараты пяти основных классов. Однако последние исследования внесли в схемы некоторые корректировки.

β-адреноблокаторы

Прием может сопровождаться побочными явлениями, в том числе развитием нежелательных метаболических изменений, поэтому сегодня β-адреноблокаторы не относятся к препаратам первой линии для лечения артериальной гипертензии в детском возрасте.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Наиболее исследованы у пациентов в детском возрасте. Эналаприл, рамиприл, лизиноприл приводят к снижению давления на 6–16 мм рт.ст., оказывают кардиопротективное действие и положительно влияют на функцию почек.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Ингибируют вазоконстрикцию, уменьшают гипертрофию левого желудочка, снижают протеинурию и при этом хорошо переносятся пациентами. Показана эффективность лозартана, валсартана, кандесартана, олмесартана, телмисартана для снижения артериального давления (на 6–13 мм рт.ст.) у детей с артериальной гипертензией.

Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые).

Могут использоваться пролонгированные блокаторы кальциевых каналов, производные дигидропиридина (амлодипин, фелодипин, нифедипин замедленного высвобождения). Имеются данные об их эффективности в основном у детей старше 6 лет.

Диуретики

Назначают в комбинации с лекарственными препаратами из других групп (ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, блокаторами кальциевых каналов). Тиазидные диуретики в качестве антигипертензивных средств применяют в низких дозах, высокие дозы не используют из-за возможности развития осложнений и побочных метаболических эффектов.

Комбинированная терапия

При неэффективности монотерапии переходят ко второй ступени лечения артериальной гипертонии, при которой используются комбинации двух гипотензивных средств с различным механизмом действия, желательно в малых дозах. Чаще используются фиксированные комбинации:

• ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл + гипотиазид; периндоприл + индапамид) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов с мочегонными (валсартан + гидрохлоротиазид; телмисартан + гидрохлоротиазид; азилсартана медоксомил + хлорталидон).
• блокаторов кальциевых каналов с блокатором рецепторов ангиотензина или диуретиком (амлодипин + валсартан; амлодипин + лизиноприл; амлодипин + телмисартан)

Источники:

1. Леонтьева И.В. Лечение артериальной гипертензии у детей и подростков. Рос вестн перинатол и педиатр 2019; 64:(1): 15–24. DOI: 10.21508/1027–4065–2019–64–1–15–24
2. Козлова Л.В., Крикова А.В., Михайлова О.С. Выбор антигипертензивных препаратов при артериальной гипертензии у детей и подростков: ретроспективное исследование. Педиатрия. 2022;1:40–45. DOI: 10.26442/26586630.2022.1.201432
3. Л. И. Агапитов. Диагностика и лечение артериальной гипертензии в детском возрасте. Лечащий врач #09/09