Интерактивное интернет-издание для врачей – интернистов и смежных специалистов. Мы расскажем Вам о пациенте, лечении и приведем клинические примеры. Мы дадим Вам материалы для пациентов, которыми можно просто поделиться в 1 клик, не тратя время приема на рассказы о диете, гимнастике и т.д.
Несмотря на то, что при АР внимание обычно сконцентрировано на назальных симптомах, более 80% пациентов испытывают симптомы со стороны глаз.
Симптомы круглогодичного АР могут быть спровоцированы бытовыми аллергенами: клещами домашней пыли, плесенью, перхотью животных. Для сезонного характерна четкая сезонность – развитие симптомов в определенное время года, вызванное контактом с пыльцой растений.
Обострения сезонного АР так же тесно связаны с климатическими особенностями региона и видовым составом растений (далеко не все виды растений могут провоцировать АР) [1].
Когда ожидать потока пациентов? В средней полосе России - 3 основных пика пыления растений:
Конец апреля – середина мая (пыльца березы, ольхи, лещины)
Июнь – начало июля (сенсибилизация к пыльце луговых трав)
Конец июля – сентябрь (гиперчувствительность к пыльце сложноцветных и маревых трав) [1]
Лечение АР
Цели:
устранение симптомов заболевания
снижение риска развития осложнений
повышение качества жизни пациентов [1]
Препараты для лечения АР:
антигистаминные (рекомендуются в качестве лекарств первого выбора)
кромогликаты
интраназальные глюкокортикостероиды [1]
Исследования показали, что глазные симптомы повышают роль ринита как провоцирующего фактора развития бронхиальной астмы и влияют на дневную активность у детей [1].
С одной стороны, механизм формирования глазных симптомов – это прямое попадание аллергена на слизистую оболочку глаз, однако в последние годы считается, что одной из причин может быть назоокулярный рефлекс, возникающий в результате стимуляции парасимпатических нервов медиаторами аллергического воспаления слизистой полости носа, в первую очередь гистамином. Поэтому, таблетированные антигистаминные средства способны купировать симптомы не только АР, но и аллергического конъюнктивита [2].
Например, применение антигистаминного препарата - левоцетиризина эффективно при назальных и глазных симптомах аллергии, что позволяет улучшить качество жизни пациентов и сократить расходы на терапию [1].
Помимо лекарственной терапии в ряде случаев проводится аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), основанная на введении постепенно возрастающего количества аллергена для уменьшения выраженности симптомов, связанных с последующим воздействием причинного аллергена [3].
АР и риски? Есть ли они?
АР связан с риском развития серьезных осложнений со стороны дыхательных путей и ЛОР-органов. Например, его считают фактором риска развития бронхиальной астмы (БА), т.к. он выявляется у 80–90% пациентов, страдающих БА. У 68% детей с АР выявляется гиперреактивность бронхов. Тесная связь между БА и АР позволяет говорить о них, как о едином заболевании, в рамках концепции «единых дыхательных путей». АР часто осложняется синуситом, средним отитом, фарингитом, ларингитом, храпом и апноэ сна [3].
Именно поэтому, стоит обращать внимание на пациентов с АР, пока он не осложнился более тяжелыми заболеваниями.
Помните, подход к лечению в каждом конкретном случае индивидуален и зависит от наличия тех или иных симптомов, их интенсивности, длительности, частоты возникновения и наличия осложнений.
Литература:
Л.В. Лусс, О.И. Сидорович. Аллергический ринит и аллергический конъюнктивит: механизм взаимосвязи и тактика лечения. Астма и аллергия. 1/2015. С: 31-34.
Астафьева Н.Г. // Рос. аллергол. журн. 2010. № 3. С. 74.
Овчинников А.Ю., Эдже М.А., Хон Е.М. Оптимизация лечения больных аллергическим ринитом // РМЖ. Оториноларингология. 2016. № 4. С. 221–225.
Емельянов А.В., Лукьянов С.В. Назальные глюкокортикоиды // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литтера, 2004. С. 93–97
Лопатин А.С. Алгоритмы диагностики и лечения аллергического и вазомоторного ринита // РМЖ. 2002. Т. 10. № 17
Применение пидотимода у пациентов с хроническим тонзиллитом
Среди заболеваний ЛОР-органов одну из лидирующих позиций занимает хроническая тонзиллярная патология, проявляющаяся хроническим воспалением небных миндалин. Хронический тонзиллит (ХТ) принято считать полиэтиологическим инфекционно-аллергическим заболеванием, возбудителями которого могут выступать стрептококки, стафилококии, гемофильная палочка, лимфотропные вирусы и др [1]. Наиболее частым этиологическим фактором ХТ среди вирусов являются возбудители острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), включая риновирус, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и коронавирус.
Известно, что небные миндалины являются частью «лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками» (так называемой MALT-системы ротоглотки – mucosa-associated lymphoid tissue) и в составе единой иммунологической системы выступают против различного рода патогенов. Считается, что первичным звеном в патогенезе ХТ является иммунодефицитное состояние организма, поэтому к особой категории больных относятся дети и пожилые люди из-за недостаточности их иммунной системы: в первом случае вследствие ее функциональной незрелости, а во втором – из-за «иммунного старения», обусловленного возрастными изменениями, которые приводят к снижению способности реагировать на инфекции и формирования иммунитета после вакцинации [2]. По этой причине в настоящее время иммуномодулирующие препараты приобретают все большее значение в профилактике и сокращении продолжительности инфекций дыхательных путей [3].
Пидотимод (3-L-пироглутамил-L-тиазолидин-4карбоновая кислота) - синтетический дипептид с иммуномодулирующими свойствами, доказавший свою эффективность как у детей, так и у взрослых [4]. Исследования in vivo и in vitro показывают, что иммуномодулирующая активность пидотимода направлена как на адаптивный, так и на врожденный иммунитет. Тонзиллярные иммунные клетки активно участвуют как во врожденном, так и в индуцированном гуморальном и клеточном иммунных ответах. Было продемонстрировано, что пидотимод способен индуцировать созревание дендритных клеток и высвобождение цитокинов, повышать экспрессию HLA-DR и различных костимулирующих молекул [5]. Посредством различных воздействий на киназу, регулируемую внеклеточными сигналами (ERK1/2), и транскрипционный фактор NF-kB пидотимод увеличивает экспрессию толл-подобного рецептора-2 (TLR-2) на эпителиальных клетках дыхательных путей. TLR играет ключевую роль во врожденной иммунной системе: в детекции патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (PAMPs - pathogen-associated molecular patterns) без повышения уровня IL-8 [6]. Более того, было продемонстрировано увеличение продукции секреторного IgA в носоглотке и слюне (sIgA) у детей с инфекциями дыхательных путей, получавших пидотимод, что позволяет предположить возможное прямое действие пидотимода на В-лимфоциты [7].
Пидотимод показал свою эффективность при лечении рецидивирующих тонзиллофарингитов в исследовании, объединившем 40 пациентов. Взрослые и дети с наличием в анамнезе эпизодов фарингита и/или тонзиллита, протекавших с высокой температурой не менее 5 раз в течение последнего года, были рандомизированы в две группы. Больные в первой группе получали лечение пидотимодом, во второй – препаратом, содержащим лиофилизат 8 бактерий. Через 90 дней после старта терапии в группе с пидотимодом были отмечены более выраженное увеличение параметров иммунологической реактивности (оценивались результаты провокационного теста multitest), а также достоверно меньшая частота рецидивов инфекций (рис. 1) [8].
Рис. 1. Клиническая эффективность иммунотерапии: отсутствие рецидивов в период исследования; пидотимод vs лиофилизат бактерий [8].
Аналогичные данные о высокой профилактической эффективности пидотимода были получены в рандомизированном мультицентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включившем 748 часто болеющих детей и подростков в возрасте 3–16 лет. Пидотимод или плацебо применяли ежедневно на протяжении 2 месяцев с последующим наблюдением в течение 3 месяцев. Более чем у 50% детей основной группы за время использования пре¬парата не было случаев развития ОРВИ (р<0,01). Отмечено, что профилактический эффект пидотимода (Имунорикс®) сохранялся и после отмены препарата. В течение периода наблюдения уровень заболеваемости ОРВИ в группе пидотимода был значительно ниже, чем в группе плацебо (p <0,01) [9].
В итальянском исследовании 50 часто болеющих детей были случайным образом распределены в две равные группы, одна из которых получала пидотимод, вторая – плацебо в течение 20 дней, период последующего наблюдения составлял 60 дней [10]. При лечении фарингита 24 пациента в группе пидотимода выздоровели через 20 дней, у одного ребенка была отмечена тенденция к улучшению. В группе плацебо, в которой патологическая картина заболевания была представлена у 5 пациентов из 25, после такого же периода лечения у 4 детей отмечена тенденция к улучшению, у 1 клиническая картина не изменилась. В конце периода наблюдения у 3 пациентов контрольной группы наблюдался фарингит средней степени тяжести, в то время как в группе детей, получавших лечение, наблюдалось полное выздоровление (рис. 2). Ни у кого из пациентов, принимавших пидотимод, не наблюдалось рецидивов, тогда как в группе плацебо в период наблюдения только у 1 человека не отмечалось рецидивов, у троих – один рецидив, у 16 – два, у 4 – три [10].
Рис. 2. Среднее снижение заболеваемости фарингитом (%) во время лечения пидотимодом или плацебо и в течение последующего периода наблюдения [10].
Таким образом, основными клиническими результатами многочисленных исследований препарата являются уменьшение количества инфекционных эпизодов, меньшая выраженность симптомов и, как следствие, сокращение частоты использования антибактериальных и симптоматических препаратов. Следует подчеркнуть, что пидотимод демонстрирует хороший профиль безопасности и низкую частоту побочных эффектов [7-10].
Современные научные медицинские открытия более детально раскрывают многонаправленный иммуномодулирующий механизм действия пидотимода, поэтому перспективным направлением представляется дальнейшее исследование его свойств и возможных дополнительных показаний к применению.
Aw D, Silva AB, Palmer DB. Immunosenescence: emerging challenges for an ageing population. Immunology. 2007;120(4):435-446. doi:10.1111/j.1365-2567.2007.02555.x
Ferrario BE, Garuti S, Braido F, Canonica GW. Pidotimod: the state of art. Clin Mol Allergy. 2015;13(1):8. Published 2015 May 21. doi:10.1186/s12948-015-0012-1
Puggioni F, Alves-Correia M, Mohamed MF, et al. Immunostimulants in respiratory diseases: focus on Pidotimod. Multidiscip Respir Med. 2019;14:31. Published 2019 Nov 4. doi:10.1186/s40248-019-0195-2
Giagulli C, Noerder M, Avolio M, et al. Pidotimod promotes functional maturation of dendritic cells and displays adjuvant properties at the nasal mucosa level. Int Immunopharmacol. 2009;9(12):1366-1373. doi:10.1016/j.intimp.2009.08.010
Carta S, Silvestri M, Rossi GA. Modulation of airway epithelial cell functions by Pidotimod: NF-kB cytoplasmatic expression and its nuclear translocation are associated with an increased TLR-2 expression. Ital J Pediatr. 2013;39:29. Published 2013 May 10. doi:10.1186/1824-7288-39-29
Lokshina, E. E., Kravchenko, O. V., & Zaytseva, O. V. (2011). Pidotimod in treatment of children with acute respiratory infection with concomitant recurrent obstructive syndrome. Current Pediatrics, 10(1), 34-41.
Ди Филиппо С., Варакалли С., Зардо Ф. Пидотимод при лечении рецидивирующих тонзиллофарингитов. Вопросы современной педиатрии. 2008;7(5):20-22.
Careddu P. Role of immunoactivation with pidotimod in recurrent respiratory infections in childhood. Arzneimittelforschung. 1994;44(12A):1506-1511.
Каредду, П., Меи, В., Вентуролли, В. и др. (2008). Использование препарата Имунорикс® (пидотимод) в лечении рецидивирующих респираторных инфекций у детей. Российская оториноларингология, (5), 206-214.
Характер аносмии у пациентов с COVID-19 и ее связь с тяжестью течения болезни. Данные 2023 года
Аносмия является одним из распространенных симптомов COVID-19. Обонятельная дисфункция при коронавирусной инфекции имеет свои особенности, в частности, она протекает в основном без заложенности носа и возникает внезапно на фоне симптоматики, подобной острой респираторной вирусной инфекции. Аносмия у некоторых пациентов с COVID-19 остается стабильной в течение всего периода болезни, а у других может прогрессировать и сочетаться с поражением нижних дыхательных путей.
В 2023 г. в журнале «International Archives of Otorhinolaryngology» опубликована работа, авторы которой определяли критерии гипо- и аносмии у группы пациентов, поступивших с коронавирусной инфекцией, а также изучали связь гипо- и аносмии, тяжести заболевания и соотношения с другими симптомами, чтобы выяснить, существует ли какая-либо корреляция между аносмией и тяжестью инфекционного процесса. Может ли характер гипо- и аносмии стать прогностическим критерием течения COVID-19?
Анализ историй болезни пациентов, поступивших в больницу с подтвержденным положительным результатом полимеразной цепной реакции на COVID-19, был проведен в период с марта 2021 г. по сентябрь 2021 г. Были исключены пациенты моложе 18 лет, пациенты с полипами носа в анамнезе или аллергическим ринитом, а также больные, получавшие лучевую терапию головы и шеи. Оценивали наличие аносмии с потерей вкуса или без него, а также результаты компьютерной томографии грудной клетки пациента.
Пациенты отвечали на следующие вопросы:
На какой день после появления 1-го симптома у вас пропали обоняние и/или вкусовые ощущения?
Была ли потеря запаха и/или вкуса полной или частичной?
Чувствовали ли вы какой-либо неприятный запах и/или неприятный вкус в начале появления симптомов?
Появились ли у вас какие-либо другие симптомы в период потери обоняния?
Каковы были другие симптомы, связанные с потерей обоняния?
Потеря или изменение обоняния или вкуса произошло до или после появления других симптомов?
Когда вернулось обоняние и/или вкус?
Вернулось ли обоняние и/или вкус полностью или частично (оценка по шкале от 0 – не вернулись до 10 – вернулись полностью в норму)?
Вы чувствовали какой-нибудь стойкий неприятный запах и/или вкус после того, как все ощущения вернулись?
Для всех пациентов результаты компьютерной томографии грудной клетки были классифицированы как легкая, средняя или тяжелая степень течения коронавирусной инфекции:
Легкая: легкие респираторные симптомы без признаков пневмонии.
Средняя: лихорадка, респираторные симптомы с признаками пневмонии.
Тяжелая: одышка, сатурация <93% в состоянии покоя, частота дыхания более 30 вдохов в минуту или прогрессирование рентгенологических признаков поражений легких более чем на 50% от исходного уровня в интервале 24–48 ч.
Исходя из этих результатов был проведен статистический анализ с целью определения характера гипо- и аносмии и наличия какой-либо корреляции между потерей обоняния и тяжестью поражения легких у пациентов с COVID-19.
Дизайн исследования
Участие в исследовании приняли 140 пациентов.
В возрасте от 20 до 40 лет находились около 62% больных, в возрасте от 41 до 60 лет – 25,2%.
Женщины составляли 66,7% участников.
У 56,4% пациентов наблюдалась полная потеря обоняния, 55% из них сообщили о внезапном появлении симптома.
У 43,3% пациентов с аносмией также наблюдалась полная потеря вкуса, причем 40,6% сообщили о внезапном появлении симптома
Результаты
Наиболее распространенными симптомами COVID-19 у всех пациентов были лихорадка (57,1%), кашель (47,9%), боль в горле (43,6%), насморк (37,9%); табл. 1.
Таблица 1. Исходные данные поступивших пациентов
n=140
%
Возраст, лет
20–40
87
62,1
41–60
36
25,7
61–70
17
12,1
Пол
Мужской
49
35,0
Женский
91
65,0
Полная потеря запаха
79
56,4
Внезапная потеря обоняния
77
55,0
Изменение запаха
7
5,0
Внезапная потеря вкуса
61
43,6
Полная потеря вкуса
66
47,1
Изменение вкуса
18
12,9
Симптомы и признаки
Лихорадка
80
57,1
Тремор
19
13,6
Кашель
67
47,9
Боль в горле
61
43,6
Насморк
53
37,9
Затрудненное дыхание
41
29,3
Усталость
61
43,6
Головная боль
51
36,4
Диарея
28
20,0
Прочее
5
3,6
Среди пациентов с аносмией преобладали женщины (72,2%). Обонятельная дисфункция чаще встречалась у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет (72,2%), в то время как в возрасте от 41 до 60 лет (19,0%) и 61–70 лет (8,9%) гипо- и аносмия встречалась реже. Аносмия появилась до или на 5-й день после появления других симптомов коронавирусной инфекции у 86,1% пациентов и после 5-го дня – у 13,9%.
Наиболее распространенными симптомами, связанными с аносмией, стали насморк и боль в горле (55,7%), лихорадка и головная боль (44,3%), кашель (43%) и диарея (27,8%) (рис. 1).
Рис. 1. Симптомы, появившиеся до или после потери обоняния.
Потеря вкуса была ассоциирована с потерей обоняния, а она, в свою очередь, оказалась достоверно связана с появлением лихорадки, боли в горле, насморком, головной боли и диареи, в то время как на затрудненное дыхание чаще жаловались пациенты с сохраненным обонянием.
Связь между аносмией и тяжестью течения заболевания показана на рис. 2.
Рис. 2. Связь между аносмией и тяжестью инфекции.
Потеря обоняния была ассоциирована с легкой формой заболевания. И только 10% госпитализированных пациентов жаловались на аносмию.
Факторами, достоверно связанными с аносмией, оказались:
отсутствие сопутствующих хронических заболеваний;
лихорадка;
насморк;
головная боль;
диарея.
После болезни обоняние вернулось к 92,5% пациентов; 13 пациентов отметили стойкое ощущение неприятного запаха в течение нескольких дней, затем обоняние вернулось к норме. У 40,5% (32 пациента) обоняние вернулось в течение 2 недель, у 39,2% (31 пациент) – в течение 1 недели, а у 12,7% (6 пациентов) – через 1 месяц. Степень возвращения обоняния у 82,2% варьировалась от 6 до 10 (10 означает полное возвращение к нормальному состоянию).
Аносмия реже встречается у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как гипертония, диабет и сердечная недостаточность. Это подтверждается и другими исследованиями, проведенными в странах Европы и США. Большинство симптомов у пациентов с COVID-19 относится к патологии ЛОР-органов (боль в горле, заложенность носа и нарушение обоняния), поэтому оториноларингологи должны быть начеку в отношении выявления COVID-19.
В этом исследовании при отсутствии назальных проявлений внезапная аносмия появилась у 97,4% пациентов, 55,7% жаловались на насморк и боль в горле за несколько дней до появления аносмии. Таким образом, аносмия может появиться до, во время или после появления общих симптомов. Это означает, что пациенты с COVID-19 могут обращаться к оториноларингологам как к врачам первого контакта независимо от наличия аносмии.
Источник: Hendawy E, El-Anwar MW, Elghamry RM et al. Anosmia in COVID-19 Patients: Can We Predict the Severity of Chest Manifestations? Int Arch Otorhinolaryngol 2023; 27 (1): e143–e151. DOI: 10.1055/s-0042-1758716. PMID: 36714889; PMCID: PMC9879642.
В марте 2023 г. на сайте Минздрава РФ были опубликованы новые клинические рекомендации по нейросенсорной тугоухости у взрослых.
Рассмотрим основные моменты документа.
Нейросенсорная, или сенсоневральная, тугоухость (СНТ) – форма снижения слуха (вплоть до утраты), при которой поражаются какие-либо из участков звуковоспринимающего отдела слухового анализатора, начиная от непосредственно сенсорного аппарата улитки и заканчивая поражением невральных структур.
Согласно статистике, около 6% населения во всем мире (466 млн) имеют нарушения слуха различной этиологии.
импедансометрия (тимпанометрия и акустическая рефлексометрия);
речевая аудиометрияв тишине и при наличии маскировочного шума;
экстратимпанальная электрокохлеография;
исследование коротколатентных вызванных потенциалов, а также вызванной отоакустической эмиссии и отоакустической эмиссии;
вестибулометрия;
магнитно-резонансная томография головного мозга, в том числе с внутривенным контрастированием (области внутренних слуховых проходов, мосто-мозжечковых углов, задней черепной ямки);
компьютерная томография височной кости, в том числе с внутривенным болюсным контрастированием;
рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами;
дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, триплексное сканирование вен – при наличии сопутствующей патологии.
Лечение
Острая СНТ
Хроническая СНТ
Экстренная госпитализация в отделение оториноларингологии (или неврологии).
Соблюдение охранительного слухового режима.
Проведение инфузионной внутривенной терапии:
– глюкокортикоиды по убывающей схеме (назначаются индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний, противопоказаний к назначению лекарственных препаратов и возможных побочных действий);
– прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (антигипоксанты и антиоксиданты) при предположительно ишемическом генезе СНТ (на фоне сердечно-сосудистых нарушений)
Проведение поддерживающих курсов лечения по индивидуальным показаниям с учетом наличия соматической патологии.
Соблюдение охранительного слухового режима.
Лечение фоновых соматических заболеваний и проведение курсов поддерживающей терапии 1–2 раза в год с использованием таблетированных препаратов, улучшающих мозговой и лабиринтный кровоток, а также процессы тканевого и клеточного метаболизма
При некоторых формах хронической СНТ (например, наследственной, постменингитной или ототоксической) лечебные мероприятия в отдаленном периоде неэффективны
В рекомендациях также рассмотрены принципы медицинской реабилитации, показания и противопоказания для проведения кохлеарной имплантации, диспансерного наблюдения за пациентами.
На сайте Минздрава РФ клинические рекомендации опубликованы 22 марта 2023 г., но применяться они будут с 1 января 2024 г.