Пациент 66 лет с жалобами на повышение температуры, одышку при незначительной нагрузке, непродуктивный кашель

66-летний больной поступил в стационар с жалобами на повышение температуры до 38° С, одышку при незначительной нагрузке, непродуктивный кашель. Болен в течение двух недель, когда появились вышеуказанные жалобы. Лечился ампициллином внутримышечно. В связи с отсутствием эффекта госпитализирован. В течение длительного времени страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями (2–3 раза в год), по поводу чего получал антибактериальную терапию. Диагностирован 5 лет тому назад сахарный диабет. Курит 19 пачка/лет. Ранее злоупотреблял алкоголем. 4 года отбывал срок наказания в исправительной колонии.

Объективно: состояние тяжелое. Выраженная потеря массы тела, цианоз губ, частота дыхания – 22/мин. Перкуторно притупление ниже угла лопатки слева. Дыхание везикулярное с бронхиальным оттенком слева ниже угла лопатки, там же – влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердечная тупость не определяется. Тоны сердца ритмичные, частот сердечных сокращений – 100/мин, артериальное давление – 150/90 мм рт. ст. Печень выступает из подреберной дуги на 3 см. Со стороны других органов и систем без особенностей.

Анализ крови: Нb –100 г/л, эритроциты – 3,5×1012/л, лейкоциты – 10×109/л, эозинофилы – 3, палочкоядерные – 10, сегментоядерные – 65, лимфоциты – 10, моноциты – 12, СОЭ – 40 мм/ч. Проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки (рис. 1).


Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки.

Диагностирована пневмония. Назначен цефтриаксон в сочетании с азитромицином внутривенно. Состояние пациента не улучшалось, нарастала дыхательная недостаточность, интоксикация. Через 7 дней пребывания в стационаре наступила смерть.

Клинический диагноз. Двусторонняя пневмония тяжелого течения, возможно с деструкцией. Хроническая обструктивная болезнь легких. Дыхательная недостаточность 2–3-й степени. Сахарный диабет 2-го типа субкомпенсированный.

Результаты патолого-анатомического исследования представлены на рис. 2–3.


Рис. 2. Гистологическое исследование легкого (малое увеличение).


Рис. 3. Гистологическое исследование легкого (большое увеличение).

 

Какой диагноз наиболее вероятен?

А. Двусторонняя деструктивная пневмония

Б. Туберкулез легких

В. Саркоидоз легких

Г. Грибковое поражение легких

Д. Рак легкого

Нажмите, чтобы узнать правильный ответ

Верный ответ: Б – туберкулез легких.

Обсуждение

У больного 2-сторонним легочным воспалением имеются такие факторы риска заболевания туберкулезом, как сахарный диабет и пребывание в пенитенциарных учреждениях. По данным рентгенологического исследования, наряду с инфильтрацией в левом легком с неоднородным затемнением обращало внимание поражение верхушки правого легкого. Кроме того, отсутствовал эффект от комбинированной антибактериальной терапии, назначенной в соответствии со стандартами ведения пациентов с тяжелой пневмонией, предполагаемой у больного. Все вышеперечисленное давало основания заподозрить туберкулезный процесс (возможно казеозную пневмонию с участками распада легочной ткани), однако в связи с отсутствием мокроты микробиологического исследования не проводилось.

Результаты макроскопического и микроскопического исследования легкого не подтверждают диагноз деструктивной пневмонии и рака легкого.

Аспергиллез легких протекает в виде неинвазивного (аспергиллома) и инвазивного, который возникает у больных с выраженным иммунодефицитом (лечение цитостатиками, иммунодепрессантами). Микроскопически обнаруживаются скопления грибов с характерным ветвящимся под острым углом мицелием.

На представленных макроскопических препаратах легкого имеются очаги казеозного некроза в верхних долях легких. При микроскопическом исследовании выявлено гранулематозное воспаление, с участками казеозного (творожистого) некроза (см. рис. 2) и гигантских многоядерных клеток Пирогова–Лангханса (см. рис. 3). Гранулематозное воспаление характерно также для саркоидоза легких, однако, в отличие от туберкулеза, при саркоидозе отсутствует творожистый некроз, что исключает данное заболевание у больного. Таким образом, при патолого-анатомическом исследовании диагностирован туберкулез легких.

Патолого-анатомический диагноз. Диссеминированный туберкулез легких в фазе прогрессирования: ацинозно-лобулярные и нодозные фокусы казеозного некроза в верхних долях легких различной давности (свежие и с признаками инкапсуляции), очаг Гона в I сегменте правого легкого; диффузный пневмосклероз; обструктивная эмфизема легких.

Осложнения. Острая легочно-сердечная недостаточность. Хроническое легочное сердце. Хроническое общее венозное полнокровие: цианотическая индурация почек и селезенки. Отек легких. Кахексия.

Источник: Дворецкий Л.И. Клинический разбор в общей медицине. 2021; 7: 63-64.