Основная причина развития синкопального состояния – это снижение системного АД, которое способствует ухудшению церебрального кровотока. Системное АД падает в двух случаях [2]:

1. Низкое общее периферическое сопротивление:
   1. снижение рефлекторной активности, приводящее к вазодилатации из-за снижения тонуса сосудов, вызванного активностью симпатической нервной системы;
   2. функциональное расстройство;
   3. структурное повреждение вегетативной нервной системы, сопровождающееся развитием лекарственной, первичной или вторичной вегетативной дисфункции.
2. Снижение сердечного выброса:
   1. рефлекторная брадикардия, приводящая к развитию кардиоингибиторного рефлекторного синкопе;
   2. различные сердечно-сосудистые заболевания: нарушения ритма сердца, структурное поражение сердечно-сосудистой системы, включая тромбоэмболию легочной артерии и легочную гипертензию;
   3. неадекватный венозный возврат вследствие уменьшения объема циркулирующей крови или задержки жидкости вследствие венозной недостаточности;
   4. изменение сердечного выброса вследствие хронотропной или инотропной несостоятельности из-за автономной дисфункции.

Классификация синкопе [2]

1. Рефлекторные синкопе:
   1. вазовагальные:
      – ортостатические ВВС: в положении стоя, реже в положении сидя;
      – эмоциональный стресс: страх, боль (соматическая или висцеральная), выполнение инструментальных вмешательств, боязнь крови;
   2. ситуационные:
      – мочеиспускание;
      – стимуляция желудочно-кишечного тракта (глотание, акт дефекации);
      – кашель, чиханье;
      – постнагрузочные;
      – другие (например, смех, игра на духовых инструментах);
   3. синдром каротидного синуса;
   4. неклассические формы (без продромов и/или без явных триггеров и/или атипичные проявления).
2. Синкопе вследствие ОГ:
   Необходимо помнить, что гипотензия может усиливаться при задержке жидкости в венозной системе на фоне физических нагрузок (нагрузочная), после приема пищи (постпрандиальная гипотензия) и после длительного пребывания в положении лежа (детренированность).
   1. лекарственная ОГ (наиболее частая причина ОГ), например при приеме вазодилататоров, диуретиков, фенотиазина, антидепрессантов;
   2. уменьшение объема циркулирующей крови: кровотечение, диарея, рвота и др.;
   3. первичная вегетативная дисфункция (нейрогенная ОГ): идиопатическая вегетативная дисфункция, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви;
   4. вторичная вегетативная дисфункция (нейрогенная ОГ): сахарный диабет, амилоидоз, повреждения спинного мозга, аутоиммунная вегетативная нейропатия, паранеопластическая вегетативная нейропатия, почечная недостаточность.
3. Кардиальные синкопе
   1. нарушения ритма как первичная причина;
   2. брадикардии:
      – дисфункция синусового узла (включая синдром тахи-бради;)
      – нарушение атриовентрикулярного проведения;
   3. тахиаритмии:
      – суправентрикулярные;
      – желудочковые;
   4. структурное поражение сердца:
      – аортальный стеноз;
      – острый инфаркт миокарда/ишемия миокарда;
      – гипертрофическая кардиомиопатия;
      – внутрисердечные новообразования (миксома сердца, другие опухоли, др.);
      – заболевания перикарда/тампонада сердца;
      – врожденные аномалии коронарных артерий;
      – дисфункция протеза клапана сердца;
   5. кардиопульмональная патология и патология сосудов:
      – тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;
      – острое расслоение аорты;
      – легочная гипертензия.

Алгоритм первичного обследования пациента с обмороком [3]

• Тщательный сбор анамнеза
• Физикальное обследование, включая измерение АД в положении стоя 
• ЭКГ

Цель – получить ответы на ключевые вопросы:

1. Пациент перенес именно синкопальное состояние?
2. Установлен ли этиологический фактор?
3. Какие данные указывают на высокий риск сердечно-сосудистых событий или смерти?

На основании полученных данных могут быть проведены дополнительные исследования.

• При подозрении на синдром каротидного синуса – провоцирующая проба с массажем каротидного синуса у пациентов старше 40 лет.
• При подозрении на заболевание сердечно-сосудистой системы – эхокардиография.
• При подозрении на аритмию – немедленное ЭКГ-мониторирование.
• Если обмороки возникают при переходе в положение стоя или предполагается рефлекторный механизм – ортостатическая проба (переход из положения лежа в положение стоя и/или тилт-проба).

Дифференциальная диагностика синкопальных состояний с некоторыми другими [4]

• Обморокоподобные пароксизмы

Могут быть началом эпилепсии, что можно установить, как правило, только ретроспективно при присоединении развернутых общесудорожных пароксизмов. Больные внезапно теряют сознание и даже не успевают сесть или позвать на помощь, падают, получают различные травмы. Характерна бледность кожи, акроцианоз, потливость, частое дыхание, тахикардия; АД может как повышаться, так и понижаться. Иногда во время приступа встречается недержание мочи, прикусывание языка. В постсинкопальном периоде возможны головная боль, адинамия, сонливость, хотя он может отсутствовать в принципе. Иногда наблюдается амнезия отдельных приступов. Необходимо проведение электроэнцефалографии, хотя отсутствие эпилептической активности не исключает эпилептической природы пароксизма – в любом случае, диагностический поиск стоит продолжить.

• Гипогликемические состояния

Обычно развиваются у больных сахарным диабетом. Потере сознания предшествуют введение инсулина, недостаточный прием пищи, возбуждение, чувство голода, нарастающая слабость. Характерным признаком является выраженная потливость. Частота сердечных сокращений и АД не меняются. После выведения из гипогликемического состояния сохраняется оглушенность.

• Истерические припадки

Развиваются у пациентов, с молодости отличающихся демонстративным стилем поведения. Припадки возникают по конкретному поводу, всегда происходят при свидетелях и могут быть весьма продолжительными. Больные падают плавно, мягко, поэтому травм практически не бывает. Во время припадка цвет кожи и слизистых оболочек не изменяется, стабильным остается АД, веки сжаты, нет брадикардии или артериальной гипотензии. Приступ сопровождается стонами, вычурными позами, судороги отсутствуют.

Примечание. АД – артериальное давление, ВВС – вазовагальные синкопе, ОГ – ортостатическая гипотензия, ЭКГ – электрокардиография.

Синусовая тахикардия – это учащение частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 100 уд/мин. Несомненно, отправной точкой становится цифра, отражающая среднестатистический параметр ЧСС. После анализа большого количества исследований с участием десятков тысяч пациентов [1, 2] исследователи пришли к выводу, что именно ЧСС менее 100 уд/мин считается нормальной.

Каково влияние синусовой тахикардии на соматическое здоровье?

Результаты нескольких исследований приведены ниже.

• В норвежском исследовании с участием 379 843 человек была выявлена связь между повышенной ЧСС и смертностью от всех причин, сердечно-сосудистой смертностью, ишемической болезнью сердца и инсультами, но данные были значительно изменены после учета других факторов [3].
• В работе с участием мужчин, у которых ЧСС в состоянии покоя составляла более 90 уд/мин, отмечен повышенный риск смертности даже после учета физиологических особенностей [4].
• В исследовании FINRISK была выявлена взаимосвязь между повышенной ЧСС в состоянии покоя и сердечно-сосудистыми заболеваниями как у мужчин, так и у женщин, хотя после корректировки данных связь оказалась менее очевидной [5].
• В исследовании ARIC учащение сердечных сокращений со временем (увеличение ЧСС на 5 уд/мин по сравнению с предыдущим визитом) было ассоциировано с повышенным риском смерти. Также у пациентов на 9% повысился риск инфаркта миокарда и на 6% – риск инсульта [6].
• Метаанализ крупных популяционных исследований показал, что увеличение ЧСС на 10 уд/мин происходит при ишемической болезни сердца, внезапной сердечной смерти, сердечной недостаточности, инсульте, онкологических заболеваниях [7].

Является ли повышение ЧСС в состоянии покоя предиктором будущих заболеваний или становится проявлением уже имеющейся патологии, до конца не известно, однако имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на тот факт, что пациенты с более высокой ЧСС находятся под влиянием более высоких рисков появления неблагоприятных событий. У пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца, включая ишемическую болезнь сердца и сердечную недостаточность, синусовая тахикардия ассоциируется с повышенным риском заболеваемости и смертности. После перенесенного инфаркта миокарда продемонстрирована статистически значимая взаимосвязь между снижением ЧСС и смертностью. В метаанализе исследований эффективности препаратов группы b-блокаторов и антагонистов кальциевых каналов у пациентов с постинфарктным состоянием миокарда снижение ЧСС на 10 уд/мин было связано со снижением относительного риска сердечной смерти на 30% [8]. Аналогичные результаты были получены у пациентов с сердечной недостаточностью. Примечательно, что 20,9% пациентов со средней ЧСС более 90 уд/мин были госпитализированы или умерли в результате сердечной недостаточности по сравнению с 5,9% пациентов с ЧСС менее 75 уд/мин [9]. Эти данные были подтверждены в португальском исследовании с участием 718 пациентов с сердечной недостаточностью, показавшем, что пациенты с ЧСС в состоянии покоя более 70 уд/мин имели на 51% более высокий риск смерти, трансплантации или имплантации вспомогательного устройства для желудочков по сравнению с пациентами с ЧСС менее 70 уд/мин [10].

Но синусовая тахикардия действительно может являться вариантом нормы. Так, естественной считается изменение сердечного ритма в ответ на глубокое дыхание – учащение пульса при вдохе и уменьшение во время выдоха, также известное как дыхательная синусовая аритмия. ЧСС может меняться с поправкой на возраст и пол: в частности, ЧСС снижается с возрастом. Но клиницисту важно иметь ввиду и патологические состояния, симптомом которых может стать синусовая тахикардия.

Синдром активации тучных клеток (Mast cell activation syndromes, MCAS)

Характеризуется чрезмерным высвобождением содержимого гранул тучных клеток без признаков клональной пролиферации. Тучные клетки могут выделять биологически активные вещества, вызывающие учащенное сердцебиение, аллергические реакции, кожные высыпания, желудочно-кишечные расстройства. Как правило, симптомы возникают эпизодически («вспышки»). На мысль об этом заболевании могут натолкнуть повышенный уровень простагландинов D₂ или F_2α, особенно в сочетании с повышением уровня гистамина.

Заболевания легких

Синусовая тахикардия – это весьма распространенный сердечно-сосудистый симптом при легочных заболеваниях, таких как тромбоэмболия легочной артерии, пневмония и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в стадии обострения. У амбулаторных больных с ХОБЛ синусовая тахикардия может стать ответом на гипоксемию и бронходилататорную терапию.

Постковидный синдром

После перенесенной коронавирусной инфекции необходимо исключить такие очевидные причины синусовой тахикардии, как анемию, лихорадку, гиповолемию, болезни сердца, тромбоэмболию легочной артерии, а также астму или гипертиреоз.
Полиорганное поражение при остром COVID-19 обычно связано с транзиторной синусовой тахикардией, которая купируется после выздоровления; однако у пациентов в восстановительном периоде может сохраняться длительная тахикардия. Предполагают, что в генезе постковидной синусовой тахикардии участвуют компоненты вегетативной нервной системы, такие как симпатическая норадренергическая система, парасимпатическая холинергическая система и симпатическая адренергическая система, однако их роль еще уточняется.

Таким образом, проблему возникновения синусовой тахикардии необходимо рассматривать комплексно, дифференцируя физиологические и патологические причины.

Подготовлено по статье: Mayuga KA, Fedorowski A, Ricci F, Gopinathannair R et al. Sinus Tachycardia: a Multidisciplinary Expert Focused Review. Circ Arrhythm Electrophysiol 2022; 15 (9): e007960. DOI: 10.1161/CIRCEP.121.007960. PMID: 36074973; PMCID: PMC9523592.

Исследователи из лаборатории EPFL разработали офтальмологическое устройство, которое можно использовать для диагностики некоторых дегенеративных заболеваний глаз задолго до появления первых симптомов. В ходе ранних клинических испытаний было показано, что прототип позволяет получать изображения с достаточной степенью точности всего за 5 секунд.
Устройство, разработанное в Лаборатории прикладных фотонных устройств EPFL (LAPD), наблюдает изменения в пигментном эпителии сетчатки до появления симптомов, предоставляя исследователям первые в истории изображения in vivo, на которых можно дифференцировать клетки. Вооруженные этой возможностью раннего выявления, клиницисты смогут диагностировать эти расстройства до появления необратимых симптомов. Результаты первого клинического испытания были опубликованы в статье в журнале Ophthalmology Science.

Рис. 1. Cellularis, прототип устройства для выявления дегенеративных офтальмологических заболеваний. Источник фото: LAPD

Наблюдение за изменениями в клетках за фоторецепторами

В дополнение к возникновению ВМД, ухудшение пигментном эпителии сетчатки стоит за рядом других заболеваний глаз, включая пигментный ретинит и диабетическую ретинопатию. Расположенный между фоторецепторами и сосудистой оболочкой, пигментный эпителий играет важную роль в поддержании зрительной функции и сохранении здоровья глазных палочек и колбочек.

Несколько исследовательских групп изучали эти клетки in vitro, чтобы определить их свойства и наблюдать морфологические изменения, которые происходят со старением, а также с возникновением и прогрессированием заболеваний сетчатки, таких как ВМД и пигментный ретинит. Однако до сих пор не существовало простого и надежного метода наблюдения за пигментным эпителием у живого пациента (in vivo) для раннего выявления и постоянного мониторинга этих состояний.

Рис. 2. Клетки пигментного эпителия сетчатки, наблюдаемые с помощью устройства Cellularis. Источник фото: Laura Kowalczuk et al. Ophthalmology Science (2022).

Ключ к решению – косые лучи света

Ранее уже были предприняты различные попытки разработать устройство, позволяющее клиницистам исследовать пигментный эпителий сетчатки, но каждая из них терпела неудачу из-за неадекватного разрешения, соображений безопасности пациентов или чрезмерно длительного времени воздействия. Команда EPFL разработала сетчатую камеру с двумя косыми лучами, направленными на склеру, в сочетании с адаптивной оптической системой, которая корректирует искажения в световых волнах для получения четкого изображения. Эта технология, получившая название трансклеральной оптической визуализации (Transscleral Optical Imaging), похожа на существующие системы визуализации сетчатки в использовании инфракрасных световых лучей.

Но, по словам Кристофа Мозера, который возглавляет Лабораторию прикладных фотонных устройств (LAPD), у него есть одно ключевое отличие: «Лучи фокусируются наклонно через склеру, что позволяет обойти проблему избытка света, вызванного фоторецепторными клетками с высокой отражательной способностью, расположенными в центре глаза, когда вы освещаете сетчатку через зрачок». Затем световые волны улавливаются камерой, когда они выходят из глаза через зрачок. У команды был своего рода момент эврики, когда они увидели первое четкое изображение на экране, поскольку это был первый раз, когда кто-либо наблюдал эту часть человеческого тела с помощью клинически совместимой камеры визуализации.

Первое клиническое испытание с участием 29 участников

Исследователи разработали клинический прототип в партнерстве с EarlySight, дочерним предприятием той же лаборатории EPFL. При времени экспозиции менее 5 секунд (ключевом преимуществе скорости для потенциального диагностического использования) камера способна снимать 100 изображений в формате RAW. Затем алгоритмы выравнивают и объединяют необработанные кадры для получения единого высококачественного изображения на экране. Интерфейс оснащен пятью кнопками, каждая из которых соответствует заранее определенной области глаза, что позволяет выбрать желаемое изображение. Пользователи также могут щелкнуть в любом месте диаграммы задней части глаза, чтобы выбрать точную область, которую они хотят исследовать.

Прототип устройства, известного как Cellularis, был разработан в рамках проекта EIT Health ASSESSMENT. Затем камера была оценена в ходе клинического испытания, проведенного Ирмелой Мантель, младшим врачом медицинского отделения сетчатки в Jules-Gonin Eye Hospital. Целью исследования была оценка способности устройства создавать четкие изображения пигментного эпителия сетчатки у 29 здоровых добровольцев. В каждом случае изображения, сгенерированные камерой, были достаточно точными, чтобы количественно оценить морфологические характеристики клеток пигментного эпителия сетчатки участников. Они были сохранены в базе данных для будущего вклада в медицинские исследования.

Рис. 3. Расположение изображений пигментного слоя сетчатки in vivo в правом глазу пациента, 29 лет. (А) Спектральное инфракрасное изображение правого глазного дна, показывающее 6 изображенных зон. (B) Изображения пигментного слоя сетчатки in vivo в 6 областях (Z1: Инфероназальная, Z2: Инферотемпоральная; Z3: Супероназальная; Z4: Суперотемпоральная; Z5: Центр ямки; Z6: Носовая). Для каждых необработанных изображений 5x5 увеличивается одно подизображение размером 1,6x1,6 с коррекцией плоского поля. (C) Пример изображений радужной оболочки глаза и инфракрасного дна с наклонной подсветкой 30x30 с низким разрешением, записанных во время обследования Z3. Линейки шкалы = 200 мкм. Источник изображения: Laura Kowalczuk et al. Ophthalmology Science (2022).

«Морфология этих клеток, которые играют важную роль в функционировании сетчатки, является сильным показателем их здоровья», - говорит Лаура Ковальчук, ученый из EPFL и Jules-Gonin Eye Hospital, ведущий автор статьи. «Способность точно обнаруживать клетки RPE и наблюдать морфологические изменения, происходящие в них, жизненно важна для раннего выявления дегенеративных заболеваний сетчатки и мониторинга эффективности новых методов лечения».

Подготовлено по статье: Laura Kowalczuk et al, in vivo Retinal Pigment Epithelium Imaging using Transscleral OPtical Imaging in healthy eyes, Ophthalmology Science (2022). DOI: 10.1016/j.xops.2022.100234

По данным годовых отчетов кожно-венерологического отделения клиники СПбГПМУ, представленным в табл. 1, видно, что первое место в структуре кожных заболеваний у детей занимает АтД, с динамикой роста от 46% до 49,6%.

Таблица 1. Структура дерматозов у детей, находившихся на стационарном лечении в кожно-венерологическом отделении клиники СПбГПМУ с 2019 по 2021 г.

АтД представляет собой сложное кожное воспалительное заболевание с многофакторной причиной, включающей сложное взаимодействие дефектов эпидермального барьера, иммунной дисрегуляции как адаптивного, так и врожденного иммунитета, а также окружающей среды. Продолжаются споры о том, является ли АтД следствием генетических мутаций, влияющих на эпидермальный барьер (модель снаружи–внутрь), или вызвана воспалением, подавляющим дифференцировку эпидермиса (модель изнутри–наружу) [2]. Нарушение барьерной функции кожи связано с состоянием микробиоты. В рекомендациях EADV 2018 г. Staphylococcus аureus назван основным триггером АтД [3], при этом долгосрочное применение местных антибиотиков не рекомендуется из-за риска роста антибиотикорезистентности и сенсибилизации, показано применение местных антисептиков, особенно при хроническом течении и снижении ответа на стандартную терапию, а также местных противогрибковых средств при преимущественном поражении «голова и шея» и при наличии IgE к Malassezia spp.
Токсины St. аureus являются суперантигенами, которые вызывают активацию Т-клеток, экспрессию антистафилококковых антител IgE, увеличивают экспрессию рецепторов интерлейкина-31 (ИЛ-31), что предрасполагает к развитию зуда. Хроническое воспаление, зуд и расчесывание в сочетании с дефицитом антимикробных липидов играют важную роль в снижении колонизационной резистентности эпидермиса больных АтД и формируют порочный круг, усугубляя нарушение барьерной функции.
Сухость кожи является одним из характерных симптомов АтД. В настоящее время имеются научные данные о генетически обусловленных аномалиях кожного барьера у людей и мышей, которые облегчают проникновение аллергена в кожу и предрасполагают к развитию раздражения и последующего воспаления в коже. Дефицит филаггрина является наиболее четко определенной аномалией, которая приводит к дефициту молекул, образующихся в процессе катаболизма филаггрина и обладающих высокой гигроскопичностью. Кроме того, недостаток межклеточных липидов рогового слоя и неадекватное соотношение соединений (холестерин, незаменимые жирные кислоты, церамиды) усиливают трансэпидермальную потерю воды, что способствует микроповреждениям эпидермиса. Нарушение кожного барьера предрасполагает к развитию воспаления.
Основная терапия направлена на восстановление нарушенной барьерной функции и элиминацию триггеров. Смягчающие средства увлажняют эпидермис, создают окклюзионный слой, уменьшают испарение. В исследованиях было обнаружено, что эффективное и регулярное использование смягчающих средств – эмолентов – снижает потребность в местных кортикостероидах, снижает частоту и выраженность обострений. По этой причине терапия смягчающими и увлажняющими средствами является основой терапии АтД у детей и взрослых, она назначается всем пациентам независимо от степени тяжести [4–6]. Всесторонний обзор 14 независимых опубликованных клинических рекомендаций со всего мира (США, Великобритания, Европа, Япония, Корея, Сингапур, Канада, Южная Африка и отдельные европейские страны) показал, что ежедневное увлажнение и смягчение является общей рекомендацией для лечения АтД [7].
Понятие «увлажняющие средства» объединяет продукты, включающие в себя три группы веществ [8] или их комбинации: окклютанты, эмоленты, увлажнители.
К окклютантам относятся вещества, создающие гидрофобный барьер на коже (например, холестерин), что уменьшает трансэпидермальную потерю воды. Увлажнители могут увеличивать транспорт влаги из дермы в эпидермис, из глубоких/средних слоев эпидермиса – в поверхностные слои, а во влажных условиях они также помогают роговому слою поглощать воду из внешней окружающей среды. Наиболее часто используемые вещества этой группы – глицерин и мочевина. Эмоленты, обычно липиды и углеводы, заполняют промежутки между группами корнеоцитов, но не создают выраженный окклюзионный эффект. Примерами таких веществ являются пропиленгликоль и изопропилпальмитат. Иногда термин «эмолент» относится ко всем смягчающим средствам (поскольку, например, изопропилпальмитат обладает обоими свойствами), поэтому в данной работе термины смягчающие/увлажняющие средства и эмоленты будут использоваться как синонимы.
В последнее время все больше внимания уделяется эмолентам, в которые для улучшения их свойств включают дополнительные компоненты [9], например церамиды («эмоленты плюс»). Обычно «эмоленты» определяются как «средства для местного применения с веществами типа носителя, в которых отсутствуют активные ингредиенты», тогда как «эмоленты плюс» относятся к «составам для местного применения с веществами типа носителя и дополнительными активными, немедикаментозными веществами» [3].
Дефицит церамидов, по-видимому, является одним из основных изменений при АтД, и восполнение этого эпидермального компонента посредством местного применения смягчающих средств на основе церамидов является безопасным, хорошо переносимым и эффективным [10, 11]. Например, было показано, что лечение синтетическими псевдоцерамидами улучшает состояние атопичной кожи, переключая профиль церамидов на фенотип здоровой кожи. Четыре недели лечения синтетическими псевдоцерамидами значительно уменьшили выраженность кожных симптомов, что сопровождалось значительным снижением трансэпидермальной потери воды и увеличением содержания воды в роговом слое [12].
Рандомизированное контролируемое исследование смягчающего средства с церамидом и филаггрин-ассоциированными аминокислотами для первичной профилактики АтД у детей из группы высокого риска продемонстрировало, что по всем клиническим конечным точкам наблюдалась числовая тенденция в пользу его применения, хотя и статистически незначительная, вероятно, из-за недостаточного охвата. АтД был диагностирован у 13,2% против 25,0% через 12 мес (p=0,204) и у 19,4% против 31,0% через два года (p=0,296) в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой соответственно [13]. В другом исследовании было набрано 24 ребенка с АтД. Две трети пациентов сообщили об очень хорошей или хорошей переносимости увлажняющего крема с липидными прекурсорами церамидов (ЛПЦ), тогда как одна треть сообщила об удовлетворительной или плохой переносимости. После использования увлажняющего крема ЛПЦ объективная оценка Scoring of Atopic Dermatitis (Индекс АтД, SCORAD), оценка выраженности зуда и оценка нарушений сна были ниже в группе очень хорошей/хорошей переносимости, чем в группе удовлетворительной/плохой переносимости. Улучшился средний объективный балл SCORAD (с 31,5 до 25,7; p=0,039) и улучшилась гидратация кожи (с 30,7 условных единиц (у.е.) до 36,0 у.е.; p=0,021) в группе очень хорошей/хорошей приемлемости [14]. В когортном исследовании была оценена эффективность режима приема очищающего и увлажняющего средства, содержащего церамиды, два раза в день у мужчин, женщин и детей с АтД. Срок лечения составил 6 нед. Участники младше 12 лет (n=33) были выделены в отдельную группу. На 42-й день показатели SCORAD у детей показали значительное улучшение (p=0,0001). Аналогичные эффекты наблюдались для зуда, при этом баллы улучшались от сильного зуда до зуда только тогда, когда кожа была влажной (p=0,0001) [15].
В 2021 г. государственную регистрацию в РФ и странах ЕАЭС получила увлажняющая и питающая пена для сухой чувствительной кожи Blue Cap компании CATALYSIS, S.L. (Мадрид, Испания), которая содержит в качестве активных ингредиентов церамиды (NP, AP, EOP), фитосфингозин, холестерин, глицерин, бисоболол и пироктоноламин, а также другие вещества, относящиеся ко всем трем группам веществ для смягчающих средств, такие как, например, пропиленгликоль, изопропилпальмитат и диэтилгексилеарбонат. Иными словами, эмолент усилен церамидами и холестериново-фитостерольным комплексом. Большое значение для нормализации микробиоты и подавления роста St. aureus и дрожжеподобных грибов имеют входящие в состав средства – фитосфингозин, бисоболол и пироктоноламин.
Доказано, что сфингозины обладают также активностью в отношении S. aureus и Candida albicans [16], бисоболол является не только прекрасным природным антисептиком, но и обладает противовоспалительным действием [17], поскольку снижает выработку провоспалительных цитокинов, а пироктоноламин обладает высокой противогрибковой активностью в отношении грибов Malassezia [18].
Такое средство можно отнести к группе «эмоленты плюс», лечебные увлажнители [19]. Для применения средств в педиатрической практике у детей с АтД желательно иметь данные о том, какова переносимость и эффективность этих средства, состав которых соответствует основным принципам терапии, направленной на восстановление нарушенной барьерной функции кожи и элиминацию триггеров.
Важным преимуществом пенки Blue Cap является также сама форма пены. Во-первых: пена имеет легкую воздушную текстуру, которая очень легко распределяется по поверхности (буквально несколькими легкими движениями) и быстро впитывается, что позволяет минимизировать контакт с кожей при нанесении, что особенно важно для детей. Во-вторых: герметичная упаковка, которая исключает бактериальную контаминацию и окисление содержимого, обеспечивает постоянство состава и микробиологическую чистоту. Это важное преимущество средства, поскольку в рекомендациях EADV-2018 «Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children» приводятся данные, что кремы и мази, которые пациенты используют, становятся контаминированы бактериально в 53% случаев, в 25% случаев контаминированы St. aureus [3, 20].

Цель и задачи
Целью исследования являлось изучение влияния многокомпонентной пены-эмолента на течение АтД легкой и средней степени тяжести.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи: оценить динамику изменений тяжести АтД в процессе лечения при использовании комбинированной пены-эмолента для увлажнения; оценить динамику показателей увлажненности кожи, трансэпидермальной потери воды и рН кожи; изучить взаимосвязь изменений тяжести АтД и показателей барьерной функции кожи в процессе применения препарата; проанализировать оценку пациентами и/или их законными представителями органолептических свойств и удобства применения препарата.
Материал и методы
В исследование были включены 30 пациентов с легкой и средней степенью АтД в возрасте от 3 до 17 лет. Критериями включения были подтвержденный (на основании критериев HANIFIN и RAJKA [21]) диагноз АтД со значениями индекса SCORAD менее 50 баллов. Экссудативная, эритематозно-сквамозная с/без лихенификации или лихеноидная клинико-морфологическая форма АтД в стадии обострения основного заболевания с выраженными клиническими проявлениями без мокнутия и вторичной инфильтрации кожи или стадия неполной ремиссии при ограниченно-локализованной распространенности кожного процесса. Также от пациентов и/или их законных представителей требовалось согласие не применять запрещенные препараты в течение всего срока исследования. К запрещенным препаратам относились любые другие косметические средства или местные лекарственные препараты с увлажняющим действием (эмоленты), топические ингибиторы кальциневрина, любые местные и системные глюкокортикостероиды, любые системные иммуносупрессанты, системные антибактериальные и противовирусные препараты, системные антигистаминные препараты. Также запрещена была на время исследования фототерапия ультрафиолетовым излучением.
Информация по проведению ЛЭК. (Французская клиника кожных болезней Пьера Волькенштейна, Санкт-Петербург, заседание ЛЭК 05/2022 от 15.03.2022, протокол BLC-2022. Исследование проводилось 25.03.–27.05.2022) Все участники исследования и/или их законные представители до включения в исследование дали информированное согласие на участие.
Использовалась увлажняющая и питающая пена для сухой чувствительной кожи Blue Cap¹. Режим использования предполагал нанесение на пораженные участки, кожу, окружающую их, и кожу с признаками сухости. Препарат наносился на хорошо очищенную и сухую кожу, не менее одного раза в день на протяжении 4 нед.
За время участия в исследовании были предусмотрены 3 визита – первоначальный визит, промежуточный визит в середине исследования и визит завершения исследования. Общее время участия в исследовании составило от 26 до 31 дня.
На всех визитах проводилась оценка степени тяжести заболевания по индексам SCORAD и ESAI, а также общая оценка тяжести АтД исследователем (IGA); анализировались интенсивность ксероза и интенсивность зуда с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ: ВАШ-К и ВАШ-З соответственно). На каждом визите проводилось измерение объективных показателей барьерной функции кожи в виде ее увлажненности (метод корнеометрии), трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ, метод тэваметрии/вапометрии) и рН с помощью тест-системы Multiskin Test Center MC750. По завершении применения препарата оценивались органолептические свойства Blue Cap, пенка, и удовлетворенность от его использования.
В качестве референсных использовались значения ТЭПВ<25 г/ч×м² и рН кожи 4,5–5,5. Для интерпретации степени увлажненности кожи (поскольку метод корнеометрии является полуколичественным [22]) использовались границы, приведенные в табл. 2.

Таблица 2. Интерпретация показателей увлажненности кожи [23]

Тяжесть заболевания устанавливалась на основании значения индекса SCORAD [24]: легкая степень – менее 25 баллов, средняя степень – от 25 до 50 баллов, тяжелая – более 50 баллов. Оценка EASI находится в диапазоне от 0 до 72 [25]. На чистую кожу или на отсутствие экземы указывает 0 баллов; от 0,1 до 1,0 указывает на почти полное отсутствие экземы; от 1,1 до 7 указывает на легкое заболевание; от 7,1 до 21 указывает на умеренное заболевание; от 21,1 до 50 указывает на тяжелое заболевание и больше 51 балла указывает на очень тяжелое заболевание.
Как вспомогательные показатели рассчитывались индексы SCORAD 25, SCORAD 50 и SCORAD 100, что означает улучшение балльных показателей на 25, 50 и 100% соответственно.
Для статистического анализа данных использованы методы непараметрической статистики, ввиду малой численности группы и невозможности исключить отклонения от нормальности распределения, а также полуколичественный характер ряда переменных. Статистическая обработка результатов включала в себя расчет медианы изменений значений количественных показателей и их межквартильного расстояния, а также оценку медианы и межквартильных расстояний по визитам. Для оценки значимости изменений между визитом 1 и визитом 3 показатели сравнивались с использованием парного теста Вилкоксона. Связи объективных показателей барьерной функции кожи с индексами тяжести АтД изучались на основе ранговых коэффициентов корреляции Спирмена. При проведении качественной оценки объективных показателей барьерной функции кожи и глобальных индексов проводился расчет доли пациентов в определенных группах и расчет точного 95% доверительного интервала (ДИ) для доли (Клоппера–Пирсона). В качестве пограничного значения для принятия решения об отклонении нулевой гипотезы, об отсутствии значимой динамики или различий в долях был выбран уровень ошибки типа I в 5% (т.е. для отклонения нулевой гипотезы требовалось p<0,05). Статистическая обработка данных была выполнена в системе R (версия 3.5).
Результаты
Основные результаты оценки изменений измеряемых показателей за время исследования приведены в табл. 3.

Таблица 3. Изменение основных показателей за период лечение пенкой Blue Cap

Примечание. IQR – межквартильное расстояние.

Как видно из табл. 3, за время исследования произошли значимые изменения всех измеренных показателей. Индекс SCORAD уменьшился на 22,8 балла – с 34,5 до 12,2 баллов (р<0,001), EASI – на 3,1 балла – с 5,1 до 2 баллов (р<0,001). На 4 балла (из 10 возможных) уменьшились оценки выраженности зуда и ксероза по ВАШ (p<0,001 в обоих случаях). На 5,5 г/ч×м² уменьшилась ТЭПВ (р<0,001) и увеличилась увлажненность кожи (на 23,5% от исходного). Значимо снизился, на 0,2 единицы, и рН кожи (р=0,002), однако медианное значение для группы находилось выше верхней границы нормы, продолжая оставаться в более щелочном диапазоне.

На втором визите у всех пациентов было зафиксировано клиническое улучшение: SCORAD 25 достигли 73,3% (95% ДИ 57,7–90,1%) пациентов, SCORAD 50 – 13,33% (95% ДИ 3,7–30,7%). На финальном визите SCORAD 100 и SCORAD 75 достигли 20% (95% ДИ 7,7–20,6%) и 36,7% (95% ДИ 19,9–56,1%) пациентов соответственно (р<0,01), также улучшился индекс EASI (рис. 1).

Рис. 1. Процентное улучшение индексов SCORAD и EASI на втором и третьем визитах. (Обозначение SCORAD99 означает индекс SCORAD 100.)

В процентном выражении улучшения показателей увлажненности кожи, ТЭПВ и рН были меньшими, поэтом для них рассчитывалась доля людей с улучшением хотя бы на 10%, но не приводятся данные по улучшению на 100% и 75% (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Процентное улучшение влажности кожи на втором и третьем визитах от исходного уровня.)

Рис. 3. Процентное улучшение (снижение) ТЭПВ и рН в зависимости от исходного уровня. Поскольку улучшения на 50% не было, данные не приводятся.

На рисунках приведены доверительные интервалы Клоппера–Пирсона, поскольку при нулевых значения они определены, то на соответствующих позициях нет столбиков, но есть интервал (при 0 верхняя граница находится на уровне 11,6%).
Таким образом, были выявлены значимые благоприятные изменения показателей, однако требовался более детальный качественный анализ с целью определения того, насколько клинически значимыми они были. Результаты данного анализа представлены в табл. 4.

Таблица 4. Качественная оценка объективных показателей барьерной функции кожи и глобальных индексов по визитам

Как видно из этой табл.4, наибольшая положительная динамика была отмечена для индекса SCORAD: если на визите включения в исследование 87% (95% ДИ 69–96%) всех пациентов имели значения индекса, превышающие 25 (средняя степень тяжести заболевания), то к визиту завершения лечения таких осталось только 10% (95% ДИ 2,1–26,5%). Поскольку доверительные интервалы не перекрывались, то это означает, что доля лиц со средней степенью тяжести заболевания значимо сократилась. Если смотреть на индекс EASI, то на визите 1 все пациенты имели значения, превышавшие 1, т.е. имели хотя бы легкое заболевание. К визиту завершения исследования таких осталось 63% (95% ДИ 44–80%), опять-таки снижение было достоверным и, фактически, у 37% пациентов кожа практически очистилась (менее 1 балла по EASI получают пациенты с чистой кожей и/или отсутствием экземы, либо почти полным отсутствием экземы). В то же время динамика объективных показателей в качественной интерпретации была выражена меньше.
Для того чтобы подробнее разобраться в связях между индексами тяжести заболевания и объективными показателями барьерной функции кожи, был выполнен ранговый корреляционный анализ, результаты которого представлены в табл. 5.

Таблица 5. Связь объективных показателей состояния кожи и суммарных индексов тяжести АтД

Как видно из табл. 5, увлажненность кожи достоверно коррелировала с показателями как SCORAD, так и EASI. Единственным исключением была связь между увлажненностью на первом визите и индексом SCORAD на третьем, хотя и тут наблюдалось приближение к границе достоверности (р=0,051). Степень связи со значениями индекса SCORAD была умеренной для увлажненности на первом визите (около 0,36–0,45) и выраженной для показателя увлажненности на третьем визите (0,65–0,76). Аналогичное было справедливо для индекса EASI. При этом, как и ожидалось, корреляция была негативной, указывая на то, что более высокие оценки SCORAD и EASI ассоциированы с меньшей увлажненностью кожи. Интересно, что показатели ТЭПВ на всех визитах были выраженно связаны с балльной оценкой тяжести АтД (коэффициенты корреляции 0,5–0,7, р<0,05 во всех случаях). Следует отметить, что корреляционная матрица включала большое количество (54) коэффициентов корреляции и можно было утверждать, что оценка достоверности связи на уровне 0,05 завышает ошибку типа I. Однако если использовать поправку Бонферрони (понизить уровень значимости на число сравнений), то пограничный уровень значимости для коэффициентов корреляции становится равным 0,0009. А, как видно из табл. 5, в большинстве случаев коэффициенты корреляции ТЭПВ и балльной оценкой тяжести АтД имели значимость ниже даже этой, крайне консервативной границы. Поэтому можно было утверждать, что тяжесть АтД связана с ТЭПВ (чем сильнее, тем выше балл) и увлажненностью (чем выше, тем ниже балл) и, если принять во внимание тот факт, что связь была сильнее для показателей на визите 3 (по окончанию лечения), то можно предположить, что исходная тяжесть заболевания была связана со степенью восстановления барьерной функции под влиянием применения пенки Blue Cap.
Как видно из табл. 5, рН кожи не был связан с оценками тяжести течения АтД ни на одном из визитов, показывая, что, по крайней мере, в этой небольшой выборке, связь рН и тяжести течения АтД с учетом ее изменения в течение наблюдения, невысока.
Корреляция существовала и между увлажненностью кожи и оценками зуда (ВАШ-З) и ксероза (ВАШ-К), в особенности на визите 3, хотя связь была слабее для ВАШ-К на визите 3. ТЭПВ на первом, втором и третьем визитах была ассоциирована ВАШ-К на третьем визите. ТЭПВ на первом и втором визитах были ассоциированы с ВАШ-З, однако для ТЭПВ на третьем визите связь была слабее.
Кроме оценки описанных выше показателей в конце исследования было оценено мнение пациентов и/или их законных представителей о самом препарате. Запах был оценен 57% (95% ДИ 37,4–74,5%) на «отлично» и 43% (95% ДИ 25,5–62,6%) на «хорошо». Оценок «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» не было. Консистенцию на «отлично» оценили 57% (95% ДИ 37,4–74,5%), на «хорошо» 33% (95% ДИ 17,3–52,8%) и на «удовлетворительно» 10% (95% ДИ 2,1–26,5%) опрошенных. Оценок «не удовлетворительно» не было. Удобство применения оценили на «отлично» 67% (95% ДИ 47,2–82,7%), на «хорошо» – 30% (95% ДИ 14,7–49,4%) и на «удовлетворительно» – 3% (95%ДИ 0,1–17,2%) опрошенных. Можно было констатировать, что органолептические свойства и удобство применения были оценены достаточно высоко. Согласно проведенному исследованию 1 раз в день (меньше, чем в инструкции по применению) пенку использовали от 3,1% до 18,7% пациентов, 2 раза в день от 7,9% до 48,4% пациентов, 10,1% – 63,1% наносили 3 раза в день. Подлежит дальнейшему изучению, насколько большая стандартизация частоты нанесения пенки может способствовать нормализации барьерной функции кожи. Всем пациентам даны рекомендации по диете и лечению, так как по нашим данным, 40,1% подростков и 38,2% родителей предпочитают не рассказывать врачу о нарушениях режима питания и лечения [26–29].
Таким образом, использование пенки Blue Cap в терапии АтД легкой и средней степени тяжести у детей хорошо переносилось и было ассоциировано с выраженным улучшением течения заболевания, а также положительными изменениями объективных показателей барьерной функции кожи.

Выводы

1. Тяжесть АтД у детей, кожа которых обрабатывалась пенкой Blue Cap, уменьшилась: по индексу SCORAD на 22,8 балла, по индексу EASI – на 3,1 балла (в обоих случаях p<0,001).
2. Увеличилась увлажненность кожи (на 23,5% по сравнению с исходным), снизилась ТЭПВ (на 5,45 г/ч×м2) – в обоих случаях p<0,001; pH кожи снизился в сторону нормального на 0,2 единицы (р=0,002).
3. Показатели увлажненности кожи и ТЭПВ коррелируют со степенью тяжести АтД со снижением тяжести при росте увлажненности и снижении ТЭПВ.
4. Оценка 97% пациентов и/или их законных представителей удобства применения на «отлично» и «хорошо» подтверждает преимущество формы пены, которая позволяет минимизировать контакт с кожей при нанесении, обеспечивая быстроту, комфорт и минимальный риск раздражения, что особенно важно для детей.
5. На основании полученных результатов пена Blue Cap рекомендована в качестве стандартной терапии АтД у детей.

Приложение

Фотографии пациентов до лечения и после 4-недельного применения исследуемого препарата представлены на рис. 4–6.

Рис. 4. Пациент А., АтД, среднетяжелая степень тяжести до (а) и после 4-недельного применения исследуемого препарата (б).

Рис. 5. Пациент Б., АтД, среднетяжелая степень тяжести до (а) и после 4-недельного применения исследуемого препарата (б).

Рис. 6. Пациент С., АтД, среднетяжелая степень тяжести до (а) и после 4-недельного применения исследуемого препарата (б).

Информация об авторах
Заславский Денис Владимирович – д-р мед. наук, проф., проф. каф. дерматовенерологии, ФГБОУ ВО СПбГПМУ; E-mail: venerology@gmail.com; ORCID: 0000-0001-5936-6232; SPIN-код: 5832-9510
Баринова Анна Николаевна – д-р мед. наук, проф. каф. общественного здоровья и управления здравоохранением, ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». E-mail: anna_n_barinova@mail.ru; ORCID: 0000-0002-8180-9340; SPIN-код: 2010-4354
Плавинский Святослав Леонидович – д-р мед. наук, проф. каф. педагогики, философии и права, ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». E-mail: s.plavinskij@szgmu.ru; ORCID: 0000-0001-9159-6177; SPIN-код: 5660-4661
Зелянина Мария Ивановна – врач-дерматовенеролог, OOO «Клиника кожных болезней Пьера Волькенштейна». E-mail: m.zelianina@rambler.ru; ORCID: 0000-0002-0172-9763
Манылова Елена Сергеевна – врач-дерматовенеролог отделения дерматовенерологии, ФГБОУ ВО СПбГПМУ. E-mail: tulechka78@mail.ru

• До настоящего времени гормональная терапия остается наиболее эффективным лечением вазомоторных симптомов и проявлений генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС); как было показано, она предотвращает также потерю костной массы и снижает риск переломов.
• Риски гормональной терапии различаются в зависимости от типа, дозы, продолжительности применения, способа введения препарата, времени начала лечения и того, входит ли в состав прогестаген.
• В возрасте моложе 60 лет или в течение 10 лет после наступления менопаузы женщинам, не имеющим противопоказаний, назначение гормональной терапии для лечения вазомоторных симптомов и предотвращения потери костной массы представляется благоприятным в свете баланса пользы и риска от проводимой терапии.
• У женщин, которые начинают гормональную терапию в возрасте более 10 лет с момента наступления менопаузы или старше 60 лет, соотношение пользы и риска менее благоприятно из-за более высоких рисков развития ишемической болезни сердца, инсульта, венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и деменции.
• При устойчивом ГУМС, симптомы которого не купируются на фоне негормональной терапии, вагинальные эстрогены или другие методы гормональной терапии могут быть рассмотрены в любом возрасте и в течение более продолжительного времени в случае необходимости.
• Трансдермальный путь введения и сниженные дозы гормональной терапии могут способствовать снижению риска ВТЭ и инсульта.
• Необходимо назначать самую низкую эффективную дозу системных гормональных препаратов, соответствующую целям лечения, которая обеспечивает максимальный спектр преимуществ и минимизирует риски для конкретной пациентки.
• У некоторых женщин, выживших после рака молочной железы и рака эндометрия, в случае неэффективности негормональной терапии симптомов ГУМС можно назначать низкие дозы вагинальных эстрогенов, это представляется безопасным и значительно улучшает качество жизни.
• При непродолжительном приеме эстроген-прогестагенной терапии риск рака молочной железы не увеличивается значительно и может быть снижен при приеме одних эстрогенов.
• Гормональную терапию не следует отменять всем принимающим ее пациенткам в возрасте 60–65 лет: у женщин старше 65 лет в случае продолжающихся вазомоторных симптомов, ухудшения качества жизни или для профилактики остеопороза можно рассмотреть вопрос о пролонгации лечения после оценки результатов обследования и анализа соотношения пользы и риска терапии.

Гормональная терапия и сопутствующие заболевания

• Сахарный диабет 2-го типа не является противопоказанием для МГТ у здоровых в остальном женщин; с точки зрения контроля гликемии МГТ может быть полезной.
• Наиболее благоприятные эффекты отмечаются у женщин с максимально сохранной когнитивной функцией перед началом терапии. Однако МГТ не должна назначаться с целью профилактики или лечения снижения когнитивной функции или деменции.
• Перед началом гормональной терапии необходимо рассмотреть личный и семейный риск сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, ВТЭ и рака молочной железы.
• Данные литературы показывают сниженный риск ишемической болезни сердца у женщин, которые начинают гормональную терапию в возрасте моложе 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы.
• Женщины, которые начинают принимать гормональную терапию в возрасте старше 60 лет или после 10 или 20 лет постменопаузы, сталкиваются с более высокими рисками развития ишемической болезни сердца, ВТЭ и инсульта по сравнению с женщинами, начинающими гормональную терапию в ранней постменопаузе.

Литература

1. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2022; 29 (7): 767–94. DOI: 10.1097/GME.0000000000002028
2. Материалы Межрегиональной общественной организации «Ассоциация гинекологов-эндокринологов».