Пациентка А, 27 лет
Жалобы: на нерегулярные менструации и отсутствие наступления беременности.
Анамнез. Менструация с 12 лет. Менструальный цикл стал нерегулярным с 2018 г., связывает с увеличением массы тела, цикл – через 40–60 дней, длительность цикла – 5 дней, менструации, умеренные по объему, безболезненные. Контрацепция: не использует с 2019 г. Половая жизнь с 20 лет, регулярная, в браке. Беременности – 2. Самопроизвольный выкидыш полный в сроке 6–7 нед в 2019, 2020 г., без осложнений. Родов не было. Набор массы тела отмечает с 2018 г.
У гинеколога наблюдалась и обследовалась в 2024 г. в связи с нарушением менструального цикла и бесплодием. Обследовалась эндокринологом по показателям: тиреотропний гормон, гликемия натощак и исключение гиперкортицизма и гиперпролактинемии, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, тестостерон, прогестерон – без патологии.
Вредные привычки отрицает.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Масса тела – 98 кг, рост – 163 см, индекс массы тела (ИМТ) – 36,9 кг/м2, окружность талии – 108 см.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, нормального цвета и влажности.
Артериальное давление 138/88 мм рт. ст. Пульс 89 уд/мин, частота сердечных сокращений 89 уд/мин, частота дыхательных движений 17/мин.
Живот мягкий безболезненный при пальпации, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Физиологические отправления, со слов, в норме.
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.
Осмотр в зеркалах: влагалище нерожавшей, слизистая оболочка влагалища обычной окраски. Выделения из половых путей светлые, скудные. Шейка матки конической формы, зев закрыт. Шейка матки без особенностей, отклонена кзади. Тело матки нормальных размеров, грушевидное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, их область без особенностей. Выделения: светлые, скудные.
Микроскопия мазков влагалищного отделяемого, цервикального канала и уретры в пределах нормы; жидкостная цитология цервикального мазка по Папаниколау – negative for intraepithelial lesion or malignancy (NILM).
Пероральный глюкозотолерантный тест: глюкоза натощак 4,9 ммоль/л, через 2 ч после нагрузки 75 г безводной глюкозой– 9,1 ммоль/л.
УЗИ органов малого таза: признаков патологии на момент исследования не выявлено.
Димнамическая фолликулометрия в течение 3 мес: отсутствие доминантного фолликула в середине и желтого тела во II фазе менструального цикла.
Клинический диагноз. Нарушение менструального цикла. Бесплодие 2 неуточненное. Привычный выкидыш. Нарушение толерантности к глюкозе. Ожирение 2-йстепени (ИМТ 36,9 кг/м2).
Тактика ведения: необходима консультация эндокринолога. Рекомендовано: нормализация массы тела, правильное питание, в частности отказ от вегетарианства и снижение потребления кофеина, соблюдение здорового образа жизни, направленного на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды, ежедневная двигательная активность в виде аэробной нагрузки умеренной интенсивности продолжительностью от 225 до 420 мин в неделю.
Обсуждение. Бесплодие 2 неуточненное в связи с тем, что у пациентки в прошлом были беременности, однако в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения зачатие более не происходит. Привычный выкидыш – наличие у женщины 2 самопроизвольных потерь беременности в сроках до 22 нед. Ожирение 2-й степени – ИМТ 36,9 кг/м2. Нарушение толерантности к глюкозе: глюкоза натощак 4,9 ммоль/л, через 2 ч после нагрузки 75 г безводной глюкозой – 9,1 ммоль/л.
Избыток жировой ткани неблагоприятно влияет на репродуктивную функцию женского организма в виде нарушения менструальной функции, привычного невынашивания беременности и бесплодия, которые развивались во времени, совпадая с набором массы тела. Нарушение менструального цикла начинается с увеличения длительности цикла с недостаточностью лютеиновой фазы, затем развиваются олиго- и аменорея, хроническая ановуляция, что приводит к развитию бесплодия [1]. Риск бесплодия в 3 раза выше у женщин, страдающих ожирением, чем у женщин, им не страдающих [2]. Доказано, что вероятность наступления беременности уменьшается на 5% на каждую единицу ИМТ, превышающую 29 кг/м2 [3]. «Золотой стандарт» лечения женщин с повышенным ИМТ при подготовке к беременности [4] – снижение массы тела, что необходимо рекомендовать пациентке в первую очередь.
Литература:
1. Лапина И.А., Озолиня Л.А., Насырова Н.И., Авагян С.В. Ожирение как причина бесплодия у гинекологических больных. Гинекология. 2014; 6.
2. Rich-Edwards JW, Goldman MB, Willet WC et al. Adolescent body mass index and infertility caused by ovulation disorders. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 171–7.
3. Van der Steeg JW, Steures P, Eijkemans MJ et al. Obesity affects spontaneous pregnancy chances in subfertile ovulatory women. Hum Reprod 2008; 23: 324–8.
4. Драпкина О.М., Дуболазова Ю.В., Бойцов С.А. Борьба с ожирением: «золотой стандарт» и новые горизонты. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016; 12 (4); 450–8.
