Мужчина, 65 лет.
Сбор жалоб и анамнеза затруднен в связи с тяжестью состояния пациента. Анамнез собран со слов родственников.
Найден дома родственниками лежащим на полу, не в состоянии самостоятельно подняться. Со слов родственников, страдает сахарным диабетом, по поводу которого получает сахароснижающие препараты. До настоящего момента чувствовал себя удовлетворительно.
Объективно: состояние тяжелое. Уровень сознания – оглушение. Кожа влажная. Гиперемия правой половины лица. Дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Частота дыхания – 18/мин. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Артериальное давление – 150/90 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений – 88/мин. Пастозность голеней, больше справа.
Неврологический осмотр: повышение мышечного тонуса правой верхней и нижней конечности. Положительный симптом Бабинского, Россолимо справа.
Снята электрокардиограмма (ЭКГ; см. рисунок).
Какое предположение наиболее правильно?
А. Диабетическая кома.
Б. Полная атриовентрикулярная блокада с синкопальными состояниями.
В. Ишемический инфаркт мозга.
Г. ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).
Д. Инфаркт миокарда.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответПравильный ответ: В. Ишемический инфаркт мозга.
Обсуждение
На ЭКГ имеется фибрилляция предсердий.
Различные интервалы между зубцами R свидетельствуют против полной атриовентрикулярной блокады.
Данных, подтверждающих инфаркт миокарда на ЭКГ, нет.
Асимметрия объема голеней не исключает вероятность флеботромбоза глубоких вен голени с развитием ТЭЛА. Однако отсутствие легочных проявлений, признаков перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ и наличие очаговой неврологической симптоматики свидетельствует против ТЭЛА.
Для диабетической комы нехарактерны влажные кожные покровы, а также наличие очаговой неврологической симптоматики.
Острая ситуация, возникшая у больного с наличием фибрилляции предсердий, а также общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика заставляют в первую очередь заподозрить ишемический инфаркт мозга эмболического генеза, одного из наиболее частых осложнений фибрилляции предсердий. Наиболее информативным диагностическим методом в данной ситуации является компьютерная томография головного мозга.
Источник: Дворецкий Л.И. Клиническая задача для самоконтроля. Пациент 65 лет с фибрилляцией предсердий. Клинический разбор в общей медицине. 2023;4 (6):83-4. DOI: 10.47407/kr2023.4.5.00277
