Симптомы круглогодичного АР могут быть спровоцированы бытовыми аллергенами: клещами домашней пыли, плесенью, перхотью животных. Для сезонного характерна четкая сезонность – развитие симптомов в определенное время года, вызванное контактом с пыльцой растений.

Обострения сезонного АР так же тесно связаны с климатическими особенностями региона и видовым составом растений (далеко не все виды растений могут провоцировать АР) [1].

Когда ожидать потока пациентов? В средней полосе России - 3 основных пика пыления растений:

1. Конец апреля – середина мая (пыльца березы, ольхи, лещины)
2. Июнь – начало июля (сенсибилизация к пыльце луговых трав)
3. Конец июля – сентябрь (гиперчувствительность к пыльце сложноцветных и маревых трав) [1]

Лечение АР

Цели:

• устранение симптомов заболевания
• снижение риска развития осложнений
• повышение качества жизни пациентов [1]

Препараты для лечения АР:

• антигистаминные (рекомендуются в качестве лекарств первого выбора)
• кромогликаты
• интраназальные глюкокортикостероиды [1]

Исследования показали, что глазные симптомы повышают роль ринита как провоцирующего фактора развития бронхиальной астмы и влияют на дневную активность у детей [1].

С одной стороны, механизм формирования глазных симптомов – это прямое попадание аллергена на слизистую оболочку глаз, однако в последние годы считается, что одной из причин может быть назоокулярный рефлекс, возникающий в результате стимуляции парасимпатических нервов медиаторами аллергического воспаления слизистой полости носа, в первую очередь гистамином. Поэтому, таблетированные антигистаминные средства способны купировать симптомы не только АР, но и аллергического конъюнктивита [2].

Например, применение антигистаминного препарата - левоцетиризина эффективно при назальных и глазных симптомах аллергии, что позволяет улучшить качество жизни пациентов и сократить расходы на терапию [1].

Помимо лекарственной терапии в ряде случаев проводится аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), основанная на введении постепенно возрастающего количества аллергена для уменьшения выраженности симптомов, связанных с последующим воздействием причинного аллергена [3].

АР и риски? Есть ли они?

АР связан с риском развития серьезных осложнений со стороны дыхательных путей и ЛОР-органов. Например, его считают фактором риска развития бронхиальной астмы (БА), т.к. он выявляется у 80–90% пациентов, страдающих БА. У 68% детей с АР выявляется гиперреактивность бронхов. Тесная связь между БА и АР позволяет говорить о них, как о едином заболевании, в рамках концепции «единых дыхательных путей». АР часто осложняется синуситом, средним отитом, фарингитом, ларингитом, храпом и апноэ сна [3].

Именно поэтому, стоит обращать внимание на пациентов с АР, пока он не осложнился более тяжелыми заболеваниями.

Сравнительные характеристики препаратов.

Биодоступность интраназальных кортикостероидов [4].

Сравнительная характеристика кортикостероидов и других лекарственных средств для лечения АР [5].

Помните, подход к лечению в каждом конкретном случае индивидуален и зависит от наличия тех или иных симптомов, их интенсивности, длительности, частоты возникновения и наличия осложнений.

Известно, что небные миндалины являются частью «лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками» (так называемой MALT-системы ротоглотки – mucosa-associated lymphoid tissue) и в составе единой иммунологической системы выступают против различного рода патогенов. Считается, что первичным звеном в патогенезе ХТ является иммунодефицитное состояние организма, поэтому к особой категории больных относятся дети и пожилые люди из-за недостаточности их иммунной системы: в первом случае вследствие ее функциональной незрелости, а во втором – из-за «иммунного старения», обусловленного возрастными изменениями, которые приводят к снижению способности реагировать на инфекции и формирования иммунитета после вакцинации [2]. По этой причине в настоящее время иммуномодулирующие препараты приобретают все большее значение в профилактике и сокращении продолжительности инфекций дыхательных путей [3].
Пидотимод (3-L-пироглутамил-L-тиазолидин-4карбоновая кислота) - синтетический дипептид с иммуномодулирующими свойствами, доказавший свою эффективность как у детей, так и у взрослых [4]. Исследования in vivo и in vitro показывают, что иммуномодулирующая активность пидотимода направлена ​​как на адаптивный, так и на врожденный иммунитет. Тонзиллярные иммунные клетки активно участвуют как во врожденном, так и в индуцированном гуморальном и клеточном иммунных ответах. Было продемонстрировано, что пидотимод способен индуцировать созревание дендритных клеток и высвобождение цитокинов, повышать экспрессию HLA-DR и различных костимулирующих молекул [5]. Посредством различных воздействий на киназу, регулируемую внеклеточными сигналами (ERK1/2), и транскрипционный фактор NF-kB пидотимод увеличивает экспрессию толл-подобного рецептора-2 (TLR-2) на эпителиальных клетках дыхательных путей. TLR играет ключевую роль во врожденной иммунной системе: в детекции патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (PAMPs - pathogen-associated molecular patterns) без повышения уровня IL-8 [6]. Более того, было продемонстрировано увеличение продукции секреторного IgA в носоглотке и слюне (sIgA) у детей с инфекциями дыхательных путей, получавших пидотимод, что позволяет предположить возможное прямое действие пидотимода на В-лимфоциты [7].
Пидотимод показал свою эффективность при лечении рецидивирующих тонзиллофарингитов в исследовании, объединившем 40 пациентов. Взрослые и дети с наличием в анамнезе эпизодов фарингита и/или тонзиллита, протекавших с высокой температурой не менее 5 раз в течение последнего года, были рандомизированы в две группы. Больные в первой группе получали лечение пидотимодом, во второй – препаратом, содержащим лиофилизат 8 бактерий. Через 90 дней после старта терапии в группе с пидотимодом были отмечены более выраженное увеличение параметров иммунологической реактивности (оценивались результаты провокационного теста multitest), а также достоверно меньшая частота рецидивов инфекций (рис. 1) [8].

Рис. 1. Клиническая эффективность иммунотерапии: отсутствие рецидивов в период исследования; пидотимод vs лиофилизат бактерий [8].

Аналогичные данные о высокой профилактической эффективности пидотимода были получены в рандомизированном мультицентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включившем 748 часто болеющих детей и подростков в возрасте 3–16 лет. Пидотимод или плацебо применяли ежедневно на протяжении 2 месяцев с последующим наблюдением в течение 3 месяцев. Более чем у 50% детей основной группы за время использования пре¬парата не было случаев развития ОРВИ (р<0,01). Отмечено, что профилактический эффект пидотимода (Имунорикс^®) сохранялся и после отмены препарата. В течение периода наблюдения уровень заболеваемости ОРВИ в группе пидотимода был значительно ниже, чем в группе плацебо (p <0,01) [9].
В итальянском исследовании 50 часто болеющих детей были случайным образом распределены в две равные группы, одна из которых получала пидотимод, вторая – плацебо в течение 20 дней, период последующего наблюдения составлял 60 дней [10]. При лечении фарингита 24 пациента в группе пидотимода выздоровели через 20 дней, у одного ребенка была отмечена тенденция к улучшению. В группе плацебо, в которой патологическая картина заболевания была представлена у 5 пациентов из 25, после такого же периода лечения у 4 детей отмечена тенденция к улучшению, у 1 клиническая картина не изменилась. В конце периода наблюдения у 3 пациентов контрольной группы наблюдался фарингит средней степени тяжести, в то время как в группе детей, получавших лечение, наблюдалось полное выздоровление (рис. 2). Ни у кого из пациентов, принимавших пидотимод, не наблюдалось рецидивов, тогда как в группе плацебо в период наблюдения только у 1 человека не отмечалось рецидивов, у троих – один рецидив, у 16 – два, у 4 – три [10].

Рис. 2. Среднее снижение заболеваемости фарингитом (%) во время лечения пидотимодом или плацебо и в течение последующего периода наблюдения [10].

Таким образом, основными клиническими результатами многочисленных исследований препарата являются уменьшение количества инфекционных эпизодов, меньшая выраженность симптомов и, как следствие, сокращение частоты использования антибактериальных и симптоматических препаратов. Следует подчеркнуть, что пидотимод демонстрирует хороший профиль безопасности и низкую частоту побочных эффектов [7-10].
Современные научные медицинские открытия более детально раскрывают многонаправленный иммуномодулирующий механизм действия пидотимода, поэтому перспективным направлением представляется дальнейшее исследование его свойств и возможных дополнительных показаний к применению.

Анализ историй болезни пациентов, поступивших в больницу с подтвержденным положительным результатом полимеразной цепной реакции на COVID-19, был проведен в период с марта 2021 г. по сентябрь 2021 г. Были исключены пациенты моложе 18 лет, пациенты с полипами носа в анамнезе или аллергическим ринитом, а также больные, получавшие лучевую терапию головы и шеи. Оценивали наличие аносмии с потерей вкуса или без него, а также результаты компьютерной томографии грудной клетки пациента.

Пациенты отвечали на следующие вопросы:

• На какой день после появления 1-го симптома у вас пропали обоняние и/или вкусовые ощущения?
• Была ли потеря запаха и/или вкуса полной или частичной?
• Чувствовали ли вы какой-либо неприятный запах и/или неприятный вкус в начале появления симптомов?
• Появились ли у вас какие-либо другие симптомы в период потери обоняния?
• Каковы были другие симптомы, связанные с потерей обоняния?
• Потеря или изменение обоняния или вкуса произошло до или после появления других симптомов?
• Когда вернулось обоняние и/или вкус?
• Вернулось ли обоняние и/или вкус полностью или частично (оценка по шкале от 0 – не вернулись до 10 – вернулись полностью в норму)?
• Вы чувствовали какой-нибудь стойкий неприятный запах и/или вкус после того, как все ощущения вернулись?

Для всех пациентов результаты компьютерной томографии грудной клетки были классифицированы как легкая, средняя или тяжелая степень течения коронавирусной инфекции:

• Легкая: легкие респираторные симптомы без признаков пневмонии.
• Средняя: лихорадка, респираторные симптомы с признаками пневмонии.
• Тяжелая: одышка, сатурация <93% в состоянии покоя, частота дыхания более 30 вдохов в минуту или прогрессирование рентгенологических признаков поражений легких более чем на 50% от исходного уровня в интервале 24–48 ч.

Исходя из этих результатов был проведен статистический анализ с целью определения характера гипо- и аносмии и наличия какой-либо корреляции между потерей обоняния и тяжестью поражения легких у пациентов с COVID-19.

Дизайн исследования

• Участие в исследовании приняли 140 пациентов.
• В возрасте от 20 до 40 лет находились около 62% больных, в возрасте от 41 до 60 лет – 25,2%.
• Женщины составляли 66,7% участников.
• У 56,4% пациентов наблюдалась полная потеря обоняния, 55% из них сообщили о внезапном появлении симптома.
• У 43,3% пациентов с аносмией также наблюдалась полная потеря вкуса, причем 40,6% сообщили о внезапном появлении симптома

Результаты

Наиболее распространенными симптомами COVID-19 у всех пациентов были лихорадка (57,1%), кашель (47,9%), боль в горле (43,6%), насморк (37,9%); табл. 1.

Таблица 1. Исходные данные поступивших пациентов

Среди пациентов с аносмией преобладали женщины (72,2%). Обонятельная дисфункция чаще встречалась у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет (72,2%), в то время как в возрасте от 41 до 60 лет (19,0%) и 61–70 лет (8,9%) гипо- и аносмия встречалась реже. Аносмия появилась до или на 5-й день после появления других симптомов коронавирусной инфекции у 86,1% пациентов и после 5-го дня – у 13,9%.

Наиболее распространенными симптомами, связанными с аносмией, стали насморк и боль в горле (55,7%), лихорадка и головная боль (44,3%), кашель (43%) и диарея (27,8%) (рис. 1).

Рис. 1. Симптомы, появившиеся до или после потери обоняния.

Потеря вкуса была ассоциирована с потерей обоняния, а она, в свою очередь, оказалась достоверно связана с появлением лихорадки, боли в горле, насморком, головной боли и диареи, в то время как на затрудненное дыхание чаще жаловались пациенты с сохраненным обонянием.

Связь между аносмией и тяжестью течения заболевания показана на рис. 2.

Рис. 2. Связь между аносмией и тяжестью инфекции.

Потеря обоняния была ассоциирована с легкой формой заболевания. И только 10% госпитализированных пациентов жаловались на аносмию.

Факторами, достоверно связанными с аносмией, оказались:

• отсутствие сопутствующих хронических заболеваний;
• лихорадка;
• насморк;
• головная боль;
• диарея.

После болезни обоняние вернулось к 92,5% пациентов; 13 пациентов отметили стойкое ощущение неприятного запаха в течение нескольких дней, затем обоняние вернулось к норме. У 40,5% (32 пациента) обоняние вернулось в течение 2 недель, у 39,2% (31 пациент) – в течение 1 недели, а у 12,7% (6 пациентов) – через 1 месяц. Степень возвращения обоняния у 82,2% варьировалась от 6 до 10 (10 означает полное возвращение к нормальному состоянию).

Аносмия реже встречается у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как гипертония, диабет и сердечная недостаточность. Это подтверждается и другими исследованиями, проведенными в странах Европы и США. Большинство симптомов у пациентов с COVID-19 относится к патологии ЛОР-органов (боль в горле, заложенность носа и нарушение обоняния), поэтому оториноларингологи должны быть начеку в отношении выявления COVID-19.

В этом исследовании при отсутствии назальных проявлений внезапная аносмия появилась у 97,4% пациентов, 55,7% жаловались на насморк и боль в горле за несколько дней до появления аносмии. Таким образом, аносмия может появиться до, во время или после появления общих симптомов. Это означает, что пациенты с COVID-19 могут обращаться к оториноларингологам как к врачам первого контакта независимо от наличия аносмии.

Источник: Hendawy E, El-Anwar MW, Elghamry RM et al. Anosmia in COVID-19 Patients: Can We Predict the Severity of Chest Manifestations? Int Arch Otorhinolaryngol 2023; 27 (1): e143–e151. DOI: 10.1055/s-0042-1758716. PMID: 36714889; PMCID: PMC9879642.

Этиологические факторы:

• инфекционные заболевания;
• токсические воздействия;
• заболевания органов кровообращения;
• дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника;
• наследственная предрасположенность.

Диагноз устанавливается на основании:

• жалоб (на снижение слуха, шум в ушах, ухудшение разборчивости речи);
• физикального осмотра (отоскопическая картина соответствует нормальной);
• инструментальных методов исследования:
  • акуметрические тесты (исследование слуха шепотной и разговорной речью, исследование органа слуха с помощью камертона);
  • тональная пороговая аудиометрия;
  • надпороговые тесты (определение порогов дискомфорта, SISI, Люшера);
  • импедансометрия (тимпанометрия и акустическая рефлексометрия);
  • речевая аудиометрияв тишине и при наличии маскировочного шума;
  • экстратимпанальная электрокохлеография;
  • исследование коротколатентных вызванных потенциалов, а также вызванной отоакустической эмиссии и отоакустической эмиссии;
  • вестибулометрия;
  • магнитно-резонансная томография головного мозга, в том числе с внутривенным контрастированием (области внутренних слуховых проходов, мосто-мозжечковых углов, задней черепной ямки);
  • компьютерная томография височной кости, в том числе с внутривенным болюсным контрастированием;
  • рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами;
  • дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, триплексное сканирование вен – при наличии сопутствующей патологии.

Лечение

В рекомендациях также рассмотрены принципы медицинской реабилитации, показания и противопоказания для проведения кохлеарной имплантации, диспансерного наблюдения за пациентами.

На сайте Минздрава РФ клинические рекомендации опубликованы 22 марта 2023 г., но применяться они будут с 1 января 2024 г.

Ознакомиться подробнее: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/518_3