Этиология

Несмотря на обширные исследования, этиология CХУ до конца не определена. Одной из основных причин считают вирусные инфекции (важную роль отводят вирусам Эпштейна–Барр и другим герпесвирусам, цитомегаловирусу, энтеровирусу и вирусу SARS-CoV-2). Другими провоцирующими факторами могут являться длительный стресс, предшествующие хирургические вмешательства и физические травмы, нарушения в работе иммунной системы, а также генетическая предрасположенность [2].

Клиническая картина

СХУ поражает людей всех возрастных категорий, но чаще всего встречается в возрасте от 40 до 60 лет. Женщины более подвержены заболеванию, чем мужчины [3].

Основные симптомы СХУ:

• Выраженная усталость, которая снижает повседневную активность и не проходит после отдыха. 
• Постнагрузочное недомогание – ухудшение симптомов даже после незначительных нагрузок, при этом симптомы обычно ухудшаются через 12–48 ч после нагрузки и длятся в течение нескольких дней или даже недель. 
• Нарушение сна (прерывистый или поверхностный сон, гиперсомния, неосвежающий сон). В дополнение к основным симптомам для постановки диагноза требуется один из следующих двух симптомов: 
• Когнитивные нарушения (иногда описываемые как «туман в голове»), включая проблемы с памятью, а также трудности с концентрацией внимания. 
• Ортостатическая непереносимость [4].

Следует заподозрить СХУ, если:

• Симптомы, указанные выше, наблюдаются в течение 6 мес и более [4].
• Значительно снижена повседневная активность. 
• Симптомы не объясняются другим состоянием.

Согласно руководству NICE по диагностике и лечению миалгического энцефаломиелита/синдрома хронической усталости, СХУ можно диагностировать уже через 3 мес, что позволяет улучшить долгосрочные результаты лечения [5].

Дополнительные симптомы, которые могут встречаться при СХУ:

• Повышенная чувствительность к температуре, обильное потоотделение, озноб, приливы жара или ощущение сильного холода. 
• Гриппоподобные симптомы, включая боль в горле, озноб или мышечные боли. 
• Непереносимость алкоголя или определенных продуктов питания, а также химических веществ, таких как духи. 
• Повышенная сенсорная чувствительность. 
• Различные виды боли, включая боль при прикосновении, миалгию, головные боли, боль в глазах, боль в животе или боль в суставах без признаков воспаления [4].

Диагностика

Симптомы СХУ могут быть похожи на симптомы многих других заболеваний, что затрудняет диагностику. Для точного установления диагноза необходимо проведение тщательного медицинского обследования.

Первоначальная оценка требует изучения:

• семейного анамнеза;
• истории болезни (включая перенесенные инфекции, травмы/операции, воздействие факторов окружающей среды);
• анализа принимаемых лекарств и пищевых добавок;
• физикальное обследование;
• оценку усталости с использованием различных опросников (шкала оценки усталости, Brief Fatigue Inventory [BFI] и др.);
• оценку психического здоровья (скрининг на депрессию и тревожность);
• базовое лабораторное обследование.

Поскольку результаты лабораторных анализов обычно находятся в пределах нормы, их роль заключается в выявлении других заболеваний, и конкретная группа тестов должна быть скорректирована в зависимости от состояния пациента.

Необходимый комплекс обследования:

• Общий анализ крови + скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
• Общий анализ мочи;
• Анализ крови на электролиты
• Биохимический анализ крови [глюкоза, билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), общий белок, соотношение альбумин/глобулин, азот мочевины крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), кальций]
• Оценка функции щитовидной железы [тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (св-Т4)]
• С-реактивный белок (СРБ)
• Гликированный гемоглобин (HbA1c)
• Сывороточное железо, насыщение трансферрином, ферритин
• Скрининговые тесты на целиакию

Возможные дополнительные исследования:

• Витамин D, витамин B12 и уровень фолиевой кислоты
• Серологическое исследование, если в анамнезе есть инфекция
• Кортизол для исключения надпочечниковой недостаточности

Дифференциальная диагностика

Некоторые заболевания и состояния могут вызывать симптомы, схожие с СХУ:

• • Любые активные заболевания, которые могут объяснить наличие усталости, такие как нелеченый гипотиреоз (включая болезнь Хашимото), гипертиреоз, сахарный диабет, железодефицитная и другие виды анемий, надпочечниковая недостаточность, синдром Кушинга, нервная анорексия, побочные эффекты принимаемых лекарственных препаратов или добавок. 
• Ревматологические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, ревматическая полимиалгия, синдром Шегрена и др.).
• Другие наследственные заболевания соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Стиклера и др.).
• Рассеянный склероз.
• Целиакия (пациенты с целиакией могут не предъявлять жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта).
• Иммунные расстройства, такие как ВИЧ/СПИД. • Нарушения сна, включая обструктивное апноэ сна.
• Предшествующие заболевания, которые могут рецидивировать или не полностью проходить во время лечения (некоторые злокачественные новообразования и лейкемия, а также инфекционные заболевания, такие как туберкулез и хронический гепатит).
• Активные первичные психические расстройства (например, расстройства пищевого поведения; расстройства, связанные с употреблением алкоголя или психоактивных веществ).

Лечение

В настоящее время специфической терапии СХУ не разработано. Лечение заболевания заключается в облегчении или устранении симптомов. Терапевтические подходы к СХУ должны быть комплексными и сочетать немедикаментозные и медикаментозные методы. Важным моментом является обучение и поддержка пациентов.

Немедикаментозное лечение включает мероприятия по нормализации режима отдыха и физической нагрузки с ведением дневников активности; соблюдение рекомендаций по гигиене сна; соблюдение диеты; физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, массаж; когнитивно-поведенческую терапию.

Фармакологическое лечение заключается в приеме витаминов, адаптогенов, метаболических препаратов, обезболивающих при необходимости, лечении сопутствующих заболеваний и др.

Заключение

Синдром хронической усталости является распространенным заболеванием, развитие которого связано с особенностями современной жизни в крупных городах, неблагоприятной экологической обстановкой, а также с частой эмоционально-психической перегрузкой. Данное состояние требует внимательного подхода со стороны врачей всех специальностей [4, 5].

Литература

1. Lim EJ, Ahn YC, Jang ES, Lee SW, et al. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME). J Transl Med. 2020 Feb 24;18(1):100. doi: 10.1186/s12967-020-02269-0. PMID: 32093722; PMCID: PMC7038594. 
2. Grach SL, Seltzer J, Chon TY, Ganesh R. Diagnosis and Management of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Mayo Clin Proc. 2023 Oct;98(10):1544-1551. doi: 10.1016/j.mayocp.2023.07.032. PMID: 37793728. 
3. Информация с сайта https://www.cdc.gov/me-cfs/about/index.html 
4. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2015. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/19012. 
5. National Institute for Health and Care Excellence. Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management; October 2021. (NICE NG206). Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng206

Имеются данные, что H. pylori играет важную роль в развитии железодефицитной анемии (ЖДА), витамин В₁₂-дефицитной анемии и идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.  

H. pylori и ЖДА

Связь между ЖДА и инфекцией H. pylori была впервые описана в 1991 г. Blecker и соавт. [3], которые вылечили с помощью эрадикационной терапии без добавок железа ЖДА у 15-летней девочки с диагнозом «железодефицитная анемия и хронический активный геморрагический гастрит, индуцированный H. pylori». В дальнейшем эта связь была подтверждена в других исследованиях [2, 4]. Для объяснения причин дефицита железа при инфекции H. pylori существует несколько гипотез. Одной из возможных причин может являться хроническая кровопотеря из эрозивных очагов у инфицированных пациентов. Другой причиной дефицита железа при инфекции H. pylori может быть снижение всасывания и усвоения железа из-за гипохлоргидрии и пониженной концентрации аскорбиновой кислоты, возникающих при гастрите. При H. pylori повышается синтез гепсидина, регулирующего всасывание железа. В результате происходит нарушение абсорбции железа энтероцитами и его повышенное депонирование в макрофагах, что также может быть причиной ЖДА [2, 4]. Несколько мета-анализов показали, что эрадикация H. pylori повышает уровень гемоглобина у пациентов с анемией средней и тяжелой степени. В настоящее время всем пациентам с необъяснимой ЖДА рекомендована эрадикационная терапия [5]. Однако не у всех пациентов, у которых выявлена инфекция H. pylori, наблюдается ЖДА, что обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований в этой области [4].

H. pylori и витамин В12-дефицитная анемия

О взаимосвязи между дефицитом витамина В12 и инфекцией, вызванной H. pylori, впервые сообщили в 1984 г. O'Connor и соавт. [6]. В своем исследовании они идентифицировали кампилобактериоподобные микроорганизмы у пациентов с гастритом типа А, ассоциированным с пернициозной анемией. У пациентов с H. pylori, помимо сниженного уровня витамина B12, отмечался повышенный уровень гомоцистеина в сыворотке крови, который является продуктом метаболизма витамина B12. В дальнейшем несколько исследований продемонстрировали связь между H. pylori и дефицитом витамина В12 [2, 4]. Снижение абсорбции витамина B12 при инфекции H. pylori может быть обусловлено дефицитом внутреннего фактора Кастла, продуцируемого клетками париетальной поверхности желудка, которые повреждаются при гастрите с преобладанием H. pylori. Инфекция H. pylori также может быть связана с аутоиммунным атрофическим гастритом, который характеризуется наличием антител к внутреннему фактору Кастла. В настоящее время всем пациентам с необъяснимой анемией, связанной с дефицитом витамина B12, рекомендована эрадикационная терапия [5].

H. pylori и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Первыми, кто заметил значительное увеличение количества тромбоцитов после эрадикации H. pylori, были Gasbarrini и соавт. в 1998 г. [7]. Дальнейшие исследования также показали, что успешная эрадикация инфекции H. pylori приводит к повышению количества тромбоцитов у пациентов с иммунной тромбоцитопенической пурпурой (ИТП). В патогенезе ИТП у пациентов с H. pylori играют роль несколько механизмов, включая индукцию агрегации тромбоцитов посредством фактора Виллебранда некоторыми штаммами H. pylori. Важную роль может играть молекулярная мимикрия с участием антител против белка H. pylori CagA и тромбоцитарных антигенов. Повышенная активность моноцитов и макрофагов при инфекции H. pylori может также способствовать развитию ИТП [2, 4]. В настоящее время пациентам с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой рекомендована эрадикационная терапия [5].

В многочисленных исследованиях изучалась также взаимосвязь H. pylori с другими экстрагастродуоденальными заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром, ишемический инсульт, сахарный диабет, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, мигрень, хроническая крапивница, розацеа, некоторые офтальмологические заболевания и др. Но полученные результаты имеют противоречивый характер, что требует проведения дальнейших исследований [5].

Заключение

H. pylori чаще всего ассоциируется с гастродуоденальными заболеваниями, такими как хронический гастрит, язвенная болезнь и аденокарцинома желудка.

В исследованиях было показано, что инфекция H. pylori также связана с некоторыми экстрагастродуоденальными заболеваниями (см. рисунок). Во многих случаях связь основана на эпидемиологических исследованиях и причинно-следственная связь неизвестна. В результате, на сегодняшний день, в соответствии с последними рекомендациями консенсуса Маастрихт VI, инфекцию H. pylori следует выявлять и, если она присутствует, проводить эрадикационную терапию только у пациентов с ЖДА, ИТП и дефицитом витамина В₁₂ [5].

Для изучения взаимосвязи H. pylori с другими заболеваниями необходимы более углубленные исследования.

Связь H. pylori с экстрагастродуоденальными заболеваниями.

Источник: Gravina AG, Priadko K, Ciamarra P, et al. Extra-Gastric Manifestations of Helicobacter pylori Infection. J Clin Med. 2020 Nov 30;9(12):3887. doi: 10.3390/jcm9123887. PMID: 33265933; PMCID: PMC7761397. Перевод рисунка публикуется на условиях лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Литература

1. Helicobacter pylori. Глобальные практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации (World Gastroenterology Organisation), 2021. 
2. Gravina AG, Priadko K, Ciamarra P, et al. Extra-Gastric Manifestations of Helicobacter pylori Infection. J Clin Med. 2020 Nov 30;9(12):3887. doi: 10.3390/jcm9123887. PMID: 33265933; PMCID: PMC7761397. 
3. Blecker U, Renders F, Lanciers S, et al. Syncopes leading to the diagnosis of a helicobacter pylori positive chronic active haemorrhagic gastritis. Eur J Pediatr. 1991;150(8):560-1. 
4. Mărginean CD, Mărginean CO, Meliț LE. Helicobacter pylori-Related Extraintestinal Manifestations—Myth or Reality. Children. 2022;9:1352. https://doi.org/10.3390/children9091352 
5. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al. European Helicobacter and Microbiota Study group. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022 Aug 8:gutjnl-2022-327745. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745. Epub ahead of print. PMID: 35944925. 
6. O’Connor HJ, Axon AT, Dixon MF. Campylobacter-like Organisms Unusual in Type A (Pernicious Anaemia) Gastritis. Lancet. 1984;2:1091. 
7. Gasbarrini A, Franceschi F, Tartaglione R, Landolfi R, Pola P, Gasbarrini G. Regression of Autoimmune Thrombocytopenia after Eradication of Helicobacter pylori. Lancet. 1998;352:878.

СД 1 является аутоиммунным заболеванием, характеризующимся недостаточной секрецией инсулина поджелудочной железой. Заболевание развивается у людей с генетической предрасположенностью под влиянием внешних факторов, выступающих в роли триггера аутоиммунного поражения β-клеток поджелудочной железы [1]. Такими триггерами могут быть инфекционные (энтеровирусы и ретровирусы) и неинфекционные (глютен, соя, коровье молоко, ненасыщенные жиры, антиоксиданты, тяжелые металлы, нитриты/нитраты, стресс, ультрафиолетовая радиация и др.) факторы [1-3].

Существует несколько основных механизмов, которые могут спровоцировать развитие СД 1: активация поликлональных лимфоцитов; молекулярная мимикрия; повышенная иммуногенность. Эти механизмы в конечном итоге способствуют запуску развития аутоиммунных процессов, а также приводят к продукции различных аутоантител. Среди самых значимых из них можно выделить аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе (GADA), клеткам островков Лангерганса, инсулину, тирозин-фосфатаза-подобному белку и транспортеру цинка. Изменение выработки инсулина и толерантности к глюкозе обычно происходит в течение 1–3 мес после появления островковых антител. После уничтожения критической массы β-клеток развивается клинический диабет. У некоторых пациентов симптомы заболевания могут появиться только после продолжительной скрытой фазы, которая длится от нескольких месяцев до многих лет [1].

К одним из возможных токсических воздействий на поджелудочную железу относят хронический панкреатит, развивающийся из-за длительного и неконтролируемого употребления алкоголя, который, в свою очередь, ассоциирован с развитием панкреатогенного СД (СД 3с типа) [4,5].

Для врачей всех специальностей важно уметь распознавать клинические проявления СД 1, так как заболевание может имитировать другие патологии, включая неврологические [1,4,5].

Клинический случай

Мужчина, 57 лет, ветеринарный хирург.

Поступил в общетерапевтическую клинику с жалобами на выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, усиление продуктивного кашля, повторные судороги в икроножных мышцах во время сна, парестезии в нижних конечностях, умеренную полиурию и полидипсию. Курит много лет. Сообщает о злоупотреблении алкоголем в течение 18 лет, последние 7 лет – почти ежедневное употребление крепких спиртных напитков. В анамнезе: панкреонекроз (в возрасте 43 лет).

При осмотре обращено внимание на наличие астении, существенное снижение периферической чувствительности в обеих голенях, стопах.

Результаты проведенного обследования

Лабораторные исследования: глюкоза крови – 29,5 ммоль/л, рН – 7,43, гипонатриемия; в моче – кетонурия, повышение альбумина.

Лучевые методы исследования. Заключение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: хронический калькулезный кальцинирующий панкреатит, вирсунгоэктазия, вирсунголитиаз. Множественные инкапсулированные жидкостные скопления в парапанкреатическом пространстве на протяжении всей железы, в области сальниковой сумки. Умеренно выраженный стеатоз, умеренное расширение портальных вен без наличия портокавальных анастомозов.

Описанная КТ-картина трактовалась как постнекротические псевдокисты, т.е. следствие перенесенного 15 лет назад деструктивного панкреатита.

Лечащим врачом-пульмонологом подтвержден диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких средней тяжести вне обострения, дыхательная недостаточность I степени (сатурация кислорода методом пульсоксиметрии 94–95%).

Заподозрен дебют СД.

Консультирован неврологом. Заключение: диффузная смешанная (сенсорно-моторная) нейропатия, астенический синдром, подозрение о высоко вероятном дебюте СД.

Консультирован эндокринологом. Заключение: впервые диагностированный панкреатогенный СД.

Консультирован гепатологом. Заключение: цирроз печени токсической этиологии (так как маркеры других наиболее распространенных гепатопатий, включая вирусные и аутоиммунные, были отрицательными).

При повторном осмотре неврологом проведена оценка периферической чувствительности, подтверждена нейропатия смешанного генеза: диабетическая и токсическая дистального типа, сенсорной симметричной формы.

Сформулирован клинический диагноз: СД 1 вследствие декомпенсированного хронического панкреатита, диабетическая нефропатия, диабетическая нейропатия дистального типа, сенсорная симметричная форма. Сочетанная патология: артериальная гипертензия очень высокого сердечно-сосудистого риска. Хронический панкреатит. Цирроз печени токсической этиологии в стадии компенсации.

Назначенное лечение: дезинтоксикационная терапия, коррекция электролитов, антигипертензивная терапия (блокаторы рецепторов к ангиотензину и антагонисты кальциевых каналов). Также пациенту была подобрана инсулинотерапия и предложено выбрать глюкометр с учетом комплексного подхода к лечению СД 1.

В настоящее время для самоконтроля уровня глюкозы в крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для персонального использования. Они позволяют установить индивидуальный целевой диапазон гликемии и передавать данные об уровне глюкозы на смартфон для удаленного мониторинга, что является особенно важным в начале инсулинотерапии, когда пациент привыкает к новым условиям жизни.

Пациент выбрал глюкометр Контур Плюс Уан, который обладает значительным количеством разнообразных функций, делающих его полезным инструментом для контроля уровня глюкозы в крови.

Одной из таких функций является «Умная подсветка», которая облегчает интерпретацию результатов и показывает с помощью цветового индикатора, находится ли уровень глюкозы в пределах, выше или ниже целевого диапазона.

Технология «Второй шанс» позволяет дополнительно нанести кровь на ту же тест-полоску в течение 60 с в случае ее неполного заполнения.

Для глюкометра Контур Плюс Уан характерна надежность работы в разных климатических условиях, таких как жара и повышенная влажность.

Данная модель глюкометра выполняет коррекцию результатов с учетом уровня гематокрита, обладает мультиимпульсной технологией, сканирующей каплю крови несколько раз, и выдает более точный результат.

Не менее важно то, что глюкометр обладает беспроводной передачей данных через технологию Bluetooth, что делает возможным просмотр результатов измерений уровня глюкозы в удобной и понятной форме в мобильном приложении Контур Диабитис (Contour Diabetes). Это приложение автоматически предоставляет результаты измерений уровня глюкозы в простом и удобном для восприятия виде. В приложение Контур Диабитис можно добавлять информацию к показаниям глюкозы крови: количество и состав продуктов питания, количество хлебных единиц, физическую активность, применение лекарств, а также текстовые примечания или фотографии.

Врачи могут анализировать полную картину самоконтроля на приеме или дистанционно. Особенно важно использование приложения в ситуациях, когда необходимо минимизировать контакты с окружающими для снижения риска инфицирования, например, во время эпидемий респираторных инфекций, а также при удаленном пребывании пациентов.

Несколько раз в течение 2 мес после госпитализации пациент испытал эпизоды гипогликемии с уровнями глюкозы в крови 3,1 и 2,7 ммоль/л, зафиксированные им самостоятельно с помощью глюкометра Контур Плюс Уан. Эпизоды гипогликемии сопровождались такими симптомами, как сильная слабость, потливость и общий тремор. Употребление фруктового сока и сахара позволило быстро скорректировать уровень глюкозы в крови. Пациент воспользовался приложением Контур Диабитис, в которое были переданы результаты, чтобы врач мог проанализировать эти эпизоды и дать конкретные рекомендации для их коррекции и предотвращения.

В течение следующего месяца эпизоды выраженной гипогликемии не повторялись, но частота гипергликемии оставалась высокой, поэтому пациенту был назначен внеочередной прием. Через 3 мес лечения пациент отметил значительное улучшение своего состояния, уменьшение астении, симптомов периферической нейропатии и смог вернуться к своей работе. Дополнительное неврологическое обследование подтвердило отсутствие отрицательной динамики в его состоянии. Пациенту были даны дальнейшие рекомендации.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение представляет нередкое проявление дебюта СД 1 панкреатогенного генеза, которое маскируется периферической нейропатией [4,6.7]. Полидипсия, полиурия, периферическая нейропатия и общая астения, характерные для стойкой и выраженной гипергликемии, позволили лечащему врачу предположить наличие СД с нейропатическими проявлениями у данного пациента. Однако анамнез злоупотребления алкоголем и наличие цирроза печени указывали на возможность токсической этиологии нейропатии и астении вследствие хронической интоксикации. Тщательное обследование, анализ сопутствующих состояний и своевременное обращение к неврологу позволили выявить не только дебют СД 1, но и наличие его осложнений, в том числе неврологических.

Отличительной особенностью приведенного клинического случая является отсутствие гипергликемической комы, несмотря на высокий уровень гликемии. Следует отметить, что в настоящее время при оценке различных видов диабетических коматозных состояний отмечается рост гипогликемических ком, особенно при СД 1 [8]. Следует учитывать, что пациенты с панкреатогенным диабетом имеют повышенный риск гипогликемии из-за дефицита глюкагона и развития гиперинсулинизма [6-9]. Все эти особенности наблюдались у пациента. В связи с этим в задачи амбулаторного этапа входил контроль как гипергликемии, так и гипогликемии, в чем неоценимую помощь оказала выбранная модель глюкометра Контур Плюс Уан.

Приведенные данные еще раз подчеркивают необходимость индивидуального подхода к оптимизации контроля СД, учитывая возможные риски и сопутствующие заболевания.

Подготовлено по материалу: Лебедева М.В., Бекетов В.Д. Неврологические маски дебюта инсулинопотребного диабета у коморбидного пациента в практике терапевта. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (6): 57–61. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00272

Литература:

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. М.; 2023. DOI: 10.14341/DM13042 Standards of specialized diabetes care. Edited by I.I. Dedov, M.V. Shestakova, A.Yu. Mayorov. 11th Edition (revised). Moscow, 2023. DOI: 10.14341/DM13042 (in Russian) 
2. Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В. и др. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? Терапевтический архив. 2019; 91 (10): 4–13. DOI: 10.26442/00403660.2019.10.000364 Shestakova MV, Vikulova OK, Zheleznyakova AV et al. Diabetes epidemiology in Russia: what has changed over the decade? Therapeutic Archive. 2019; 91 (10): 4–13. DOI: 10.26442/00403660.2019.10. 000364 (In Russian) 
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2-го типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет. 2016; 19 (2): 104–12 [Dedov II, Shestakova MV, Galstyan GR. The prevalence of type 2 diabetes mellitus in the adult population of Russia (NATION study). Sakharnyi Diabet = Diabetes Mellitus. 2016; 19 (2): 104–12. DOI: 10.14341/DM2004116-17 (In Russian) 
4. Jarlborg P, François R Jornayvaz. Pancreatogenic Diabetes. Rev Med Suisse. 2022; 18 (784): 1090–5. DOI: 10.53738/REVMED.2022.18. 784.1090 
5. Shimizu K, Ito T, Irisawa A et al. Evidence-based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis 2021. J Gastroenterol. 2022; 57 (10): 709–24. DOI: 10.1007/s00535-022-01911-6 
6. Батрак Г.А. Панкреатогенный сахарный диабет: особенности развития, клинического течения, диагностики и лечения. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 37–41. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00254 Batrak G.A. Pancreatogenic diabetes mellitus: features of development, clinical course, diagnosis and treatment. Clinical review for general practice. 2023; 4 (4): 37–41. (In Russian) 
7. Valdez-Hernández P, Pérez-Díaz I, Soriano-Rios A et al. Pancreatogenic Diabetes, 2 Onset Forms and Lack of Metabolic Syndrome Components Differentiate It From Type 2 Diabetes. Pancreas. 2021; 50 (10): 1376–81. DOI: 10.1097/MPA.0000000000001930 
8. Майоров А.Ю., Викулова О.К., Железнякова А.В. и др. Эпидемиология острых осложнений (комы) по данным Федерального регистра больных сахарным диабетом Российской Федерации (2013– 2016 гг.). Сахарный диабет. 2018; 21 (6): 444–54. DOI: 10.14341/DM10028 
9. Hart PA, Bellin MD, Andersen DK et al. Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016; 1 (3): 226–37. DOI: 10.1016/S2468-1253(16)30106-6

LatgC1s9i. РЕКЛАМА

Рассмотрим кратко основные моменты обновленных рекомендаций

Первоначальная оценка риска переломов

 Рекомендована для всех пациентов 18 лет и старше, начинающих или продолжающих терапию ГК ≥2,5 мг/сут более 3 мес.

Клиническая оценка риска переломов включает:

• дозу, продолжительность и схему применения ГК,
• употребление алкоголя,
• курение,
• падение и переломы в анамнезе,
• низкую массу тела или значительную потерю веса,
• перелом шейки бедра у родителей,
• гипогонадизм,
• наличие других заболеваний (гиперпаратиреоз, ревматоидный артрит, мальабсорбция, хроническое заболевание печени, воспалительные заболевания кишечника).

Всем взрослым пациентам рекомендована денситометрия с оценкой минеральной плотности костной ткани (МПКТ) или рентгенологическое исследование позвоночника, а пациентам 40 лет и старше также рекомендовано проводить оценку риска переломов с использованием калькулятора FRAX.

Пациентам до 18 лет с болью в спине рекомендована денситометрия с оценкой МПКТ или рентгенологическое исследование позвоночника.

Повторная оценка риска переломов

Повторная оценка риска переломов каждые 1–2 года рекомендована взрослым пациентам, которые продолжают прием ГК в дозе от 2,5 до 7,5 мг/сут, а также:

• имеют низкий риск переломов, и им не рекомендовано начинать прием препаратов для лечения остеопороза,
• имеют умеренный риск переломов, и они решили не начинать прием препаратов для лечения остеопороза (за исключением препаратов кальция и витамина D),
• имеют умеренный, высокий и очень высокий риск переломов и принимают препараты для лечения остеопороза в течение 1 года и более.

Как и в предыдущем руководстве, в обновленном документе рекомендовано стратифицировать риск пациентов с низким, умеренным или высоким риском переломов (10-летняя вероятность крупного остеопоротического перелома по FRAX <10%, 10–19% или ≥20% соответственно). В обновленных рекомендациях добавлена категория очень высокого риска – пациенты с предшествующими остеопоротическими переломами, очень низкой МПКТ, очень высоким риском переломов по FRAX, или принимающие ГК в высоких суточных или кумулятивных дозах.

Повторная оценка риска переломов включает в себя:

• клинический анамнез риска переломов,
• наличие новых переломов,
• оценка риска переломов с использованием калькулятора FRAX,
• денситометрия с оценкой МПКТ или рентгенологическое исследование позвоночника.

Ежегодная оценка МПКТ до достижения стабильной МПКТ может быть предпочтительной у пациентов с очень высоким риском переломов.

Взрослым пациентам, прекратившим применение ГК и сохраняющим умеренный, высокий или очень высокий риск переломов, рекомендовано продолжать прием препаратов для лечения остеопороза.

Рекомендации по первичному лечению

Рекомендовано оптимизировать соответствующий возрасту прием кальция и витамина D в дополнение к модификации образа жизни всем пациентам, начинающим или продолжающим прием ГК в дозе ≥2,5 мг/сут более 3 мес (условная рекомендация).

Препараты кальция рекомендуется принимать в следующих дозировках:

• Взрослые 1000–1200 мг/день
• Дети 1000–1300 мг/день в зависимости от возраста

Следует контролировать уровень витамина D в сыворотке крови и принимать добавки витамина D для поддержания уровня 25(OH)D в сыворотке крови 30–50 нг/мл.

Изменение образа жизни включает:

• отказ от курения,
• ограничение употребления алкоголя,
• сбалансированная диета,
• поддержание веса в рекомендуемом диапазоне,
• выполнение регулярных физических тренировок.

Рекомендовано применение лекарственных препаратов для лечения остеопороза всем пациентам в возрасте 40 лет и старше с высоким или очень высоким риском переломов (помимо модификации образа жизни и приема препаратов кальция и витамина D).

Препаратами выбора у таких пациентов являются пероральные бифосфонаты (БФ). Другие препараты, включая внутривенные БФ, рекомбинантные паратиреоидный гормон (ПТГ)/ паратиреоидный гормон-родственный протеин (ПТГрП) и деносумаб условно рекомендуются для лечения пациентов. При этом пациентам с высоким риском переломов условно рекомендованы деносумаб или ПТГ/ПТГрП вместо БФ. Пациентам с очень высоким риском переломов рекомендованы ПТГ/ПТГрП вместо антирезорбтивных препаратов (БФ и деносумаб).

В обновленное руководство включены рекомендации по новым препаратам, которые были одобрены при лечении остеопороза после выхода предыдущего руководства. Это абалопаратид (ПТГрП) и ромосозумаб.

В руководстве также представлены обновленные рекомендации для лечения детей и подростков; для женщин, планирующих беременность и беременных женщин; для пациентов, принимающих ГК в высоких дозах; пациентов с хронической болезнью почек или после трансплантации почек и рекомендации при неэффективности терапии.

Ознакомиться подробнее: Humphrey MB, Russell L, Danila MI, et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol. 2023;75:2088-2102. https://doi.org/10.1002/art.42646

Пиримидиновые нуклеотиды, такие как фосфорилированный уридин, могут способствовать снижению болевого синдрома.

Уридинмонофосфат (УМФ) – это сигнальная молекула пуринергичекой системы, агонист P2Y рецепторов. Уже накоплено достаточно знаний о том, что пуринергическая система участвует в системе контроля над болевым ответом.

Кроме того, УМФ-это возможность мультивекторного влияния на различные жалобы. Мы не должны замыкаться только на жалобах на боль- описано влияние УМФ на автономную нервную эмоционально-аффективные и когнитивные симптомы.

Литература: 

1. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Сыровегин А.В. Результаты открытого мультицентрового исследования «МЕРИДИАН» по оценке распространенности болевых синдромов в амбулаторной практике и терапевтических предпочтений врачей. Российский журнал боли. 2012;3(36–37):10-14. 
2. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е. и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247-265. DOI:10.14412/1995-4484-2016-247-265 
3. Itz CJ, Geurts JW, van Kleef M, Nelemans P. Clinical course of non-specific low back pain: a systematic review of prospective cohort studies set in primary care. Eur J Pain. 2013 Jan;17(1):5-15. doi: 10.1002/j.1532-2149.2012.00170.x. Epub 2012 May 28. PMID: 22641374. 
4. Nakatsuka T, Mena N, Ling J, Gu JG. Depletion of substance P from rat primary sensory neurons by ATP, an implication of P2X receptor-mediated release of substance P. Neuroscience. 2001;107(2):293-300.

LatgC6Fw8