Пациент Е, 32 года.
Жалобы: на сухость во рту, жажду, частую головную боль, онемение кистей рук, ухудшение мелких движений пальцев, боль в левой ноге в подколенной области, усиливающаяся при ходьбе, периодически давящая боль в левом тазобедренном суставе, ухудшение обоняния и вкусовой чувствительности в течение последних 2 месяцев, снижение зрения в течение последнего года, рези при мочеиспускании, объемное образование в правой паховой области.
Анамнез: Сахарный диабет (СД) в течение 11-ти лет. Выявлен случайно при самостоятельном измерении по глюкометру. Гликемия натощак - 11,0 ммоль/л. Назначена интенсивная инсулинотерапия аналогами инсулина: Новорапид (4-8 ЕД) в основные приемы пищи и Лантус 7 ЕД в 22.00. Показатели углеводного обмена стабилизировались и находились в рамках компенсации практически в течение всего периода заболевания. HbA1C 6,1%, - 6,9 % в течение 6 лет наблюдения. Учитывая молодой возраст пациента, высокую комплаентность, необходимость профилактики развития и прогрессирования диабетических осложнений переведен на помповую инсулинотерапию с достижением стабильно целевых показателей гликемии с отсутствием гипогликемий. Пациент неоднократно забывал подсоединить помпу после душа, на ночь, однако (после 8-часового отсутствия подачи инсулина) уровень гликемии оставался до 8 ммоль/л. HbA1C на фоне помповой инсулинотерапии - 5.4%.
Через 4 года после манифестации СД установлена непролиферативная диабетическая ретинопатия с регрессом на фоне целевых показателей гликемии.
Повышение экскреции альбумина в рамках МАУ впервые зарегистрировано через 3 года после манифестации СД на фоне нормального мочевого осадка. Проведено инструментальное обследование: радионуклидная ренография, экскреторная урография, УЗИ предстательной железы – без патологии. В динамике МАУ сохранялась, несмотря на регулярный прием иАПФ 20 мг/сутки. К терапии иАПФ добавлен сулодексид п/э 600 ЛЕ №5, далее перорально 200 ЛЕ по 1 капс 2 раза в день в течение 3 мес - в динамике МАУ не исследовалась.
Наблюдается у кардиолога по поводу повышения АД до 160/100 мм рт. ст. Получает гипотензивную терапию. На фоне терапии АД в пределах целевых значений.
Данные физикального обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Вес-75,5кг, Рост-170 см, Индекс массы тела 26.1 кг/м2.
Кожные покровы чистые, нормальной влажности. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые.
Пульс 62 уд/мин, ЧСС 62 уд/мин., АД 110/70 мм рт. ст.
ЧДД 17/мин.
Пульсация тыльных артерий стоп сохранена. Периферических отеков нет.
При офтальмоскопии изменений со стороны сосудов сетчатки не выявлено.
Остальные органы и системы – без особенностей.
Данные лабораторного обследования
HbA1C – 5,8% на фоне проводимой помповой инсулинотерапии. Однако при анализе гликемического профиля в стационаре установлены гипогликемии в ночное время и утром на фоне хронической передозировки базальной дозы инсулина. Проведена коррекция индивидуальных настроек базальной скорости и болюсных доз - за время госпитализации суточная доза базального инсулина уменьшена с 17,4 ЕД до 11,35 ЕД (на 35%), снижены углеводные коэффициенты на приемы пищи. Достигнуто улучшение показателей гликемии, гипогликемии устранены.
ОАК, БАК: без отклонений.
ОАМ: выявлена протеинурия 0,2 г/л на фоне измененного мочевого осадка (лейкоциты 1-2 в п.зр., единичный плоский эпителий). В связи с имеющимися у пациента жалобами на рези при мочеиспускании проведена трехстаканная проба - патологии не выявлено.
При биохимическом исследовании мочи – микроальбуминурия 69 мг/л, СКФ – 121 мл/мин/1,73 м2 по CKD-EPI, диабетическая нефропатия ХБП С1А2. В генезе сохраняющейся микроальбуминурии (на фоне регулярного приема иАПФ 20 мг/сут в течение нескольких лет и курса сулодексида) нельзя исключить влияние дополнительных факторов (хронического простатита).
В период госпитализации – АД100/60-70 мм рт ст, потребовалась коррекция гипотензивной терапии.
С-пептид=2.23нг/мл (1.1-4.4), после пробы=4,75 нг/мл
ДНК – диагностика
Методом PCR и последующего прямого секвенирования проводился анализ нуклеотидной последовательности экзонов 1а-10 и примыкающих участков интронов гена GCK (glucokinase, Gene ID:2645), экзонов 1-10 и примыкающих участков интронов гена HNF1A (hepatic nuclear factor-1-alpha, Gene ID:6927).
В последовательности гена GCK мутаций не выявлено. Выявлены гетерозиготные полиморфизмы rs2268574 и rs2908274.
В последовательности экзона 8 гена HNF1A выявлена гетерозиготная мутация р.T521I.
Данные инструментального обследования
Пациент консультирован урологом - диагностирован хронический простатит.
УЗИ мочевого пузыря: дополнительное образование 0,6х0,8х0,8мм в проекции устья левого мочеточника (полип мочевого пузыря?), рекомендовано проведение СКТ почек, мочевого пузыря с контрастированием в плановом порядке, консультация хирурга в связи с наличием правосторонней паховой грыжи.
Cформулируйте диагноз и определите тактику ведения.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответКлинический диагноз: MODY3-диабет.
Необходимо назначение адекватной терапии: при MODY-диабете эффективны препараты сульфонилмочевины.
Обсуждение
MODY - неоднородная группа заболеваний, характеризующаяся аутосомно-доминатным типом наследования и обусловленная мутациями генов, приводящих к дисфункции р-клеток поджелудочной железы. Впервые термин “диабет зрелого типа у молодых” и аббревиатуру MODY ввели S. Fajans и R. Tattersall в 1975 г. для определения непрогрессирующего или малопрогрессирующего диабета у молодых пациентов с отягощенным семейным анамнезом.
Итак, мы видим, как важна правильная диагностика типа СД в дебюте заболевания.
В детском возрасте все случаи манифестации СД с жаждой, полиурией, полидипсией и потерей в весе, при наличии повышения гликемии, относили к 1-му типу диабета, который, в конечном счете, разовьется в абсолютную инсулиновую недостаточность с потребностью в инсулинотерапии. В последнее десятилетие стало очевидно, что не все случаи диабета, развившегося в детском и подростковом возрасте, являются диабетом 1-го типа
Все чаще у детей и подростков удается идентифицировать сахарный диабет 2-го типа (СД 2), MODY тип, а также более редкие синдромальные формы диабета. Недавние исследования изменили понимание MODY диабета. Было обнаружено, что MODY может развиться в полноценный диабет даже в возрасте 50 лет. Таким образом, проблемы дифференциальной диагностики сахарного диабета являются актуальными и в наше время.
Большое значение при дифференциальной диагностике типа СД имеет тщательный сбор анамнеза: отягощенная наследственность по СД, особенности дебюта (возраст, наличие кетоацидоза), используемые дозы инсулина за время заболевания. Именно на этом этапе, если у врача есть сомнения в постановке диагноза, очень важно направить пациента на дополнительные исследования: определение АТ к р-клеткам, к GAD, С-пептида, ИРИ, молекулярно-генетическое исследование. Не стоит забывать, что правильная постановка диагноза ведет к назначению адекватной терапии. При СД 1-го типа необходим экзогенный инсулин, тогда как при MODY-диабете эффективны препараты сульфонил-мочевины.
У данного пациента при сборе анамнеза на себя обращает внимание нетипичное начало заболевания: отсутствие жалоб в начале заболевания, отсутствие кетоацидоза (ацетона или кетоновых тел в моче) при манифестации; компенсация (HbA1 <8%) на фоне малой потребности в инсулине, гликемия до 8 ммоль/л при отсутствии инъекций инсулина на протяжении 8 часов.
Проблемы дифференциальной диагностики типа СД являются актуальными, особенно у пациентов молодого возраста. И хотя современная медицина имеет широкие диагностические возможности, остается много загадок в практике врача-эндокринолога.
Литература
