Факторы риска ПБ

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
• Мужской пол.
• Возраст старше 50 лет.
• Ожирение.
• Курение.

Патофизиологическая основа

Заболевание получило свое название в честь первооткрывателя, английского хирурга Normann Rupert Barrett. Считается, что пищевод Барретта формируется в течение нескольких лет. Процесс заключается в трансформации поверхностного слоя плоского эпителия слизистой оболочки пищевода в цилиндрический эпителий. ПБ является результатом воздействия повторяющихся эпизодов рефлюкса кислотного содержимого желудка на слизистую оболочку пищевода при ГЭРБ.

Смешанный рефлюкс вызывает значительное повреждение клеточных мембран и межклеточных контактов из-за негативного воздействия на них соляной кислоты желудочного сока и конъюгатов желчных кислот. Повреждение клеток поверхностного слоя плоского эпителия стимулирует его регенерацию и ведет к компенсаторному утолщению эпителиального пласта. Трофические эффекты эпидермального фактора роста приводят к увеличению ширины базальной пролиферативной зоны эпителиального пласта и удлинению сосочков собственной пластинки слизистой оболочки. При этом стволовые эпителиальные клетки базального слоя на высоте сосочков приближаются к поверхности эпителиального пласта, где еще больше подвергаются воздействию кислоты.

Стволовые клетки, расположенные на базальной мембране эпителия, являясь частично коммитированными, под воздействием кислоты и компонентов желчи могут дифференцироваться не в плоский, а в более устойчивый к воздействию кислоты цилиндрический эпителий. Промежуточной стадией, вероятно, является формирование полиморфного эпителия, имеющего ультраструктурные и цитохимические черты как плоского, так и цилиндрического эпителия. Сегмент ПБ у одного и того же пациента, как правило, включает несколько типов эпителия (желудочный кардиальный, желудочный фундальный, кишечный, плоский эпителий), расположенных мозаично. Помимо бокаловидных клеток в эпителии ПБ встречаются высокие цилиндрические клетки, имеющие сходство с клетками, выстилающими желудочные ямки. Эти клетки получили название «промежуточные или переходные клетки». Часть из них содержит нейтральные муцины желудочного типа, а часть – кислые муцины, не характерные для желудочного эпителия.

ПБ характеризуется повышенной скоростью роста клеток, снижением скорости запрограммированной гибели клеток (апоптоза) и увеличением количества диплоидных и анеуплоидных клеток по сравнению с нормальным эпителием. Эти обстоятельства ускоряют процесс клеточной дисплазии и могут привести к злокачественной трансформации, которая наблюдается при прогрессировании пищевода Барретта.

Скрининговые программы

Несмотря на то, что скрининговые обследования на ПБ в общей популяции не являются рутинными, при ведении пациентов с хроническими (>5 лет) и/или частыми (еженедельными или более) симптомами ГЭРБ и двумя или более факторами риска можно провести дополнительные обследования для исключения ПБ.

Диагностика ПБ

Диагноз ПБ ставится после визуализации очага при эндоскопическом исследовании, получения результатов биопсии и гистологического подтверждения метаплазии. Наибольшую диагностическую точность в выявлении ранних неопластических изменений слизистой оболочки ПБ представляет сочетание оптической увеличительной эндоскопии в 150 раз с технологией NBI.

Оценка объема поражений при ПБ

Пражские критерии (The Prague C&M Criteria) были разработаны для стандартизации эндоскопической системы оценки пищевода Барретта и призваны оценить размер циркулярного поражения (значение С) и максимальную протяженность очага (значение М).

Визуализация ПБ

Необходимость визуализации очагов обусловлена тем, что биопсия случайно выбранных областей может быть ошибочна из-за неравномерной локализации очагов.

Хромоэндоскопия

Использование хромоэндоскопии с раствором Люголя обеспечивает интенсивное окрашивание плоского эпителия пищевода в темно-коричневый цвет при отсутствии окраски сегмента метаплазированного эпителия, что позволяет четко визуализировать проксимальную его границу (см. рисунок). Сегодня производители улучшают эндоскопы, используя, например, дополнительный цветовой светофильтр для максимального выделения пораженной области и сосудистого рисунка исследуемой ткани, в результате чего кровеносные сосуды выглядят темнее по сравнению с окружающей слизистой оболочкой. Другие широко используемые системы включают интеллектуальное улучшение цвета – Fujinon (FICE) и Pentax iScan, они захватывают изображение и обрабатывают его в цифровом виде для улучшения качества рисунка.

Визуализация сегмента ПБ (белая стрелка).

Роль искусственного интеллекта в выявлении дисплазии ПБ

За последние 20 лет весьма значительно выросла роль искусственного интеллекта (ИИ) в области диагностики гастроэнтерологических заболеваний. Несмотря на то, что гистопатологический анализ образцов остается «золотым стандартом» в установлении диагноза ПБ, ИИ помогает эндоскопистам ориентироваться на конкретные показатели и меньше полагаться на случайность.

Одной из первых обучающих программ для ИИ стали 100 изображений, полученных у 44 пациентов с ПБ. Используя алгоритм, ИИ смог диагностировать опухолевые поражения с чувствительностью 86% и специфичностью 87%. Сегодня точность такой диагностики составляет 71% – и действительно, достоверность получаемых результатов все еще остается проблемой как для ИИ, так и для опытных эндоскопистов. Но как только ИИ будет чаще использоваться при эндоскопии верхних отделов, система научится распознавать подозрительные участки неоплазии и сразу оценивать размер поражения. На протяжении всей процедуры врач будет получать оповещения и сможет решить, следует ли брать образцы для анализа или нужно ли проводить лечение с помощью эндоскопической резекции. ИИ – перспективная и активно развивающаяся область гастроэнтерологии с огромным диагностическим и лечебным потенциалом при различных заболеваниях, в том числе при ПБ.

Обследованы 80 женщин с гиперпролактинемией и бесплодием, с нарушением менструальной функции по типу недостаточности лютеиновой фазы и хронической ановуляцией, средний возраст которых составил 32±4,05 года. У всех женщин были исключены первичный синдром поликистозных яичников, стромальный текоматоз яичников, врожденная дисфункция коры надпочечников, болезнь Иценко–Кушинга, андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников [2].

У женщин с гиперпролактинемией наблюдались следующие симптомы:

• бесплодие у 36 (45%) женщин (длительность бесплодия 2–10 лет, в большинстве случаев (70%) бесплодие первичное);
• аменорея у 60 (75%) пациенток;
• олигоменорея у 16 (20%);
• ановуляция у 8 (10%);
• недостаточность лютеиновой фазы у 30 (37,5%) пациенток,
• галакторея различной степени выраженности у 56 (70%) женщин,
• гирсутизм у 16 (20%) пациенток, при этом гирсутное число по шкале Ферримана–Голлвея в среднем составило 15±2 балла.

Классическая клиника гиперпролактинемии отмечалась у 32 (40%) женщин, отдельные признаки – у 8 (10%), только нарушения менструальной функции – у 40 (50%) пациенток [3].

У женщин с гиперпролактинемией наблюдалась наследственная отягощенность по различным заболеваниям: по сахарному диабету – у 12 (15%), ожирению – 15 (19%), гипертонической болезни – 19 (24%) женщин [4, 5].

Обследование пациенток проводили в соответствии со следующим алгоритмом: всем женщинам на первом этапе исследовали уровень пролактина крови для подтверждения гиперпролактинемии.

Далее всем женщинам проводилось полное гормональное обследование, включающее определение тиреотропного гормона (ТТГ), свободной фракции тироксина, лютеонизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола, и проводился анализ гормонального статуса. У всех женщин определяли уровень гликемии натощак для исключения нарушения углеводного обмена, индексы инсулинорезистентности (Caro и HOMA). Патология печени и почек была исключена с помощью биохимических анализов крови и общего анализа мочи. Инструментальное обследование включало ультразвуковое исследование надпочечников, яичников, магнитно-резонансную томографию гипофиза [6]. Проводилось офтальмологическое обследование (осмотр глазного дна, определение остроты зрения, периметрия).

Группу наблюдения составили 80 женщин с гиперпролактинемией, подтвержденной лабораторными анализами.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин репродуктивного возраста без гиперпролактинемии, не имеющих в анамнезе нарушений менструальной функции с нормальными показателями гормонального исследования.

Статистическую обработку материала проводили стандартными методами вариационной статистики, включая корреляционный анализ, с помощью пакета статистических программ Biostat.

Результаты

При анализе антропометрических данных обнаружены достоверно более высокие значения индекса массы тела (ИМТ) у женщин с гиперпролактинемией (28,4±2,5 кг/м2) по отношению к группе контроля (24,2±0,3 кг/м2), р<0,05.

При проведении анализа показателей гормонального статуса в группе наблюдения выявлены достоверно более высокие значения свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДГЭАС), соотношения ЛГ/ФСГ относительно группы контроля (табл. 1).

Среди пациенток группы наблюдения уточнили этиологию гиперпролактинемии. Были выявлены: первичный гипотиреоз (10%) [7], микропролактинома (27,5%) и идиопатическая гиперпролактинемия (62,5%).

В группе наблюдения провели сравнительный анализ гормональных изменений среди пациенток с микропролактиномой, первичным гипотиреозом и идиопатической гиперпролактинемией. Выявили достоверно

более высокий уровень пролактина при микропролактиноме по отношению к уровню пролактина при первичном гипотиреозе и идиопатической гиперпролактинемии (табл. 2). При первичном гипотиреозе отмечается более высокий уровень пролактина по отношению к уровню пролактина при идиопатической гиперпролактинемии.

У женщин с микропролактиномой выявлен более высокий уровень свободного тестостерона (126±

8,5 пмоль/л, р<0,05) в сравнении с уровнем тестостерона у пациенток с первичным гипотиреозом и пациенток с идиопатической гиперпролактинемией (46,5±10,6 и 70±96,3 пмоль/л соответственно); табл. 2.

Всем пациенткам группы наблюдения для снижения уровня пролактина назначен каберголин в дозах 0,25–0,5 мг 2 раза в неделю [8, 9]. При этом у 80% женщин с гиперпролактинемией на фоне терапии отмечалась нормализация уровня пролактина и восстановление менструальной функции.

В группе наблюдения проводили корреляционный анализ между уровнем пролактина и ИМТ, значениями тестостерона, ДГЭАС, кортизола, эстрадиола, гликемии, с соотношением ЛГ/ФСГ. Выявлены статистически значимые средней силы корреляционные связи уровня пролактина с ИМТ (r=0,33; p=0,045), с уровнем свободного тестостерона (r=0,3; p=0,04), ДГЭАС (r=0,426; p=0,03), с соотношением ЛГ/ФСГ (r=0,39; p=0,049), с гликемией натощак (r=0,62; p=0,032).

С уровнем кортизола (r=0,08; p>0,05) и эстрадиола (r=0,12; p>0,05) корреляционная связь практически отсутствовала.

Обсуждение

Среди причин женского бесплодия наряду с воспалительными заболеваниями эндокринные расстройства занимают ведущее место (29–43%). Синдром гиперпролактинемии на фоне повышенного уровня пролактина в крови характеризуется нарушением менструального цикла, бесплодием, галактореей у женщин, снижением либидо и потенции у мужчин [10]. Поскольку рецепторы пролактина находятся во многих органах и тканях, изучение гиперпролактинемии необходимо врачу любой специальности. Повышение уровня пролактина сыворотки крови является наиболее частым биохимическим маркером гипоталамо-гипофизарной дисфункции. Причиной гиперпролактинемии являются не только пролактиномы, но и некоторые клинические и физиологические состояния, а также прием ряда лекарственных препаратов [11].

Гиперпролактинемия диагностируется при наличии увеличенных концентраций пролактина в сыворотке крови: >20 нг/мл (400 мЕд/л) у мужчин и >27 нг/мл (530 мЕд/л) у женщин [11]. Гиперпролактинемия может иметь множество клинических «масок», начиная от незначительного ожирения и нарушения менструальной функции и заканчивая остеопорозом и бесплодием [10].

Полученные в данном исследовании результаты позволяют предположить влияние пролактина на возможность развития ожирения. Поэтому контроль уровня пролактина может иметь важную диагностическую значимость при обследовании пациенток с ожирением и может быть использован как возможный дополнительный фактор риска развития ожирения.

Гиперпролактинемия взаимосвязана с уровнем тестостерона, способствуя развитию гиперандрогении. Полученные данные не противоречат сведениям о развитии гиперандрогении при гиперпролактинемии [12].

Повышение уровня пролактина в сыворотке крови в сочетании с гиперандрогенией может обусловить развитие инсулинорезистентности и связанных с ней заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа.

Выводы

1. У женщин с высоким уровнем пролактина независимо от этиологии развития гиперпролактинемии выявлены достоверно более высокие значения ИМТ.
2. У женщин с гиперпролактинемией выявлены достоверно более высокие значения свободного тестостерона, ДГЭАС, соотношения ЛГ/ФСГ относительно группы контроля.
3. Среди женщин с гиперпролактинемией у пациенток с микропролактиномами выявлен достоверно более высокий уровень пролактина и свободного тестостерона в сравнении с пациентками с другой этиологией гиперпролактинемии.
4. В связи с высокой частотой гиперпролактинемии в структуре женского бесплодия рекомендуется скрининг пролактина среди пациенток репродуктивного возраста с различными нарушениями менструальной функции.

Батрак Г.А., Малышкина А.И., Батрак Н.В. Гиперпролактинемия у женщин репродуктивного возраста: влияние на массу тела и гормональный статус. Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии. 2021; 2: 20–23. DOI: 10.47407/kragr2021.1.2.00012

Что в нейрохирургии изменили технологии?

Топическая диагностика в нейрохирургии всегда была необходимой предпосылкой для целенаправленного оперативного вмешательства. Однако первые методы визуализации патологии головного и спинного мозга (такие как пневмоэнцефалография, вентрикулография, миелография и др.) были болезненны, травматичны, кровавы, тяжело переносились пациентами и нередко сопровождались осложнениями вплоть до летального исхода.

Современные диагностические технологии по своим характеристикам приблизились к критериям идеального метода распознавания.

Компьютерная рентгеновская томография, магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография, ультразвуковая томография и их различные варианты и модификации обеспечили безболезненное, бескровное, безопасное, дистантное немедленное и прямое видение головного и спинного мозга [2, 3]. Диагноз через страдания ушел в историю. Стало реальностью неинвазивное прослеживание динамики патологии и реакций центральной нервной системы, дистрофических и репаративных процессов, анатомии и топографии отдельных мозговых структур. Особенно важно, что открылись непредставляемые ранее возможности исследований функций мозга и организации его деятельности [4].

Дистантная нейровизуализация обусловила появление нового направления – превентивной нейрохирургиии [5]. Факт прижизненной констатации заболеваний или скрытых уродств развития головного и спинного мозга требует врачебных решений, одни из которых могут оказаться спасительными, а другие – губительными.

Подчеркнем, что диагноз при асимптомной нейрохирургической патологии всегда картиночный, иным он стать и не может. Но решение о тактике ведения пациента должно быть только клинико-философским.

Приведем иллюстрацию. Младенец 6 мес. Никаких жалоб матери на поведение и состояние мальчика. Окружность головы и общее развитие соответствуют возрасту ребенка. При плановой нейросонографии обнаружена асимптомная опухоль прозрачной перегородки. Несмотря на клиническое благополучие, принято решение о радикальном хирургическом вмешательстве (так как неминуема угроза скорой блокады монроевых отверстий с развитием окклюзионно-гипертензионного синдрома, что сделает необходимой срочную оперативную помощь). Опухоль была удалена радикально. Послеоперационный период – без осложнений. Катамнез в течение 5 лет показал нормальное психическое и физическое развитие мальчика.

А вот пример с противоположным решением. У 27-летнего претендента во время подготовки к матчу на звание чемпиона мира по шахматам заболела голова. Сделали МРТ и обнаружили значительную ликворную кисту в левой височной области. Предложили оперативное вмешательство. Тренерский совет решил осуществить его в Институте нейрохирургии. На консультации обнаружены явные признаки врожденной патологии, а головные боли мигренозного типа нередко и раньше посещали шахматиста. Необходимость хирургической помощи представилась более чем сомнительной, не говоря о том, что операция могла нарушить весь ход подготовки к матчу в Нью-Йорке. Пациент с кистой стал чемпионом мира по шахматам.

Так же, как диагностику, технологии круто изменили и оперативные вмешательства. Произошел глобальный переход от макронейрохирургии к микронейрохирургии. Во многих разделах хирургии центральной нервной системы (ЦНС) стали доминировать минимально инвазивные вмешательства – эндоскопические, эндоваскулярные, стереотаксические. При этом операции стали несравненно менее травматичными и более результативными.

Операционные микроскопы и микрохирургическая техника, ультразвуковой аспиратор, системы наведения (ультразвукового, оптического, электромагнитного, метаболического), интраоперационный мониторинг, электрофизиологическое картирование обеспечили прицельность и деликатность воздействия на ткани и сосуды мозга.

Деструктивные воздействия в функциональной нейрохирургии уступили место стимуляционным и моделирующим. Стало возможным хирургическое лечение поражений ранее недоступных областей мозга – опухоли, аневризмы, артериовенозные мальформации, гематомы ствола мозга, третьего желудочка, эпифиза, зрительного бугра, ската и др. [6].

Благодаря технологиям расширилась сфера нехирургического лечения очаговых поражений ЦНС: гамма-нож, кибер-нож при первичных и вторичных опухолях, артериовенозных мальформациях; лучевая терапия – при герминомах шишковидной железы; таргетная химиотерапия – при лимфомах; парлодел – при пролактиомах гипофиза; моноклональная иммунотерапия – при метастазах меланомы и др. На основе компьютерного моделирования, лазерных и аддитивных технологий принципиально другой стала реконструктивная и косметическая нейрохирургия (врожденные пороки развития черепа и позвоночника, головного и спинного мозга, приобретенные дефекты костей черепа и позвоночника и др.).

Получило развитие электронное и иное техногенное протезирование утраченных функций – зрения, слуха, движений и др.

Высокие технологии вносят решающий вклад в углубление знаний по структуре и функциям нервной системы, патогенезу и саногенезу ее болезней, по иммуногистохимии и молекулярно-генетической патологии головного и спинного мозга. Это открывает новые пути предупреждения и лечения заболеваний и травм ЦНС с нарастающим использованием возможностей искусственного интеллекта, автоматизации и роботизации исследований и действий.

Современные методы неинвазивной нейровизуализации не только подняли диагностику на небывалый уровень, но и резко повысили ответственность клинического мышления. Раньше его выводы проверялись наблюдением в динамике, операцией или секцией, т.е. контроль отставал от возможностей коррекции диагноза. Теперь клиницист получил немедленную обратную связь.

В клинической медицине долго преобладали феноменологические описания явлений и симптомов, которые можно было обнаруживать и изучать преимущественно за счет наблюдательности исследователя.

В ХХ в. и особенно в ХХI в. доминируют описания сути явлений, что обусловлено использованием высоких технологий. Дальнейшие доказательства научных идей и развитие наших знаний исключительно связано с применением специальных технологий.

Какие опасности могут нести технологии?

Технологии – огромнейшее благо – обусловили, однако, и появление новых опасностей в нейрохирургии.

Рассмотрим эти угрозы. Переживаемый нейрохирургией технологический бум приводит к кризису клинического мышления. Загипнотизированный картинками нейрохирург слишком часто отдает им приоритет в диагностике. Клиническое мышление при этом начинает атрофироваться, и нейрохирург теряет свою врачебную состоятельность. Утрачиваются навыки сбора анамнеза и неврологического обследования больного – наступает так называемая гипоскиллия. Клиническое мышление, по существу, превращается в картиночное мышление.

Между тем клинический диагноз – всегда творчество. Любой инструментальный метод исследования запрограммирован на получение очень нужной, но лишь заданной информации. Клиническое мышление, основанное на всеохватном системном подходе, позволяет адекватно использовать все данные о больном, что придает нейровизуализационной картине ее истинное предназначение для тактики лечения [7].

Приведем пример. У 16-летнего юноши при прохождении в военкомате призывной комиссии обнаружили смещение срединного эха влево на 11 мм. Очень тревожный сигнал нейрохирургической опасности. Как правило, это показатель необходимости оперативного вмешательства. Для выяснения причины патологии и операции пациента перевели в Институт нейрохирургии.

Юноша не предъявлял жалоб. Кроме значительного увеличения окружности головы, никакой неврологической симптоматики не было обнаружено. Чувствовались одаренность и огромное трудолюбие призывника.

На компьютерных томограммах, вместе с тем, предстала картина, поразившая даже опытных специалистов. Открытая водянка мозга была выражена в предельной степени: правое полушарие практически отсутствовало, его территорию занимала цереброспинальная жидкость. Много ликвора находилось и в левом полушарии.

На таком гидроцефальном фоне все срединные структуры мозга были грубо смещены влево. По картинке, на первый взгляд, казалось, что надо срочно отводить избыточную жидкость из мозга, т.е. делать шунтирующую операцию. Но, сопоставив данные компьютерной томографии с клиникой, мы пришли к противоположному выводу. Гидроцефалия у мальчика с первых дней рождения. Организм и, прежде всего, головной мозг устойчиво компенсировали болезненные изменения, продемонстрировав удивительные пластические возможности нервной системы. Будучи формально правы, если поставим шунт, резко нарушим сложившееся ликвородинамическое равновесие и можем спровоцировать каскад осложнений, вырвав тем самым юношу из полноценной жизни. Наблюдать, конечно, надо, но от операции следует воздержаться. Прошло свыше 30 лет. Пациент блестяще окончил университет, успешно работает. Женился. Прогноз оправдался.

Может быть, наибольший урон технологии наносят общению врача с больным. Нейрохирург видит, например, опухоль мозга, ее расположение, размеры, особенности кровоснабжения и т.д. Ему ясно, как наилучшим образом осуществить хирургическое вмешательство. И кажется, что общение с больным для осуществления операции вряд ли необходимо. Не задумываясь о деонтологии, врач не тратит время на столь ожидаемую больным беседу, проходит мимо личности пациента и его души. Но больной человек не сводим к своей болезни, как бы она ни была значима или даже фатальна для него.

Возникает опасный синдром разобщения врача и пациента. Так технологии угрожают медицинской этике и гуманизации [8].

Крупный специалист по нейровизуализационным технологиям академик РАН И.Н. Пронин рассказал свежий пример этого негативного явления. Он спросил поступивших к нему ординаторов, почему они избрали своей специальностью лучевую диагностику. Ответ изумил Игоря Николаевича: «Потому что эта специальность позволяет не говорить с пациентами».

Заключение

Современные технологии коренным образом изменили нейрохирургию, как и всю медицину. Они сделали диагностику дистантной и исчерпывающей, а также способны выявлять бессимптомную патологию мозга. Технологии преобразовали нейрохирургию, позволив доминировать минимально инвазивным вмешательствам, и принципиально улучшили результаты операций. Они обеспечили распространение высокоточных радиологических методик, преодолевающих ограничения оперативных вмешательств [9].

Но это великое благо сопровождают опасности иного рода: атрофия клинического мышления, гипоскиллия с утратой навыков клинического обследования, разобщение врача с больным.

Пора понять, что для предупреждения и преодоления указанных негативных явлений необходимо, наряду с широким внедрением технологий, развивать гуманистическое, философское и этическое слагаемые в деятельности нейрохирурга.

Технологическая диагностика в отрыве от клиники нередко чревата ненужными и опасными действиями. Клиническая диагностика в отрыве от технологий часто оказывается далекой от точного распознавания патологии. Вместе же они обеспечивают оптимальные решения по тактике ведения пациента – оперативной, лучевой, лекарственной, наблюдательной, а также последовательности их применения или комбинации.

Лихтерман Л.Б. Технологический прорыв в нейрохирургии и его последствия. Клинический разбор в общей медицине. 2022; 6: 43–47. DOI: 10.47407/kr2022.3.6.00175

Анализ историй болезни пациентов, поступивших в больницу с подтвержденным положительным результатом полимеразной цепной реакции на COVID-19, был проведен в период с марта 2021 г. по сентябрь 2021 г. Были исключены пациенты моложе 18 лет, пациенты с полипами носа в анамнезе или аллергическим ринитом, а также больные, получавшие лучевую терапию головы и шеи. Оценивали наличие аносмии с потерей вкуса или без него, а также результаты компьютерной томографии грудной клетки пациента.

Пациенты отвечали на следующие вопросы:

• На какой день после появления 1-го симптома у вас пропали обоняние и/или вкусовые ощущения?
• Была ли потеря запаха и/или вкуса полной или частичной?
• Чувствовали ли вы какой-либо неприятный запах и/или неприятный вкус в начале появления симптомов?
• Появились ли у вас какие-либо другие симптомы в период потери обоняния?
• Каковы были другие симптомы, связанные с потерей обоняния?
• Потеря или изменение обоняния или вкуса произошло до или после появления других симптомов?
• Когда вернулось обоняние и/или вкус?
• Вернулось ли обоняние и/или вкус полностью или частично (оценка по шкале от 0 – не вернулись до 10 – вернулись полностью в норму)?
• Вы чувствовали какой-нибудь стойкий неприятный запах и/или вкус после того, как все ощущения вернулись?

Для всех пациентов результаты компьютерной томографии грудной клетки были классифицированы как легкая, средняя или тяжелая степень течения коронавирусной инфекции:

• Легкая: легкие респираторные симптомы без признаков пневмонии.
• Средняя: лихорадка, респираторные симптомы с признаками пневмонии.
• Тяжелая: одышка, сатурация <93% в состоянии покоя, частота дыхания более 30 вдохов в минуту или прогрессирование рентгенологических признаков поражений легких более чем на 50% от исходного уровня в интервале 24–48 ч.

Исходя из этих результатов был проведен статистический анализ с целью определения характера гипо- и аносмии и наличия какой-либо корреляции между потерей обоняния и тяжестью поражения легких у пациентов с COVID-19.

Дизайн исследования

• Участие в исследовании приняли 140 пациентов.
• В возрасте от 20 до 40 лет находились около 62% больных, в возрасте от 41 до 60 лет – 25,2%.
• Женщины составляли 66,7% участников.
• У 56,4% пациентов наблюдалась полная потеря обоняния, 55% из них сообщили о внезапном появлении симптома.
• У 43,3% пациентов с аносмией также наблюдалась полная потеря вкуса, причем 40,6% сообщили о внезапном появлении симптома

Результаты

Наиболее распространенными симптомами COVID-19 у всех пациентов были лихорадка (57,1%), кашель (47,9%), боль в горле (43,6%), насморк (37,9%); табл. 1.

Таблица 1. Исходные данные поступивших пациентов

Среди пациентов с аносмией преобладали женщины (72,2%). Обонятельная дисфункция чаще встречалась у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет (72,2%), в то время как в возрасте от 41 до 60 лет (19,0%) и 61–70 лет (8,9%) гипо- и аносмия встречалась реже. Аносмия появилась до или на 5-й день после появления других симптомов коронавирусной инфекции у 86,1% пациентов и после 5-го дня – у 13,9%.

Наиболее распространенными симптомами, связанными с аносмией, стали насморк и боль в горле (55,7%), лихорадка и головная боль (44,3%), кашель (43%) и диарея (27,8%) (рис. 1).

Рис. 1. Симптомы, появившиеся до или после потери обоняния.

Потеря вкуса была ассоциирована с потерей обоняния, а она, в свою очередь, оказалась достоверно связана с появлением лихорадки, боли в горле, насморком, головной боли и диареи, в то время как на затрудненное дыхание чаще жаловались пациенты с сохраненным обонянием.

Связь между аносмией и тяжестью течения заболевания показана на рис. 2.

Рис. 2. Связь между аносмией и тяжестью инфекции.

Потеря обоняния была ассоциирована с легкой формой заболевания. И только 10% госпитализированных пациентов жаловались на аносмию.

Факторами, достоверно связанными с аносмией, оказались:

• отсутствие сопутствующих хронических заболеваний;
• лихорадка;
• насморк;
• головная боль;
• диарея.

После болезни обоняние вернулось к 92,5% пациентов; 13 пациентов отметили стойкое ощущение неприятного запаха в течение нескольких дней, затем обоняние вернулось к норме. У 40,5% (32 пациента) обоняние вернулось в течение 2 недель, у 39,2% (31 пациент) – в течение 1 недели, а у 12,7% (6 пациентов) – через 1 месяц. Степень возвращения обоняния у 82,2% варьировалась от 6 до 10 (10 означает полное возвращение к нормальному состоянию).

Аносмия реже встречается у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как гипертония, диабет и сердечная недостаточность. Это подтверждается и другими исследованиями, проведенными в странах Европы и США. Большинство симптомов у пациентов с COVID-19 относится к патологии ЛОР-органов (боль в горле, заложенность носа и нарушение обоняния), поэтому оториноларингологи должны быть начеку в отношении выявления COVID-19.

В этом исследовании при отсутствии назальных проявлений внезапная аносмия появилась у 97,4% пациентов, 55,7% жаловались на насморк и боль в горле за несколько дней до появления аносмии. Таким образом, аносмия может появиться до, во время или после появления общих симптомов. Это означает, что пациенты с COVID-19 могут обращаться к оториноларингологам как к врачам первого контакта независимо от наличия аносмии.

Источник: Hendawy E, El-Anwar MW, Elghamry RM et al. Anosmia in COVID-19 Patients: Can We Predict the Severity of Chest Manifestations? Int Arch Otorhinolaryngol 2023; 27 (1): e143–e151. DOI: 10.1055/s-0042-1758716. PMID: 36714889; PMCID: PMC9879642.

Доброкачественные пролиферативные процессы эндометрия, к которым относятся гиперплазия (ГЭ), полипы эндометрия (ПЭ) или их сочетание, – актуальная проблема гинекологии. Доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия являются распространенной причиной аномальных маточных кровотечений (АМК), рецидивирования, а также онкологического риска, повышенного в период постменопаузы [1–5]. Общая распространенность ПЭ у женщин с АМК достигает 38%. Рецидивирование ПЭ находится в диапазоне 13,4–45,5%. Следует отметить, что наблюдается ежегодное увеличение числа пациенток, страдающих раком тела матки (РТМ) [6]. Заболеваемость РТМ на протяжении последних лет находится на первой позиции в структуре раков гениталий в стране [7].

По отечественным данным, ПЭ в разные возрастные периоды занимают первое место в структуре внутриматочной патологии. Их частота в 2,7 раза выше, чем частота хронического эндометрита, и в 4,5 раза выше, чем ГЭ. Если в репродуктивном возрасте частота ПЭ составляет 21,7–27,3%, то в постменопаузе она возрастает до 45,0%. Полагают, что ПЭ в постменопаузе не подвергаются регрессии, для них характерна стойкая персистенция [8].

Данные метаанализа свидетельствуют о трехкратном преобладании распространенности предраковых и злокачественных ПЭ в постменопаузе в сравнении с женщинами репродуктивного возраста [4]. Риск рака эндометрия повышен при атипических ПЭ как в самом полипе, так и в окружающем эндометрии [3, 9, 10]. Онкологический риск наблюдается как на фоне клинической манифестации, так и при асимптомном течении. Большинство постменопаузальных ПЭ имеют доброкачественное течение, на долю злокачественных приходится 4,47% среди симптомных ПЭ и 1,51% случаев бессимптомного течения в постменопаузе. Установлено, что к факторам риска малигнизации ПЭ относятся: возраст старше 60 лет, менопаузальный статус, АМК, сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ), ожирение и прием тамоксифена для лечения рака молочной железы [4, 11–13].

Представляем вашему вниманию три клинических случая, отражающих проблему данной патологии в работе с пациентками, страдающими ПЭ в постменопаузе.

Клинический случай №1

Пациентка П., 50 лет, направлена в гинекологическое отделение с подозрением на ГЭ по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Жалоб не предъявляет. В анамнезе имела беременностей – 4, родов – 2, медицинских абортов – 2. Постменопауза – в течение 2 лет. Соматический анамнез пациентки не отягощен. В возрасте 45 лет после очередной задержки менструации была госпитализирована в неотложном порядке по поводу АМК по типу межменструального кровотечения. С диагностической и гемостатической целью выполнен кюретаж, результат гистологического исследования материала из полости матки – железистый ПЭ, обрывки эндометрия. Гормональное лечение для регуляции цикла не проводилось. В возрасте 47 лет при выполнении УЗИ – подозрение на ПЭ, от госпитализации отказалась. Через полгода в связи с задержкой месячных при повторном УЗИ – подтверждение признаков ПЭ. Под контролем гистероскопии в амбулаторных условиях ПЭ был удален, гистологический результат – железисто-фиброзный ПЭ на фоне атрофии эндометрия. В последующем – регулярное наблюдение. В возрасте 50 лет при очередном ультразвуковом контроле появились признаки очагового утолщения эндометрия до 13 мм, которые были расценены как ГЭ. Направлена на госпитализацию.

Результаты обследования в стационаре. По данным обследования в зеркалах шейка матки без патологии, при бимануальном исследовании тело матки не увеличено, в antrversio, подвижное, безболезненное, придатки не увеличены, безболезненны, своды глубокие, выделения слизистые. Гистероскопия: признаки множественных ПЭ по передней и задней стенке размерами 2,0 и 1,0 см, эндометрий бледный, тонкий. Выполнены резектоскопическая полипэктомия и коагуляция ножки полипов, биопсия эндометрия. Материал отправлен на морфологическое исследование. Гистология – железисто-фиброзный и железистый ПЭ, атрофический эндометрий.

Клинический диагноз: ранняя постменопауза, рецидивирующий ПЭ.

В данном случае при первичном эпизоде ПЭ, удаленного методом кюретажа, не была выполнена гистероскопия для оценки полного удаления ПЭ (после получения гистологии). В последующем, несмотря на визуальный контроль и механическое удаление полипа, заболевание рецидивирует. Это доказывает необходимость проведения резектоскопической полипэктомии с коагуляцией основания полипа при первом эпизоде или рецидиве ПЭ. Известно, что ПЭ обладают высокой способностью к рецидивированию. По данным исследований получены доказательства влияния количества полипов на частоту последующего рецидива после резектоскопической полипэктомии [2]. Так, множественные ПЭ рассматриваются в качестве независимого предиктора рецидива в репродуктивном возрасте. Распространенность рецидивов ПЭ в климактерическом возрасте существенно не отличается от репродуктивного возраста пациенток, составляя 13,3–43% после гистероскопического удаления, множественный характер ПЭ и длительность периода после их удаления ассоциированы с более высокой частотой рецидива.

Клинический случай №2

Пациентка Н., 61 год, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом «кровотечение в постменопаузе». Кровотечение возникло впервые, продолжается в течение трех дней, срочное обращение в женскую консультацию. В анамнезе имела одну беременность, которая закончилась абортом. Длительно безуспешно лечилась по поводу вторичного бесплодия. Менопауза – в 50 лет. По поводу климактерического синдрома проводилось лечение фитоэстрогенами (в течение 6 мес) с кратковременным эффектом. Соматический анамнез пациентки отягощен АГ 2, риск 3. В течение последних 5 лет не наблюдалась у гинеколога.

Результаты обследования в стационаре. По данным осмотра в зеркалах и бимануального обследования патологии не выявлено. Гистероскопия: признаки ПЭ по передней стенке матки до 1,5 см, очаговое неравномерное утолщение эндометрия по задней стенке, кровотечение. Выполнены резектоскопическая полипэктомия, коагуляция ножки полипа, биопсия эндометрия и выскабливание цервикального канала, фрагменты эндометрия и эндоцервикса отправлены на патоморфологическое исследование. Результат гистологического исследования: железисто-фиброзный ПЭ, атипическая ГЭ, клетки эндоцервикса.

Клинический диагноз: поздняя постменопауза. Атипическая ГЭ. ПЭ. Учитывая наличие предрака эндометрия в постменопаузе, рекомендовано хирургическое лечение в объеме гистерэктомии (абсолютное показание).

Клинический случай №3

Пациентка Н., 63 года, поступила в гинекологическое отделение по поводу кровотечения. Кровотечение слабой интенсивности продолжается в течение 10 дней, периодически прекращается. В анамнезе имела три беременности, родов – 1, медицинских абортов – 2. Длительно лечилась по поводу воспалительного процесса придатков матки. Имела одну внематочную беременность, по поводу чего была выполнена тубэктомия справа. Менопауза наступила в 48 лет. Соматический анамнез пациентки отягощен АГ 1, риск 2, ожирением 1-й степени, по поводу чего наблюдается у терапевта. В течение последних 3 лет к гинекологу не обращалась.

Результаты обследования в стационаре. Гистероскопическая картина полипа с выраженной васкуляризацией и кровотечением, расположенного по задней стенке матки, размерами 1,0×1,0 см, тонкого бледного окружающего эндометрия. Выполнены резектоскопическая полипэктомия, выскабливание полости матки и цервикального канала, материал отправлен на патоморфологическое исследование. Гистологический результат – аденоматозный ПЭ с малигнизацией, атрофический эндометрий, единичные клетки эндоцервикса.

Клинический диагноз: поздняя постменопауза. Аденоматозный ПЭ с малигнизацией. Пациентка направлена к онкологу для последующего лечения.

Обсуждение

Представлены случаи ПЭ в постменопаузе с бессимптомным течением рецидивирующих множественных полипов и единичных полипов, ассоциированных с кровотечением, вследствие сопутствующей атипической ГЭ в одном случае и малигнизации полипа – в другом. По нашим данным, ПЭ, ассоциированные с маточным кровотечением, встречаются в 1/3 наблюдений среди пациенток в постменопаузе c преобладанием в поздней (68,4%) постменопаузе [5]. Множественные ПЭ отмечаются по данным гистероскопии в 24,8% наблюдений. Асимптомные ПЭ доминируют в постменопаузе (69,2%). В отличие от асимптомных форм малигнизация полипа проявлялась маточным кровотечением во всех случаях.

РТМ лидирует в структуре онкологической заболеваемости гениталий [6, 7]. Представленные клинические случаи демонстрируют необходимость онкологической настороженности при выявлении патологии эндометрия в постменопаузе. Постменопауза рассматривается как фактор риска малигнизации ПЭ [4]. Доброкачественный характер течения заболевания (ПЭ) не исключает возникновение предрака и рака либо в ткани самого полипа, либо в окружающем эндометрии. Частота встречаемости карциномы эндометрия в окружающем эндометрии после полной резекции атипических ПЭ – 30,8%, частота атипической ГЭ – 28,2% [3]. При атипических ПЭ отсутствие предрака и рака эндометрия наблюдалось лишь в 30,8% случаев. По нашим данным было показано, что у пациенток с постменопаузальными верифицированными ПЭ заболевание протекает на фоне предрака (атипической ГЭ) и рака эндометрия (в полипе или окружающем эндометрии) в 3,76% наблюдений [5]. В этих случаях имеют место как ПЭ с бессимптомным течением, так и ПЭ, ассоциированные с маточным кровотечением.

Основной метод лечения пациенток с ПЭ в постменопаузе – гистероскопическая полипэктомия, но в случае предрака (атипический/аденоматозный ПЭ) данный метод не может являться альтернативой гистерэктомии, как не гарантирующий удаление предраковых/ опухолевых поражений [3, 14].

Таким образом, при выявлении любых пролиферативных процессов эндометрия в постменопаузе по данным УЗИ, независимо от их размера и отсутствия клинических проявлений, требуется гистологическая верификация эндометрия. Применение наблюдательной тактики даже при бессимптомных ПЭ представляет высокий онкологический риск. Профилактика рецидивирования ПЭ включает визуальную оценку и гистероскопическое удаление ПЭ, в отличие от кюретажа и традиционной полипэктомии. Резектоскопическая полипэктомия должна рассматриваться в качестве единственного метода лечения пациенток с ПЭ с позиции профилактики рецидива заболевания.

Клинышкова Т.В., Фролова Н.Б. Полипы эндометрия в постменопаузе. Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии. 2022; 1–2: 28–31. DOI: 10.47407/kragr2022.2.1-2.000032

Синдром МЭН 1-го типа (синдром Вермера, МЭН-1)

Для синдрома МЭН-1 характерна триада новообразований: опухоли островковых клеток поджелудочной железы, первичный гиперпаратиреоз, аденома гипофиза. Возможно развитие опухолей коры надпочечников, карциноидов тимуса, тонкой кишки, менингиомы, липомы и др. Распространенность МЭН-1 составляет 1 случай на 30 тыс. населения, однако среди определенных групп пациентов распространенность синдрома значительно выше. Так, у 7–11% пациентов в возрасте менее 30 лет первичный гиперпаратиреоз диагностируется в рамках синдрома МЭН-1. У пациентов с аденомой гипофиза распространенность МЭН-1 менее 3%, однако среди пациентов с гастриномами и другими опухолями поджелудочной железы распространенность составляет 16–38% [1]. Для своевременной диагностики синдрома в группах с высоким риском развития нескольких патологий рекомендовано генетическое тестирование. Более частым начальным проявлением МЭН-1 является первичный гиперпаратиреоз, для которого характерны дебют в более молодом возрасте (до 30 лет), бессимптомное течение, умеренное повышение паратиреоидного гормона (не более 2,5 раза выше верхней границы референсных значений лаборатории) [2, 3]. Причинами развития МЭН-1 является мутация в гене-супрессоре опухолей MEN1, который кодирует специальный белок – менин, регулирующий матричные процессы: транскрипцию, клеточное деление и пролиферацию.

Смертность среди пациентов с МЭН-1, как и при других редких заболеваниях, высока и составляет 50% в возрасте до 50 лет, в связи с чем необходимо проведение генетического тестирования среди пациентов, находящихся в группах высокого риска: с семейным изолированным гиперпаратиреозом, с клиническими проявлениями МЭН-1 среди родственников первой линии, с гиперплазией или аденомами паращитовидных желез в молодом возрасте (до 40 лет), с рецидивирующим или полигландулярным гиперпаратиреозом, с гастриномами и др. Единственным методом лечения опухолевого процесса в рамках синдрома является хирургический. В связи с высоким риском множественного поражения околощитовидных желез при паратиреоидэктомии рекомендована двусторонняя ревизия шеи. Хирургическое лечение опухолей поджелудочной железы рекомендовано проводить в высокоспециализированных центрах с возможностью обеспечения междисциплинарного подхода [4].

Синдром МЭН 2 и 3-го типа (синдромы Сиппла и Горлина, МЭН-2, МЭН-3)

Распространенность МЭН-2 (ранее 2А) составляет 1 случай на 25 тыс. человек. Составляющими данного синдрома являются медуллярный рак щитовидной железы (ЩЖ), феохромоцитома/параганглиома, гиперпаратиреоз. Сопутствующими заболеваниями могут быть амилоидоз кожи, болезнь Гиршпрунга [4].

Распространенность МЭН-3 (МЭН-2B) невелика и составляет 0,2 случая на 100 тыс. населения [4]. Начальным проявлением данного синдрома является появление агрессивных форм медуллярного рака ЩЖ у пациентов моложе 20 лет [5]. Также патогномоничными проявлениями синдрома являются марфаноподобная внешность (удлиненные конечности и пальцы, диастемы, врожденные пороки клапанов сердца), нарушения опорно-двигательного аппарата (кифосколиоз, вальгусные и варусные деформации, искривления суставов нижних конечностей, воронкообразная грудная клетка), появление ганглионевром [6].

Данные синдромы обусловлены мутациями в протоонкогене RET, расположенном на 10-й хромосоме и кодирующем мембранные рецепторы клеток. В отличие от МЭН-1 при синдромах МЭН-2 и МЭН-3 прослеживается четкая корреляция генотип–фенотип. Также мутации в гене RET определяют разную степень выживаемости пациентов в связи с различной степенью агрессивности течения онкологического процесса. Пациентам с подтвержденной мутацией рекомендовано выполнение профилактической тиреоидэктомии с целью снижения смертности. Десятилетняя выживаемость в группе без метастатического процесса вследствие медуллярного рака ЩЖ составляет 90%, при наличии метастазов – не более 20%. В настоящее время проводят исследования, посвященные применению иммунологической терапии ингибиторами тирозинкиназы – вандетанибом, кабозантинибом.

Синдром МЭН 4-го типа

Впервые данный синдром был выделен в 2006 г. и имеет небольшое количество описаний в источниках литературы [1]. В рамках данного синдрома у пациентов развиваются МЭН-1-ассоциированные опухоли (аденомы паращитовидной железы, гипофиза) в сочетании с новообразованиями почек, надпочечников и половых органов. Однако в сравнении с МЭН-1 опухолевый процесс менее выражен и менее агрессивен. Это аутосомно-доминантное заболевание, связанное с восемью различными гетерозиготными мутациями в гене CDNK1B. Лечение и диагностика схожи с рекомендованными при МЭН-1.

Синдромы МЭН представляют собой гетерогенную группу заболеваний с высоким риском летальности, для их лечения необходима специализированная междисциплинарная команда специалистов.