Клинический диагноз: ВПЧ-ассоциированная CIN I (ВПЧ ВР 18, 35 типов). Необходима выжидательная тактика c динамическим наблюдением за состоянием шейки матки в течение 18–24 мес в виде цитологического контроля 1 раз в 6 мес и ВПЧ-тестирования 1 раз в 12 мес. Хирургическое лечение показано в случае отсутствия регрессии через 18–24 мес.

Обсуждение

Факторы риска развития CIN у пациентки: раннее начало половой жизни, промискуитет, курение, экзофитные кондиломы в анамнезе.

В соответствии с полученными данными у нерожавшей c CIN I должна быть запланирована выжидательная тактика c динамическим наблюдением за состоянием шейки матки в течение 18–24 мес в виде цитологического контроля 1 раз в 6 мес и ВПЧ-тестирования 1 раз в 12 мес. Данный подход регламентирован действующими клиническими рекомендациями. В основе разработанной тактики лежит вероятность спонтанной элиминации ВПЧ при CIN I и регресса заболевания. Необходимо соблюдение алгоритма обследования при выборе выжидательной тактики.

С учетом выявленной коинфекции ВПЧ ВР (18, 35-й тип) на фоне LSIL выполнено ИЦХ-исследование, установившее отсутствие коэкспрессии р16/Ki-67. В настоящее время ИЦХ-исследование рекомендуется для выбора тактики при ASCUS и LSIL, что заключено в клинических рекомендациях 2024 г. В основе данного исследования – одновременное изучение экспрессии двух маркеров р16/Ki-67, что позволяет прогнозировать течение папилломавирусной инфекции. При отсутствии экспрессии вероятность прогрессирования CIN I низкая, при положительном тесте – риск возрастает. Даже при CIN I могут встречаться случаи более активного течения заболевания в каждом 10-м случае [1]. Следовательно, тактика ведения таких пациенток должна быть скорректирована. По мнению С. Areán-Cuns и соавт., двойное окрашивание для p16/Ki-67 является более специфичным тестом, чем цитология, для определения ВПЧ-позитивных женщин. Тест на p16/Ki-67 обнаруживал двукратное преимущество в подтверждении CIN и рака в сравнении с цитологией по результатам исследования ВПЧ-позитивных пациенток [2]. По мнению отечественных авторов, для повышения чувствительности и специфичности цитологического метода необходимо ИЦХ-определение коэкспрессии р16 и Ki-67 [3].

Согласно клиническим рекомендациям медикаментозное лечение иммуномодуляторами продуктивного компонента ВПЧ-инфекции, инициирующей и поддерживающей прогрессию CIN, возможно лишь в дополнение к основной тактике. В исследованиях с низким уровнем доказательности показан ряд положительных результатов в отношении препаратов на основе дииндолилметана, инозина пранобекса и некоторых других препаратов [4].

Литература

1. Клинышкова Т.В., Самосудова И.Б., Буян М.С. Сравнительная оценка результатов иммуноцитохимического исследования коэкспрессии p16/Ki-67 среди больных с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями, ассоциированными с вирусом папилломы человека. Гинекология. 2021; 23 (4): 341–5. DOI: 10.26442/20795696.2021.4.200949

2. Areán-Cuns C, Mercado-Gutiérrez M, Paniello-Alastruey I et al. Dual staining for p16/Ki67 is a more specific test than cytology for triage of HPV-positive women. Virchows Arch 2018; 473 (5): 599–606.

3. Трегубова А.В., Теврюкова Н.С., Ежова Л.С. и др. Воспроизводимость цитологических диагнозов при оценке жидкостных мазков шейки матки, а также иммуноцитохимической коэкспрессии р16/К-67 ручным и автоматическим методом. Гинекология. 2022; 24 (6): 499–505. DOI: 10.26442/20795696.2022.6.202009

4. Сухих Г.Т. и др. Исследование эффективности и безопасности препарата на основе дииндолметана у пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN 1–2). Акушерство и гинекология. 2018; 9.