Пациентка с жалобами на сильную жажду, частое мочеиспускание и усталость
Пациентка – 33-летняя женщина, обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на сильную жажду, частое мочеиспускание и усталость. На данный момент пациентка наблюдается у гинеколога в связи с беременностью (24 недели). Три года назад при диспансеризации был выявлен предиабет, по поводу которого женщина получала метформин пролонгированного действия в дозе 500 мг/сут, заболевание не прогрессировало. После подтверждения беременности пациентка прекратила прием метформина в качестве меры предосторожности. Пациентка отрицает вредные привычки, социально активна: работает педагогом в школе, еженедельно посещает занятия йогой для беременных. Семейный анамнез: у матери и сестры – сахарный диабет 2-го типа (СД 2). Артериальное давление – 150/90 мм рт. ст., индекс массы тела – 29,5 кг/м2, уровень гликированного гемоглобина А1с – 7,0%. Одноэтапный оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ): 188 мг/дл через 1 ч.
Установите диагноз и назначьте терапию
Нажмите, чтобы узнать правильный ответОтвет:
Диагноз – гестационный сахарный диабет (ГСД). На ГСД указывает ОГТТ: 188 мг/дл через 1 ч (выше 180 мг/дл, хотя и ниже 190 мг/дл). Критерии ГСД по ОГТТ отличаются от критериев для небеременных и имеют более низкие пороговые значения (>180 мг/дл через 1 ч, а не >190 мг/дл). Гликированный гемоглобин A1c не является надежным тестом определения уровня гликемии после 15 недель беременности из-за связанных с беременностью изменений гемоглобина.
Терапия:
1. Инсулин в виде повторных инъекций (1-я линия лечения ГСД, так как инсулин не проникает через плаценту и не влияет на плод). Целевые значения гликемии при ГСД отличаются от показателей у небеременных женщин: уровень глюкозы плазмы натощак составляет <95 мг/дл, целевой 1-часовой уровень постпрандиальной глюкозы – <140 мг/дл, 2-часовой целевой уровень – <120 мг/дл. Метформин не применяют во время беременности из-за плацентарного переноса и повышения риска преэклампсии при ГСД в сочетании с артериальной гипертензией (АГ). По другим сахароснижающим средствам, включая агонисты рецептора GLP-1 и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2, не получено данных, подтверждающих долгосрочную безопасность во время беременности.
2. Сопутствующая терапия АГ: нифедипин. Пациенткам с ГСД и АГ назначают блокаторы кальциевых каналов, чаще всего нифедипин. Согласно рекомендациям ADA, целевой уровень артериального давления <140/90 мм рт. ст., в идеале – 110–135/85 мм рт. ст. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина противопоказаны, как и диуретики. Для снижения риска преэклампсии у пациенток с ГСД ADA рекомендует ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (100–150 мг), начиная с 12–16 недель беременности.