МКБ-10 [2]

Астма (J45)

Исключены:

• острая тяжелая астма (J46);
• хронический астматический (обструктивный) бронхит (J44);
• хроническая обструктивная астма (J44);
• эозинофильная астма (J82);
• болезни легкого, вызванные внешними агентами (J60-J70);
• астматический статус (J46).

J45.0
Астма с преобладанием аллергического компонента

Аллергический бронхит БДУ. Ринит с астмой. Атопическая астма. Экзогенная аллергическая астма. Сенная лихорадка с астмой

J45.1
Неаллергическая астма

Идиосинкратическая астма. Эндогенная неаллергическая астма

J45.8
Смешанная астма

Сочетание состояний, указанных в рубриках J45.0 и J45.1

J45.9
Астма неуточненная

Астматический бронхит БДУ. Поздно начавшаяся астма

Опасность коронавируса при легочной патологии

Так как коронавирусная инфекция может вызвать пневмонию, для больных БА она становится особо опасной. А как известно, пневмония у астматиков протекает тяжелее, чем у людей, ей не страдающих.

Поэтому, можно смело утверждать, что ваши пациенты с БА находятся в группе риска. При легочной патологии показатели летальных исходов выше, чем у остального населения почти в 4-5 раз, хотя точных данных о смертности при бронхиальной астме не [1].

Почему у астматиков выше показатели летальности:

• снижена вентиляция легких
• повышенное число микробов в дыхательных путях (при хроническом воспалении)
• нарушение местного иммунитета
• применение гормональной терапии, подавляющей защитные функции слизистых оболочек

Негативное влияние коронавируса при БА объясняется тем, что, как и любой другой вирус, он является чужеродным объектом для организма, а продукты его распада вызывают сенсибилизацию, которая проявляется обильным выделением биологически активных веществ, приводящих к нарушению кровообращения в дыхательной системе. Больные БА тяжелее переносят коронавирус, так как у них даже при легком течении инфекции увеличиваются частота и продолжительность приступов с риском развития астматического статуса [1].

Как протекает инфекция у астматика? [1]

NOTA BENE!

При атопической форме БА выше риск тяжелого течения вирусной пневмонии из-за слишком бурного иммунного ответа и применения гормонов.

При неаллергических формах ухудшается состояние из-за развития инфекционного процесса [1].

Симптомы заражения! На приеме пациент с БА! [1, 3–6]

Частые симптомы

• температура тела – от 37,5 градусов
• сухой кашель o отхождение мокроты бывает только у трети пациентов
• сильная слабость
• нарастающее затруднение дыхания
• потеря обоняния

Реже

• ломота в теле
• головная боль
• суставная боль
• мышечная боль
• першение и сухость в горле
• нарушение носового дыхания
• тошнота, рвота
• понос

Диагноз ставят только по анализу крови на антитела и мазкам из глотки на РНК вируса (ПЦР – полимеразная цепная реакция) [1, 3, 4, 8]. Точно диагностировать коронавирусную инфекцию поможет экспресс-тест [4].

Стадийность дыхательных нарушений

Первые сутки

• нарастает одышка
• учащается сердцебиение (от 100 уд/мин)
• дыхание частое и затрудненное (больше 20 раз в минуту)
• кожа приобретает синеватый оттенок
• при кашле может появиться мокрота с прожилками крови
• на рентгене – признаки отека легких

Вторые сутки без лечения

• дыхание поверхностное и клокочущее
• в крови снижается уровень кислорода, нарастает содержание углекислого газа
• снижается артериальное давление
• на рентгенограмме – сливные очаговых теней
• необходима ИВЛ по жизненным показаниям

4–5-е сутки при отрицательной динамике и отсутствии эффекта от противовирусной терапии и ИВЛ

• растет дефицит кислорода
• происходит закисление крови углекислотой (ацидоз)
• в легких вместо функционирующей ткани формируется рубцовая соединительная (фиброз)
• нарастает недостаточность всех систем – сердечная, печеночная, почечная

Уровень смертности от коронавируса в зависимости от возраста [1]

COVID-19 и группа риска астматиков: что делать?

Объясните пациенту, что ему важно заблаговременно посетить пульмонолога, особенно, если были контакты с больными. Также порекомендуйте запастись необходимыми ему препаратами, если потребуется самоизоляция в домашних условиях.

Возможно, потребуется пересмотреть само основное лечение БА.

Также рекомендуется позаботиться о запасе питьевой воды и продуктов из расчета на месяц ( в пики заболеваемости), наличии антисептика (выбирать с осторожностью – некоторые дезинфицирующие средства могут вызвать спазм бронхов у астматика).

Кортикостероиды при коронавирусе могут ухудшить течение инфекции. Их применение может привести к ускоренному распространению коронавируса, поэтому необходимо скорректировать дозировки или (чаще рекомендуется) заменить гормональный аэрозоль комбинированными антиастматическими средствами.

Например, если пациенту выписан Фликсотид, содержащий флутиказон, то врач может перевести пациента на Серетид, который содержит в дополнение к гормону и салметерол, предупреждающий бронхоспазм [1, 5–7].

Скрыть...

В последнее время увеличилось число пациентов с длительным затяжным кашлем. Прошла инфекция ОРВИ, пациент чувствует себя лучше, температура тела нормализуется, в целом все становится хорошо и динамика на КТ положительная, а кашель по прежнему сохраняется. С одной стороны, кашель раздражает днем, с другой- не дает спать ночью, порой сопровождается отделением небольшого количества мокроты. У некоторых пациентов кашель может быть приступообразный, удушающего характера. Именно с такими симптомами обращаются больные в период восстановления после ОРВИ, в т.ч. COVID-19.

Что делать?

Давайте посмотрим, что происходит в легких при воздействии COVID-19. Главная мишень, кроме сосудистого звена- эндотелия, эпителий дыхательных путей.

Мы уже знаем, что больным COVID-19 даже после выздоровления на длительный срок назначаются антикоагулянты, но сейчас мы рассмотрим проблемы эпителия дыхательных путей, ведь это первая преграда на пути вируса и именно она страдает больше всего. Именно эта преграда ослабляет вирус. На схеме видно, что эпителий гибнет и на месте секретирующего реснитчатого мерцательного эпителия, который быстро регенерируется сохраняя свои свойства, появляется плоский эпителий – он обладает высокой потенциальной способность к злокачественной трансформации. Следует знать, что эпителий дыхательных путей очень чувствителен к воздействию свободных радикалов (ROS, RO) и оксида азота (NO), который тоже в радикальной отрицательной форме.

Так же появляется перфорин и прочие вещества, растворяющие базальную мембрану, что облегчает проникновение вирусов. Начинают вырабатываться интерлейкины. Обратите внимание- отсутствует IL- 6. Присутствующий IL- 18 относится к одному из главных агентов стимулирующих воспалительный процесс в легких именно затяжного характера.

Как же это работает?

1. Последовательно активируются иммунные клетки и после распознавания вируса происходит выброс цитокинов, в том числе интерлейкинов (IL) 12, IL-15 и IL-18.
2. Происходит повышенное образование интерферона (ИФН) γ, фактора некроза опухолей (TNF) α, IL-1 и IL-2, реактивных видов кислорода (ROS), оксида азота (NO) и цитотоксических Т-лимфоцитов для уничтожения вируса.
3. Избыток нейтрофилов и постоянно активированных макрофагов наносят значительный ущерб эпителию легких и эндотелию.
4. Нарушение этого барьера позволяет богатой белком жидкости проникать в альвеолы, вызывая накопление жидкости в альвеолярных пространствах (некардиогенный отек легких), который мешает обмену газа, а в последующем необратимым изменениям в легких.

Кашель бывает острый и хронический и причин его возникновения огромное множество.

Обратите внимание на курение ваших пациентов!

Курение, особенно в момент заболеваний респираторного тракта негативно влияет на состояние легких и может приводить к дыхательной недостаточности. Особенно это касается модных вейпов.

Увеличивается удельный вес низкомолекулярной респитабельной фракции. Эта фракция глубоко проникает в дыхательные пути. Электронные сигареты обладают большей инвазивностью и вредная пыль проходит до респираторных отделов дыхательных путей. А если это масляные растворы (масляная пыль), то диффузия газов прекращается и возникают необратимые изменения в зоне сосудистого русла, что может привести к дыхательной недостаточности. Повреждение легких, вызванное вейпами очень похоже на COVID - инфекцию.

Кашель при ОРВИ и особенности клинических проявлений*

Возбудитель	Основные варианты поражения дыхательных путей
Вирусы гриппа	Трахеит, бронхит NB! Выраженная интоксикация
Вирусы парагриппа	Ларингит, ринофарингит
Респираторно-синцитиальный вирус	Ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит
Аденовирусы	Фарингит, тонзиллит, конъюнктивит, бронхит
Риновирусы	Ринит, фарингит
Коронавирусы человека	Ринофарингит, бронхит
Коронавирус ТОРС	Бронхит, бронхиолит, респираторный дистресс-синдром

Примечание: (*) С дополнениями по «Острые респираторные вирусные инфекции у взрослых». Клинические рекомендации, 2014 г. http://nnoi.ru/uploads/files/protokoly/ORVI_adult.pdf?PHPSESSID=44f747bcb5282eea6874c1239948929e Изображения - Centers for Disease Control and Prevention’s Public Health Image Library(PHIL)

Клиническая характеристика инфекций в период пандемии

1. Лихорадка (98%)
2. Одышка (до 80%), зависит от возраста, коморбидности , массы тела в среднем через 8,0 дней после появления симптомов
3. Кашель (76%) преимущественно малопродуктивный - отделение мокроты (28%)
4. Миалгия или усталость (44%)
5. Диспепсия, отвращение к пище
6. Рвота (30-50%)

Чем же отличается коронавирусная инфекция?

1. S-белок коронавирусов по своей структуре имитирует ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2)
2. Вирусные частицы связываются с рецепторами АПФ2 (их
3. Много на поверхности клеток легких — альвеолоцитов)
4. После чего впрыскивают свою РНК внутрь клетки
5. Взаимодействие вируса с этими рецепторами осуществляется посредством субъединицы S2 через гептад-повторы 1 и 2 (HR1 и HR2)
6. Афинность к рецептору АПФ2 S-протеина вируса SARS-CoV-2 в 10–20 раз больше, чем у SARS-CoV-1, что обуславливает большую контагиозность

Общие клинические проявления респираторных инфекций

1. Кашель сухой или с отхождением вязкой мокроты
2. Выделения из верхних дыхательных путей
3. Затрудненное дыхание, расстройства сна
4. Слабость, утомляемость
5. Лихорадка
6. Боли в грудной клетке

При этом слабость и утомляется связана с накоплением маркеров воспаления, описанных выше.

Когда нужна госпитализация?

Если на приеме пациент с кашлем и следующими симптомами, следует немедленно его госпитализировать.

1. Кровохарканье
2. Сильные боли в грудной клетке
3. Одышка
4. Высокая лихорадка 
5. Снижение массы тела

Наиболее частые осложнения кашля:

1. Охриплость голоса
2. Боли в мышцах, костях
3. Потливость
4. Недержание мочи
5. Спонтанный пневмоторакс
6. Рвота
7. Кровохарканье
8. Миалгии в области грудной клетки и брюшного пресса
9. Переломы ребер
10. Длительный кашель, повышающий внутрибрюшное давление, способствует формированию диафрагмальной и увеличению паховых грыж.

Выделенные симптомы не только приносят дискомфорт, но и значительно ухудшают качество жизни.

Как дыхательные пути пытаются наладить процесс и что делать с затяжным кашлем?

Механизмы очищения дыхательных путей:

1. Мукоцилиарный клиренс, обусловленный функционированием ресничек мерцательного эпителия и оптимальным количеством, качеством и транспортабельностью слизи
2. Антибактериальная активность альвеолярных макрофагов, продукция секреторных иммуноглобулинов (sIgA)
3. Кашлевой клиренс (удаление частиц, осажденных на слизистой ДП, с помощью чихательного или кашлевого рефлекса)

Мукоцилиарный транспорт. Движется к глотке.

Примечание: рис. 1: Солопов, В. Н. Астма. Эволюция болезни / В. Н. Солопов. – М. : Готика, 2001. – 208с

Вся образующаяся в бронхах слизь должна эвакуироваться в течение суток. Только так можно полностью очистить дыхательные пути и восстановить нормальную бронхиальную проходимость.

Цель муколитической терапии – контроль мукоцилиарного клиренса и дренажной функции бронхов.

Нам нужно повлиять на функционирование ресничек эпителия и наладить работу дыхательных путей, на это необходимо направить все усилия.

Все препараты от кашля имеют разные мишени, поэтому правильнее будет говорить о мукоактивных препаратах, а не о муколитиках или бронхолитиках отдельно.

Мукоактивные препараты, используемые в практике для лечения кашля.

Секретомоторные средства:

• рефлекторного действия: травы, терпингидрат, бензоат натрия
• прямого (резорбтивного) действия: травы, иодид натрия, иодид калия, гидрокарбонат натрия

Муколитики:

• ферментные: трипсин, химотрипсин, дорназа-альфа
• неферментные: N-ацетилцистеин

Мукорегуляторы:

• М-холиноблокаторы

Смешанного действия (мукорегулятор + муколитик):

• карбоцистеин
• бромгексин, амброксол

Из всего многообразия можно обозначить карбоцистеин, т.к. препараты на его основе появились для лечения всех видов кашля и являются универсальными средствами, которые корректируют продуктивный и непродуктивный кашель.

Лечение кашля должно быть комплексным: нам нужно повлиять на воспаление в дыхательных путях, процесс усиления вязкости мокроты (задержать ее образование), облегчить отхождение мокроты, ограничить рост патогенной флоры и снизить выработку слизи.

В лечении затяжного кашля главным является влияние на все перечисленные механизмы и главным образом на уменьшение количества кашлевых толчков.

Флуифорт (карбоцистеина лизиновая соль): клинические рекомендации

Флуифорт эффективно разжижает и выводит секрет из дыхательных путей: мокроту, слизистое отделяемое из носа и пазух

ЧТО ГОВОРЯТ ИССЛЕДОВАНИЯ?

ФЛУИФОРТ УМЕНЬШАЕТ ВЯЗКОСТЬ БРОНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА УЖЕ К 4 ДНЮ ТЕРАПИИ. ЭТОТ ЭФФЕКТ СОХРАНЯЕТСЯ И ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ТЕРАПИИ.

Примечание: Изменения вязкости бронхиального секрета под действием Флуифорта и плацебо. * p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем. Braga P.C. et al. Long-lasting effects on rheology and clearance of bronchial mucus after short-term administration of high doses of carbocysteine-lysine to patients with chronic bronchitis. Respiration. 1990;57(6):353-358. doi:10.1159/000195871

Подтверждено, что карбоцистеина лизиновая соль оказывает противовоспалительное и антиоксидантное действие на дыхательные пути, что становится особенно актуальным при лечении кашля в комплексной терапии пациентов с COVID-19.

ФЛУИФОРТ ОКАЗЫВАЕТ АНТИОКСИДАНТНЫЙ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

ФЛУИФОРТ СНИЖАЕТ ПОТРЕБНОСТЬ В БРОНХОДИЛАТАТОРАХ У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ

Потребность в дополнительном использовании бронходилятаторов

Примечание: Шмелев Е.И. Медицинский совет 2014; №4

ФЛУИФОРТ СНИЖАЕТ АДГЕЗИЮ БАКТЕРИЙ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ И УСКОРЯЕТ ИХ ЭРАДИКАЦИЮ

ФЛУИФОРТ ТОРМОЗИТ РЕПЛИКАЦИЮ ВИРУСОВ

Титры респираторно-синцитиального вируса в супернатанте культуры эпителия трахеи при добавлении карбоцистеина лизиновой соли.

ФЛУИФОРТ: СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 125 ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫцХ ПУТЕЙ И ОБОСТРЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Вызывает дополнительные положительные эффекты : антиоксидантный, противовоспалительный, торможение адгезии бактерий и репликации вирусов, восстановление местной иммунной защиты [1-5].

Неосложненное течение вирусной инфекции.

Если кашель еще не приобрел продуктивные свойства, сам кашель присутствует, есть хрипы в легких, мукоцилиарный клиренс нарушен, но еще нет такой секреторной активности, а истощающие кашлевые толчки и ответ дыхательных путей на внешнее раздражение становится причиной приступа кашля- стоит обратить внимание на препараты, купирующие кашель.

Ночной кашель плохо контролируется растительными комбинированными препаратами, поэтому тут необходимо не приводить кашель к продуктивности, а уменьшить кашлевые толчки.

Здесь может помочь монопрепарат леводропропизин. Этот препарат не влияет на дыхательный центр, способен уменьшить ночной кашель и улучшить качество жизни больного.

Леводропропизин, представитель на данный момент имеется один - Левопронт, он обладает высокой противокашлевой активностью и профилактирует бронхоспазм.

Леводропропизин не влияет на вентиляционную реакцию в ответ на гиперкапнию у пациентов с хроническим кашлем, что подтверждает отсутствие какого-либо значимого центрального влияния препарата.

Сравнение влияния Леводропропизина и опиодного противокашлевого средства Дигидрокодеина на респираторные реакции при обычном тесте повторного вдыхания CO2 пациентами с хроническим кашлем различного происхождения.

Таким образом, мы понимаем, что к каждому пациенту нужен свой подход и нет панацеи от всех болезней. При сбора жалоб обратите внимание на все симптомы и жалобы пациента, так вы сможете назначить таргетную терапию, бьющую точно в цель.

Скрыть...

Мы знаем, что один из механизмов прогрессирования COVID-19 - “цитокиновый шторм” – системный воспалительный ответ с резким увеличением уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли a и др.) и фульминантной активацией иммунной системы. Так же мы помним, что для БА более характерен Th2-иммунный ответ с выработкой соответствующих цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 и т.д.) [1].

Исследования показали, что активация Th2-пути у пациентов с сочетанием БА и COVID-19 играет положительную роль: некоторые цитокины 2-го типа могут ингибировать выработку провоспалительных цитокинов; слизь, выстилающая эпителий, может служить физическим барьером, блокирующим вторжение вируса; рибонуклеазы, высвобождаемые активированными эозинофилами, могут действовать на вирусный геном. Кроме этого, регулярное использование низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) может ослабить раннее воспаление дыхательных путей, вызываемое SARS-CoV-2 [1].

Ответим на важные вопросы для практикующего врача.

Является ли БА фактором риска тяжелого течения COVID-19?

- Сегодня нет доказательств, что БА сама по себе является фактором риска заражения или развития тяжелого течения COVID-19. Сейчас появляется всё больше статей, авторы которых предполагают, что БА не только не способствует тяжелому течению новой коронавирусной инфекции, но и может оказывать протективный эффект [1].

Какие фенотипы БА требуют особого внимания?

- Самым опасным в отношении SARS-CoV-2 является фенотип тяжелой БА в сочетании с ожирением (и соответствующий эндотип ИЛ-6/Th17), поэтому стоит на таких пациентов обратить особенное внимание. У таких больных повышена экспрессия рецепторов АПФ2, мембраносвязанной сериновой протеазы (TMPRSS2) и CD127, при помощи которых вирус проникает в клетку. К тому же, ожирение - признанный фактор риска тяжелого течения БА [1].

Требуется ли коррекция базисной терапии БА?

- Согласно российским рекомендациям, при развитии у пациента с БА инфекции COVID-19 базисная терапия должна сохраняться в том же объеме, что и до инфекции. ИГКС не повышают риска заражения новой коронавирусной инфекцией и должны применяться в контролирующих течение БА дозах, это стоит объяснить пациенту, чтобы у него не возникало желания прервать лечение или снизить дозировки из-за опасения заражения [1].

На что следует обратить внимание при ведении пациента с БА во время пандемии?

- Настораживающими факторами должны быть лихорадка, слабость, потеря осязания или вкуса, отсутствие сухих свистящих хрипов [1].

Можно ли использовать небулайзер и проводить спирометрию в условиях пандемии?

- Возможно только по показаниям, при невозможности применения альтернативных методик, т.к. инфицированный аэрозоль - основной фактор передачи COVID-19. Поэтому проведение процедур, генерирующих аэрозоль, требует особых мер безопасности.

Ведение пациентов с БА в условиях пандемии COVID-19.

Каждый пациент на руках должен иметь план действий с инструкциями о том, как распознать симптомы ухудшения БА и как усилить базисную терапию и терапию для облегчения симптомов БА. План должен включать информацию о проявлениях БА, при которых требуется обратиться за помощью к врачу или вызвать скорую помощь. Прекращение терапии ИГКС может привести к потенциально опасному ухудшению симптомов БА [2].

Концепция применения единого ингалятора для купирования симптомов и при необходимости для базисной терапии позволяет повысить приверженность лечению и повышает уровень контроля БА, что однозначно увеличит эффективность работы врачей первичного звена с этой категорией больных [2].

Так же важно при выборе ингалятора отдавать предпочтение устройству, при использовании которого пациент сделает наименьшее количество ошибок при ингаляции [2].

Скрыть...

10 клинико- патогенетических вариантов по Г.Б. Федосееву [2]:

• Атопический
• Инфекционно- зависимый
• Аутоиммунный
• Стероидозависимый
• Дизовариальный
• Выраженный адренергический дисбаланс
• Холинергический
• Нервнопсихический
• Аспириновый
• Астма физического усилия

Обычно, в начале заболевания наблюдается атопический или инфекционно- зависимый вариант либо их сочетание. Далее могут присоединяться другие КПВ. Анализ различных комбинаций выявил наличие 18 сочетаний КПВ у разных больных.

GINA-2020

В Глобальной стратегии по лечению БА (Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020), пересмотренной в 2020 г. (GINA-2020), рекомендуют выделять

5 фенотипов БА [3]:

• Аллергическая
• Неаллергическая
• С поздним дебютом
• С фиксированной обструкцией
• При ожирении

Тут есть определенная разнородность критериев классификации, но важнее то, что авторы Глобальной стратегии подчеркивают, что эти фенотипы не отражают строго специфический патофизиологический процесс и главное — не отражают реакцию на лечение.

Вместе с привычным понятием «фенотипа» (совокупность клинических и патофизиологических характеристик-внешние проявления болезни, развивающихся в результате взаимодействия генетических факторов под действием окружающей среды), появилось понятие «эндотипа», в который включаются те ключевые отличительные патофизиологические механизмы, определяющие ответ на лечение [1].

Если получается выделить конкретный биомаркер, являющийся субстратом или основанием для патогенетической терапии, то это уже дает возможность выделить конкретный эндотип. Если перевести это в пример то, классический вариант, описывающий эту ситуацию, то это атопическая БА с маркером на уровне молекулярной характеристики, когда может быть назначен омализумаб, или эозинофильная астма, при которой повышается уровень интерлейкина-5 и назначаются антиинтерлейкиновые препараты» [1].

На сегодняшний день большая часть исследований эндотипа проводится при тяжелых формах аллергических заболеваний. Очень важно то, что на ранних стадиях болезни эндотипы легче дифференцировать, в то время как по мере прогрессирования выделение каждого специфического эндотипа гораздо сложнее [1].

Будущее за агонистами рецепторов Tas2!

Предполагают, что в будущем лечение БА будет дополнено новым классом бронходилататоров — агонистов рецепторов Tas2R, более мощных, чем β2-агонисты.

Интересно, что среди биомаркеров для эндотипов, существуют и вкусовые рецепторы к горькому вкусу (Tas2R), которые экспрессированы на гладкомышечных клетках бронхов. Установлено, что плотность этих рецепторов на гладких мышцах человека выше примерно в 4 раза, чем плотность β2-адренорецепторов, и каждый из них способен вызывать релаксацию гладких мышц бронхов. Поэтому предполагают, что в будущем лечение БА будет дополнено новым классом бронходилататоров — агонистов рецепторов Tas2R, более мощных, чем β2-агонисты [1].

Хорошо известно, что БА и аллергический ринит тесно связаны друг с другом, в основе их патогенеза лежит IgE опосредованное воспаление слизистой оболочки: при аллергическом рините – верхних, при БА - нижних дыхательных путей. Понимание этого имеет большое значение не только для пульмонологов, аллергологов, но и для педиатров и оториноларингологов. Именно оториноларингологи обратили внимание на участие TAS2R, экспрессированного в эпителии верхних дыхательных путей, в мукоцилиарном клиренсе, выработке оксида азота, прямом антибактериальном эффекте, индивидуальной предрасположенности к респираторной инфекции. Например, рецептор к горькому вкусу (фенилтиокарбамиду) TAS2R38 на подвижных назальных ресничках считают независимым фактором риска для формирования риносинусита, для лечения которого требуется оперативное вмешательство. Соответственно, выявлено и снижение уровня рецепторов TAS2R38 при аллергической БА [5].

Конечно, механизмы этой регуляции еще предстоит изучать, а вот протективный эффект агонистов рецепторов к горькому вкусу, ингибирующих IgE-зависимую активацию тучных клеток уже известен [5,6].

Почему важно определять фенотип?

Определение фенотипа для пациентов с заболеванием с тяжелым течением – обязательное условие перед назначением генно- инженерных биологических препаратов, так как ответ на медикаментозную терапию во многом зависит от фенотипа, что дает возможность персонифицировано подходить к выбору наиболее оптимального лечения [4].

Скрыть...

АВСD-оценка. Комплексная оценка ХОБЛ [1]

Модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета. Оценка одышки по шкале mMRC [1]

Можно отметить только 1 квадратик с наличием симптома.

Степень	Описание	Наличие
0	Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
1	Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму
2	Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе
3	Я задыхаюсь после того, как пройду около 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности
4	У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дома, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

Ключевые моменты GOLD- 2020 [2]

1. Отказ от курения – ключевой момент. Консультирование и беседы с медицинскими работниками улучшают показатели отказа от курения.
2. Эффективность и безопасность электронных сигарет ставится под большой вопрос, как средства отказа от курения сигарет. На 22 октября 2019 года с использованием электронных сигарет связано 1 604 случая заболевания легких и 34 случая смерти. Все пациенты указывали на использование электронных сигарет или продуктов для вейпа. Большинство из них говорили о том, что использовали продукты, содержащие тетрагидроканнабинол (ТГК).
3. Фармакотерапия может уменьшать симптомы ХОБЛ, частоту и тяжесть обострений, состояние здоровья и переносимость физической нагрузки.
4. Лечение должно быть подобрано индивидуально и соответствовать тяжести симптомов, рискам обострений, побочным эффектам, сопутствующим заболеваниям, доступности препаратов для разных групп населения.
5. Ингаляторная техника должна регулярно оцениваться врачом, чтобы пациента можно было скорректировать.
6. Вакцинация от гриппа снижает частоту инфекций нижних дыхательных путей.
7. Пневмококковая вакцинация снижает вероятность инфекции нижних дыхательных путей.
8. Легочная реабилитация улучшает симптомы, качество жизни, физическое и эмоциональное ежедневное состояние пациента.
9. У пациентов с тяжелой хронической гипоксемией в покое длительная кислородная терапия улучшает выживаемость.
10. У пациентов со стабильной ХОБЛ и умеренной десатурацией, связанной с отдыхом или физической нагрузкой, длительное лечение кислородом не нужно проводить регулярно.
11. Длительная неинвазивная вентиляция может снизить смертность и предупредить повторную госпитализацию у пациентов с тяжелой хронической гиперкапнией и госпитализацией в анамнезе по поводу острой дыхательной недостаточности.
12. Хирургическое/ бронхоскопическое интервенционное лечение может быть полезным у некоторых больных с прогрессирующей эмфиземой, устойчивой к оптимизированной медицинской помощи.

Особенности первичной диагностики [2]

Если у пациентов старше 40 лет есть любой из этих симптомов можно подозревать ХОБЛ и проводить диагностическую спирометрию:

• стойкая одышка;
• хронический кашель;
• наличие мокроты при кашле;
• рецидивирующие легочные инфекции;
• наличие факторов риска в окружающей среде;
• наличие генетической предрасположенности.

По отдельности эти симптомы не говорят о ХОБЛ, а вот их сочетание у возрастных пациентов повышает риск развития заболевания.

Особенности фармакотерапии и профилактики обострений [1,2]

• У комбинированных бронхолитиков перед высокими дозами монотерапии показано преимущество.
• Комбинированные препараты дают более выраженную бронходилатацию, а риск развития побочных эффектов ниже.
• Длительно действующие b2-агонисты (ДДБА) и антихолинергические препараты (ДДАХП), ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).
• При выраженной симптоматике в начале лечения комбинация ДДБА/ДДАХП дала больший эффект в сравнении с плацебо и использованием препаратов данной комбинации по отдельности.
• Частые малые дозы против однократных больших. Снижение дозы комбинации и применение ее 2 раза в день улучшает самочувствие пациентов по сравнению с однократным приемом высокой дозы.
• 12 рандомизированных исследований показали, что больные, получившие поливалентную пневмококковую вакцину, имеют меньший риск обострений ХОБЛ.
• Доказана высокая эффективность легочной реабилитации в улучшении самочувствия пациентов с ХОБЛ.
• Исследования показали, что эффективность ингаляционных кортикостероидов (ИКС) возрастает при увеличении уровня эозинофилов в крови. Пациенты с концентрацией эозинофилов менее 100 клеток на мкл крови почти не отвечают на терапию ИКС. Этот показатель можно использовать для определения группы пациентов с плохим ответом на терапию ИКС

Ведение пациентов с ХОБЛ [2]

Когда диагноз установлен, врач должен определить тяжесть состояния и назначить такую терапию, которая снизила бы выраженность имеющихся симптомов.

В дальнейшем лечение корректируется и зависит от изменения состояния больного.

Поддерживающая терапия имеет отдельный алгоритм, не зависит от изначально установленной группы ХОБЛ.

Снижение частоты обострений на фоне ОРЗ возможно при назначении интенсивной терапии ИКС/ КДБА в течение 10 дней после начала ОРЗ.

Больные ХОБЛ в период пандемии находятся под пристальным вниманием медиков, они нуждаются в полном обеспечении препаратами базисной терапии, составлении плана действий в случае ухудшения состояния. Сами больные должны это осознавать и тщательно придерживаться базисной терапии, соблюдая все рекомендации по профилактике инфицирования SARS-Cov-2.

Скрыть...

Четыре основные формы идиопатических воспалительных миопатий:

• Дерматомиозит (ДМ)
• Полимиозит (ПМ)
• Миозит с включенными тельцами
• Некротизирующая иммуноопосредованная миопатия.

Каждая форма миозита, кроме миозита с включенными тельцами, может быть связана с поражением многих органов, включая легкие, сердце, суставы и кожу.
Чаще всего наблюдается поражение легочной ткани с развитием интерстициальной болезни легких, возникающей на фоне миозита или без него. Тяжесть течения варьирует от легкой до тяжелой, с быстрым развитием дыхательной недостаточности. Интерстициальные болезни легких могут стать причиной смерти у пациентов с миозитом, поэтому необходимо проводить оценку поражения легочной ткани на ранних стадиях развития заболевания.

Клиническая картина

При обследовании больных ПМ/ДМ выявляется симптомокомплекс, свидетельствующий о поражении легочного интерстиция. Вовлечение легких при ПМ/ДМ в большинстве случаев становится ведущим клиническим проявлением болезни.

Возможные симптомы и легочные поражения:

• Кашель
• Одышка
• Нарастающая мышечная слабость, усиливающая одышку (миопатия)
• Изменения на коже («рука механика», пятна Готтрона)
• Параорбитальные отеки o Дисфункция мышц грудной клетки и диафрагмы
• Цианоз при остром течении болезни
• Пневмония

Пятна Готтрона*

Это интересно! Среди 70 больных ПМ/ДМ, наблюдавшихся в клинике им. Е.М. Тареева, у 55% было зарегистрировано поражение легких при ПМ/ДМ, причем у 48% альвеолит был ведущим и единственным проявлением болезни, опережающим мышечную слабость.

При морфологическом исследовании в легких обнаруживают:

• Инфильтраты, располагающиеся в интерстиции
• Гранулемы, содержащие клетки инородных тел
• Лимфоцитарная инфильтрация в мышцах

Респираторные расстройства и их значение.
Большое значение в респираторных расстройствах имеет дисфункция мышц грудной клетки и диафрагмы. У 80% больных из общей группы ПМ/ДМ, прослеженных в вышеупомянутой клинике, наблюдалась ригидность грудной клетки, высокое стояние диафрагмы, а у 7 пациентов – симптомы сдавленного легкого (shrinking-lung). Аускультативные изменения характеризовались жестким дыханием, множественными хрипами, часто маскирующими крепитацию.
Звуковые феномены в легких при ПМ/ДМ во многом определялись присоединением бронхолегочной инфекции вследствие аспирации.

Поражения легких при ПМ/ДМ включают:

• организующуюся пневмонию
• диффузные альвеолярные геморрагии
• неспецифическую интерстициальную пневмонию
• аспирационную и гипостатическую пневмонию
• легочную гипертонию
• лекарственный пневмонит

Пневмопатия, обнаруживаемая при ПМ/ДМ, имеет свои особенности, связанные с развитием иммунокомплексного повреждения легких, обусловленного появлением анти-Jo-антител.

У большинства больных, положительных по анти-Jo-антителам, наблюдаются изменения в легких. Кроме того, ПМ/ДМ с анти-Jo-антителами в отличие от иммунонегативного ПМ/ДМ характеризуется острым началом с лихорадкой, мышечной слабостью, артритами, синдромом Рейно. Для этой формы также характерно поражение кожи в виде «руки механика», тогда как эритема на коже шеи, декольте, параорбитальные отеки встречаются реже (см. таблицу).

Клинико-лабораторные признаки ПМ/ДМ, позитивного и негативного в отношении анти-Jo-антител
Признак	Частота признака, %		р
	анти-Jo-антитела «+» (n=22)	анти-Jo-антитела «-» (n=27)
ПМ	70	55	<0,05
ДМ	30	45	<0,05
Малосимптомное или хроническое течение	20	78	<0,05
Лихорадка	80	22	<0,05
Наличие сезонных обострений	60	34	<0,05
Артриты	90	30	<0,05
Синдром Рейно	100	25	<0,05
«Рука механика»	80	72	н/д
Эритема, параорбитальные отеки	20	50	<0,05
ИБЛ	100	45	<0,05
Снижение ФЖЕЛ	80	65	н/д
Снижение Dl	100	33	<0,05
Лимфоцитоз в БАЛ	80	35	<0,05
«Сотовое легкое» на КТ	15	32	<0,05
«Матовое стекло» на КТ	60	30	<0,05
Хороший ответ на терапию	100	50	<0,05
Примечание. ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких, КТ – компьютерная томография, н/д – недостоверно.

У всех больных регистрируются выраженное падение диффузионной способности легких и КТ-проявления интерстициальной пневмонии. Больные ПМ/ДМ, ассоциированным с анти-Jo-антителами, лучше отвечают на кортикостероидную терапию.

Рентгенологические находки при ПМ/ДМ достаточно скудные. Изменения располагаются в базальных отделах легких – в основном сетчатая деформация легочного рисунка, множественные мелкие очаговые затемнения, возможно появление феномена «матового стекла». «Сотовое легкое» развивается у больных с длительным анамнезом болезни, встречается редко и не связано с иммунологической активностью.

Рис. 1. Больная Р. Диагноз: интерстициальная болезнь легких – полимиозит, КФК – до 845 Ед/л (норма – до 190 Ед/л), антинуклеарный фактор – 640 Ед, функция внешнего дыхания: жизненная емкость легких – 69,2%, объем форсированного выдоха за 1 с – 73%, индекс Тиффно – 85,7%, снижение всех вентиляционных показателей. Мультиспиральная компьютерная томография: уплотнения по типу «матового стекла», изменение интерстиция по типу «сотового легкого».

Опрос больного.

Многие больные поначалу указывают, что им тяжело дышать из-за физических усилий, связанных с появлением болей в грудной клетке на вдохе («ощущение панциря»), дальше появляется одышка с затруднением вдоха при глубоком дыхании, но без мышечной слабости.

Подтверждение диагноза.

Возможно только в результате сопоставления клинических и инструментальных данных.

Лечение.

К терапии ИБЛ-ПМ/ДМ необходим комплексный подход с назначением препаратов, восстанавливающих дренажную функцию бронхов, разжижающих мокроту, а также физиотерапевтических процедур, направленных на восстановление подвижности грудной клетки.
Наибольший опыт в лечении ПМ/ДМ касается кортикостероидов. Появление признаков пневмопатии при ПМ/ДМ также служит показанием к назначению цитостатиков. Убедительный эффект получен от ингибиторов T-лимфоцитов, возможно, они оказывают влияние на мышечную слабость у резистентных к лечению пациентов с ПМ или ДМ.

Лечение пациентов анти-ФНО-α дало противоречивые результаты. Даже если некоторые авторы сообщили о возможной роли данных препаратов при ДМ [30], то другие исследования не подтвердили это наблюдение, и у некоторых пациентов состояние ухудшилось. Более того, некоторые авторы утверждают, что терапия анти-ФНО-α может вызывать миозит у пациентов с ревматоидным артритом, псориатическим артритом и псориазом. Таким образом, блокаторы ФНО-α обычно не рекомендуются взрослым пациентам с ПM, и их следует использовать только тогда, когда другие методы лечения неэффективны.

По материалам: Бондаренко И.В., Пономарева Л.А., Попова Е.Н. Клинические варианты поражения легких при поли- и дерматомиозите. Клинический разбор в общей медицине. 2021; 4: 34–39. DOI: 10.47407/kr2021.2.4.00058 https://con-med.ru/magazines/klinicheskiy_razbor_v_obshchey_meditsine/klinicheskiy_razbor_v_obshchey_meditsine-04-2021/klinicheskie_varianty_porazheniya_legkikh_pri_poli_i_dermatomiozite/
*Рисунки можно найти по ссылке http://www.reumatologomanuelromero.com/2014/08/11/manifestaciones-cutaneas-de-la-dermatomiositis/

Скрыть...

Американское торакальное общество дает следующее определение одышки:

Одышка – это термин, используемый для характеристики субъективного переживания дискомфорта при дыхании, состоявшего из качественно различных ощущений, различающихся по интенсивности. Переживание возникает в результате взаимодействия множества физиологических, психологических, социальных факторов и факторов окружающей среды и может вызывать вторичные физиологические и поведенческие реакции [1].

Одышка – распространенный симптом: с жалобами на одышку обращаются до 25% пациентов в общей амбулаторной практике и до 60% пациентов в пульмонологической амбулаторной практике [2].

Одышка считается острой, если она развивается в течение от нескольких часов до нескольких дней, и хронической, если она длится более 4–8 нед. У некоторых пациентов наблюдается резкое ухудшение хронической одышки, которое может быть спровоцировано дополнительным этиологическим фактором или обострением основного заболевания [например, бронхиальной астмы (БА), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), сердечной недостаточности].

Субъективность одышки – одна из основных трудностей, с которыми сталкивается клиницист, задачей которого является определение диагноза и оценка тяжести основного состояния. В диагностическом поиске специалисту могут помочь симптомы и признаки, сопровождающие одышку, которые могут иметь дифференциально-диагностическое значение (см. таблицу) [2]. Важно отметить, что у коморбидных пациентов, особенно в пожилом возрасте, одновременно несколько заболеваний могут быть причиной одышки.

Табл. 1. Симптомы, сопровождающие одышку, которые могут иметь дифференциально-диагностическое значение.
Симптомы	Рекомендации по дифференциальной диагностике
Брадикардия	Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада, передозировка препаратами, замедляющими сердечный ритм
Признаки повреждения ствола мозга, неврологический дефицит	Опухоль головного мозга, кровоизлияние в мозг, церебральный васкулит, энцефалит
Кашель	Неспецифический симптом; в основном отражает заболевания, поражающие дыхательные пути и паренхиму легких
Цианоз	Дыхательная недостаточность, порок сердца с шунтом справа налево, синдром Эйзенменгера
Ослабление / отсутствие дыхательных шумов	ХОБЛ, тяжелая БА, напряженный пневмоторакс, плевральный выпот, гемоторакс
Набухание вен шеи	Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН), острая дыхательная недостаточность (ОДН), тампонада сердца, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Головокружение, обморок	Стеноз клапана аорты, гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия, выраженная анемия, тревожное расстройство, гипервентиляция
Истощение, общая слабость, непереносимость физической активности, мышечная слабость	Анемия, коллагенозы, злокачественные заболевания (например, рак легких), нервно-мышечные заболевания
Лихорадка	Легочная инфекция (например, пневмония или острый бронхит), экзогенный аллергический альвеолит, тиреотоксикоз
Аускультативные шумы в сердце	Порок сердечного клапана
Артериальная гипертензия	Гипертонический криз, паническая атака, острый коронарный синдром
Кровохарканье	Рак легких, ТЭЛА, бронхоэктазы, хронический бронхит, туберкулез
Гепато-югулярный рефлюкс (симптом Пастера–Рудо)	ОДСН
Охриплость	Заболевания верхних дыхательных путей, парез / паралич гортанного нерва
Гипервентиляция	Метаболический ацидоз, сепсис, отравление салицилатами, психогенное (в т.ч. тревожное)
Нарушение сознания	Психогенная гипервентиляция, заболевания головного мозга, нарушение обмена веществ, пневмония
Ортопноэ	ОДСН, токсический отек легких
Боль:
связана с дыханием	Пневмоторакс, плеврит / плевропневмония, ТЭЛА
независимо от дыхания	Инфаркт миокарда (ИМ), аневризма аорты, синдром Ремхельда, почечная или желчная колика, острый гастрит
Бледность	Выраженная анемия
Парадоксальный пульс	Правожелудочковая недостаточность, ТЭЛА, кардиогенный шок, тампонада сердца, обострение БА
Периферические отеки	Хроническая сердечная недостаточность
Платипноэ	Гепатопульмональный синдром, внутрилегочное шунтирование
Хрипы при аускультации	Пневмония, ОДСН, ОДН, ХОБЛ, ОДСН
Стридор:
инспираторный	Круп, инородное тело в дыхательных путях, острый трахеит
экспираторный / комбинированный	Инородное тело в дыхательных путях, эпиглоттит, ангионевротический отек (АО)
Крапивница	АО
Использование вспомогательных мышц при дыхании	ОДН, тяжелая ХОБЛ, тяжелая БА
Вегетативные симптомы (дрожь, холодный пот и др.)	Дыхательная недостаточность, тревожное расстройство, ИМ

Скрыть...

Таблица 1. Наиболее частые причины одышки при оказании неотложной помощи, в больничных отделениях неотложной помощи и в общей врачебной практике [2, 3].

Ситуации, требующие оказания неотложной медицинской помощи	Больничные отделения неотложной медицинской помощи	Общая врачебная практика
Сердечная недостаточность (15–16%)	ХОБЛ (16,5%)	Острый бронхит (24,7%)
Пневмония (10–18%)	Сердечная недостаточность (16,1%)	Острая инфекция верхних дыхательных путей (9,7%)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (13%)	Пневмония (8,8%)	Другая инфекция дыхательных путей (6,5%)
Бронхиальная астма (5–6%)	Инфаркт миокарда (5,3%)	Бронхиальная астма (5,4%)
Острый коронарный синдром (3–4%)	Фибрилляция или трепетание предсердий (4,9%)	ХОБЛ (5,4%)
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) (2%)	Злокачественная опухоль (3,3%)	Сердечная недостаточность (5,4%)
Рак легких (1-2%)	ТЭЛА (3,3%)	Гипертония (4,3%)

Конкретный диагноз у пациентов с хронической одышкой на основании одного лишь анамнеза удается установить от половины до двух третей случаев [4]. Немецкие исследователи предлагают следующий диагностический алгоритм при хронической одышке (рис. 1.) [5]. Выбор первоначального теста должен зависеть от вероятного диагноза, установленного на основе клинических данных. 

Рис. 1. Диагностический алгоритм при хронической одышке [5].

Примечание:
ОАК – общеклинический анализ крови
ТТГ – тиреотропный гормон
NT-proBNP – N-концевой фрагмент мозгового натриуретического гормона
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
КТГ ОГК – компьютерная томография органов грудной клетки
МРТ – магнитно-резонансная томография

Если причина одышки обнаружена в дыхательной и/или сердечно-сосудистой системе, необходимо продолжить поиск возможной дополнительной причины в другой системе органов, поскольку сопутствующие заболевания очень распространены.
Всемирная организация здравоохранения определяет анемию как значение гемоглобина (Hb) ниже 13 г/дл у мужчин или 12 г/дл у женщин. Не существует определенного порогового значения Hb, ниже которого у пациентов с анемией возникает одышка. Анемия требует дальнейшего диагностического обследования во всех случаях, особенно если концентрация Hb ниже 11 г/дл или резко снижается по неясным причинам [6].
Оториноларингологические заболевания, поражающие дыхательные пути, также могут вызывать одышку. При патологии верхних дыхательных путей основным симптомом, помимо одышки, является стридор - громкий, резкий дыхательный звук высокой тональности, обусловленный турбулентным воздушным потоком в дыхательных путях. Возможные причины включают врожденные пороки развития, инфекции, травмы, новообразования и нейрогенные нарушения [6].
Нервно-мышечные заболевания, которые могут вызывать одышку, включают мышечные заболевания, такие как мышечная дистрофия Дюшенна, миастения, болезни моторных нейронов (например, боковой амиотрофический склероз) и нейропатии, (например, синдром Гийена-Барре) [6]. Наряду с одышкой, в большинстве случаев эти заболевания имеют другие неврологические проявления.
Психические заболевания, такие как тревожные расстройства, панические атаки, соматоформные расстройства, должны рассматриваться как диагноз исключения после проведения обширного обследования. Уменьшение одышки при отвлечении внимания или физических упражнениях может быть ключом к разгадке расстройства такого типа. Наконец, заслуживают упоминания ятрогенные (фармакологические) причины одышки. Неселективные бета-адреноблокаторы могут вызывать бронхоспазм за счет своего β2-блокирующего эффекта. Нестероидные противовоспалительные препараты, которые ингибируют циклооксигеназу 1, приводят к увеличению превращения арахидоновой кислоты в лейкотриены за счет активности липооксигеназ; лейкотриены, в свою очередь, могут вызывать сужение бронхов. Одышка, вызванная ингибиторами агрегации тромбоцитов, несомненно, является редким явлением в повседневной практике, хотя по данным исследования PLATO одышка возникла у 13,8% пациентов [7]. Эффект, вероятно, опосредован аденозиновыми рецепторами.

Скрыть...

Сигаретный дым состоит из газовой фазы и фазы частиц и содержит более 7000 химикатов, тяжелые металлы и не менее 70 канцерогенных веществ [5]. Вредное воздействие сигаретного дыма вносит свой вклад в патогенез респираторных заболеваний, таких как ХОБЛ и рак легких [6]. Этиология ХОБЛ связана со сложным взаимодействием генетических факторов с факторами окружающей среды, однако основным модифицируемым фактором риска ХОБЛ является курение [2], более 75% случаев ХОБЛ возникает в результате повреждения легких, инициируемого длительным курением. Сигаретный дым вызывает окислительный стресс в эпителии дыхательных путей [7]. Это может в конечном итоге привести к плоскоклеточной метаплазии, гиперплазии бокаловидных клеток, гиперсекреции слизи и цилиарной дискинезии, способствуя ограничению воздушного потока [8]. Кроме того, окислительный стресс разрушает соединения между соседними эпителиальными клетками [9], что приводит к дисрегуляции эпителиальной барьерной функции дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ. И окислительный стресс, и провоспалительные реакции могут нарушить функцию эпителиального барьера дыхательных путей, индуцируя процесс эпителиально-мезенхимального перехода (ЭМП). Полиморфизмы в определенных генах, ассоциированных с ХОБЛ, могут способствовать повышенной восприимчивости к повреждению, вызванному сигаретным дымом и аномальной эпителиальной репарации.
Даже внутриутробное воздействие табачного дыма и пассивное курение в раннем детстве могут «проложить путь» к ХОБЛ. Воздействие на плод курения матери во время беременности является одним из наиболее серьезных факторов аномального развития легких [10], что происходит в том числе в результате эпигенетических изменений, поскольку глобальное метилирование ДНК в пуповинной крови, как было обнаружено, ассоциировано с пренатальным воздействием полициклических ароматических углеводородов [11],  которые являются основным вредным компонентом табачного дыма. Кроме того, окись углерода в табачном дыме образует карбоксигемоглобин, который ингибирует выделение кислорода в ткани плода [12].
Пассивное курение в раннем детстве в основном обусловлено курением родителей, что может в дальнейшем повысить риск респираторных заболеваний у детей, проживание с курильщиком в течение 16–18 лет в детстве было ассоциировано с более высокой смертностью от ХОБЛ (отношение рисков = 1,31, 95% ДИ = 1,05, 1,65) [13]. Отказ родителей от курения может быть эффективной мерой для профилактики респираторных заболеваний у детей и возникновения ХОБЛ в более старшем возрасте. Важно помнить, что ранний отказ от курения имеет большое значение для предотвращения развития ХОБЛ и снижения функции легких, особенно в возрасте до 30 лет, когда скорость снижения функции легких у тех, кто бросил курить, неотличима от здоровых некурящих людей [14].
Пациенты с ХОБЛ, особенно в пожилом возрасте, как правило, коморбидные пациенты. В исследовании с участием 14828 взрослых в возрасте от 45 лет и старше, 96% людей с ХОБЛ имели по крайней мере одно клинически значимое сопутствующее хроническое состояние. Пациенты с ХОБЛ чаще имели сопутствующие артрит (54,6% против 36,9%), депрессию (20,6% против 12,5%), остеопороз (16,9% против 8,5%). %), рак (16,5% против 9,9%), ишемическую болезнь сердца (12,7% против 6,1%), застойную сердечную недостаточность (12,1% против 3,9%) и инсульт (8,9% против 4,6%) [15].
ХОБЛ - распространенное гетерогенное и многофакторное заболевание, которое можно предотвратить. Роль курения и его последствия в отношении ХОБЛ и сопутствующих заболеваний привлекают внимание к важности комплексного междисциплинарного подхода к пациентам, а также к научно обоснованным стратегиям профилактики курения и борьбы с ним.

Скрыть...

SARS-CoV-2 является РНК-содержащим вирусом, заключенным в суперкапсид. РНК-содержащие вирусы, как правило, имеют более высокую частоту мутаций по сравнению с ДНК-содержащими. Как и у других РНК-вирусов, большой геном SARS-CoV-2 (~30 кб) и наличие РНК-зависимой РНК-полимеразы низкой точности действия являются причинами высокой частоты развития приспособительных мутаций для адаптации к новым организмам [1, 2].
С января по сентябрь 2021 года появилось несколько вариантов SARS-CoV-2, которые были включены в группу четырех вариантов, вызывающих опасение = variant of concern (VOC): Альфа [3], Бета [4], Гамма [5] и Дельта [6]). По сравнению с первым штаммом коронавируса, четыре VOC накопили множество мутаций в спайковом белке, что привело к тому, что эти VOC повысили контагиозную способность и обрели более выраженный феномен «ускользания» от иммунной системы.
Впервые в ноябре 2021 г, в южной Африке был идентифицирован омикронный вариант тяжелого острого респираторного синдрома, вызываемого SARS-CoV-2.
26 ноября 2021 г. Всемирная организация здравоохранения при первоначальной оценке появившегося нового штамма коронавируса определила его патогенность (VOC) и назвала его Омикрон. По сравнению с другими «опасными вариантами», Омикрон оказался наиболее мутировавшим штаммом, имеющим около 50 мутаций, накопленных по всему геному [7]. Аминокислотные мутации широко распространены как в четырех структурных белках, включая Спайк (S), Оболочку (E), Мембрану (M), нуклеокапсидные (N) белки, так и в неструктурных белках.
Вариант Омикрона содержит по меньшей мере 32 мутации в спайковом белке, что в два раза больше, чем у дельта-варианта. Различные исследования показали, большое разнообразие мутаций может повысить инфекционность (контагиозность) и иммунную защиту варианта Омикрон по сравнению с другими более ранними штаммами. Белковые мутации дают способность Омикрону «уклоняться, ускользать» от иммунной системы переболевшего человека, имеющего нейтрализующие антитела [8-10]. Вариант Омикрона становится доминирующим штаммом во многих странах мира и создает новые проблемы для профилактики и борьбы с COVID-19. SARS-CoV-2 не только поражает дыхательную систему, но и в тяжелых случаях вызывает повреждения других органов: почек, печени, миокарда, нарушение свертывания и желудочно-кишечные симптомы [11-14].
В то же время, клиническая картина подтвержденных случаев чаще всего была бессимптомной или наблюдались легкие симптомы: [15]

• 89% кашель
• 65% усталость
• 59% заложенность или ринит
• 14% лихорадка
• 8% тошнота
• 4% диарея
• 3% потеря вкуса или запаха.

Исходя из наблюдений, выявлена тенденция более быстрого распространения Омикрона по сравнению с предыдущими штаммами VOC. Инкубационный период ранее выявленных вариантов VOC варьировался от 14 до 21 дня, для Омикрона этот период составляет в среднем 7 дней. Данные показывают, что даже в странах с высоким уровнем вакцинации наблюдается резкое увеличение распространения инфекции SARS-CoV-2, вызванных Омикроном [15].
Ожидается, что как вакцинация, так и предшествующие контакты с данной инфекцией снизят восприимчивость населения к новому штамму Омикрон SARS-CoV-2 [16].

Скрыть...

Статистических данных об использовании электронных сигарет среди молодого населения в Российской Федерации нет, однако известно, что в Соединенных Штатах Америки использование электронных сигарет (вейпинг) неуклонно растет среди молодежи в возрасте от 18 до 24 лет (+2,5% с 2014 по 2018 год, n=1857) [1]. Необоснованное убеждение о меньшем вреде от вдыхания аэрозоля электронных сигарет по сравнению с традиционным курением, способствовало их использованию людьми, ранее никогда не курившими [2]. Метаанализ лонгитудинальных исследований показал, что вейпинг подростками и молодыми людьми ассоциирован с последующим началом курения сигарет (отношение шансов [ОШ] 3,62 [95% ДИ, 2,42–5,41]) [3]. Кроме того, двойное использование электронных сигарет и обычных сигарет было ассоциировано с более высокими показателями сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ, 1,36 [95% ДИ, 1,18–1,56]) и сердечно-сосудистых факторов риска, включая метаболический синдром (ОШ, 1,57 [95% ДИ, от 1,03 до 2,40]) по сравнению с традиционным курением [4, 5].

Поскольку исследования электронных сигарет все еще находятся на ранних стадиях, долгосрочные проспективные когортные исследования, оценивающие риски их хронического использования, недоступны. Кроме того, разработка новых электронных сигарет опережает исследования. В большинстве научных публикаций изучалось использование электронных сигарет первого или второго поколения, которые существенно отличаются от современных устройств с точки зрения электронной мощности, концентрации никотина и популярности. Результаты исследований с этими устройствами могут не соответствовать новым электронным сигаретам, которые способны доставлять большее количество никотина.

Из-за новизны электронных сигарет клинические рекомендации и принятие решений должны основываться на клинических, наблюдательных и лабораторных исследованиях.

Было изучено влияние вейпинга на частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Несмотря на использование различных типов электронных сигарет (поколения 1–3), 5 из 6 исследований показали, что вейпинг с никотином вызывает значительное резкое увеличение как частоты сердечных сокращений, так и артериального давления (n = 15–70) [6-11]. Эти результаты в совокупности свидетельствуют о том, что использование никотинсодержащих электронных сигарет вызывает симпатическую активацию сердечно-сосудистой системы, что может представлять долгосрочный риск для здоровья курильщиков электронных сигарет или усугублять ранее существовавшие сердечно-легочные заболевания [12].

Жесткость артерий была подтверждена как надежный и независимый предиктор неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и смертности от всех причин. Жесткость артерий способствует развитию сердечной недостаточности и тесно связана с патогенезом атеросклероза [13]. Скорость, с которой волны давления распространяются по артериям (скорость пульсовой волны [PWV]), является клинически значимым показателем жесткости артерий. Несколько исследований показали, что употребление электронных сигарет увеличивает PWV в диапазоне от 0,19 м/с до 0,80 м/с (n=15–70) [6, 7, 11]. Было обнаружено значительное увеличение PWV, которое было как никотинзависимым (n=35), так и никотиннезависимым (n=35, n=31) [11]. Из-за коротких временных рамок этих испытаний увеличение PWV, вероятно, является результатом симпатической модуляции тонуса гладких мышц или эндотелиальной дисфункции, а не ремоделирования сосудов [14]. Поперечное исследование 2020 года (n = 36 пользователей электронных сигарет, 285 курильщиков и 94 не курящих человека в контрольной группе) показало, что у пользователей электронных сигарет и традиционных сигарет не было различий в скорректированном PWV по сравнению с теми, кто не курил. [15].
Окислительный стресс лежит в основе многих сердечно-сосудистых заболеваний и, как известно, истощает запасы оксида азота и вызывает повреждение эндотелиальных клеток [13]. Клинические и наблюдательные испытания вдыхания электронных сигарет ± никотин обнаружили значительное увеличение биомаркеров окислительного стресса (n = 10–70) [7, 9, 11].
В целом вейпинг изменяет сосудистую сеть человека, вероятно, в результате симпатической модуляции и окислительного стресса. Хотя долгосрочные последствия использования электронных сигарет для здоровья сосудов еще предстоит определить, есть разумные основания для беспокойства о том, что вейпинг может ухудшить васкулярную функцию у никогда не куривших. Однако по сравнению с традиционным курением сигарет, некоторые исследования показали, что вейпинг оказывает менее выраженное влияние на функцию сосудов и окислительный стресс (n = 20–70) [9, 11, 16].

Скрыть...

В 1965 году в основополагающей работе Бэнхема и его коллег было впервые постулировано, что наночастицы обладают способностью действовать как эффективная система доставки, транспортируя соединения через биологические мембраны [3]. С тех пор расширяющийся объем работ показал, что наночастицы обладают способностью инкапсулировать, конъюгировать и улавливать широкий спектр как гидрофобных, так и гидрофильных соединений и биомолекул, таких как пептиды, ДНК и РНК. Эта способность дает прекрасную возможность для разработки наноплатформ, которые оптимизируют доставку лекарств к органам-мишеням, сводя к минимуму системную токсичность лекарств. Кроме того, наноплатформы для доставки лекарств дают возможность повысить стабильность и биодоступность лекарств за счет увеличения периода полураспада доставляемых наноупаковок с лекарственным средством в орган-мишень [4]. Следовательно, нанотерапевтические препараты сегодня становятся все более частью нашего терапевтического арсенала при респираторных заболеваниях, таких как муковисцидоз [5], туберкулез [6], бронхиальная астма [7], ХОБЛ [8] и рак легких [9].
Ряд опасных для жизни состояний, таких как туберкулез, пневмония, муковисцидоз часто осложняются всеобъемлющей проблемой множественной лекарственной устойчивости. Исторически для решения этой проблемы было показано, что комбинированная терапия с использованием двух или более препаратов имеет более высокую эффективность по сравнению со стратегиями монотерапии [10]. Наночастицы обладают способностью переносить и доставлять несколько терапевтических агентов к пораженным органам [11]. Классическим примером является комбинация противоопухолевых агентов паклитаксела и цисплатина, которые вместе обладают синергическим усиленным противоопухолевым эффектом при двойной нагрузке в системе доставки нанолекарств по сравнению с лекарствами «без наноупаковки» в той же концентрации [12]. Возможность введения повышенных концентраций комбинированных препаратов «в наноупаковке» имеет дополнительное преимущество, позволяя клиницистам снизить частоту введения с ежедневного до еженедельного.
Точная доставка лекарственного средства в органы-мишени приводит как к повышению эффективности лечения, так и к уменьшению побочных эффектов. Система доставки нанолекарств включает в себя добавление лигандов-мишеней, таких как антитела, пептиды, малые молекулы к поверхности наноносителя. Это позволяет точно доставлять лекарство к пораженным болезнью клеткам/тканям. 
Еще одно направление, разработанное на основе использования передовых интеллектуальных наноносителей, — это тераностика, в которой используются стратегии нанонауки для объединения диагностических и терапевтических средств в одном агенте. Он представляет собой классический пример прецизионной медицины, облегчающей диагностику, доставку лекарств и оценку ответа на проводимую терапию [13, 14].   
Раннее выявление заболевания дает клиницистам наилучшие возможности для контроля и лечения болезни. Быстрые методы, простые процессы и точные инструменты имеют решающее значение для успеха эффективной диагностической стратегии. Биосенсоры на основе нанотехнологий используются в самых разных областях для раннего обнаружения и диагностики заболеваний [15, 16]. В условиях нынешней пандемии COVID-19 ключевой частью глобальной стратегией являются быстрые, точные и масштабируемые диагностические тесты, чтобы в конечном итоге справиться с углубленным последовательным диагностическим скринингом по всей стране.  Примером этой технологии в действии является нанобиосенсор, который был разработан путем изготовления нанолистов на основе графена. Они обеспечили высокопроводящую поверхность, которая затем была покрыта специфическим антителом против спайкового белка SARS-CoV-2. Обнаружение было основано на изменениях электрического тока через листы графена, которые генерируются, когда триггер, шиповидный белок, связывается с антителами.  [17].
Наномедицина в настоящее время используется в клинической практике, особенно при раке легких, и вскоре станет важной частью арсенала клиницистов при лечении как острых, так и хронических респираторных заболеваний.

Скрыть...

Одно из базовых заявлений международных экспертов по диагностике и лечению саркоидоза было сделано в далеком 1999 г. ERS, Американским торакальным обществом (ATS) и Всемирной ассоциацией саркоидоза и других гранулематозных заболеваний (WASOG) [1, 2]. Недавно, в 2020 г., представленный ранее диагностический подход был обновлен [3]. Со временем произошло смещение акцентов в вопросе о том, кто, когда и чем должен лечить пациентов с саркоидозом [4, 5], и, как правило, сегодня это решение зависит от двух основных факторов: уровня риска смертности или наличия органной недостаточности и ухудшения качества жизни.
Около 5% пациентов с саркоидозом умирают от этого заболевания [4, 6–8]. Заболевания легочной и сердечно-сосудистых системы становятся наиболее распространенными причинами смерти от саркоидоза [9], также для заболевания характерны необратимое повреждение головного мозга, глаз или почек [10]. Недавние исследования выявили, что легочная гипертензия, снижение функции легких и легочный фиброз, ассоциированные с саркоидозом, повышают риск смертности [6, 11–13].
Назначая терапию пациентам с саркоидозом легких, важно учитывать возможные риски наступления инвалидности, смерти из-за поражения легких или ухудшения качества жизни и риск развития сопутствующих заболеваний, а также ухудшения качества жизни из-за глюкокортикоидной и другой терапии [14]. Интерстициальная болезнь легких и легочная гипертензия становятся основными причинами смерти у таких больных [6, 13, 15] и могут привести к пожизненной непереносимости физических нагрузок. Многие пациенты с саркоидозом страдают также из-за одышки, боли в груди, кашля, недомогания, усталости и артралгии [4].

Рекомендации по назначению терапии ГК
Пациентам с серьезными осложнениями саркоидоза легких, которые, как считается, подвержены более высокому риску смертности или стойкой инвалидизации, можно назначить ГК для улучшения и/или сохранения показателей форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и качества жизни. Согласно изученным работам, основанным на клинической и рентгенологической оценке здоровья 134 пациентов [16, 17], общий ответ на пероральное введение ГК был эффективен у большинства пациентов при краткосрочном наблюдении (3–6 мес). Прослеживалась также тенденция к уменьшению числа пациентов, испытывающих клиническое ухудшение в краткосрочной перспективе. В трех плацебо-контролируемых исследованиях с участием 340 пациентов [16, 18, 19] при лечении ГК наблюдалось улучшение рентгенографических данных. Функция легких существенно не менялась [16, 18, 19], а у пациентов с начальным поражением легких наблюдалось значительное улучшение функции органа [18, 20]. Пациенты без явной клинической картины, но с рентгенографическими признаками саркоидоза, получавшие ГК не менее 18 мес в случае клинического ухудшения, через 5 лет показали лучший функциональный результат [21]. Следует подчеркнуть, что эти данные могут не распространяться на группу пациентов с более высоким риском осложнений: в частности, не найдено работ по оценке эффективности лечения ГК с целью предотвращения снижения функции легких при тяжелом течении саркоидоза.
Очевидно, что в некоторых случаях лечение ГК эффективно в плане достижении регресса или предотвращения прогрессирования саркоидоза за счет улучшения клинической картины и рентгенографических показателей. Однако эти эффекты не сохраняются после отмены ГК [17, 22], из чего можно сделать вывод о краткосрочности действия этой группы препаратов. Важно следить за дозировкой ГК: в исследованиях не обнаружено дополнительной пользы от введения более чем 20 мг преднизолона в день для лечения легочных заболеваний [23, 24]. Также было замечено, что по меньшей мере 1/2 пациентов, начавших принимать ГК, продолжали терапию 2 года спустя [25–27]. Поэтому важно оценивать необходимость длительного приема ГК при хроническом фиброзном саркоидозе легких, поскольку в таком случае пациент вряд ли выиграет от длительной терапии.
Если в течение 3–6 мес ответ на терапию оказывается неустойчивым после прекращения лечения [17, 28], стоит ограничить применение ГК у пациентов, столкнувшихся с ухудшением качества жизни или с развитием сочетанных легочных и системных симптомов. В трех двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях добавление ингаляционных ГК к пероральным не дало значительных преимуществ по сравнению с плацебо в отношении симптомов или результатов диагностики функции легких [29–31]. У пациентов, качество жизни которых из-за болезни легких ухудшилось, рекомендовано стартовать с терапии ГК в низких и средних дозах (5–10 мг в день) [4], а также оценить дозу и продолжительность поддерживающей терапии с учетом эффективности и риска развития побочных эффектов.
Пациентам, которые, как считается, не подвержены повышенному риску смерти или не имеют значительных ухудшений качества жизни из-за саркоидоза, не рекомендовано лечение ГК из-за высокой распространенности нежелательных явлений. На рисунке представлен алгоритм ведения пациентов с разными степенями риска развития осложнений.

Подход к лечению саркоидоза легких [39].

Примечание. ^# - назначение оправдано у пациентов, которые ранее не получали лечение стероидами и/или антиметаболитами

Перевод рисунка.
Pulmonary sarcoidosis - Саркоидоз легких
Assess need for treatment^# - Оценка необходимости лечения^#
Low risk - Низкий риск
Intermediate risk but impaired quality oflife - Риск умеренный, но качество жизни снижено
High risk - Высокий риск
Observe - Наблюдение
Glucocorticoids lowest possible dose - ГК в минимальной возможной дозировке
Good clinical response - Хороший ответ на лечение
Successful GC taper - Успешное постепенное снижение дозы ГК
Glucocorticoids - ГК
Assess need for treatment^# - Оценка необходимости лечения^#
Significant GC side-effects OR continued disease OR relapse - Клинически значимые побочные эффекты, ИЛИ продолжающееся заболевание, ИЛИ рецидив
Glucocorticoids - ГК
Methotrexate - Метотрексат
Azathioprine - Азатиоприн
Leflunomide - Лефлуномид
Mycophenolate mofetil - Микофенолата мофетил
Hydroxychloroquine - Гидроксихлорохин
Good clinical response - Хороший ответ на лечение
Successful GC taper - Успешное постепенное снижение дозы ГК
Azathioprine - Азатиоприн
Leflunomide - Лефлуномид
Mycophenolate mofetil - Микофенолата мофетил
Hydroxychloroquine - Гидроксихлорохин
Continued disease OR relapse - Продолжающееся заболевание ИЛИ рецедив
Infliximab - Инфликсимаб
Adalimumab - Адалимумаб
Good clinical response - Хороший ответ на лечение
Successful GC taper - Успешное постепенное снижение дозы ГК
Infliximab - Инфликсимаб
Adalimumab - Адалимумаб
Continued disease OR relapse - Продолжающееся заболевание ИЛИ рецедив
Rituximab - Ритуксимаб
JAK inhibitor - Ингибитор янус-киназы
RCI - Репозиторный кортикотропин
Good clinical response - Хороший ответ на лечение
Successful GC taper - Успешное постепенное снижение дозы ГК
Rituximab - Ритуксимаб
JAK inhibitor - Ингибитор янус-киназы
RCI - Репозиторный кортикотропин
Quality of evidence codes: - Обозначения качества доказательств:
Strong recommendation - Сильная рекомендация
Low quality of evidence - Низкое качество доказательств
Conditional recommendation - Условная рекомендация
LOw quality of evidence - Низкое качество доказательств
Conditional recommendation - Условная рекомендация
Very low quality of evidence - Очень низкое качество доказательств
Current practice - Современная практика
Therapeutic decision code: - Обозначения принятого решения:

Следует ли добавлять иммуносупрессивное лечение (см. таблицу) пациентам с саркоидозом легких или можно продолжать терапию ГК?
Пациентам с симптоматическим саркоидозом легких, которые, как считается, имеют более высокий риск смертности или устойчивой инвалидизации вследствие саркоидоза и которые ранее уже получали лечение ГК без особого эффекта или столкнулись с неприемлемыми побочными эффектами от этой группы препаратов, в схему терапии можно включить метотрексат для улучшения и/или сохранения показателей ФЖЕЛ и качества жизни. Пациентам с симптоматическим саркоидозом легких, которые имеют повышенный риск смертности или устойчивой инвалидизации и которые уже получали лечение ГК или другими иммуносупрессивными средствами без особого эффекта, можно добавить инфликсимаб для улучшения и/или сохранения показателей ФЖЕЛ и качества жизни. Инфликсимаб по сравнению с преднизоном улучшает ФЖЕЛ при лечении хронических респираторных симптомов, однако абсолютные изменения ФЖЕЛ незначительны [32, 33]. Другие открытые проспективные и ретроспективные исследования показали, что метотрексат обладает стероидосберегающим действием и связан с улучшением функции легких [34–36]. Назначение циклоспорина А, голимумаба или устекинумаба не рекомендовано, поскольку рандомизированные исследования не показали их преимущества перед плацебо [37, 38]. Назначение этих препаратов следует рассматривать в каждом случае индивидуально.
Азатиоприн [34, 40], лефлуномид и микофенолат мофетил [41–43] так же эффективны, как и метотрексат, при саркоидозе легких. В рандомизированном исследовании хлорохин был умеренно эффективен при саркоидозе легких [44]. Адалимумаб был признан эффективным при заболеваниях легких в проспективном открытом исследовании [45] и небольшой ретроспективной серии [46].

Иммуносупрессивная терапия саркоидоза
Препарат Стандартная дозировка Основные неблагоприятные явления Рекомендуемый мониторинг Комментарии
Преднизон/преднизолон Начальная доза 20 мг 1 раз в день; последующая доза 5–10 мг 1 раз в день, можно через день Сахарный диабет, гипертония, увеличение массы тела, остеопороз, катаракта, глаукома, изменение настроения Плотность костной ткани, артериальное давление и уровень глюкозы в сыворотке крови Кумулятивная токсичность
Метотрексат 10–15 мг 1 раз в неделю Тошнота, лейкопения, гепатотоксичность Общий анализ крови, печеночные и почечные показатели Выводится почками, избегать назначения при значительной почечной недостаточности
Лефлуномид 10–20 мг 1 раз в день Тошнота, лейкопения, гепатотоксичность Общий анализ крови, печеночные и почечные показатели Выводится почками, избегать назначения при значительной почечной недостаточности
Азатиоприн 50–250 мг 1 раз в день Тошнота, лейкопения, инфекции, злокачественные новообразования Общий анализ крови
Микофенолат мофетил 500–1500 мг 2 раза в день Диарея, лейкопения, инфекции, злокачественные новообразования Общий анализ крови Меньший опыт лечения саркоидоза
Инфликсимаб или биоаналоги* 3–5 мг/кг 1 раз в день, через 2 нед, затем 1 раз каждые 4–6 нед Инфекции, аллергические реакции Скрининг на предшествующий туберкулез; мониторинг аллергических реакций; противопоказан при тяжелой ХСН, предшествующих злокачественных новообразованиях, демиелинизирующих неврологических заболеваниях, активном туберкулезе, грибковых инфекциях
Аллергические реакции могут быть опасны для жизни
Адалимумаб* 40 мг каждые 1–2 нед Инфекции Скрининг на предшествующий туберкулез; мониторинг аллергических реакций; противопоказан при тяжелой ХСН, предшествующих злокачественных новообразованиях, демиелинизирующих неврологических заболеваниях, активном туберкулезе, грибковых инфекциях Менее токсичен, чем инфликсимаб
Ритуксимаб* 500–1000 мг каждые 1–6 мес Инфекции Скрининг на вирусный гепатит, проверка уровня IgG при длительной терапии. Высокий риск вирусной реактивации, может привести к дефициту IgG
Инъекция кортикотропина* 40–80 ед 2 раза в неделю Сахарный диабет, гипертония, отеки, тревожность Уровень глюкозы и артериальное давление Большая часть токсичности приходится на день инъекции
Гидроксихлорохин 200–400 мг 1 раз в день Потеря зрения Периодические осмотры состояния зрительной системы и контроль функции почек Минимальное влияние на сердечно-сосудистые и неврологические заболевания
Примечание. ХСН – хроническая сердечная недостаточность, IgG – иммуноглобулин G.
*Только для пациентов, которые не получали ранее лечение стероидами и/или антиметаболитами.

^*Только для пациентов, которые не получали ранее лечение стероидами и/или антиметаболитами.

Сегодня лечение саркоидоза представляется сложной задачей. Клиницист должен помнить, что не следует сосредотачиваться на одном проявлении болезни, а нужно оценивать различные симптомы как на начальном этапе, так и с течением времени [47–49]. Исход заболевания может быть неоднозначным: в частности, некоторые пациенты чувствуют себя хорошо и не нуждаются в лечении [50], в то время как менее 10% пациентов умирают, в основном от прогрессирующих заболеваний легких [6, 13, 15]. У некоторых пациентов развивается негативная реакция на противовоспалительное лечение. Однако рецидив заболевания встречается весьма часто, если лечение прекращается слишком рано, и по крайней мере 1/4 пациентов требуется длительная терапия более 2 лет [25, 51, 52]. Медикаментозное лечение саркоидоза может сопровождаться добавлением кислорода или даже трансплантацией органов.

Подготовлено на основе материала: Baughman RP, Valeyre D, Korsten P et al. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J 2021; 58 (6): 2004079. DOI: 10.1183/13993003.04079-2020. PMID: 34140301.

Скрыть...

Токсичность компоненты электронных сигарет
В устройствах для электронных сигарет используется жидкая смесь (e-liquid), содержащая пропиленгликоль, растительный глицерин, никотин и ароматизатор. В то время как некоторые исследователи сообщали, что содержание никотина в жидкостях находится в диапазоне 0,3–5%, другими учеными было выявлено несоответствие между содержанием никотина, указанным на упаковке, и реальными цифрами. Результаты независимого химического анализа, проведенного в лабораториях, отразили совершенно другие данные: в электронной сигарете содержание никотина достигает 60–90% в свободной форме, которая может быстро поступать в кровь. Токсичное действие никотина при вдыхании заключается в стимуляции пролиферации гладких мышц дыхательных путей и эпителиальных клеток, что может способствовать ремоделированию мелких дыхательных путей при хронической обструктивной болезни легких.
Использование ароматизаторов в электронных сигаретах было предметом активной маркетинговой компании, и в 2020–2021 гг. примерно 8 из 10 учащихся средних и старших классов сообщали, что употребляли именно ароматизированные электронные сигареты. Ароматизатор в электронных жидкостях представляет собой смесь альдегидов, таких как бензальдегидеиновый фруктовый ароматизатор или циннамальдегидеиновый коричный ароматизатор, диацетил, ацетоин и ацетилпропионил. Эти вещества являются цитотоксичными и раздражают слизистую оболочку дыхательных путей.
Аэрозоли при нагревании электронных жидкостей выделяют токсичные соединения, в том числе карбонильные соединения (ацетальдегид, ацетон, акролеин и формальдегид) и металлы (кадмий, свинец, никель, олово и медь). Сообщалось об образовании альдегидов, таких как ацетальдегид и формальдегид, а также акролеина вследствие термического разложения пропиленгликоля и растительного глицерина. Формальдегид и акролеин образуют аддукт (продукт прямого присоединения молекул друг к другу) с белками клеток, что приводит к окислительному стрессу, стрессу эндоплазматического ретикулума, митохондриальной дисфункции и воспалению.
Металлический привкус, появляющийся во время парения, является результатом присутствия в выдыхаемом паре металлических частиц. Сообщалось, что такие металлы, как хром, свинец, никель и олово, вызывают токсичность in vitro и in vivo. Металлические примеси могут вызывать ларингоспазм, а исследования in vivo и in vitro доказывают цитотоксический эффект металлов, развитие окислительного стресса и воспаления в тканях легких и сердца на фоне курения электронных сигарет.

Медицинские последствия курения электронных сигарет
С сентября 2010 г. количество обращений в медицинские учреждения Америки, связанных с воздействием электронных сигарет, увеличилось на 0,3%, а в феврале 2014 г. выросло до 41,7%. С мая 2022 г. количество случаев употребления электронных сигарет увеличилось по сравнению с последними двумя годами (2020 и 2021 г.).
Общие симптомы, о которых сообщалось в случаях курения электронных сигарет, особенно школьниками, включали: тахикардию, бледность и отек/покраснение кожи, рвоту, тошноту, раздражение полости рта и боль в животе, сонливость, возбуждение/раздражительность, атаксию, раздражение глаз/боль и покраснение глаз или конъюнктивит и кашель/удушье. Пользователи электронных сигарет сообщали о симптомах верхних и нижних дыхательных путей, включая, но не ограничиваясь ими, раздражение рта и горла, сухой кашель, головную боль, тошноту, одышку и головокружение. Некоторые исследователи сообщают, что кратковременное воздействие токсичных компонентов электронных сигарет может изменить функцию легких и запустить окислительный стресс, что приводит к таким симптомам, как кашель и одышка, раздражение верхних дыхательных путей, нарушение функции легких и бронхиолит. Также сообщалось о повреждении легких, связанном с вейпингом, дозозависимых сердечно-сосудистых, иммунологических и неврологических эффектах.
Клинические симптомы, о которых сообщалось при воздействии электронной сигареты, были связаны не только с курением, но и со случайным употреблением жидкости внутрь – чаще детьми. Наиболее частые симптомы включали рвоту, тошноту, раздражение полости рта, боль в животе и диарею. Сообщалось о сердечно-сосудистых эффектах, таких как тахикардия, гипотензия, брадикардия, асистолия и остановка сердца. Кроме того, могли развиться сыпь, эритема или гиперемия, раздражение кожи. Неврологические эффекты включали сонливость/вялость, возбуждение или раздражительность, атаксию, тремор, спутанность сознания, судороги, кому и синкопы у детей. Офтальмологическими симптомами считались покраснение и раздражение глаз. Респираторные симптомы включали кашель, цианоз и угнетение дыхания.

Сообщения о взрыве электронных сигарет
Кроме того, сообщалось о ситуациях, связанных с перегревом, взрывами электронных сигарет, приводивших к ожогам и другим травмам. В период с 2010 по 2019 г. было зарегистрировано 69 таких инцидентов. Сообщалось, что число случаев ожоговой травмы было самым высоким среди взрослых 25 лет и старше, за ними следовали подростки и дети. Ожоги, связанные с электронными сигаретами, были вызваны утечкой жидкостей для электронных сигарет, отказами батарей, их перегревом, самостоятельным изменением базового устройства пользователем, плохой сборкой устройства, низким качеством батарей или зарядных устройств, а также отсутствием контроля качества со стороны поставщиков. Травмы, вызванные электронной сигаретой, включали термические и химические ожоги, взрывные повреждения лица, рук, груди, плеч и бедра или паха.
___________
Таким образом, ответ на вопрос, вынесенный в заголовок статьи, очевиден. Необходимо пресекать какие-либо попытки курения среди молодежи, какими бы современными ни казались сигареты. Врачи должны проводить просветительскую работу и развенчивать мифы о «пользе» электронных сигарет.

 

Источник: Ayesha Ahmed. A Review of Electronic Cigarettes and Liquid Nicotine Poisoning Exposure Cases in the United States. J Pharm Pharm Sci 2022; 25: 354–68. DOI: 10.18433/jpps33141

Скрыть...

Понимание механизмов ремиссии может дать толчок к появлению новых подходов к лечению бронхиальной астмы.

Ремиссия при БА у детей – распространенное явление. У взрослых с БА достижение ремиссии является относительно новой концепцией и менее изученной областью.

Целью лечения БА является контроль симптомов и профилактика обострений. Клиническая ремиссия БА требует стабилизации функции легких и отсутствия симптомов заболевания в течение как минимум 12 месяцев. В дополнение к клинической ремиссии полная ремиссия требует восстановления функции легких (например, разрешения воспаления дыхательных путей). Ремиссия может быть достигнута спонтанно или под влиянием лечения.

Для подтверждения ремиссии важно оценивать симптомы обострений БА, а также функцию легких.

Для оценки симптомов БА используется несколько проверенных инструментов. Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5) является полезным и надежным инструментом. Тест по контролю над астмой (ACT) является еще одним широко используемым инструментом при БА. В некоторых исследованиях показана возможность применения данных тестов для оценки ремиссии в будущем.

Для оценки обострений БА используется такой критерий, как приступы, требующие вызова скорой медицинской помощи или госпитализации. Оценивается применение пероральных кортикостероидов в лечении приступов БА, которое не допускается в период ремиссии.

Другими важными факторами, которые необходимо рассмотреть для подтверждения ремиссии, являются нормальные показатели функции легких (по данным спирометрии) и отсутствие воспаления дыхательных путей.

Проведены исследования, в которых изучался широкий спектр бессимптомных периодов в течение от 6 месяцев до 3 лет со средним показателем 1 год. Более длительное отсутствие симптомов БА следует рассматривать как стабилизацию течения заболевания. Риск рецидива зависит от продолжительности и полноты ремиссии. Так, например, риск рецидива может быть минимальным для тех, кто достиг ремиссии с результатами теста АСТ-25 в течение длительного периода времени.

Во многих исследованиях проводилась оценка частоты случаев спонтанной ремиссии при БА. В разных исследованиях показатель значительно варьировался. Наблюдалась более высокая частота клинической ремиссии (без симптомов и применения лекарственных препаратов) в течение ≥12 месяцев. В большинство исследований были включены дети и взрослые, что, возможно, могло вызвать переоценку частоты ремиссии, так как у детей она возникает чаще. Исследования оценивали только спонтанную ремиссию. Для изучения ремиссии, вызванной медикаментозной терапией, необходимо дальнейшее проведение исследований.

На достижение ремиссии может повлиять такой фактор, как тяжесть БА. Пациентам с легкой степенью БА будет проще достичь ремиссии, тогда как у пациентов с умеренной и тяжелой астмой активность заболевания может оставаться без изменений в течение длительного периода времени.

На сегодняшний день отсутствует достаточное количество исследований, направленных на изучение патофизиологии ремиссии БА. Показано, что у некоторых пациентов (в некоторых случаях при отсутствии симптомов) сохраняются хроническое воспаление и ремоделирование дыхательных путей, что повышает риск рецидива в будущем.

Пока до конца не изучено, как повлияют сохраняющееся воспаление и ремоделирование дыхательных путей на ремиссию астмы и можно ли предотвратить рецидив заболевания у пациентов в клинической ремиссии.

Современные достижения в лечении БА способствовали улучшению симптомов и уменьшению частоты приступов БА. Но существующие на сегодняшний день методы лечения БА не могут полностью остановить или обратить вспять ремоделирование дыхательных путей.

Необходим поиск новых методов лечения, которые смогут изменить структурные изменения в легких и полностью восстановить их функцию.

Применяемые сегодня ингаляционные кортикостероиды и β2-агонисты длительного действия очень эффективны в уменьшении симптомов БА и урежении частоты приступов. Они также способны улучшать функцию легких при БА легкой и умеренной степени. Но их эффективность в уменьшении прогрессирования ремоделирования дыхательных путей сомнительна.

Этиология БА включает большое количество фенотипов, вызванных различными патофизиологическими механизмами. Эти данные подтолкнули исследователей к изучению новых подходов к лечению БА.

Прием биологических препаратов, таких как омализумаб, меполизумаб, дупилумаб и др., является перспективным индивидуальным подходом к лечению эозинофильной БА с возможностью достижения ремиссии заболевания по крайней мере у части пациентов, что было продемонстрировано в некоторых исследованиях.

Эти препараты первоначально применялись для лечения больных в терминальной стадии тяжелых ревматологических патологий, но в дальнейшем стали использоваться на более ранних стадиях с целью уменьшения прогрессирования заболевания, что привело к ремиссии у некоторых пациентов в течение длительного времени.

Своевременная терапия биологическими препаратами при БА может уменьшить воспалительный процесс, снизить риск ремоделирования дыхательных путей и остановить прогрессирование заболевания. Необходимо проведение дальнейших крупных исследований с более длительным наблюдением с целью изучения эффективности биологических препаратов в улучшении структуры дыхательных путей.

В некоторых исследованиях продемонстрирована эффективность длительного применения азитромицина (антибактериальный препарат группы макролидов) в уменьшении частоты обострений БА. Препарат обладает противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, современные руководства рекомендуют его при тяжелой БА. Но рост антибиотикорезистентности, а также побочные эффекты могут ограничивать широкое применение препарата.

У более половины пациентов, принимавших азитромицин, симптомы БА отсутствовали в течение 12-месячного периода наблюдений. Необходимо дальнейшее изучение механизмов действия азитромицина при БА.

Для достижения ремиссии у пациентов с тяжелой астмой важно выявлять и устранять все модифицируемые факторы риска, а также лечить сопутствующие заболевания, чтобы свести к минимуму их влияние на течение БА.

Первоначальными целями достижения ремиссии являются устранение обострений и симптомов, а также остановка прогрессирования заболевания и дальнейшего повреждения стенки дыхательных путей, что поможет улучшить качество жизни пациентов.

Необходимо проводить больше исследований для изучения возможности достижения ремиссии у пациентов с БА.

 

Источник: Thomas D, McDonald VM, et al. European Respiratory Journal. 2022;60:2102583; DOI: 10.1183/13993003.02583-2021.

Скрыть...

В 2011 г. исследование C. Bitencourt и соавт. [4] показало, что интраназальное введение гиалуронидазы способствует снижению фиброзного ответа в паренхиме легких лабораторных животных, а также уменьшает выработку трансформирующего фактора роста β и отложение коллагена. Однако использование нативной гиалуронидазы ограничено коротким периодом полувыведения при системном введении. Конъюгация нативной гиалуронидазы с высокомолекулярным соединением может позволить увеличить период полувыведения препарата, снизить его общую дозу, расширить показания к применению и сократить нежелательные побочные явления.

В 2023 г. в Международном научном журнале «Life» издательства MDPI были опубликованы результаты исследования, проведенного российскими учеными, в ходе которого были изучены потенциальные противовоспалительные и антифибротические свойства ферментного препарата Лонгидаза. Разработанный компанией Петровакс Фарм ферментный препарат Лонгидаза (Международное непатентованное наименование – бовгиалуронидаза азоксимер) представляет собой конъюгат гиалуронидазы с высокомолекулярным соединением, сополимером N-оксида 1,4-этилпиперазина и (N-карбоксиметил)-1,4-этилпиперазиния бромида (азоксимера бромид).

Исследование проводилось на животных моделях. Всего было использовано 200 мелких грызунов, которые были разделены на 10 групп:

– 1-я группа – интактная контрольная группа (мыши без ИЛФ, получавшие физиологический раствор);

– 2 и 3-я группы – мыши с блеомицининдуцированным ИЛФ, получавшие физиологический раствор внутримышечно или интразально;

– 4-я группа – мыши с блеомицининдуцированным ИЛФ, получавшие пирфенидон в дозе 300 мг/кг по следующей схеме: на 2–6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20-й дни исследования;

– 5–7-я группы – мыши с блеомицининдуцированным ИЛФ, получавшие препарат Лонгидаза внутримышечно в дозах 60, 120 и 1200 Ед/кг курсом по той же схеме, что и в 4-й группе;

– 8–10-я группы – мыши с блеомицининдуцированным ИЛФ, получавшие препарат Лонгидаза интраназально в дозах 10, 30 и 120 Ед/кг по той же схеме, что и в предыдущих группах;

На 7 и 21-й день проводили гематологические, гистологические тесты и иммуноферментный анализ, а также вначале исследования, на 7, 14 и 21-й день измерялась масса тела.

 

Результаты

В ходе исследования было показано, что Лонгидаза независимо от дозы и пути введения не оказывала отрицательного влияния на массу тела мышей по сравнению с препаратом сравнения, применение которого сопровождалось снижением веса. Лонгидаза, введенная внутримышечно в дозе 1200 ЕД/кг, даже способствовала увеличению массы тела мышей с ИФЛ по сравнению с интактной группой.

На 7-й день исследования введение Лонгидазы сопровождалось снижением общего количества лейкоцитов в крови, снижением уровня провоспалительных цитокинов интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли α в легких, а также компонента внеклеточного матрикса, уменьшением перибронхиального и периваскулярного воспаления по сравнению с результатами в группах мышей с ИЛФ без лечения. Следует отметить, что влияние на уровень лейкоцитов в крови было дозозависимым после внутримышечного введения Лонгидазы. Наибольшая активность препарата Лонгидаза наблюдалась при внутримышечном введении в дозе 1200 ЕД/кг.

Препарат сравнения также способствовал снижению количества лейкоцитов в периферической крови животных, но мало влиял на выраженность воспалительной реакции в легких мышей. Противовоспалительный эффект Лонгидазы в низких и средних дозах независимо от пути введения был сопоставим с таковым у препарата сравнения.

На 21-й день исследования по-прежнему была отмечена противовоспалительная и антифибротическая активность Лонгидазы. Препарат препятствовал инфильтрации воспалительных клеток в перибронхиальное и периваскулярное пространства, снижал экспрессию провоспалительных медиаторов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли α, гиалуроновая кислота) в легочной ткани, а также снижал активность синтеза и отложения соединительной ткани. Наиболее выраженный положительный эффект наблюдался при введении Лонгидазы внутримышечно в дозе 1200 Ед/кг и интраназально в дозе 120 Ед/кг.

Антифибротическое действие Лонгидазы проявлялось уменьшением площади соединительной ткани в легких мышей и снижением уровня профибротических медиаторов (трансформирующий фактор роста β1, коллаген 1-го типа, гидроксипролин) в легочной ткани. При этом наиболее выраженный эффект наблюдался при внутримышечном введении Лонгидазы в дозах 120 и 1200 ЕД/кг.

 

Заключение

Лонгидаза уже успешно применяется при различных заболеваниях в гинекологии, дерматологии, урологии и т.д. [5]. Была продемонстрирована значительная результативность и высокий профиль безопасности применения препарата у пациентов с постковидным синдромом в терапии легочных осложнений [6].

Результаты данного проведенного доклинического исследования показали новую область применения Лонгидазы – ИЛФ. Препарат продемонстрировал значительную противовоспалительную и антифибротическую активность в блеомицининдуцированной модели ИЛФ в легких мышей. Полученные результаты исследования указывают на потенциал Лонгидазы в качестве перспективного лекарственного препарата для лечения пациентов с ИЛФ.

---

Ознакомьтесь с публикацией более подробно: Pakhomova A, Pershina O, Bochkov P et al. Anti-Inflammatory and Antifibrotic Potential of Longidaze in Bleomycin-Induced Pulmonary Fibrosis. Life 2023; 13: 1932. DOI: 10.3390/life13091932

---

Скрыть...

Механизмы развития коморбидности при ХОБЛ

Известно, что в основе ХОБЛ лежит длительно протекающий воспалительный процесс, вовлекающий все структуры легочной ткани. Однако в ряде случаев при наличии дополнительных факторов локальное воспаление приобретает системный характер [4]. Хроническое системное воспаление является важной причиной разнообразия клинических проявлений ХОБЛ и развития сопутствующей патологии [5].

ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из наиболее распространенных коморбидных патологий у пациентов с ХОБЛ. Исследования показали, что снижение функции легких является таким же значимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности, как и основные факторы сердечно-сосудистого риска. При уменьшении объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) на 10% показатель общей смертности повышается на 14%, сердечно-сосудистой смертности – на 28%, а риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается на 20% [6]. У пациентов с ХОБЛ и ИБС отмечается более выраженная одышка, более частые обострения ХОБЛ, а также снижение выживаемости по сравнению с пациентами без ИБС [5].

Особенности ведения пациентов

Основные принципы лечения ССЗ у больных ХОБЛ включают своевременную диагностику заболевания; контроль артериальной гипертонии и дислипидемии; антиангинальную терапию; применение по показаниям антикоагулянтов, антиагрегантов. Особое внимание следует уделять контролю возможных побочных эффектов от применения лекарственных препаратов.

Исследования показывают, что назначение β-адреноблокаторов больным с ИБС и ХОБЛ снижает летальность по сравнению с теми, кто не принимает эти препараты [7].

Данные метаанализа 9 исследований о применении статинов у больных ХОБЛ свидетельствуют об их положительном влиянии: улучшаются легочные функции, повышается толерантность к физической нагрузке, снижается число обострений ХОБЛ и потребность в искусственной вентиляции легких при обострениях, а также уменьшается летальность от ХОБЛ [8].

ХОБЛ и остеопороз

При наличии ХОБЛ повышается риск развития остеопороза (ОП) в три раза, особенно при сопутствующем дефиците витамина D [9]. У женщин риск ОП выше, чем у мужчин. ОП повышает вероятность переломов позвонков и шейки бедра, что не только ухудшает качество жизни пациентов, но и оказывает негативное влияние на течение ХОБЛ. У 80% больных ХОБЛ ОП не диагностируется, а пациенты не получают соответствующего лечения [10].

Распространенность ОП и остеопении при ХОБЛ варьируется в различных исследованиях. ОП встречается у 38−66% пациентов с ХОБЛ, а остеопения – у 38,6−65% [11−13]. Показана зависимость частоты переломов позвонков от степени бронхиальной обструкции (от 2,9 до 37,1%) и от тяжести ХОБЛ (от 2,9 до 43,2%) [14]. Отмечено, что у пациентов с ХОБЛ ОП может быть диагностирован даже при отсутствии выраженной бронхиальной обструкции [15].

Особенности ведения пациентов

С целью выявления ОП всем больным ХОБЛ необходимо исследование минеральной плотности кости, особенно при наличии таких факторов риска, как крайне тяжелое течение заболевания, выраженная бронхообструкция, дефицит витамина D в сыворотке крови, длительная терапия системными глюкокортикоидами и низкий индекс массы тела.

Также всем пациентам с ХОБЛ рекомендовано определение уровня витамина D в сыворотке крови и при необходимости коррекция его дефицита.

ХОБЛ и анемия

Анемия встречается у 15–30% больных ХОБЛ и способствует ограничению физической активности, усилению одышки, снижению выживаемости пациентов [16−21]. Хроническая анемия ухудшает течение ХОБЛ и неблагоприятно влияет на прогноз больных при различных состояниях, которые сопровождаются остро развивающейся тканевой гипоксией, например при острой постгеморрагической анемии [22, 23].

Особенности ведения пациентов

У больных ХОБЛ и анемией только трансфузия эритроцитов улучшает толерантность к физической нагрузке, в то время как применение препаратов железа неэффективно и может вызывать дисбаланс оксидантов-антиоксидантов.

ХОБЛ и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у больных ХОБЛ в мире неоднородна и составляет от 17 до 78% случаев [24−27]. Факторами риска развития ГЭРБ у больных ХОБЛ могут быть курение и использование бронхорасширяющих препаратов, особенно теофиллина. Наличие ГЭРБ у больных ХОБЛ повышает риск обострений ХОБЛ и частоту госпитализаций [28, 29]. Такие пациенты требуют особого внимания, так как у них повышена склонность к различным осложнениям (не эрозивный и эрозивный эзофагит, пищеводные стриктуры, пищевод Баррета, рак пищевода) [30].

Особенности ведения пациентов

Лечение ГЭРБ должно проводиться в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Важное место в терапии ГЭРБ занимают ингибиторы протонной помпы, которые снижают риск обострений и развития пневмонии у больных ХОБЛ [31].

ХОБЛ и заболевания почек

У больных ХОБЛ также отмечается значительное увеличение распространенности хронической болезни почек [32]. Среди больных ХОБЛ наблюдается высокий процент лиц с латентной хронической почечной недостаточностью. У данной категории больных показатели креатинина в сыворотке крови коррелируют с функциональными респираторными показателями [ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), пиковая скорость выдоха], частотой обострений ХОБЛ и частотой госпитализаций [33].

Особенности ведения пациентов

С целью раннего выявления поражения почек необходимо тщательно контролировать показатели клубочковой фильтрации, ограничивать применение нефротоксичных антибиотиков и контрастных препаратов при лучевых исследованиях.

ХОБЛ и метаболический синдром

Метаболический синдром (МС) встречается у 30–60% пациентов с ХОБЛ [34, 35]. В исследованиях показано, что присоединение МС к ХОБЛ приводит к повышению уровня провоспалительных цитокинов и усилению системного воспаления. У пациентов с ХОБЛ и МС наблюдается усиление одышки и снижение толерантности к физической нагрузке [36]. Результаты крупного исследования показали, что наличие МС связано с высокой смертностью больных ХОБЛ. Однако отдельные компоненты МС оказывают разное влияние на смертность больных ХОБЛ в течение 5 лет. Так, сахарный диабет 2-го типа и артериальная гипертония повышают риск смертности, в то время как ожирение, наоборот, снижает его [37].

Особенности ведения пациентов

Необходима коррекция всех компонентов МС (артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет) в соответствии с клиническими рекомендациями.

ХОБЛ и тревожно-депрессивный синдром

Распространенность коморбидной депрессии на фоне ХОБЛ варьирует в широком диапазоне (от 17 до 75%) [38]. Имеются данные, что депрессия чаще наблюдается у больных ХОБЛ, чем у пациентов с другими хроническими заболеваниями, такими как ИБС, сахарный диабет, артериальная гипертония, артриты и др. [39]. Тревожно-депрессивный синдром способствует снижению качества жизни пациентов и приверженности к лечению, увеличению частоты обострений ХОБЛ, а также увеличению частоты и длительности госпитализаций, повышенной смертности [40−42]. Тревога и депрессия у больных ХОБЛ часто своевременно не распознаются, поэтому больные не получают соответствующего лечения. Это объясняется, отчасти, сложностью диагностики психических расстройств из-за схожести их симптоматики с проявлениями ХОБЛ.

С целью выделения особенностей тревожных состояний у больных ХОБЛ было введено понятие «ХОБЛ-ассоциированная тревога», которое отражает специфичность этой коморбидности [43].

Особенности ведения пациентов

Для лечения тревожно-депрессивного синдрома у пациентов с ХОБЛ наиболее эффективными стратегиями являются комплексные психологические методы, включающие изменение образа жизни, легочную реабилитацию, назначение противотревожных препаратов и антидепрессантов. Необходимо помнить об ухудшении респираторного статуса при применении трициклических антидепрессантов и бензодиазепинов. Препаратами выбора могут быть небензодиазепиновые анксиолитики (зопиклон, золпидем, залеплон). Ведение подобных больных желательно с участием психиатра.

Подготовлено по материалу: Дворецкий Л.И. Коморбидный больной хронической обструктивной болезнью легких. Клинический разбор в общей медицине. 2023;4(8):33-40. DOI: 10.47407/kr2023.4.8.00329

Литература:

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации Минздрава России. М., 2023. Chronic obstructive pulmonary disease. Clinical recommendations. Ministry of Health of Russia. Moscow, 2023 (in Russian).
2. GOLD-2023. URL: https://erj.ersjournals.com/content/early/2023/ 02/23/13993003.00239-2023
3. Putcha N, Drummond MB, Wise RA, Hansel NN. Comorbidities and Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Prevalence, Influence on Outcomes, and Management. Semin Respir Crit Care Med. 2015;36(4):575-91. DOI: 10.1055/s-0035-1556063
4. Верткин А.Л., Скотинков А.С., Тихоновская Е.Ю. и др. Коморбидность при ХОБЛ. Роль хронического воспаления. Рус. мед. журн. 2014;(11):811-94. Vertkin AL, Skotnikov AS, Tikhonovskaya EYu et al. Comorbidity in COPD. The role of chronic inflammation. Russ Med J. 2014;(11):811- 94 (in Russian).
5. Kotlyarov S. Analysis of the Comorbid Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Pers Med. 2023;13(7):1179. DOI: 10.3390/jpm13071179
6. Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, Manfreda J. Lung Health Study Research Group. Hospitalizations and mor-tality in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(3):333-9. DOI: 10.1164/rccm.2110093
7. Rezaei SS, Rinner C, Ratajczak P et al. Use of beta-blocker is associated with lower mortality in patients with coronary artery disease with or without COPD. Clin Respir J. 2018;12:2627-34. DOI: 10.1111/crj.12968
8. Janda S, Park K, FitzGerald JM et al. Statins in COPD: a systematic review. Chest. 2009;136(3):734-43. DOI: 10.1378/chest.09-0194
9. Morden NE, Sullivan SD, Bartle B, Lee TA. Skeletal health in men with chronic lung disease: rates of testing, treatment, and fractures. Osteoporos Int. 2011;22(6):1855-62.
10. Graat-Verboom L, van den Borne BE, Smeenk FW et al. Osteoporosis in COPD outpatients based on bone mineral density and vertebral fractures. J Bone Miner Res. 2011;26(3):561-8.
11. Chen Y et al Prevalence and risk factors for osteoporosis in individuals with COPD: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2019;156(6):1092-110.
12. Bitar AN, Syed Sulaiman SA, Ali IAH et al. Osteoporosis among patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis of prevalence, severity, and therapeutic outcomes. J Pharm Bioallied Sci. 2019;11(4):310-20.
13. Баранова И.А., Сулейманова А.К. Остеопороз и низкоэнергетические переломы у пациентов пульмонологического профиля: фокус на хроническую обструктивную болезнь легких. Эффективная фармакотер. 2020;16(19):52-7. Baranova IA, Suleymanova AK. Osteoporosis and low-energy fractures in patients with pulmonological profile: focus on chronic obstructive pulmonary disease. Effective pharmacother. 2020;16(19):52-7 (in Russian).
14. Jaramillo JD, Wilson C, Stinson DS et al. Reduced bone density and vertebral fractures in smokers. Men and COPD patients at increased risk. Ann Am Thorac Soc. 2015;12(5):648-56.
15. Graat-Verboom L, Smeenk FW, van den Borne BE et al. Progression of osteoporosis in patients with COPD: a 3-year follow up study. Respir Med. 2012;106(6):861-70.
16. Attaran D, Khajedalouee M, Ahmadi F et al. Anemia in COPD patients and its relation to serum levels of erythro poietin. Tanaffos. 2009;8(2):11-6.
17. Fidan A, Tokmak M, Kiral N et al. Anemia in COPD and related factors. Chest. 2010;138:457A.
 18. Ergan B, Ergün R. Impact of anemia on short-term survival in severe COPD exacerbations: a cohort study. Int J Chronic Obstruct Pulm Dis. 2016;11(1):1775-83.
19. Lomholt FK, Laulund AS, Bjarnason NH et al. Meta-analysis of routine blood tests as predictors of mortality in COPD. Eur Clin Respir J. 2014;(1):24110. DOI: 10.3402/ecrj.v1.24110
20. John M, Lange A, Hoernig S et al. Prevalence of anemia in chronic obstructive pulmonary disease: comparison to other chronic diseases. Int J Cardiol. 2006;111:365-70.
21. Krishnan G, Grant BJ, Muti PC et al. Association between anemia and quality of life in a population sample of individuals with chronic obstructive pulmonary disease. BMC Pulm Med. 2006;6:23.
22. Chambellan A, Chailleux E, Similowski T; the ANTADIR observatory group. Prognostic value of the hematocrit in patients with severe COPD receiving longterm oxygen therapy. Chest. 2005;128:1201-8.
23. Celli BR, Cote CG, Marin JM et al. The bodymass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005-12.
24. Kim J, Lee J, Kim Y et al. Association between chronic obstructive pulmonary disease and gastroesophageal reflux disease: a national crosssectional cohort study. BMC Pulm Med. 2013,13:51. URL: http: //www.biomedcentral.com/1471-2466/13/51
25. Takada K, Matsumoto S, Kojima E et al. Prospective evaluation of the relationship between acute exacerbations of COPD and gastroesophageal reflux disease diagnosed by questionnaire. Respir Med. 2011;105(10):1531-6.
26. Rascon-Aguilar IE, Pamer M, Wludyka P et al. Role of gastroesophageal reflux symptoms in exacerbations of COPD. Chest. 2006;130(4):1096-101.
27. Rogha M, Behravesh B, Pourmoghaddas Z: Association of gastresophageal reflux disease symptoms with exacerbations of chronic ob structive pulmonary disease. J Gastrointestin Liver Dis. 2010;19(3):253-6.
28. Kim J, Lee J, Kim Y et al. Association between chronic obstructive pulmonary disease and gastroesophageal reflux disease: a national cross-sectional cohort study. BMC Pulm Med. 2013,13:51. URL: http: //www.biomedcentral.com/1471-2466/13/51
29. Sakae TM, Pizzichini MM, Teixeira PJ et al. Exacerbations of COPD and symptoms of gastroesophageal reflux: a systematic review and meta-analysis. J Bras Pneumol. 2013;39(3):259-71. DOI: 10.1590/S1806- 37132013000300002
30. Wang X, Wright Z, Wang J et al. Elucidating the Link: Chronic Obstructive Pulmonary Disease and the Complex Interplay of Gastroesophageal Reflux Disease and Reflux-Related Complications. Medicina. 2023;59:1270. DOI: 10.3390/medicina59071270
31. Kang J, Lee R, Lee SW. Effects of gastroesophageal reflux disease treatment with proton pump inhibitors on the risk of acute exacerbation and pneumonia in patients with COPD. Respir Res. 2023;24(1):75. DOI: 10.1186/s12931-023-02345-1
32. Gaddam S, Gunukula SK, Lohr JW, Arora P. Prevalence of chronic kidney disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2016;16(1):158. DOI: 10.1186/s12890-016-0315-0
33. AbdelHalim HA, AboElNaga HH. Is Renal Impairment an Anticipated COPD Comorbidity? Respir Care. 2016;61(9):1201-6. DOI: 10.4187/respcare.04516
34. Park B, Park M, Chang J, Kim S et al. Chronic obstructive pulmonary disease and metabolic syndrome: A nationwide survey in Korea. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16:694-700. DOI: 10.5588/ijtld.11.0180
35. Lin WY, Yao CA, Wang HC et al. Impaired lung function is associated with obesity and metabolic syndrome in adults. Obesity (Silver Spring). 2006;14:1654-61.
36. Воронкова О.В., Саприна Т.В., Букреева Е.Б., Зима А.П. Этиопатогенетические параллели и нерешенные вопросы патогенеза коморбидности хронической обструктивной болезни легких и метаболического синдрома (обзор литературы). Ожирение и метаболизм. 2020;17(30):292. Voronkova OV, Saprina TV, Bukreeva EB, Zima AP. Etiopathogenetic parallels and unresolved issues of the pathogenesis of comorbidity of chronic obstructive pulmonary disease and metabolic syndrome (literature review). Obesity and Metabolism. 2020;17(30):292 (in Russian).
37. Karsanji U, Evans RA, Quint JK et al. Mortality associated with metabolic syndrome in people with COPD managed in primary care. ERJ Open Res. 2022;8(4):00211-2022. DOI: 10.1183/23120541.00211- 2022
38. Harrison SL, Greening NJ, Williams JEA et al. Have we underestimated the efficacy of pulmonary rehabilitation in improving mood? Respir Med. 2012;106(6):838-44. DOI: 10.1016/j.rmed.2011.12.003
39. Schane RE, Walter LC, Dinno A et al. Prevalence and risk factors for depressive symptoms in persons with chronic obstructive pulmonary disease. J Gen Intern Med. 2008;23(11):1757.
40. Jennings JH, Digiovine B, Obeid D, Frank C. The association between depressive symptoms and acute exacerbations of COPD. Lung. 2009;187(2):128-35. DOI: 10.1007/s00408-009-9135
41. Martínez-Gestoso S, García-Sanz MT, Carreira JM et al. Impact of anxiety and depression on the prognosis of copd exacerbations. BMC Pulm Med. 2022;22:169. DOI: 10.1186/s12890-022-01934-y
42. Mathews AM. The Functional and Psychosocial Consequences of COPD. Respir Care. 2023;68(7):914-26. DOI: 10.4187/respcare. 10542
43. Christiansen CF, Løkke А, Bregnballe V et al. COPD-Related Anxiety: A Systematic Review of Patient Perspectives. Int J Chron Obstruct Pulm Dis. 2023;18:1031-46. Скрыть...

БА и АР являются коморбидными заболеваниями. По статистике, более 80% пациентов с БА страдают АР, а у 10–40% пациентов с АР выявляется БА [3]. Это связано с морфофункциональным сходством верхних и нижних дыхательных путей, а также с системными механизмами развития хронического аллергического воспаления [4].
Снижение барьерной функции носа приводит к повышению проницаемости слизистой оболочки для аллергенов и вирусов. В конечном итоге происходит развитие иммунного (аллергического) воспаления и повышенной гиперреактивности в дыхательных путях. Повышенная чувствительность к вирусным инфекциям со стороны нижних дыхательных путей может усиливать аллергическую сенсибилизацию и увеличивать риск развития БА [5].

Между БА и АР существуют некоторые различия, в частности, для АР характерно наличие отека слизистой оболочки, а для БА, кроме отека, характерен спазм гладкой мускулатуры [6].

АР может предшествовать БА или развиваться одновременно с ней. АР в раннем детском возрасте является фактором высокого риска развития БА у подростков и взрослых.

Факторы, способствующие развитию БА у пациентов с АР [5]:

• поздняя диагностика,
• длительный контакт с аллергенами,
• необоснованное назначение антибиотиков,
• стресс,
• курение (активное и пассивное).

Пациенты с БА и АР имеют более тяжелое течение заболевания, что приводит к применению более высоких доз ингаляционных кортикостероидов и более частому применению системных кортикостероидов по сравнению с пациентами без АР. Кроме того, отмечено, что у пациентов с сочетанной БА и АР значительно чаще наблюдается терапевтически резистентное течение БА [6].

При сборе анамнеза у пациентов с АР важно учитывать наличие таких жалоб, как кашель, чувство нехватки воздуха, затрудненное дыхание, стеснение в груди. Также рекомендуется провести аускультацию грудной клетки на предмет свистящих хрипов, измерить пиковую скорость выдоха, исследовать функцию внешнего дыхания (проба с бронхолитиком) [5].

Пациентам с БА необходимо дополнительно провести диагностику АР. Типичными симптомами АР являются: насморк, зуд в полости носа, отек слизистой оболочки носа, слезотечение, в некоторых случаях затруднение дыхания при контакте с аллергенами [4].

Лечение пациентов с БА и АР

Исключение контакта с аллергенами является одной из частых рекомендаций при БА и АР. Даже уменьшение контакта с причинно-значимым аллергеном способствует значительному улучшению состояния больного. Как правило, симптомы атопии уменьшаются или исчезают при временной смене региона проживания или после принятия мер по снижению «аллергенности» обстановки жилого помещения (влажная уборка, замена перьевой подушки на подушку с иным наполнителем и т. д. [6].

Медикаментозное лечение

Антигистаминные препараты

Наиболее изученными препаратами при БА и АР являются антигистаминные препараты II поколения, такие как цетиризин и лоратадин. Данная группа препаратов также может оказывать профилактическое действие на развитие БА у пациентов с атопией [2].

Глюкокортикостероиды

Интраназальные кортикостероиды улучшают симптомы БА у пациентов с сопутствующей БА и АР. Отмечена эффективность комбинированного применения данных препаратов и антигистаминных препаратов. На фоне приема комбинированных препаратов отмечается значительное снижение обострений и уменьшение количества используемых интраназальных кортикостероидов [2].

Пероральные кортикостероиды обычно назначаются пациентам с БА при неэффективности бронходилататоров и ингаляционных кортикостероидов. Они также показали свою эффективность при симптомах АР. Из-за развития побочных эффектов эти препараты не рекомендуются для рутинного лечения [2].

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст и зафирлукаст) показали эффективность в комбинации с топическими кортикостероидами для лечения пациентов с сопутствующей БА и АР [2]. В исследованиях было показано, что монтелукаст улучшает симптомы БА и АР и снижает частоту применения бета-агонистов. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут применяться у пациентов старше 6 лет. Применение препаратов у детей младшего возраста ограничено небольшим количеством проведенных исследований и отсутствием убедительных данных об их эффективности в этой возрастной группе [3].

Биологические препараты

Омализумаб представляет собой моноклональное анти-IgE-антитело, которое связывает свободный IgE, предотвращая взаимодействие с высокоаффинными IgE-рецепторами и приводя к подавлению рецепторов воспалительных клеток. Омализумаб продемонстрировал эффективность при БА, а также при АР. В исследованиях, изучавших применение омализумаба в качестве как монотерапии, так и в качестве дополнения к стандартной терапии, было показано уменьшение симптомов БА и АР, а также повышение показателей качества жизни. В настоящее время продолжаются исследования биологических препаратов в лечении БА и АР [1].

Аллерген-специфическая иммунотерапия

В некоторых исследованиях показано, что аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), как сублингвальная, так и подкожная, часто в дополнение к антигистаминным препаратам, останавливает прогрессирование аллергического заболевания. Однако в других работах был сделан вывод, что доказательства в пользу возможной профилактики дальнейшей аллергической сенсибилизации с помощью АСИТ являются низкими из-за ограниченного количества исследований, смешанной популяции и сосредоточения внимания только на легком течении заболевания. Для оценки безопасности АСИТ у пациентов с неконтролируемой БА требуются дальнейшие исследования [1].

Заключение

Между БА и АР существует тесная взаимосвязь. Лечение АР способствует уменьшению симптомов БА и снижению числа обращений и госпитализаций в отделение неотложной помощи в связи с обострением БА. В свою очередь лечение БА уменьшает симптомы АР. При сочетании АР и БА важно проводить адекватное лечение обоих заболеваний.

Скрыть...