Необходимость в увеличении контроля гликемии.

Неконтролируемая гипергликемия при сахарном диабете (СД) может привести к ДР и ДМО. Доказано, что строгий контроль глюкозы и гликированного гемоглобина может уменьшить риск развития и прогрессирования осложнений, поэтому необходимо регулярно контролировать пациента и напоминать о ведении дневника контроля. Дневник контроля вы можете найти в материалах Digital Doctor и поделиться с пациентом в один клик.

4 метаболических пути патогенеза гипергликемии:

• Накопление конечных продуктов гликирования (AGE) в сосудах сетчатки, вызывающее повреждение эндотелия;
• Активация полиолового пути ‒ продукты превращения глюкозы (сорбитол) и галактозы (галактиол) аккумулируются в цитоплазме клеток, вызывая нарушение осмотического давления;
• Активация протеинкиназы С обеспечивающая каскад синтеза цитокинов (IL-6, IL-8, IL-1β и TNF-α), в т.ч. фактора роста эндотелия сосудов (VEGF);
• Окислительный стресс, вызывающий воспаление и апоптоз клеток и вместе с гипергликемией провоцирующий митохондриальную дисфункцию, еще больше усиливая продукцию активных форм кислорода (ROS) [3,4].

Обструкцию сосудов и гипоксию сетчатки вызывает воспалительная межклеточная молекула адгезии-1 (ICAM-1), что ведет к повышению VEGF и появлению участков с неоваскуляризацией. Это приводит к изменению гемато-энцефалического барьера (ГЭБ), т.е. к разрушению межклеточных связей между эндотелиальными клетками, потере перицитов, утолщению базальной мембраны [3,5].

Все это в итоге приводит к гиперпроницаемости капиллярной сети сетчатки, вызывая экстравазацию жидкости, в итоге мы наблюдаем клинические появления ДМО. Сетчатка утолщается и это приводит и изменению ее прозрачности и показателей преломления света на пути к фоторецепторам, в итоге снижается острота зрения у пациентов. При апоптозе нейронов происходит выход нейромедиатора глутамата и накопление NMDA рецепторов, что вызывает еще большее нарушение ГЭБ и экспрессию VEGF [3].

Что у нас есть в арсенале?

Золотым стандартом лечения ДС с 1980-х гг. была лазерная коагуляция сетчатки, сегодня она применяется и для лечения макулярного отека нецентральной локализации.

АнтиVEGF-терапия.

На рынке сегодня присутствуют антиVEGF-препараты: бевацизумаб, ранибизумаб, пегаптаниб и афлиберцепт.

Бевацизумаб - моноклональное антитело, он связывает все изоформы VEGF-A. Раньше препарат был одобрен FDA для лечения колоректального рака, затем он приобрел популярность для интравитреальной инъекции off-label при ВМД. Однако после серии исследований (BEVORDEX, Pan-American Collaborative Retina Study) бевацизумаб предложили использоать, как препарат первого выбора при центральном ДМО и центральной толщине макулы менее 400 мкм [3].

Ранибизумаб - фрагменты антител к VEGF-A, связывающие все изоформы VEGF-A. Может использоваться в комбинации с лазерной коагуляцией в лечении центрального ДМО с хорошей максимальной коррекцией остроты зрения [3].

Афлиберцепт - рекомбинантный белок, состоящий из рецептора VEGF и IgG, связывающий VEGF-А, VEGF-B, PIGF (плацентарный фактор роста). Препарат имеет меньший риск развития острых аллергических реакций из-за высокой специфичности и может использоваться при ДМО с остротой зрения 0,4 и менее.

К побочным эффектам данных препаратов можно отнести:

• Артериальную гипертензию
• Протеинурию
• Задержку роста костей
• Регенерацию скелетной мускулатуры
• Нарушение развития сосудистых коллатералей (что важно при ишемической болезни сердца и атеросклероза) 
• Эндофтальмит
• Травматическое повреждение хрусталика
• Отслойка сетчатки

Потенциальные терапевтические агенты ПДР и ДМО. Ингибиторы калликреин-кининовой системы.

Калликреин-кининовая система (ККС) - одна из причин поддержания хронического воспаления сетчатки и появления макулярного отека. У пациентов с ДМО отмечено повышение уровня прекалликреина и калликреина плазмы в стекловидном теле.

Продукты ККС, в т.ч. брадикинин, повышают проницаемость сосудов сетчатки, способствуют лейкостазу и продукции цитокинов. Ингибитор калликреина плазмы, который вводят с помощью интравитреальных инъекций, показывает улучшение остроты зрения и уменьшение толщины сетчатки у пациентов с ДМО. В случае неэффективного или неадекватного ответа на лечение антиVEGF ингибиторы ККС могут стать их альтернативой при лечении ДМО и ДР [3].

Полипептиды

Ретиналамин (водорастворимый полипептид). Его узко-специфическое воздействие заключается в стимуляции функции нейроэпителия сетчатки, способствуя повышению функционала ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и наружных слоев фоторецепторов, препарат усиливает восстановление световой чувствительности сетчатки. Эффект наступает спустя некоторое время и сохраняется достаточно долгий период (7-9 месяцев).

Исследование на 75 пациентах (150 глазах) доказало эффективность и длительность ретинопротекторного действия ретиналамина на фоне компенсации состояния по основному заболеванию. Показана положительная динамика при офтальмоскопии глазного дна, в течении длительного периода времени –12 месяцев у 84,5 % пациентов и до 17 месяцев у 73,2 % пациентов, что следует взять на вооружение [6].

Что ждет ваших пациентов при низком контроле СД и выборе неверной тактики лечения ДР и ДМО?

По официальным данным, в мире - 45 млн слепых людей, из которых 27 % страдает СД.

ДР сегодня остается главной причиной утраты зрения, особенно у лиц трудоспособного возраста (от 25 до 65 лет) [6].

Несмотря на то, что сегодня огромное множество препаратов и методов лечения ДР, проблема лекарственного лечения ДР остается одной из самых актуальнейших тем в офтальмологии [6].

Именно поэтому очень важен для пациента самоконтроль СД, а для лечащего врача- контроль состояния всех органов и систем организма! Согласно проведенных опросов больных СД выявлен низкий уровень информированности по вопросам профилактики ДР, в среднем 5 баллов из 10. Больные не оценивают тяжесть своего заболевания, не придают значения многим процедурам, кроме этого, отсутствует положительное восприятия рекомендаций врача по лечению, в том числе по регулярному приему антиоксидантов и т.д. [6].

Стоит обязательно говорить пациенту о последствиях игнорирования своего заболевания или его недостаточного контроля, показывать итоги игнорирования на красочных картинках по возможноти, что улучшит восприятие и даст пациенту повод задуматься о профилактике. Это может значительно снизить появление тех последствий, которые еще больше снизят качество жизни больного.

Инфекционные процессы длительного течения, протекающие в конъюнктиве, представляют сложную задачу, что связано со значительным изменением микрофлоры в сторону устойчивых грамотрицательных бактерий. Кроме того, увеличивается частота встречаемости хронических форм заболеваний, которые почти всегда вызваны микст‑инфекцией. Таким образом, для достижения наиболее эффективных результатов лечения необходима точная диагностика с выявлением всех участников микробных сообществ.

Диагностика специфических воспалительных заболеваний органа зрения

Большинство современных способов диагностики специфических воспалительных заболеваний органа зрения заключаются в определении преимущественно одного возбудителя. Однако хронические специфические воспалительные процессы органа зрения часто протекают с участием двух микроорганизмов и более. Так, лидерами смешанных инфекций, определяющих основную клиническую картину, являются внутриклеточные инфекционные агенты‑вирусы и хламидии:

- вирусы (герпесвирусы, вирусы гриппа, аденовирусы), бактерии (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, риккетсии), аденовирусы и сообщества Branhamella (Moraxella) catarrhalis с Herpes zoster;

- сообщество протозойной инфекции с герпесвирусной; сообщества цитомегаловирусов со Streptococcus haemolyticus и со стафилококками [1–7].

Роль M. hominis в офтальмологии остается малоизученной. Впервые на достаточном клиническом материале описаны признаки поражения переднего отрезка глаза при обнаружении Ureaplasma parvum [8, 9]. Эта крупная бактерия способна фагоцитировать более мелкие хламидийные клетки, что ведет к антибиотикорезистентности.

В настоящее время информация о роли микробных сообществ в развитии воспалительных процессов конъюнктивы и роговицы носит ознакомительный характер. Не описано конкретных изменений переднего отрезка глаза, связанных с существующими сообществами вирусов с внутриклеточными возбудителями (Ch. trachomatis, M. hominis, риккетсиями). Смешанные инфекции на фоне многократных попыток неэффективного применения антибактериальных препаратов для общей и местной терапии сопровождаются присоединением Trichomonas к Herpes simplex, Staphylococcus и Candida albicans к Ch. trachomatis. Сочетания протозойной инфекции с герпесвирусной связаны с образованием краевых язвенных инфильтратов роговицы.

Влияние каждого возбудителя в микробном сообществе неравнозначно: существуют лидеры с преобладающими симптомами. Таким «ядром» микста могут быть вирусы или хламидии. Клиника смешанных инфекций разнообразна, а течение долгое и тяжелое.

Изучение микробиологической картины

В НИМЦ глазных болезней им. Гельмгольца, БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница» и БУЗ ВО «Областной центр специализированных видов помощи» (г. Воронеж) проведено исследование с включением 589 пациентов с инфекционными заболеваниями переднего отрезка глаза, вызванными Ch. trachomatis, в том числе и при микст‑инфекции. Исследование включало изучение хронических инфекций конъюнктивы продолжительностью больше 4 нед, а наблюдение пациентов, их партнеров, членов семей осуществляли в течение 3 лет и более.

За этот срок мы выполнили у каждого пациента более 3 осмотров с забором материала для диагностического лабораторного исследования и 2 последовательных контрольных исследования через 1 и 2 мес после лечения. Смешанная инфекция была выявлена у 256 человек (10%). В 27% случаев определялись сообщества Ch. trachomatis и Ureaplasma parvum как ведущие причинные агенты глазных инфекций. Выявлено сообщество M. hominis с Acanthomoeba и с хламидиозом у 26 и 30% соответственно. Клиническая картина воспалительного заболевания переднего отрезка глаза, возбудителями которого являлись Ch. trachomatis и Тrichomonas, сопровождалась повышением уровня рН до 8, при этом сохранялась прозрачность роговицы.

Более выраженные клинические признаки паратрахомы наблюдались при сочетании Ch. trachomatis с M. hominis. У 2,5% больных было обнаружено сообщество Ch. trachomatis, Mycoplasma, U. parvum с гипертрофией фолликулов, изменением ресничного края, вторичной неоваскуляризацией краевой зоны роговицы. Также были обнаружены сообщества Ch. trachomatis с N. gonorrhoeae, бактерии рода Staphylococcus и C. albicans. Гонорейнохламидийная инфекция являлась причиной развития гнойной инфильтрации роговицы в 12% случаев.

Признаками сочетания Ch. trachomatis со стафилококками были паратрахома, хроническая непроходимость слезных протоков. Тrichomonas и Acanthomoeba сочетались с M. hominis у 35% пациентов. При этом отмечали небольшое количество серозногнойного отделяемого, краевые инфильтраты в роговице, аллергическое поражение век и синдром сухого глаза. Протозойно‑уреаплазменный микст обнаружили у 22% больных с длительным течением процесса: развитием кератита и вторичного синдрома сухого глаза, совместно с хламидиозом часто диагностировали кандидоз. Смешанные инфекции конъюнктивы с участием Тrichomonas и Acanthomoeba или M. hominis и U. parvum, характеризовались усиленным токсическим действием: экзематизация век, дефекты конъюнктивы и роговицы. При наличии рецидивов на фоне длительного общего лечения у 19% пациентов, при наличии Тrichomonas и Acanthomoeba, найдены ассоциации с C. albicans и U. parvum, при этом в клинической картине превалировали признаки кандидоза.

Назначенное лечение: эффективность

Всем пациентам проведено общее лечение с применением левофлоксацина в таблетках в течение 5 дней и местное – глазные капли Флоксал 3 раза в день, а также мазь Флоксал 1 раз в день на ночь. Поскольку продолжительность лечения хламидийной инфекции составляет 3–4 нед, в целях профилактики образования L‑форм хламидий и достижения комплаенса рекомендовано использование как глазных капель с низкой концентрацией бензоалкония хлорида, так и глазной мази Флоксал без консервантов.

Для работающих пациентов схема лечения была следующей: глазные капли Флоксал по 1 капле 4–6 раз в день, глазная мазь Флоксал на ночь, для неработающих пациентов и в выходные дни – глазные капли Флоксал по 1 капле 2–4 раза в день, глазная мазь Флоксал 2 раза в день и на ночь. Данные схемы лечения позволяют избежать иммерсионного эффекта мази у работающего контингента, а также добиться высокой концентрации и глубокого всасывания офлоксацина в ночное время в связи с повышением местной температуры при закрытых веках. Лечение проводили в несколько этапов, комбинировали применение антибактериальных препаратов с офтальмофероном, после лечения пациентам назначали слезозаместители и репаранты.

Офлоксацин (Флоксал) имеет способность быстро всасываться и достигать максимальной концентрации в конъюнктиве через 2–5 мин, а в передней камере – через 15–20 мин после закапывания. Согласно данным по фармакокинетике в тканях века офлоксацин достигал высокую концентрацию, которая сохранялась практически в течение суток без тенденции к снижению. Возможным объяснением этого эффекта может быть тот факт, что часть мази локализовалась по краю века. Более высокая максимальная концентрация мази с офлоксацином могла быть вызвана высокой абсорбцией через край века, например через фолликулы ресниц [14]. Подобное длительное сохранение высокой концентрации препарата, способствует антибактериальному эффекту.

Сочетание глазных капель и мази Флоксал без консервантов позволило длительно использовать препарат в лечении больных хламидиозом, в том числе 6 раз в день при осложненном течении. Известно, что консерванты (бензоалкония хлорид) в концентрациях выше 0,005% значительно снижают жизнеспособность клеток. В связи с этим во время исследования регистрировали случаи увеличения межклеточной проницаемости и понижение целостности мембран при применении норфлоксацина, ципрофлоксацина, гатифлоксацина и моксифлоксацина. Офлоксацин (глазная мазь Флоксал 0,3%) и левофлоксацин не содержали консервантов и проявили наименьшую цитотоксичность по отношению к эпителию роговицы [10]. Кроме того, при длительном применении офлоксацина риск побочных эффектов и грибковой контаминации ниже по сравнению с препаратами тетрациклинового ряда [11, 12].

Интересны результаты исследования ARMOR, которое включало изучение изолятов микроорганизмов в образцах отделяемого из конъюнктивальной полости на чувствительность к низким концентрациям (MIC) различных антибиотиков из десяти классов, в которые входили фторхинолоны (моксифлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин и бесифлоксацин), макролид (азитромицин), аминогликозид (тобрамицин), линкозамид (клиндамицин), пенициллины (оксациллин, пенициллин), полипептид (полимиксин В), феникол (хлорамфеникол), гликопептид (ванкомицин) и тетрациклин (тетрациклин). Исследование показало, что офлоксацин имеет более высокую чувствительность и низкую резистентность к H. Influenzae и S. Pneumoniae (99,8, 0,2 и 99,5, 0,5% соответственно), чем тобрамицин, азитромицин, хлорамфеникол, полимиксин В [13].

Клинические примеры эффективности применения препарата Флоксал

Клинический пример 1. Сообщество Ch. trachomatis и Ureaplasma parvum.

Больная С., 33 года. Больна 6 мес. Жалобы на быструю утомляемость, зуд, отделяемое, покраснение обоих глаз. При осмотре отмечался отек и гиперемия век, слизисто‑гнойное отделяемое.

Биомикроскопия: гиперемия и отек слизистой нижнего века, беспорядочно расположенные фолликулы, местами в виде бус, нейтрофильные лейкоциты – до 12–14 в поле зрения. В соскобах определялось 30–40 лейкоцитов в поле зрения и в соскобах при ПИФ (ПЦР) – более 15 клеток Ch. trachomatis в 1 пробе, методом ПЦР – Ch. trachomatis и U. parvum.

Лечение: глазные капли Флоксал 3 раза в день и мазь Флоксал 1 раз в день на ночь. Биомикроскопия на фоне 4 нед лечения: гиперемия и отек слизистой нижнего века, гипертрофия фолликулов уменьшились. Через 4 нед в соскобах методом ПИФ (ПЦР) Ch. trachomatis и U. parvum не определялись.

Клинический пример 2. Сообщество Ch. trachomatis и Тrichomonas.

Больной К., 25 лет. На фоне ношения мягких контактных линз отмечал жалобы на быструю утомляемость глаз, покраснение, зуд. Объективно: гиперемия нижней переходной складки века, слизисто‑гнойное отделяемое в углах глаз, увеличение фолликулов.

Биомикроскопия – высокий лейкоцитоз, до 70 в поле зрения. Анализ соскоба конъюнктивы – Ch. trachomatis «+».

Лечение: глазные капли Флоксал 3 раза в день и мазь Флоксал 1 раз в день на ночь. На фоне 3 нед лечения гиперемия нижней переходной складки века уменьшилась, отделяемого нет. В соскобе конъюнктивы методом ПИФ (ПЦР) через 1,5 мес хламидии не определялись.

Клинический пример 3. Сообщество Ch. trachomatis и M. hominis.

Больная Ж., 21 год. Жалобы на зуд, отделяемое, воспаление обоих глаз в течение 5 мес. Объективно: резкий отек и гиперемия век, в углу глаза – умеренное количество гнойного отделяемого, в области верхнего и нижнего века отложение чешуек желтоватого цвета.

Биомикроскопия: гиперемия и отек слизистой нижнего века. ПИФ (ПЦР) соскоба конъюнктивы: Ch. trachomatis «+», M. hominis «+».

Лечение: глазные капли Флоксал 3 раза в день и мазь Флоксал 1 раз в день на ночь. После лечения: гиперемия и отек слизистой нижнего века не отмечались. В соскобах методом ПИФ (ПЦР) через 1 мес: Ch. trachomatis и М. hominis не выявлены.

Заключение

Результаты исследования продемонстрировали ослабление активности возбудителя при местном применения офлоксацина 0,3% в виде двух лекарственных форм – капель и мази. Офлоксацин (глазная мазь Флоксал 0,3%) не содержит консервантов и показал наименьшую цитотоксичность по отношению к эпителию роговицы [10], а риск побочных эффектов и грибковой контаминации при длительном применении офлоксацина ниже по сравнению с препаратами тетракциклинового ряда [11, 12]. Комбинирование глазных капель с низкой концентрацией бензоалкония хлорида с глазной мазью Флоксал без консервантов позволяет повысить комплаенс за счет однократного применения мази на ночь и добиться увеличения комфорта путем исключения иммерсии в дневные часы, а также достичь высокой концентрации и полноценного всасывания офлоксацина в ночное время.

Исследователи из лаборатории EPFL разработали офтальмологическое устройство, которое можно использовать для диагностики некоторых дегенеративных заболеваний глаз задолго до появления первых симптомов. В ходе ранних клинических испытаний было показано, что прототип позволяет получать изображения с достаточной степенью точности всего за 5 секунд.
Устройство, разработанное в Лаборатории прикладных фотонных устройств EPFL (LAPD), наблюдает изменения в пигментном эпителии сетчатки до появления симптомов, предоставляя исследователям первые в истории изображения in vivo, на которых можно дифференцировать клетки. Вооруженные этой возможностью раннего выявления, клиницисты смогут диагностировать эти расстройства до появления необратимых симптомов. Результаты первого клинического испытания были опубликованы в статье в журнале Ophthalmology Science.

Рис. 1. Cellularis, прототип устройства для выявления дегенеративных офтальмологических заболеваний. Источник фото: LAPD

Наблюдение за изменениями в клетках за фоторецепторами

В дополнение к возникновению ВМД, ухудшение пигментном эпителии сетчатки стоит за рядом других заболеваний глаз, включая пигментный ретинит и диабетическую ретинопатию. Расположенный между фоторецепторами и сосудистой оболочкой, пигментный эпителий играет важную роль в поддержании зрительной функции и сохранении здоровья глазных палочек и колбочек.

Несколько исследовательских групп изучали эти клетки in vitro, чтобы определить их свойства и наблюдать морфологические изменения, которые происходят со старением, а также с возникновением и прогрессированием заболеваний сетчатки, таких как ВМД и пигментный ретинит. Однако до сих пор не существовало простого и надежного метода наблюдения за пигментным эпителием у живого пациента (in vivo) для раннего выявления и постоянного мониторинга этих состояний.

Рис. 2. Клетки пигментного эпителия сетчатки, наблюдаемые с помощью устройства Cellularis. Источник фото: Laura Kowalczuk et al. Ophthalmology Science (2022).

Ключ к решению – косые лучи света

Ранее уже были предприняты различные попытки разработать устройство, позволяющее клиницистам исследовать пигментный эпителий сетчатки, но каждая из них терпела неудачу из-за неадекватного разрешения, соображений безопасности пациентов или чрезмерно длительного времени воздействия. Команда EPFL разработала сетчатую камеру с двумя косыми лучами, направленными на склеру, в сочетании с адаптивной оптической системой, которая корректирует искажения в световых волнах для получения четкого изображения. Эта технология, получившая название трансклеральной оптической визуализации (Transscleral Optical Imaging), похожа на существующие системы визуализации сетчатки в использовании инфракрасных световых лучей.

Но, по словам Кристофа Мозера, который возглавляет Лабораторию прикладных фотонных устройств (LAPD), у него есть одно ключевое отличие: «Лучи фокусируются наклонно через склеру, что позволяет обойти проблему избытка света, вызванного фоторецепторными клетками с высокой отражательной способностью, расположенными в центре глаза, когда вы освещаете сетчатку через зрачок». Затем световые волны улавливаются камерой, когда они выходят из глаза через зрачок. У команды был своего рода момент эврики, когда они увидели первое четкое изображение на экране, поскольку это был первый раз, когда кто-либо наблюдал эту часть человеческого тела с помощью клинически совместимой камеры визуализации.

Первое клиническое испытание с участием 29 участников

Исследователи разработали клинический прототип в партнерстве с EarlySight, дочерним предприятием той же лаборатории EPFL. При времени экспозиции менее 5 секунд (ключевом преимуществе скорости для потенциального диагностического использования) камера способна снимать 100 изображений в формате RAW. Затем алгоритмы выравнивают и объединяют необработанные кадры для получения единого высококачественного изображения на экране. Интерфейс оснащен пятью кнопками, каждая из которых соответствует заранее определенной области глаза, что позволяет выбрать желаемое изображение. Пользователи также могут щелкнуть в любом месте диаграммы задней части глаза, чтобы выбрать точную область, которую они хотят исследовать.

Прототип устройства, известного как Cellularis, был разработан в рамках проекта EIT Health ASSESSMENT. Затем камера была оценена в ходе клинического испытания, проведенного Ирмелой Мантель, младшим врачом медицинского отделения сетчатки в Jules-Gonin Eye Hospital. Целью исследования была оценка способности устройства создавать четкие изображения пигментного эпителия сетчатки у 29 здоровых добровольцев. В каждом случае изображения, сгенерированные камерой, были достаточно точными, чтобы количественно оценить морфологические характеристики клеток пигментного эпителия сетчатки участников. Они были сохранены в базе данных для будущего вклада в медицинские исследования.

Рис. 3. Расположение изображений пигментного слоя сетчатки in vivo в правом глазу пациента, 29 лет. (А) Спектральное инфракрасное изображение правого глазного дна, показывающее 6 изображенных зон. (B) Изображения пигментного слоя сетчатки in vivo в 6 областях (Z1: Инфероназальная, Z2: Инферотемпоральная; Z3: Супероназальная; Z4: Суперотемпоральная; Z5: Центр ямки; Z6: Носовая). Для каждых необработанных изображений 5x5 увеличивается одно подизображение размером 1,6x1,6 с коррекцией плоского поля. (C) Пример изображений радужной оболочки глаза и инфракрасного дна с наклонной подсветкой 30x30 с низким разрешением, записанных во время обследования Z3. Линейки шкалы = 200 мкм. Источник изображения: Laura Kowalczuk et al. Ophthalmology Science (2022).

«Морфология этих клеток, которые играют важную роль в функционировании сетчатки, является сильным показателем их здоровья», - говорит Лаура Ковальчук, ученый из EPFL и Jules-Gonin Eye Hospital, ведущий автор статьи. «Способность точно обнаруживать клетки RPE и наблюдать морфологические изменения, происходящие в них, жизненно важна для раннего выявления дегенеративных заболеваний сетчатки и мониторинга эффективности новых методов лечения».

Подготовлено по статье: Laura Kowalczuk et al, in vivo Retinal Pigment Epithelium Imaging using Transscleral OPtical Imaging in healthy eyes, Ophthalmology Science (2022). DOI: 10.1016/j.xops.2022.100234

Китайский офтальмолог Вэньлян Ли был одним из первых клиницистов, сообщивших о заражении коронавирусной инфекцией после осмотра пациента с глаукомой и положительным результатом ПЦР-теста на COVID-19.

Позднее другой врач предъявлял жалобы на покраснение глаз в начальной стадии коронавирусной инфекции. При осмотре пациентов он использовал маску, но не использовал защитные очки, что также может свидетельствовать о возможной передаче вируса SARS-CoV-2 через слизистую оболочку глаз.

Были сформированы различные гипотезы о возможных механизмах передачи коронавирусной инфекции через глаза. Исследования показали, что вирус SARS-CoV-2 проникает в клетки с помощью мембранного белка – ангиотензинпревращающего фермента 2 типа (АПФ-2). Конъюнктива и роговица содержат АПФ-2 и могут способствовать передаче вируса. Кроме того, полагают, что вирус может мигрировать с поверхности глаза в верхние дыхательные пути. Существует предположение о передаче вируса через слезную железу.

Наличие у пациента сопутствующей офтальмологической патологии также может повысить риск заражения коронавирусной инфекцией через нарушенные защитные механизмы глазной поверхности.

Вирус SARS-CoV-2 может поражать все части глаза, что приводит к различным офтальмологическим проявлениям, тяжесть и сроки появления которых различаются у пациентов.

К наиболее распространенным поражениям глаз при COVID-19 относится конъюнктивит. У детей он может быть результатом мультисистемного воспалительного синдрома. Согласно отчетам, конъюнктивит проявлялся либо одновременно с другими клиническими симптомами COVID-19, либо раньше. Учитывая появление признаков конъюнктивита на ранних стадиях коронавирусной инфекции, можно рассматривать его как ранний предупреждающий признак, требующий тщательного наблюдения за пациентом. 

Другие распространенные симптомы поражения глаз при коронавирусной инфекции – сухость, боль, покраснение и ощущение инородного тела в глазах. В одном исследовании сообщалось о сохранении ощущения сухости в глазах у некоторых пациентов через 2 недели после выздоровления и отрицательного результата ПЦР-теста на SARS-CoV-2.

К другим поражениям глаз при COVID-19 относят сосудистые аномалии сетчатки (такие как окклюзия центральной артерии сетчатки, окклюзия вен сетчатки и хориоидит), нейроофтальмологические поражения (папиллофлебит, синдром Ади и неврит зрительного нерва) и орбитальные проявления (дакриоаденит, ретроорбитальная боль, мукормикоз, орбитальный целлюлит и синусит).

Прогрессирование миопии

В одном проспективном исследовании было продемонстрировано, что изоляция во время пандемии привела к росту миопии, особенно у детей в возрасте от 6 до 8 лет.

Основные причины прогрессирования миопии были связаны с увеличением времени, проводимого перед экраном гаджетов, и снижением активности на свежем воздухе.

Офтальмологические осложнения при лечении коронавирусной инфекции

Во время пандемии наиболее распространенными препаратами для лечения COVID-19 были хлорохин/гидроксихлорохин, системные кортикостероиды, внутривенный иммуноглобулин и различные противовирусные средства. Некоторые из них имеют доказанные офтальмологические побочные эффекты.

Сообщалось, что при применении хлорохина или гидроксихлорохина в течение короткого периода побочных эффектов не наблюдалось, но длительное лечение этими препаратами вызывало поражение сетчатки.

Системные кортикостероиды широко используются при лечении COVID-19, но они могут приводить к катаракте, глаукоме и центральной серозной хориоретинопатии. Другим побочным эффектом, особенно у предрасположенных пациентов, является повышенный риск развития оппортунистических инфекций (например, риноорбитоцеребральный мукормикоз).

Применение внутривенного иммуноглобулина может привести к окклюзии центральной вены сетчатки.

Ингибиторы протеаз – лопинавир и ритонавир, которые также применялись при лечении COVID-19, могут вызывать реактивацию аутоиммунных состояний. Предполагают, что одновременное применение ритонавира с хлорохином/гидроксихлорохином может привести к синергетическому токсическому действию на сетчатку.

Противовирусный препарат рибавирин может вызывать серьезные офтальмологические осложнения, такие как ретинопатия, окклюзия вен сетчатки и отслойка сетчатки. Данный препарат редко используется для лечения пациентов с COVID-19.

Применение препаратов, содержащих интерферон, может быть связано с развитием ретинопатии, оптической невропатии, синдрома Фогта–Коянаги–Харада (увеоменингеальный синдром).

Сообщалось, что иммунодепрессант тоцилизумаб может вызывать кровоизлияния в сетчатку.

Травмы глаз при применении дезинфицирующих средств для рук на спиртовой основе

Многочисленные исследования сообщали о случаях травм глаз у детей из-за контакта с дезинфицирующими средствами для рук на спиртовой основе. Некоторые поражения были тяжелыми и требовали хирургического вмешательства.

Для снижения риска травматизации глаз рекомендованы замена средств на спиртовой основе мылом и водой, особенно в домашних условиях, использование подходящих дозаторов для детей (на более низкой высоте и ниже уровня лица) с предупреждающими знаками; обучение детей использованию дезинфицирующих средств.

Рекомендации по профилактике COVID-19 в офтальмологии

Риск заражения вирусом SARS-CoV-2 повышен у врачей всех специальностей, в том числе и у офтальмологов.

Китайское исследование показало, что ношение очков более 8 часов в день оказывает защитное действие против коронавирусной инфекции COVID-19.

Помимо очков в качестве профилактики одобрены глазные противовирусные капли, содержащие хлорохин, трегалозу, антигистаминные препараты и интерфероны. Было высказано предположение, что местное использование комбинации хлорохина, цинка и азитромицина оказывает профилактическое действие даже после воздействия вируса.

Необходимо использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) и обеззараживать смотровой кабинет и оборудование после каждого пациента. Современные руководства по клинической практике поддерживают идею продолжения ношения масок офтальмологами даже после вакцинации.

Использование щелевой лампы также уменьшает риск распространения вируса. Экраны щелевых ламп играют барьерную роль против крупных капель, но их защитная роль от более мелких частиц вируса не доказана. Из-за повышенного риска распространения вируса во время осмотра с помощью щелевой лампы следует максимально избегать любых разговоров.

Еще одним средством для снижения распространения вирусных частиц является использование одноразовых инструментов, например, наконечников тонометра. Следует избегать применения бесконтактных тонометров. Было показано, что они создают микроаэрозоли, которые могут рассеивать вирус и, следовательно, увеличивать вероятность распространения инфекции.

Для дезинфекции поверхностей и некоторых инструментов (например, наконечники для тонометра) рекомендуется применять дезинфицирующие растворы, содержащие 70% спирт. Другое диагностическое оборудование (например, анализаторы полей зрения) следует дезинфицировать в соответствии с инструкциями производителя.

Рекомендуется отложить осмотр пациентов с подозрением на COVID-19 или с подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции. При необходимости срочного осмотра таких пациентов должны применяться оптимальные СИЗ, включая респираторные маски, водонепроницаемые халаты с длинными рукавами, защитные очки и перчатки.

Телемедицина

Виртуальные клиники и онлайн-видеоконсультации показали эффективность применения новых инструментов телемедицины для оказания офтальмологической помощи и были успешно приняты пациентами.

Искусственный интеллект использовался для выявления и скрининга патологий сетчатки, таких как диабетическая ретинопатия, макулярный отек, возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и ретинопатия недоношенных.

Цифровые устройства самоконтроля (такие как iCare HOME и имплантируемые датчики для измерения внутриглазного давления, система домашнего мониторинга зрения ForeseeHome) и приложения для смартфонов (Alleye, MyVisionTrack) могут использоваться в домашних условиях при офтальмологических заболеваниях, таких как ВМД.

Цифровые щелевые лампы с возможностью просмотра аудио/видео и стерео в режиме реального времени, а также возможность получения диагностических изображений с помощью камер смартфонов считаются новыми стратегиями при исследовании переднего сегмента глаза.

В применении современных телемедицинских технологий были описаны некоторые ограничения, которые сдерживают более широкое их использование. К ним относятся незнание структуры устройств и приложений как пациентами, так и врачами, опасения по поводу их точности и надежности, высокая стоимость, различные технические проблемы, например, отсутствие интернета.

Источник: Forouhari A, Mansouri V, Safi S, Ahmadieh H, Ghaffari Jolfayi A. A Systematic literature review and bibliometric analysis of ophthalmology and COVID-19 Research. J Ophthalmol. 2022 May 24;2022:8195228. doi: 10.1155/2022/8195228. PMID: 35646394. PMCID: PMC9133895.