Пациентка М., 35 лет, обратилась с жалобами на постоянную ноющую боль внизу живота с иррадиацией в поясницу и область прямой кишки, боль усиливается перед менструацией, на глубокую диспареунию, мажущие выделения из половых путей.
Указанными жалобами пациентка страдает более 5 лет. В возрасте 30 лет выявлена эндометриоидная киста левого яичника. Назначено плановое оперативное вмешательство: лапароскопия, цистэктомия, иссечение очагов эндометриоза. Окончательный объем вмешательства решить интраоперационно.
Через 1 год после завершения лечения боли возобновились. Проведено повторное обследование (УЗИ, магнитно-резонансная томография малого таза), выявлены рецидивные очаги эндометриоза в ретроцервикальной области и спайки. Выполнена повторная лапароскопия с адгезиолизисом, коагуляцией очагов эндометриоза. Ретроцервикальный очаг иссечен методом шейвинга.
После повторной операции пациентка рассказала, что продолжает испытывать жалобы на хроническую тянущую боль в промежности, которую лечащий врач связал с менструальным циклом. Назначена длительная гормональная терапия (комбинированные оральные контрацептивы), однако через несколько месяцев появились выраженные побочные эффекты (головные боли, нестабильное настроение) и лечение было прекращено. В дальнейшем боль приобрела постоянный характер.
Гинекологический осмотр: болезненность при пальпации заднего свода влагалища, ограничение подвижности матки. Выраженная болезненность при пальпации мышц тазового дна.
УЗИ и магнитно-резонансная томография органов малого таза: без патологии. Лабораторные показатели: CA-125 – 48 Ед/мл (незначительное повышение).
Состояние после оперативного лечения глубокого инфильтративного, ретроцервикального эндометриоза III стадии. Синдром хронической тазовой боли. Миалгия напряжения мышц тазового дна. Глубокая диспареуния. Спаечный процесс в малом тазу.
Какое лечение может быть предложено в таких случаях помимо гормональной терапии? Чем, по вашему мнению, может быть вызван сохраняющийся болевой синдром после успешного оперативного лечения эндометриоза?
В контексте рассмотренной клинической ситуации у пациентки имеет место хронизация болевого синдрома вследствие возникновения центральной сенситизации. Данное состояние требует пристального внимания врача акушера-гинеколога и более углубленного обследования, включающего проведения нейроортопедического тестирования, пальпации мышц тазового дна, а также опросников: центральной сенситизации, тревоги и депрессии.
Помимо стандартного хирургического лечения и приема прогестагенов пациентам с длительно текущим болевым синдромом может потребоваться прием антидепрессантов или антиконвульсантов, которые могут быть назначены по результатам опроса для купирования и лечения хронической боли. Препараты данной группы, согласно действующим нормативным документам, назначаются врачом-психиатром после очной консультации на период не менее полугода.
Физическая терапия, включающая работу с дыханием и техники, направленные на расслабление мышц тазового дна.
Психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия).
Аппаратные методики (сакральная нейромодуляция, декомпрессия полового нерва, аппаратные тренировки мышц тазового дна) используются опционально и не являются методом выбора для пациентов с синдромом хронической тазовой боли.
Несмотря на проведенное хирургическое и медикаментозное лечение, у пациентки сохраняется хроническая тазовая боль, требующая комплексного подхода, который включает медикаментозную и психотерапевтическую коррекцию. Дальнейшая тактика ведения зависит от динамики состояния на фоне проводимой терапии.
