Атрофический гастрит (АГ) – хроническая патология, которая практически всегда протекает латентно, но является потенциально опасной из-за риска перерождения в аденокарциному метаплазированной слизистой оболочки желудка. АГ считается одним из предпоследних звеньев в цепочке метаморфоза эпителия слизистой, ведущих к развитию рака желудка (РЖ) [1]. До 80-х годов ХХ в. РЖ занимал 1-е место не только в структуре онкологической заболеваемости, но и в структуре смертности от злокачественных новообразований. В наши дни в России рак кожи, легких, молочной железы, ободочной кишки и предстательной железы сместили РЖ на 6-е место, при этом РЖ является второй причиной смерти от всех видов рака [2]. К снижению заболеваемости РЖ привели улучшение социально-экономических условий жизни, снижение уровня заболеваемости Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом, улучшение ранней диагностики и рациональное динамическое эндоскопическое наблюдение.
В нашей стране в отличие от США и ряда других стран, где инфицированность населения H. pylori колеблется в пределах 30%, распространенность H. pylori выше и оценивается, по данным последних исследований, в диапазоне 43,1–50% [3]. По этой причине и восприятие проблемы АГ как патологического фона для развития РЖ в России существенно острее.
Развитие РЖ (в первую очередь рака кишечного типа) рассматривается как многоступенчатый процесс, включающий следующую последовательность изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ): инициация воспаления, хроническое воспаление, атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия и аденокарцинома (рис. 1) [1]. В процессе длительного воспаления железы желудка постепенно уменьшаются в размерах и количестве вплоть до полного исчезновения и замещаются либо соединительной тканью (так называемая неметапластическая атрофия), либо эпителием другого типа (метапластическая атрофия). При последнем варианте это может быть либо кишечная метаплазия (КМ), либо псевдопилорическая метаплазия. КМ является точкой невозврата и рассматривается в качестве маркера не только АГ, но и риска неопластической трансформации эпителия через дисплазию в карциному [4]. Известно, что риск прогрессирования АГ до аденокарциномы желудка колеблется от 0,1 до 0,3% в год, но может быть выше, в зависимости от тяжести АГ, выраженности сопутствующей КМ и влияния ряда повреждающих факторов (рис. 1).
Рис. 1. Эндоскопическая картина тяжелой дисплазии (а) и РЖ (в).
Помимо хеликобактерной инфекции к триггерам и факторам риска относятся все внешние и внутренние факторы, которые провоцируют развитие и поддерживают персистенцию воспалительных изменений слизистой, деструкцию железистого эпителия, усугубление метапластических и диспластических изменений эпителия. К ним относятся:
В большинстве случаев эти факторы оказывают сочетанное повреждающее действие на СОЖ. Наиболее частым примером такого пагубного синергического воздействия являются кумулятивные эффекты H. pylori, ЖК, нестероидных противовоспалительных препаратов, крепких алкогольных напитков, курения, механической травматизации СОЖ грубой и плохо пережеванной пищей. Ряд метаболитов H. pylori (бактериальная фосфолипаза и др.) снижает гидрофобные защитные свойства желудочной слизи – естественного протектора СОЖ, уменьшая толщину ее слоя, облегчая реализацию прямого повреждающего действия ЖК и других патогенных факторов на исходно дискредитированную слизистую.
В настоящее время разработаны две системы оценки прогностических факторов АГ: система оценки гастрита OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) и система оценки желудочно-кишечной метаплазии OLGIM (Operative Link for Gastric Intestinal Metaplasia). Посредством системы OLGA оценивают выраженность воспаления (степень гастрита) и атрофии (стадия гастрита), на основании чего стратифицируют риск РЖ и прослеживают динамику воспаления и стадии атрофии на фоне лечения [5, 6].
Классификация OLGIM была разработана как модификация системы OLGA с целью оценки кишечной метаплазии. Система OLGIM отражает стадию, форму и степень КМ, т.е. тяжесть атрофического гастрита. Рассматривать отдельно каждую систему не имеет смысла, только совместная оценка дает возможность определить степень риска развития РЖ. Использование данных систем рекомендуется международными руководствами по стратификации риска у пациентов с выявленными предраковыми изменениями СОЖ. С нарастанием стадии атрофии увеличивается вероятность развития РЖ кишечного типа. У пациентов с III–IV атрофии риск РЖ возрастает в 5–6 раз. Более высокий риск развития аденокарциномы желудка характерен для толстокишечной (неполной) и распространенной кишечной метаплазии [7, 8]. Так, 5-летняя вероятность развития аденокарциномы желудка при отсутствии кишечной метаплазии составляет 1,5%, у пациентов с кишечной метаплазией в антральном отделе – 5,3%, а в случае распространения кишечной метаплазии из антрального отдела на тело желудка – 9,8% [3, 9]. Однако эти системы не получили широкого распространения в реальной клинической практике [10].
Наиболее тяжелые случаи АГ выявляются при обнаружении низкого уровня сывороточного пепсиногена I и/или низкое соотношение пепсиногенов I/II в сочетании с отрицательными серологическими тестами на H. pylori. Вероятно, это связано со спонтанным исчезновением антител к H. pylori, что является маркером прогрессии эпителиальной дисплазии и высокого риска РЖ. Предполагается, что увеличение риска РЖ напрямую не связано с кишечной метаплазией как таковой: КМ скорее является маркером длительности существования АГ [11, 12].
В практической работе подход остается прежним: обнаружение дисплазии высокой степени считать облигатным предраком и показанием к хирургическому лечению (эндоскопическая мукозэктомия или резекция желудка), а выявление дисплазии низкой степени – основанием для динамического эндоскопического наблюдения, что соответствует отечественным и международным рекомендациям [13, 14].
Атрофический гастрит – междисциплинарная проблема
Этиопатогенетическое многообразие форм атрофического гастрита, проявляющееся разнообразной клинической манифестацией и приводящее к различным исходам, вовлекает в процесс решения задач по уточняющей диагностике, клинико-лабораторному обследованию, лечению и динамическому наблюдению достаточно широкий круг врачей разных специальностей.
Разрушение париетальных клеток при атрофическом гастрите приводит к подавлению секреции соляной кислоты, что может приводить к развитию разнообразных клинических проявлений вследствие дефицита железа и витамина В12. Так, дефицит витамина В12, обусловленный снижением выработки внутреннего фактора, определяет формирование мегалобластной анемии, снижение числа тромбоцитов и развитие периферической нейропатии. Также в связи со снижением уровня цианокобаламина увеличивается содержание гомоцистеина – фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, гипо- и ахлоргидрия сопровождается повышением в сыворотке крови уровня гастрина – гормона, стимулирующего пролиферацию и гиперплазию энтерохромаффиноподобных клеток, что, в свою очередь, является основой развития нейроэндокринных опухолей слизистой оболочки желудка. Такие вполне ожидаемые этиопатогенетически обусловленные осложнения течения аутоиммунного АГ могут наблюдаться и при H. pylori-ассоциированном АГ.
Приблизительно у 1/3 пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы диагностируют аутоиммунный АГ. Аутоиммунный механизм у больных аутоиммунным АГ вовлекает в динамически меняющийся лечебно-диагностический процесс врачей-иммунологов, эндокринологов, а пациенты с аутоиммунным тиреоидитом нуждаются в консультации гастроэнтерологов, эндоскопистов и врачей других специальностей.
Таким образом, полиэтиологичность и многовариантность патогенетических механизмов развития АГ и его осложнений диктуют необходимость междисциплинарного подхода для точной диагностики, своевременного лечения и первичной (эрадикация H. pylori) и вторичной профилактики РЖ.
АГ является отражением общих процессов старения и входит в круг научных интересов молекулярных биологов, генетиков и геронтологов. Есть надежда, что будущие открытия в биологии атрофии и метаплазии СОЖ на молекулярном и генетическом уровнях помогут избежать фатальных исходов прогрессирующего АГ, что сможет кардинально повлиять на эпидемиологию РЖ.
Литература
