Особенности ультразвуковой визуализации периферических нервов

Высокочастотные датчики (обычно используют 7,5–17 МГц), программное обеспечение с подавлением артефактов, разнообразие режимов – все это позволяет различать ультраструктуру даже самых мелких периферических нервов с ювелирной точностью. Кроме того, в дополнение к В-режиму возможно использовать режим цветового допплеровского картирования для оценки функционального состояния нерва и васкуляризации.

Общий малоберцовый нерв образован спинномозговыми нервами, отходящими от L4–S2 сегментов спинного мозга. До отхождения от седалищного нерва он отдает двигательную ветвь к короткой головке двуглавой мышцы бедра (единственной мышце бедра, иннервируемой им до разделения на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы). Общий малоберцовый нерв обеспечивает чувствительную иннервацию латеральной поверхности ноги через латеральный икроножный кожный нерв. В подколенной ямке он проходит к двуглавой мышце бедра, а затем ложится латеральнее головки малоберцовой кости в области колена, поверхностно (в подкожно-жировой клетчатке, сзади наперед) огибает головку малоберцовой кости, проходит в малоберцовый туннель, образованный длинной малоберцовой мышцей и головкой малоберцовой кости. После выхода из туннеля делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы, а также отдает возвратную ветвь к коленному суставу (рис. 1). Головка малоберцовой кости и малоберцовый туннель являются важными анатомическими ориентирами, которые помогают определить местонахождение общего малоберцового нерва при УЗИ.

 

Рис 1. Схематическое изображение хода и деления общего малоберцового нерва: стрелками обозначены поверхностный и глубокий малоберцовый нервы [1].

Головка малоберцовой кости является частым местом компрессии малоберцового нерва из-за поверхностного расположения и прохождения в малоберцовом туннеле. Это может произойти при травмах (особенно при проксимальном переломе малоберцовой кости), размозжении, вывихе коленного сустава. Внешняя компрессия может происходить при привычке закидывать ногу на ногу, длительной иммобилизации во время операции и/или ношении фиксирующих приспособлений (гипс, ортез). Общий малоберцовый нерв может сдавливаться и мягкоткаными образованиями, проксимальными тибиофибулярными синовиальными кистами, ганглиозными кистами или внутриневральными ганглиями (рис. 2) [1].

 

Рис 2. УЗИ, B-режим: стрелкой указан общий малоберцовый нерв.

Длинная малоберцовая мышца Головка малоберцовой кости

Оценку состояния нерва рекомендовано начинать в В-режиме, в поперечном сечении (так как продольное сечение иногда не позволяет дифференцировать нервы от параллельно идущих мышц и сухожилий). В такой плоскости сканирования нервы имеют вид «пчелиных сот» или структуры «соль с перцем»: гипоэхогенные округлые области, расположенные на гиперэхогенном фоне (рис. 3).

 

Рис 3. УЗИ, B-режим: нормальная структура общего малоберцового нерва обозначена пунктирной линией, поперечное сечение.

 

В продольной плоскости сканирования визуализируются множественные параллельные гипоэхогенные линейные структуры, разделенные гиперэхогенными полосами. Гистологически гипоэхогенные структуры коррелируют с пучками нервных волокон, а гиперэхогенные зоны – с межфасцикулярным эпиневрием. Внешние границы нерва часто бывает затруднительно определить из-за гиперэхогенного вида как периневрия, так и окружающей жировой ткани [2]. Кроме того, для успешного сканирования периферических нервов ключевое значение имеет знание их топографии с анатомическими ориентирами для определения структуры нерва в окружающих мягких тканях, о чем было сказано выше. При каждом исследовании необходимо проводить сравнение выявленных изменений с контрлатеральной стороной.

Современные возможности позволяют визуализировать периферические нервы конечностей, плечевое сплетение, мелкие нервы передней брюшной стенки. Однако из-за глубины расположения или препятствия в виде костных структур УЗ-диагностика малоинформативна при оценке эпидурального пространства, спинномозговых нервов C8–Th1 и участков плечевого сплетения, расположенных за ключицей, ретроперитонеальных, 11 черепных нервов, симпатического ствола и некоторых других.

При УЗИ новообразований необходимо дать ответ на следующие вопросы:

– Образование исходит из самого нерва, его оболочек или прилежащих тканей?

– Образование имеет признаки злокачественного?

– Из наиболее часто встречающихся опухолей нервов можно выделить нейрофиброму (описана при нейрофиброматозе, представлена единичным или множественными образованиями с четкими ровными контурами, однородной гипоэхогенной структуры, аваскулярным или с единичными очагами васкуляризации), шванному (представлена образованием сниженной эхогенности неоднородной структуры, с четкими ровными контурами, связанным с фасцикулой нерва и имеющим признаки гиперваскуляризации при оценке в режиме цветового допплеровского картирования), периневриному (веретенообразное образование, приводящее к утолщению нерва, аваскулярное, с неоднородной структурой, представленной гипоэхогенными утолщенными пучками и гиперэхогенной межфасцикулярной тканью; характерно сохранение дифференцировки на пучки), интраневральный ганглий (образование с ровными четкими контурами, анэхогенное и аваскулярное, имеющее связь с нервом при интра- или экстраневральном расположении) [3].

Предположение о злокачественном характере образования возникает при быстром росте, нечетком неровном контуре, неподвижности относительно окружающих тканей, утолщении нерва и потере фасцикулярного рисунка [4].

В любом случае выявления и оценки новообразований следует помнить, что не существует однозначных УЗ-критериев гистологической корреляции и возможность верификации диагноза остается только при патологоанатомическом исследовании [5].

 

Заключение

УЗИ с применением нескольких режимов сканирования имеет высокий потенциал в обнаружении и дифференциации опухолевых поражений периферических нервов. Его можно применять как метод первой линии диагностики для оценки поверхностно расположенных образований благодаря сочетанию высокой доступности и разрешающей способности современных сканеров, позволяющих легко установить ассоциацию выявленных структурных изменений с периферическим нервом. Кроме того, метод позволяет описать расположение и состояние пучков нерва, а также кровоснабжение новообразования, что является важными критериями дифференциальной диагностики для планирования тактики дальнейшего обследования и лечения. Применение МРТ также целесообразно в случае расположения новообразования в труднодоступной для ультразвука области и при некоторых редких мезенхимальных опухолях, таких как злокачественная опухоль оболочек периферических нервов.

 

Подготовлено по материалу: Москвичева А.С., Давидов Д.Р. Роль ультразвукового исследования в диагностике новообразования общего малоберцового нерва.

 

Сведения об авторах

Москвичева Александра Станиславовна – канд. мед. наук, преподаватель ГБПОУ ДЗМ г. Москвы «Медицинский колледж №7». E-mail: md.mac@yandex.ru РИНЦ AuthorID: 1024806, ORCID: 0000-0002-0381-4662; Scopus Author ID: 57216653355

Давидов Давид Рудольфович – канд. мед. наук, зам. глав. врача по организационно-методической работе ГБУЗ МО «Центральная клиническая психиатрическая больница» им. Ф.А. Усольцева». E-mail: pcep40@list.ru РИНЦ AuthorID: 1024898, ORCID: 0000-0003-4576-6854; Scopus Author ID: 57209411228

 

Литература

1. Yablon CM, Hammer MR, Morag Y et al. US of the Peripheral Nerves of the Lower Extremity: A Landmark Approach. Radiographics 2016; 36 (2): 464–78. DOI: 10.1148/rg.2016150120. Epub 2016 Feb 12. PMID: 26871986.
2. Kopf H, Loizides A, Mostbeck GH et al. Diagnostic sonography of peripheral nerves: indications, examination techniques and pathological findings. Ultraschall Med 2011; 32 (3): 242–63; quiz 264–6. English, German. DOI: 10.1055/s-0031-1273309. Epub 2011 Jun 10. PMID: 21667406.
3. Gruber H, Glodny B, Bendix N et al. High-resolution ultrasound of peripheral neurogenic tumors. Eur Radiol 2007; 17 (11): 2880-8. DOI: 10.1007/s00330-007-0645-7. Epub 2007 Apr 20. PMID: 17447070.
4. Ali ZS, Pisapia JM, Ma TS et al. Ultrasonographic Evaluation of Peripheral Nerves. World Neurosurg 2016; 85: 333–9. DOI: 10.1016/j.wneu.2015.10.005. Epub 2015 Oct 14. PMID: 26463397.
5. Martinoli C, Bianchi S, Derchi LE. Ultrasonography of peripheral nerves. Semin Ultrasound CT MR 2000; 21 (3): 205–13. DOI: 10.1016/s0887-2171(00)90043-x. PMID: 10994689.