Атрофический гастрит: как избежать наихудший сценарий

Атрофический гастрит (АГ) – хроническая патология, которая практически всегда протекает латентно, но является потенциально опасной из-за риска перерождения в аденокарциному метаплазированной слизистой оболочки желудка. АГ считается одним из предпоследних звеньев в цепочке метаморфоза эпителия слизистой, ведущих к развитию рака желудка (РЖ) [1]. До 80-х годов ХХ в. РЖ занимал 1-е место не только в структуре онкологической заболеваемости, но и в структуре смертности от злокачественных новообразований. В наши дни в России рак кожи, легких, молочной железы, ободочной кишки и предстательной железы сместили РЖ на 6-е место, при этом РЖ является второй причиной смерти от всех видов рака [2]. К снижению заболеваемости РЖ привели улучшение социально-экономических условий жизни, снижение уровня заболеваемости Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом, улучшение ранней диагностики и рациональное динамическое эндоскопическое наблюдение.

В нашей стране в отличие от США и ряда других стран, где инфицированность населения H. pylori колеблется в пределах 30%, распространенность H. pylori выше и оценивается, по данным последних исследований, в диапазоне 43,1–50% [3]. По этой причине и восприятие проблемы АГ как патологического фона для развития РЖ в России существенно острее.

Развитие РЖ (в первую очередь рака кишечного типа) рассматривается как многоступенчатый процесс, включающий следующую последовательность изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ): инициация воспаления, хроническое воспаление, атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия и аденокарцинома (рис. 1) [1]. В процессе длительного воспаления железы желудка постепенно уменьшаются в размерах и количестве вплоть до полного исчезновения и замещаются либо соединительной тканью (так называемая неметапластическая атрофия), либо эпителием другого типа (метапластическая атрофия). При последнем варианте это может быть либо кишечная метаплазия (КМ), либо псевдопилорическая метаплазия. КМ является точкой невозврата и рассматривается в качестве маркера не только АГ, но и риска неопластической трансформации эпителия через дисплазию в карциному [4]. Известно, что риск прогрессирования АГ до аденокарциномы желудка колеблется от 0,1 до 0,3% в год, но может быть выше, в зависимости от тяжести АГ, выраженности сопутствующей КМ и влияния ряда повреждающих факторов (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопическая картина тяжелой дисплазии (а) и РЖ (в).

Помимо хеликобактерной инфекции к триггерам и факторам риска относятся все внешние и внутренние факторы, которые провоцируют развитие и поддерживают персистенцию воспалительных изменений слизистой, деструкцию железистого эпителия, усугубление метапластических и диспластических изменений эпителия. К ним относятся:

• аутоиммунные реакции;
• желчные кислоты (ЖК);
• лекарственные препараты;
• вредные привычки (крепкие алкогольные напитки, курение).

В большинстве случаев эти факторы оказывают сочетанное повреждающее действие на СОЖ. Наиболее частым примером такого пагубного синергического воздействия являются кумулятивные эффекты H. pylori, ЖК, нестероидных противовоспалительных препаратов, крепких алкогольных напитков, курения, механической травматизации СОЖ грубой и плохо пережеванной пищей. Ряд метаболитов H. pylori (бактериальная фосфолипаза и др.) снижает гидрофобные защитные свойства желудочной слизи – естественного протектора СОЖ, уменьшая толщину ее слоя, облегчая реализацию прямого повреждающего действия ЖК и других патогенных факторов на исходно дискредитированную слизистую.

В настоящее время разработаны две системы оценки прогностических факторов АГ: система оценки гастрита OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) и система оценки желудочно-кишечной метаплазии OLGIM (Operative Link for Gastric Intestinal Metaplasia). Посредством системы OLGA оценивают выраженность воспаления (степень гастрита) и атрофии (стадия гастрита), на основании чего стратифицируют риск РЖ и прослеживают динамику воспаления и стадии атрофии на фоне лечения [5, 6].

Классификация OLGIM была разработана как модификация системы OLGA с целью оценки кишечной метаплазии. Система OLGIM отражает стадию, форму и степень КМ, т.е. тяжесть атрофического гастрита. Рассматривать отдельно каждую систему не имеет смысла, только совместная оценка дает возможность определить степень риска развития РЖ. Использование данных систем рекомендуется международными руководствами по стратификации риска у пациентов с выявленными предраковыми изменениями СОЖ. С нарастанием стадии атрофии увеличивается вероятность развития РЖ кишечного типа. У пациентов с III–IV атрофии риск РЖ возрастает в 5–6 раз. Более высокий риск развития аденокарциномы желудка характерен для толстокишечной (неполной) и распространенной кишечной метаплазии [7, 8]. Так, 5-летняя вероятность развития аденокарциномы желудка при отсутствии кишечной метаплазии составляет 1,5%, у пациентов с кишечной метаплазией в антральном отделе – 5,3%, а в случае распространения кишечной метаплазии из антрального отдела на тело желудка – 9,8% [3, 9]. Однако эти системы не получили широкого распространения в реальной клинической практике [10].

Наиболее тяжелые случаи АГ выявляются при обнаружении низкого уровня сывороточного пепсиногена I и/или низкое соотношение пепсиногенов I/II в сочетании с отрицательными серологическими тестами на H. pylori. Вероятно, это связано со спонтанным исчезновением антител к H. pylori, что является маркером прогрессии эпителиальной дисплазии и высокого риска РЖ. Предполагается, что увеличение риска РЖ напрямую не связано с кишечной метаплазией как таковой: КМ скорее является маркером длительности существования АГ [11, 12].

В практической работе подход остается прежним: обнаружение дисплазии высокой степени считать облигатным предраком и показанием к хирургическому лечению (эндоскопическая мукозэктомия или резекция желудка), а выявление дисплазии низкой степени – основанием для динамического эндоскопического наблюдения, что соответствует отечественным и международным рекомендациям [13, 14].

Атрофический гастрит – междисциплинарная проблема

Этиопатогенетическое многообразие форм атрофического гастрита, проявляющееся разнообразной клинической манифестацией и приводящее к различным исходам, вовлекает в процесс решения задач по уточняющей диагностике, клинико-лабораторному обследованию, лечению и динамическому наблюдению достаточно широкий круг врачей разных специальностей.

Разрушение париетальных клеток при атрофическом гастрите приводит к подавлению секреции соляной кислоты, что может приводить к развитию разнообразных клинических проявлений вследствие дефицита железа и витамина В₁₂. Так, дефицит витамина В₁₂, обусловленный снижением выработки внутреннего фактора, определяет формирование мегалобластной анемии, снижение числа тромбоцитов и развитие периферической нейропатии. Также в связи со снижением уровня цианокобаламина увеличивается содержание гомоцистеина – фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, гипо- и ахлоргидрия сопровождается повышением в сыворотке крови уровня гастрина – гормона, стимулирующего пролиферацию и гиперплазию энтерохромаффиноподобных клеток, что, в свою очередь, является основой развития нейроэндокринных опухолей слизистой оболочки желудка. Такие вполне ожидаемые этиопатогенетически обусловленные осложнения течения аутоиммунного АГ могут наблюдаться и при H. pylori-ассоциированном АГ.

Приблизительно у 1/3 пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы диагностируют аутоиммунный АГ. Аутоиммунный механизм у больных аутоиммунным АГ вовлекает в динамически меняющийся лечебно-диагностический процесс врачей-иммунологов, эндокринологов, а пациенты с аутоиммунным тиреоидитом нуждаются в консультации гастроэнтерологов, эндоскопистов и врачей других специальностей.

Таким образом, полиэтиологичность и многовариантность патогенетических механизмов развития АГ и его осложнений диктуют необходимость междисциплинарного подхода для точной диагностики, своевременного лечения и первичной (эрадикация H. pylori) и вторичной профилактики РЖ.

АГ является отражением общих процессов старения и входит в круг научных интересов молекулярных биологов, генетиков и геронтологов. Есть надежда, что будущие открытия в биологии атрофии и метаплазии СОЖ на молекулярном и генетическом уровнях помогут избежать фатальных исходов прогрессирующего АГ, что сможет кардинально повлиять на эпидемиологию РЖ.

Литература

1. Correa P, Haenzel W, Cuello C et al. A model for gastric cancerepidemiology. Lancet 1975; (2): 58–60. DOI: 10.1016/S0140-6736(75)90498-5
2. Злокачественные новообразования в России в 2022 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой, И.В. Лисичниковой. М., 2023.
3. Бакулина Н.В., Тихонов С.В., Савилова И.В. и др. Динамика распространенности инфекции Helicobacter pylori с 2015 по 2023 год. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2023; 15 (3): 41–51.
4. Uno Y. Prevention of gastric cancer by Helicobacter pylori eradication: A review from Japan. Cancer Med 2019; (8): 3992–4000.
5. Rugge M, Correa P et al. OLGA staging for gastritis: a tutorial. Dig Liver Dis 2008; 40 (8): 650–8.
6. Capelle LG, de Vries AC et al. The staging of gastritis with the OLGA system by using intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic gastritis. Gastrointest Endosc 2010; 71 (7): 1150–8.
7. Zullo A, Hassan C, Romiti A et al. Follow-up of intestinal metaplasia in the stomach: when, how and why. World J Gastrointest Oncol 2012; (4):30–6. DOI: 10.4251/wjgo.v4.i3.30
8. Vannella L, Lahner E, Osborn J et al. Risk factors for progression to gastric neoplastic lesions in patients with atrophic gastritis. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 1042–50.
9. Shichijo S, Hirata Y, Niikura R et al. Histologic intestinal metaplasia and endoscopic atrophy are predictors of gastric cancer development after Helicobacter pylori eradication. Gastrointest Endosc 2016; 84: 618–24.
10. Кононов А.В., Мозговой С.И., Шиманская А.Г. Прижизненная патологоанатомическая диагностика болезней органов пищеварительной системы (класс XI МКБ-10). Клинические рекомендации. М.: Практическая медицина, 2019.
11. Huang YK, Yu JC et al. Significance of Serum Pepsinogens as a Biomarker for Gastric Cancer and Atrophic Gastritis Screening: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015; 10 (11): e0142080.
12. Петров В.И., Пономарева А.В. и др. Проблемы эрадикационной терапии и пути их преодоления: обзор современных рекомендаций и реальной практики. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2022; 19 (4): 22–33.
13. Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО» по диагностике и лечению гастрита, дуоденита. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2021; 31 (4): 70–99.
14. Pimentel-Nunes P et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy 2022; 54 (6): 591–622.