Симптомы этих заболеваний очень многообразны, но если сконцентрироваться на тех, с которыми чаще всего мужчины обращаются именно к урологу, то это будут симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) и эректильная дисфункция (ЭД).

Считалось, что эти симптомы являются возрастными, но независимыми друг от друга. Работами последних лет выявлена вероятная причинно-следственная связь между заболеваниями сердечно-сосудистой системы, заболеваниями простаты и сексуальными расстройствами.

Курение, алкоголь и ЭД

Среди курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще, чем среди некурящих мужчин. Известно, что курение приводит к ЭД, обусловленной вазоконстрикцией и усилением патологического венозного сброса из-за выраженного уменьшения гладкомышечной мускулатуры пещеристых тел. Вероятность развития ЭД у курящих практически в 2 раза выше, чем у некурящих.

Алкоголь в больших дозах приводит к угнетению центральной нервной системы, полинейропатии, снижению полового влечения на фоне развивающегося гипогонадизма и преходящих нарушений эрекции.

Сахарный диабет и ЭД

Самое значимое с точки зрения риска развития ЭД системное заболевание, приводящее к ЭД, -сахарный диабет (СД). Это заболевание сопровождается микро- и макроангиопатией, прогрессирующей со временем. Длительный анамнез СД и высокие компенсирующие дозы инсулина – негативный фактор прогноза развития ЭД. Риск развития ЭД у пациентов, страдающих сахарным диабетом, в 3 раза выше, чем у здоровых сверстников.

Поэтому задачей врача должно являться раннее диагностирование нарушений половой сферы.

Распространенность ЭД у мужчин от 40 до 70 лет.

При обследовании мужчин от 30 до 80 лет распространенность ЭД составила 19,2%.

Доброкачественная гиперплазия простаты и ЭД

Доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ) и симптомы расстройства мочеиспускания тоже нельзя рассматривать как изолированную урологическую проблему.
Симптомы, приводящие к комплексу медицинских и социальных проблем:

• учащение позывов к мочеиспусканию
• необходимость вставать ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь
• появление трудно сдерживаемых позывов к мочеиспусканию
• расстройства нервной и сердечно-сосудистой системы, связанное с постоянным недосыпанием, стрессами
• повышенная утомляемость
• постоянное ощущение болезни

Больные с симптомами нарушения акта мочеиспускания составляют 72,2% пациентов с ЭД.

Не секрет, что одно из популярных объяснений невысокой частоты обращений российских пациентов к урологу является страх и нерешительность, а также ожидание болезненных исследований

Исследование 525 пациентов урологического профиля

Что говорят сами пациенты?

В рамках исследования распространенности расстройств мочеиспускания и ЭД у мужчин московского региона в возрасте от 18 до 80 с 1 апреля по 31 мая 2017 г. выполнено анкетирова- ние 525 пациентов. Средний возраст пациентов - 64,2 года. 313 пациентов ответили на вопрос: «За последние 4 недели на сколько Вы были удовлетворены своей сексуальной жизнью в целом?». Положительно на этот вопрос ответили 48,4% опрошенных, т.е. чуть менее половины.

Подробней можно ознакомиться в статье: Раснер П.И., Пушкарь Д.Ю. Вопросы этиологии эректильной дисфункции у мужчин с расстройствами мочеиспускания. Клинический разбор в общей медицине. 2020; 1: 50–59. DOI: 10.47407/kr2020.1.1.00008

15 апреля 2021 года в Москве прошел междисциплинарный совет экспертов, посвященный проблеме лечения ИМП и возможностям применения иммуномодуляторов при лечении хронических инфекций в урологии.

Заседание транслировалось в регионы РФ с онлайн подключением около 50 ведущих специалистов-урологов. Совет экспертов прошел под председательствованием академика РАН, проф. Пушкаря Д.Ю., зав. каф. урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, академик РАН, профессор, Главный уролог МЗ РФ и ДЗ Москвы.

В совете также приняли участие:

Зайцев А.В. (профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н.)

Аль-Шукри С.Х. (зав. каф. урологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, профессор, д.м.н., Главный уролог СЗФО РФ)

Лоран О.Б. (зав.каф. урологии и хирургической андрологии РМАНПО, академик РАН, профессор, Заслуженный деятель науки РФ)

Шульженко А.Е. (зав. отделением аллергологии и иммунотерапии института иммунологии ФМБА России, профессор, д.м.н.)

Касян Г.Р. (профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, руководитель отдела функциональной урологии, д.м.н.)

Хаитов М.Р. (член-корр. РАН, профессор, директор института иммунологии ФМБА России)

В результате обсуждения была принята резолюция совета экспертов:

1. В ходе совета выполнена оценка распространенности хронических инфекций мочевых путей. Имеющиеся данные подтверждают высокую распространенность как внебольничных, так и нозокомиальных ИМП. Неравномерность полученных данных по регионам РФ связана, по всей видимости, с недостаточным качеством сбора информации. Необходимо составить план проведения регулярных эпидемиологических исследований распространенности ИМП в РФ.
2. Проведен анализ причин неэффективности лечения рецидивирующих ИМП. В частности – анализ данных по антибиотикорезистентности, неэффективности лечения смешанных инфекций урогенитального тракта у женщин и низкой частоты обращаемости к врачу. При назначении эмпирической антибактериальной терапии необходимо соблюдать рекомендации, брать во внимание инструкции по применению лекарственного препарата, чувствительность инфекций со стороны урогенитального тракта и отдавать предпочтение антимикробным препаратам с медленным развитием резистентности и благоприятным влиянием на микробиоту. С учетом проведенного анализа необходимо подготовить проект дополнений в актуальные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических инфекций мочевых путей, учитывая наличие сочетанной инфекции урогенитального тракта. Особое внимание следует обратить на нифурател (оригинальный препарат Макмирор), как антимикробный препарат из группы нитрофуранов, оказывающий антимикробное действие на основные уропатогены и возбудителей вагинальных инфекций, при сохранении физиологической микрофлоры.
3. Необходимо продолжить изучение особенностей иммунного ответа у пациентов с хроническими ИМП. Полученные знания важны для разработки эффективных стратегий профилактики, лечения и контроля ИМП.
4. В качестве терапии острых и рецидивирующих ИМП могут быть рассмотрены препараты из группы «иммуностимулирующих средств». К ожидаемым эффектам от применения препаратов этой группы относятся:
   • повышение эффективности этиотропной противоинфекционной терапии;
   • увеличение длительности ремиссии и снижение частоты обострений (и госпитализаций);
   • предупреждение развития инфекционных осложнений у лиц из группы риска развития вторичной иммунной недостаточности;
   • нормализация нарушенных параметров иммунного статуса при возможности его мониторинга. Известно, что изменение иммунологического статуса у пациентов с хроническими ИМП характеризуется подавлением и/или ослаблением фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшением числа Т-хелперов и увеличением количества Т-супрессоров, снижением уровня всех фракций иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) и цитокинов. Снижение уровня продукции γ-интерферона как основного регулятора функций NK-клеток обусловливает иммунную недостаточность этих клеток. Т.е. при выборе препарата надо опираться на доказанную эффективность в отношении именно этих звеньев иммунного ответа.
5. При выборе иммунотропных лекарственных средств следует отдавать предпочтение иммуномодуляторам, нормализующим активность иммунной системы, способным корректировать основные механизмы иммунной системы в зависимости от исходных значений, не проявляя при этом избыточного стимулирующего или супрессорного воздействия на иммунитет.
6. Одним из перспективных препаратов в лечении ИМП является пидотимод (Имунорикс) - синтетический пептидный иммуномодулятор. Имунорикс – высокоочищенная субстанция, воздействующая одновременно на несколько звеньев иммунного ответа, т.е. препарат обладает мульти направленным действием. Препарат входит в официальный список иммуномодуляторов ВОЗ. К настоящему моменту проведено более 60 международных клинических исследований пидотимода, с 2008 года накоплен значительный отечественный опыт использования препарата. Исследования подтверждают, что Имунорикс активирует 3 вида иммунитета – против вирусов, грибов и бактерий. Препарат может использоваться в качестве адьюванта при антибиотикотерапии, снижает риск развития антибиотикорезистентности. Доказано увеличение длительности ремиссии и снижение частоты обострений, а также развитие инфекционных осложнений при нормализации нарушенных параметров иммунного статуса у пациентов, получавших пидотимод. При лечении ИМП пидотимод приводил к снижению частоты рецидивов инфекций на 69%.
7. Необходимо дополнить клинические данные по пидотимоду российскими доклиническими и клиническими исследованиями клеточных и молекулярных механизмов взаимодействия иммуномодулятора пидотимода с клетками иммунной системы человека, а также при лечении и профилактике острых и хронических ИМП с оценкой изменений клинических параметров заболевания, частотой рецидовов и длительностью применения антибиотикотерапии.

Прежде чем лечить нарушения мочеиспускания, нужно понять, чем именно они вызваны у конкретного пациента.

Статистика.

В 40% случаев причиной учащенного болезненного мочеиспускания является острый цистит или обострение хронического цистита.

В 15% — причиной служит вагинит.

В 5–10% — причина - атрофия эпителия мочевых путей в постменопаузе.

В 40%— это уретрит и уретральный синдром.

Постановка диагноза.

Европейские и российские рекомендации для подтверждения диагноза острого неосложненного цистита у женщин хотят видеть наличие двух или более клинических симптомов и изменения в лабораторных анализах мочи при отсутствии патологических выделений из влагалища.

Когда показан посев мочи?

В большинстве случаев острые ИМП без осложнений у женщин скорее не требуют проведения посева мочи, так как характер микрофлоры и ее антибактериальная чувствительность легко предсказуемы.

• Подозрение на пиелонефрит
• Сохранение или возобновление симптомов в течение 4 нед. С момента окончания терапии
• Атипичные симптомы
• Беременность

Лечение.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU, 2020) в качестве этиотропного лечения показана противомикробная терапия.

Препараты, зарегистрированные в России.

При выборе противомикробной терапии необходимо учитывать:

• Спектр и особенности восприимчивости этиологических патогенов
• Эффективность препарата для конкретных показаний, установленную в клинических исследованиях; переносимость и побочные реакции
• Неблагоприятные экологические эффекты
• Затраты
• Доступность

Эффективным и безопасным направлением в лечении цистита и других ИМП может стать применение D-маннозы. Это эндогенный моносахарид, необходимый для N-гликозилирования около 30% белков протеома человека, участвующий в «настройке» структур и функций белков протеома, N-гликозилирование, что поддерживает иммунитет. D-манноза, поступающая с пищей, частично усваивается организмом, а неусвоенная ее фракция выводится с мочой, что как раз и является определяющим фактором в терапии и профилактике бактериального цистита, так как в моче, насыщенной D-маннозой, снижается адгезия уропатогенных бактерий (E. coli, Klebsiella, Proteus и др.).

Профилактика развития рецидивирующих ИМП.

• Иммунопрофилактика лиофилизированным лизатом бактерий E. Coli у пациенток с частыми рецидивами бактериального цистита
• Посткоитальная антибиотикопрофилактика (например, нифурантел 200 мг) при неэффективности прочих, неантибактериальных методов при рецидивах цистита, связанных с половым актом
• Инстилляции препаратов гиалуроновой кислоты в мочевой пузырь вне стадии обострения при рецидивирующем цистите
• Антибиотикотерапия только обострений цистита (т. Е. Острого цистита) или профилактика обострений фосфомицина трометамолом монодозой 3 г 1 р/сут через 10 дней на протяжении 3 мес. При рецидивирующем цистите
• Использование локальной (во влагалище) эстрогензаместительной терапии при рецидивирующем цистите у женщин в постменопаузе

По данным EAU, каждая вторая женщина хотя бы 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, а у 25–40% из них в течение 6–12 мес. заболевание рецидивирует. Статистика говорит, что частота ИМП увеличивается с возрастом и при хронических заболеваниях, снижающих общий и местный иммунитет.

По материалам: XXI Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и дитя — 2020». Инфекции мочевыводящих путей у женщин: что важно знать гинекологам? (Пост-релиз). РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(4):282–288. DOI: 10.32364/2618- 8430-2020-3-4-282-289.

Инфицирование почки может происходить гематогенным или восходящим путем. Гематогенный путь - при наличии обструкции иммунокомпрометированных пациентов. В большинстве случаев мы имеем дело с восходящим путьем инфицирования.

Кодирование по МКБ 10

N10 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит

Классификация.

Первичный острый пиелонефрит (неосложненный).
Развивается в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей)

Вторичный острый пиелонефрит (осложненный).
Возникает на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

• аномалии развития почек и мочевыводящих путей
• мочекаменная болезнь
• стриктуры мочеточника различной этиологии
• болезнь Ормонда
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• рефлюкс нефропатия
• аденома и склероз простаты
• склероз шейки мочевого пузыря
• нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа)
• опухоли мочевыводящих путей

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Стадии острого пиелонефрита:

• серозное воспаление
• гнойное воспаление
• апостематозный пиелонефрит
• карбункул почки
• абсцесс почки

Клиническая картина.

• боли в поясничной области в проекции пораженной почки
• лихорадка
• озноб
• недомогание
• тошнота
• рвота
• воспаления мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания и дизурия)

Примерно у 20% пациентов мочепузырные симптомы отсутствуют.

Критерии установления диагноза острого пиелонефрита.

• Боль в поясничной области и костовертебральном углу, лихорадка, дизурия
• Изменения анализа мочи с преобладанием лейкоцитурии (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть не изменен)
• Рекомендуется бактериологическое исследование мочи всем пациентам для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам

Симптомы развернутой клинической картины острого пиелонефрита:

• Повышение температуры тела >38 °C (иногда с ознобом);
• Болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны (положительный симптом острого пиелонефрита);
• Положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны.
• Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности o При пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите).

Лечение.

Необходима ликвидация инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.

Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии:

• Определение возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
• Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
• Учёт функционального состояния почек и печени.
• Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных использования антисинегнойных антибиотиков).
• Учёт экономических аспектов и возможностей каждого пациента.

Немедикаментозное лечение.

Объём выпиваемой жидкости - 2000–2500 мл/сут.

Рекомендуется всем пациентам прием мочегонных сборов, отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник, толокнянка)

Медикаментозное лечение.

• Антибактериальная терапия, которая должна начинаться только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки.
• Для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения терапия первой линии - пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин) в течкение 7–10 дней.
• Если невозможен приема per os, неэффективна терапия, есть факторы риска множественной лекарственной резистентности (недавно проводимое антибактериальное лечение, предшествующая госпитализация, пожилой возраст, сопутствующие заболевания), необходимо парентеральное введение антибиотиков. Препараты выбора при остром необструктивном пиелонефрите - фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин в сочетании с ампициллином) или цефалоспорины широкого спектра действия (цефтриаксон, цефепим, цефтазидим/авибактам).
• После 72 часов парентеральной терапии, перевод на пероральную терапию тем же антибиотиком (или препаратом из той же группы)
• Нужно помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.
• Если у пациента аллергия и другие противопоказания к применению фторхинолонов рекомендуются пероральные цефалоспорины 3-го поколения: цефиксим.
• При неэффективности эмпирической стартовой терапии через 48 часов рекомендуется назначение препаратов резерва из группы карбапенемов (кроме эртапенема)
• При неэффективности карбапенемов в лечении острого пиелонефрита, рекомендуется комбинация цефтазидим/авибактам.

Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого течения. Шпаргалка.

Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите тяжелого течения.

Антибактериальная терапия при остром осложненном пиелонефрите (начальное эмпирическое лечение).

Антибактериальная терапия при остром осложненном пиелонефрите с тяжелым течением и развитием септических осложнений.

По материалам: Клинические рекомендации. Острый пиелонефрит. Российское общество урологов. 2019 г.; С.: 29.

По мере прогрессирования ХБП значительно возрастает смертность, в основном из-за сердечно-сосудистых осложнений [2]. Важно диагностировать ХБП на ранних стадиях и выявлять пациентов с быстрым прогрессированием ХБП, чтобы иметь возможность своевременно начать лечение и подготовить пациента к заместительной почечной терапии.  В качестве диагностического метода, позволяющего реализовать обозначенную цель, активно изучаются различные биологические маркеры (биомаркеры). 

Что такое биомаркер?

Биомаркер ̶ это измеримый индикатор определенного биологического состояния, в частности, такого, который имеет отношение к риску развития, наличию или стадии заболевания. В современной медицине все чаще биомаркеры относятся к показателям геномных, метаболомных и протеомных исследований [3]. В клинической практике биомаркеры можно использовать для скрининга, диагностики или мониторинга активности заболеваний, а также для молекулярно-направленной терапии или оценки терапевтического ответа [4].

Согласно определению National Institutes of Health, биомаркер – это характеристика, которая объективно измеряется и оценивается как индикатор нормальных биологических и патологических процессов или фармакологических реакций на терапевтическое вмешательство [5]. За последнее десятилетие был опубликован ряд исследований, в которых оценивалась роль уромодулина как потенциального биомаркера заболеваний почек.

Уромодулин – белок Тамма ̶ Хорсфалла

Уромодулин, так же известный как белок Тамма ̶ Хорсфалла, представляет собой гликопротеин, кодируемый геном UMOD, расположенным на хромосоме 16p12.3.  Он представляет собой самый распространенный белок мочи, который вырабатывается исключительно в толстом восходящем отделе петли Генле и в начальной части извитого дистального канальца, секретируется в мочевыводящие пути, где он выполняет антилитогенные, противоинфекционные и иммуномодулирующие функции, но небольшое количество также секретируется в кровоток [6, 7].

Уромодулин и ХБП

Уменьшение количества канальцевых клеток, например, из-за интерстициального фиброза, атрофии канальцев при ХБП, сопровождается снижением концентрации уромодулина в моче и в крови. Следовательно, уромодулин представляет собой многообещающий биомаркер количества интактных нефронов. У пациентов без почек уромодулин не обнаруживается в крови.

D. Steubl и соавт. показали, что концентрация уромодулина в плазме является надежным маркером интактной почечной массы и позволяет идентифицировать ранние стадии ХБП [8]. Уромодулин в моче предсказывает быстрое снижение функции почек (снижение рСКФ на 25%) [9].

Уромодулин и трансплантация почки

Результаты исследования немецких ученых, включившего 91 реципиента трансплантированной почки/почки и поджелудочной железы, продемонстрировали, что определение концентрации уромодулина в сыворотке может иметь долгосрочное прогностическое значение. Было обнаружено, что более низкие исходные концентрации сывороточного уромодулина независимо связаны с последующей потерей трансплантата. В течение среднего периода наблюдения (3,6±2,2 года) было зарегистрировано 13 случаев потери трансплантата, причем 9 из 13 неудачных трансплантатов произошли среди пациентов с концентрацией уромодулина в самом низком квартиле [10]. Соотношение концентраций уромодулина к остеопонтину, измеряемое в моче посмертных доноров почки, может помочь предсказать, насколько жизнеспособна донорская почка после трансплантации реципиенту и, тем самым, дополнить существующие стратегии оценки качества трансплантата [11]. Кроме того, более высокое значение сывороточного уромодулина в первый год после трансплантации также было ассоциировано с лучшей долгосрочной выживаемостью аллотрансплантата у реципиентов с трансплантацией почки [12].

Заключение

За более чем 70 лет были изучены многочисленные функции белка Тамма ̶ Хорсфалла, открытого еще в 1950 г. Однако интерес к исследованиям уромодулина как биомаркера заболеваний почек только набирает обороты. Как экспрессия уромодулина в конкретном нефроне коррелирует с функциональным статусом этого нефрона?  Можно ли повысить уровень уромодулина для терапевтических целей? На многие вопросы ученым только предстоит ответить.

Сердечно-сосудистые заболевания 
ССЗ и их факторы риска увеличивают риск ЭД [5-7]; с другой стороны, ЭД является ранним признаком будущих сердечно-сосудистых событий [8]. ЭД и ССЗ имеют много общих факторов риска, и их патофизиология опосредована эндотелиальной дисфункцией [4, 9, 10].
В обобщающем обзоре пяти метаанализов и двух систематических обзоров, посвященных взаимосвязи ЭД и ССЗ, были обнаружены более высокие риски ССЗ (относительный риск (ОР) 1,45, 95% ДИ 1,36–1,54), ишемической болезни сердца (ИБС) (ОР 1,50, 95% ДИ 1,37–1,64), инфаркта миокарда (ОР 1,55, 95% ДИ 1,33–1,80) и инсульта (ОР 1,36, 95% ДИ 1,26–1,46) у пациентов с ЭД, чем у пациентов без ЭД [11].
В проспективном когортном исследовании 570 мужчин, наблюдаемых в течение примерно 25 лет, наличие факторов риска ИБС: курение, ожирение, дислипидемия (средний возраст 46 лет) было связано с возникновением ЭД (средний возраст на момент обследования 72 года) [5].
Обструктивное апноэ во сне является фактором риска ССЗ, а также ЭД (независимо от других факторов, таких как ожирение и курение) [12].

Сахарный диабет
Обсервационные исследования показывают, что наличие ЭД является предиктором сердечно-сосудистых событий как у мужчин с СД [13], так и у мужчин без СД. В одном из исследований распространенность увеличилась с 6 процентов у мужчин в возрасте от 20 до 24 лет до 52 процентов у мужчин в возрасте от 55 до 59 лет [14]. Помимо увеличения возраста, основными факторами, связанными с ЭД, были дистальная и автономная нейропатии, ретинопатия, длительная продолжительность СД и плохой гликемический контроль. Неудивительно, что у мужчин с СД, у которых развивается ЭД, наблюдается значительное снижение показателей качества жизни, а также усиление депрессивных симптомов [15]. Напротив, депрессия является общепризнанным фактором ЭД. Крупное эпидемиологическое исследование показало, что врачи не задавали вопросы о сексуальной функции у большинства мужчин с СД, следовательно, пациенты не получали лечения [16].

Психосоциальные факторы
Депрессия, стресс и проблемы в отношениях обычно связаны с ЭД [17]. В метаанализе 49 исследований наличие ЭД было ассоциировано с более высоким риском депрессии (отношение шансов (ОШ) 1,39, 95% ДИ 1,35–1,42; 48 исследований), и наоборот, депрессия была ассоциирована с более высоким риском ЭД (ОШ 2,92, 95% ДИ 2,37–3,60; 6 исследований). Американская урологическая ассоциация рекомендует всем мужчинам с ЭД пройти обследование на предмет потенциальных психосоциальных факторов (включая депрессию и тревогу) [17]. 

Лекарства
Предполагается, что 25 процентов случаев ЭД возникают из-за побочных действий лекарств, например:
Антидепрессанты. Большинство антидепрессантов, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ассоциированы ЭД.
Антигипертензивные препараты. Влияние антигипертензивных препаратов на ЭД оценивали в исследовании TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) [18]. В этом исследовании пациентам с легкой степенью артериальной гипертензии случайным образом назначали терапию, включавшую модификацию образа жизни плюс плацебо или один из пяти антигипертензивных препаратов, каждый из которых являлся представителем разных классов: ацебутолол, амлодипин, хлорталидон, эналаприл и доксазозин. Частота ЭД через два года была выше при приеме хлорталидона (тиазидного диуретика), чем при приеме плацебо (17,1% против 8,1%); никакое другое лекарство не отличалось от плацебо. Антигипертензивные препараты, которые с наименьшей вероятностью ассоциированы с ЭД, – это блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы кальциевых каналов [19].
Антиандрогены, применяющиеся в основном в онкологической практике.
Другие лекарственные средства, которые ассоциированы с ЭД, включают спиронолактон, кетоконазол, циметидин.

РПЖ является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований мочевыделительной системы у пожилых во всем мире. Пункционная биопсия предстательной железы является «золотым стандартом» выявления РПЖ. Этот метод может быть использован в процессе проведения дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных процессов и определения степени воспаления или гиперплазии предстательной железы [1]. Биопсия проводится в случае выявления в процессе скрининга повышенных показателей простатспецифического антигена (ПСА) >4 нг/мл и пациентам с узлами предстательной железы, обнаруженными с помощью магнитно-резонансной терапии или после получения настораживающих результатов пальцевого ректального исследования, указывающих на РПЖ.
Исследования показали, что люди испытывают сильный страх и беспокойство при подозрении или подтвержденном онкологическом диагнозе. Это состояние может повлиять на результаты биопсии и усугубить неблагоприятные реакции на процедуру [3, 4]. Таким образом, важно как можно лучше охарактеризовать эмоциональный фон и точнее понять причины страхов и беспокойств пациентов перед проведением процедуры.
В исследуемую когорту вошли мужчины, которые посетили стационар для проведения пункционной биопсии предстательной железы по рекомендации врача. Каждого пациента собеседовали в течение 20–40 мин, в течение которых он делился своими переживаниями и ощущениями с врачом. Специалисты задавали следующие вопросы:

1. Расскажите, пожалуйста, по какой причине вам назначена пункционная биопсия предстательной железы?
2. Расскажите о всех симптомах, которые вы испытывали в последнее время из-за проблем с простатой.
3. Пожалуйста, расскажите о вашем понимании планируемой процедуры.
4. Какова была ваша реакция, когда врач сообщил вам о подозрении на РПЖ?
5. Есть ли у вас какие-либо опасения по поводу проведения биопсии в частности и вашей болезни в целом?
6. Что вы думаете о причине вашей болезни?
7. Исследователи проанализировали ответы респондентов, выделив их главные эмоции и мысли.

СТРАХ
Перед болью…
Пациенты обычно испытывают страх боли, когда сталкиваются с инвазивной операцией в чувствительной интимной области. Большинство участников этого исследования сообщили о том, что испытывают существенный страх перед болью во время процедуры.
«Биопсия… Звучит как болезненная операция. Я боюсь. Это мой первый раз, когда я буду проходить травматичную медицинскую операцию. Я не знаю, смогу ли я выдержать такое».
«Это больно? Простата маленькая, как каштан, но она будет проколота 10 иглами. Это, должно быть, очень больно! Может быть, я буду кричать в процессе проведения биопсии».

Но, несмотря на страх перед болью, некоторые пациенты все еще относились к операции с оптимизмом.
«Боль неизбежна, но я думаю, что врач должен использовать анестетики. Кроме того, если другие пациенты могут потерпеть, то и я смогу».

Перед осложнениями процедуры…
Биопсия – это инвазивная операция, которая сопряжена с потенциальными рисками. Почти все участники выразили обеспокоенность по поводу возможных неблагоприятных последствий манипуляции. Один участник, страдающий диабетом, был обеспокоен возможным кровотечением после пункции.
«У меня диабет, и раны трудно заживают. В последний раз, когда я упал, рана на моей руке заживала полгода. Я боюсь, что рана после проведения биопсии будет долго заживать после прокола и продолжит кровоточить».

Некоторые участники искали информацию в Интернете, читали статьи или обсуждали с другими эту процедуру. Они выразили обеспокоенность по поводу риска утечки содержимого кишечника через прокол.
«Я нашел, что пункция простаты предполагает проникновение через прямую кишку. Я очень беспокоюсь о том, попадет ли содержимое кишечника наружу и понадобится ли клизма».

Некоторые пациенты также опасались, что пункция может привести к метастазированию опухоли.
«Если у меня рак и во время пункции будет проколота простата, то раковые клетки будут перемещаться по организму. Я беспокоюсь, что пункция вызовет метастазирование опухоли».

Беседа с друзьями об их предыдущем негативном опыте также усиливало беспокойство пациентов.
«Мой друг перенес биопсию в прошлом году, и у него была лихорадка из-за инфекции. Я также видел в Интернете, что после пункционной биопсии может возникнуть гематурия, поэтому я немного беспокоюсь».

Перед негативными результатами…
Пациенты также обеспокоены возможностью подтверждения онкологического диагноза после биопсии. Люди связывали рак с очень серьезными последствиями – смертью или значительным снижением качества жизни.
«Когда я услышал, как доктор сказал, что это может быть рак, я был напуган до смерти. У меня никогда не было рака. Как долго я проживу, если у меня будет онкология?»
«Врач сказал мне, что у меня может быть рак простаты. Я чувствую себя очень подавленным и плохо спал в течение нескольких дней. Я рассказал своей жене, и она очень беспокоится обо мне. Я видел, как она тайком вытирала слезы».

Один участник сообщил, что он не решался пройти биопсию, потому что боялся получить отрицательный результат.
«Что мне делать, если у меня онкология? Я не хочу проходить биопсию, потому что боюсь, что результат подтвердится. Это как дамоклов меч, висящий над моей головой».

Перед влиянием симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) на качество жизни…
Эмоциональный аспект
Половина участников сказали, что в настоящее время они живут с СНМП, а часть сообщили о доброкачественной гиперплазии предстательной железы в анамнезе.
«Мне поставили диагноз аденомы простаты 6 лет назад, и это серьезно повлияло на мою жизнь. Я не хочу долго выходить на улицу, потому что вынужден мочиться каждый час, я также не могу долго ездить на автобусе или на машине. Я никогда не пью воду перед выходом на улицу».
«Всякий раз, когда я иду в какое-то место, я должен сначала выяснить, где находится туалет. Я очень хочу решить эту проблему, поскольку очень сильно страдаю от этих симптомов. Я не знаю, что делать и что еще мне предстоит пережить».

Проблемы частого и срочного мочеиспускания негативно сказались на повседневной деятельности некоторых пациентов.
«Раньше я играл в музыкальной группе со своими друзьями. Мне нравится играть на гитаре. Но из-за моего частого мочеиспускания весь репетиционный процесс нарушен. Я постепенно отказался от этого хобби».
«Мне нравится играть в настольные игры с другими пожилыми мужчинами из нашего сообщества. Но теперь многие из них не хотят играть со мной, потому что я часто мочусь. Я чувствую себя изолированным от них из-за своей болезни. Теперь я редко хожу играть с ними».

Некоторые участники выразили желание сделать операцию на предстательной железе, потому что страдают от чрезвычайно изнурительных СНМП.
«Мои проблемы с мочеиспусканием серьезно влияют на жизнь. Лекарства не помогают. Я действительно хочу, чтобы операция устранила мою проблему и немедленно избавила меня от этой кошмарной жизни!»

Работа
Некоторые участники заявили, что на их работу повлияли проблемы с мочеиспусканием.
«У меня вошло в привычку ходить в туалет перед совещанием. Но, даже несмотря на это, меня все равно беспокоят позывы во время собрания. Это влияет на мою речь и эффективность работы».
«Я писатель. Мне нужно сконцентрировать все свое внимание, когда я пишу, но частые позывы нарушают ход моих мыслей. Я не могу сосредоточиться на своей работе».

Сон
В дополнение к влиянию на повседневную деятельность и работу растущая потребность в мочеиспускании по ночам также влияла на сон пациентов.
«Я всегда встаю 5–6 раз ночью, чтобы помочиться. Я не могу нормально спать, особенно зимой, когда холодает. Я редко пью воду перед сном, но мне всегда приходится вставать много раз за ночь».

Биологические часы
«Из-за болезни у меня сформировался определенный график, по которому я вынужден просыпаться, чтобы помочиться ночью. Чтобы мне не приходилось вставать каждый час, я купил прикроватный писсуар».

СОМНЕНИЕ
Интервью показали, что часть пациентов испытывали сомнение после того, как им посоветовали пройти биопсию. Некоторые не хотели проходить процедуру, но были обеспокоены высоким уровнем ПСА.
«Я не чувствую никаких симптомов, просто ПСА высокий. Я думаю, что это вряд ли рак, скорее, врачи просто перестраховываются».

Когда участников с подтвержденным диагнозом спросили об их отношении к биопсии, они ответили, что она не принесет им пользы и станет причиной боли.
«Я действительно не знаю, почему я должен проходить биопсию, ведь мои симптомы однозначны, серьезны и весьма заметны. Кроме того, я сдал анализ крови, прошел магнитно-резонансную терапию и другие процедуры, все они были неприятные и показали, что опухоль в простате существует. Врачи могут сразу сделать мне операцию. Почему я должен делать еще один анализ и испытывать боль?»

Некоторые участники были обеспокоены тем, что после биопсии получится ложноположительный результат.
«Врачи советовали многим пожилым мужчинам делать биопсию, но я думаю, что это гипердиагностика. Возможно, у некоторых пациентов, которым поставлен диагноз рака, на самом деле его нет. Кто знает…»

СОЖАЛЕНИЕ
Из-за недостатка знаний о заболевании многие мужчины считают аномальные СНМП «болезнью старого человека» (то есть, по сути, обычным явлением). Некоторые участники выразили глубокое сожаление по поводу того, что не обратились за консультацией к своему врачу раньше.
«Я всегда чувствую небольшую боль, когда мочусь, но не обращаю на это никакого внимания. Я думал, что все пожилые мужчины такие. Я сожалею, что не обратился к врачу раньше».

СМУЩЕНИЕ
Некоторые пациенты, особенно молодые участники, чувствовали себя неловко из-за повышенного уровня ПСА и необходимости проведения биопсии.
«Мне немного неловко, ведь я не настолько стар. Я не ожидал, что у меня может быть заболевание предстательной железы в таком юном возрасте. Я не могу рассказывать об этом другим».
«Мне стыдно в этом возрасте приходить на биопсию. Многие пациенты, перенесшие эту операцию, гораздо старше меня. Я никогда не говорю об этом со своими друзьями или коллегами, потому что мне слишком неловко…»

ДИСКОМФОРТ
Почти 1/2 участников сообщили, что они вынуждены были изменить свой образ жизни с тех пор, как у них появились СНМП или они находились под наблюдением из-за онконастороженности врачей. Изменения коснулись увеличения физической нагрузки, отказа от курения и употребления алкоголя, а также употребления большего количества воды.
«Доктор сказал мне, что это может быть рак. Я уже бросил курить и пить и начал питаться здоровой пищей. Сейчас я не ем острую или фастфуд».

Известно, что негативные эмоции могут усилить ощущение боли [5]. Данные исследований указывают на то, что информированность пациентов может влиять на их решение о том, сдавать ли вообще тест на ПСА или проходить ли биопсию [6]. Больному необходимо предоставить подробную информацию, в том числе о ходе манипуляции, потенциальных рисках и противопоказаниях еще до процедуры [7]. Большинство участников этого исследования указали, что они меньше нервничали после получения от своих врачей детальной информации о биопсии. Эта работа показала, что врач должен разрешить все сомнения больного перед такой «интимной» процедурой, как биопсия предстательной железы.

Подготовлено по материалу: Mao J, Dai Y, Wang L et al. “Is it painful?” A qualitative study on experiences of patients before prostate needle biopsy. BMJ Open 2022; 12 (9): e056619. DOI: 10.1136/bmjopen-2021-056619. PMID: 36367812.

Частота образования мочевых камней во время беременности варьируется от 1/200 до 1/2000, что не отличается от показателей у небеременных женщин. МКБ чаще встречается во II или III триместре беременности. Предрасполагающими к образованию камней факторами во время беременности считают расширение мочевыводящих путей из-за сдавления мочеточника растущей маткой, расслабляющий гладкие мышцы эффект прогестерона и инфекцию. Кроме того, физиологический гидронефроз, образующийся в правой (до 90%) и левой (до 67%) почке во время беременности приводит к застою мочи, образованию камней и нередко к постановке ошибочного диагноза.

Во время беременности симптомами МКБ становятся почечная колика или боль неясной этиологии, а также гематурия и лихорадка. Первоначальный диагноз может быть установлен на основании характерной клинической картины, но примерно у 28% беременных ситуация иногда ошибочно диагностирутся как дивертикулит, аппендицит или отслойка плаценты.

Ультразвуковое исследование используется в качестве основного диагностического теста у беременных с подозрением на МКБ. Трансвагинальное ультразвуковое исследование обладает более высокой чувствительностью для выявления камней в дистальных отделах мочеточника и для проведения дифференциальной диагностики между патологической обструкцией и физиологическим гидронефрозом. Для обследования также задействуют магнитно-резонансную урографию и внутривенную пиелографию.

Лечение МКБ во время беременности весьма затруднено из-за потенциального риска для матери и плода большинства терапевтических мероприятий. Основными осложнениями являются преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек. К другим осложнениям относят обструктивную уропатию, гипертонию, повышенную частоту кесарева сечения и преэклампсию.

Важной задачей настоящей работы стала оценка эффективности и безопасности современных методов лечения МКБ во время беременности. Были рассмотрены:

• медикаментозная терапия;
• трансуретральная литотрипсия с использованием пневматики или лазера;
• временные методы лечения: стенты мочеточника, уретероскопическое удаление камней, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия или чрескожная нефролитотомия.

Оценивали в общей сложности 2852 истории болезни беременных в возрасте 16–44 лет на сроке гестации 9–38 нед. Женщины в основном жаловались на коликообразные боли или боли в животе и боку, гематурию, тошноту и рвоту, болезненное мочеиспускание, лихорадку.

В случае отсутствия показаний к острому вмешательству Американская урологическая ассоциация (American Urological Association, AUA) рекомендует начинать ведение больных с консервативных методов. Согласно полученным результатам, консервативное лечение (тамсулозином или блокаторами кальциевых каналов – предполагалось, что эти препараты обладают достойным профилем безопасности в качестве терапии МКБ во время беременности) оказалось эффективным у 54% пациенток. Установка стента оказалась эффективной у 79,9% беременных.

Инструментальное удаление камней полностью избавило от болезни 95,4% женщин. Пневматическая или лазерная литотрипсия оказалась эффективной у 88,5% больных. Интересно, что экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, проведенная в I триместре беременности, была эффективна у всех пациенток, получивших такое лечение, при этом осложнений при его проведении выявлено не было.

В целом, осложнения при всех указанных в исследовании методах терапии составили менее 10%. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы прийти к какому-либо однозначному выводу.

О других результатах читайте здесь: Salehi-Pourmehr H, Tayebi S, DalirAkbari N et al. Management of urolithiasis in pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Scand J Surg 2023 Jan 24:14574969221145774. DOI: 10.1177/14574969221145774. Epub ahead of print. PMID: 36692055.

К ИМП относятся: уретрит, цистит и пиелонефрит. Различают неосложненные и осложненные ИМП. Факторами риска осложненных ИМП являются постоянные мочевые катетеры, анатомические аномалии, урологические операции в анамнезе, почечная недостаточность, нейрогенный мочевой пузырь, сахарный диабет, беременность, снижение иммунитета. Также выделяют рецидивирующие ИМП – три или более ИМП в течение 12 месяцев или две инфекции или более в течение шести месяцев. Обычно рецидивы обусловлены микроорганизмом, ответственным за предыдущие инфекции [1].

Основным возбудителем ИМП являются бактерии, из которых уропатогенная кишечная палочка (Escherichia coli) встречается чаще всего. К другим патогенам относятся Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis и Staphylococcus spp. Грибы и вирусы реже становятся причиной ИМП, из них наиболее распространенным видом грибов является Candida albicans, а цитомегаловирус, полиомавирус человека 1-го типа и вирус простого герпеса относят к частым причинам вирусной ИМП.

ИМП развиваются, когда колиформные бактерии колонизируют уретру, а затем мочевой пузырь под действием специфических адгезинов. В дальнейшем бактерии размножаются, что сопровождается высвобождением токсинов и ферментов, способствующих их выживанию. Бактерии впоследствии могут колонизировать почки, также вызывая в них воспалительные процессы и последующую бактериемию. В патогенезе рецидивирующих ИМП важное значение придается микрофлоре влагалища [2].

Важную роль в защите мочевыводящих путей от инфекций играют врожденный иммунитет, протективные факторы слизистой оболочки и уробиом.

За последнее десятилетие было признано существование мочевого микробиома (уробиома), играющего ключевую роль в поддержании гомеостаза уротелиального микроокружения. Микробиота мочи обычно содержит несколько уропатогенов, среди них наиболее часто идентифицируются Lactobacillus, продуцирующие факторы, которые ингибируют адгезию патогенов к эпителию, например, молочную кислоту.

Изменения спектра уробиома предшествуют началу ИМП. Кроме того, изменения микробиоты мочевыводящих путей связаны с такими неинфекционными урологическими заболеваниями, как нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, интерстициальный цистит и недержание мочи.

Широкое применение антибактериальных препаратов для лечения ИМП и профилактики рецидивирующей инфекции может способствовать развитию патогенной резистентности и появлению штаммов с множественной лекарственной устойчивостью.

Резистентность к триметоприму-сульфаметоксазолу, который был рекомендован в качестве терапии первой линии для лечения острого неосложненного бактериального цистита, составила в среднем 23,6%. Последующее применение фторхинолонов привело к увеличению частоты резистентности к ним среди уропатогенов, включая ципрофлоксацин-резистентную кишечную палочку. Кроме того, использование фторхинолонов было связано с более чем 6-кратным повышением риска приобретения C. difficile.

В связи с этим возникает необходимость применения альтернативных методов лечения, направленных на функциональное восстановление уробиома, облегчение клинических симптомов и снижение риска рецидива ИМП.

Пробиотики

Исследования микробного разнообразия и популяции уробиома между здоровыми людьми и пациентами с ИМП вызвали интерес к добавкам пробиотиков. Было продемонстрировано, что добавление Lactobacillus crispatus в виде вагинальных суппозиториев способно предотвращать повторное возникновение ИМП у женщин, склонных к рецидивирующему течению инфекций. Применение Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 per os способствовало уменьшению колонизации влагалища потенциально патогенными бактериями и восстановлению популяции вагинальных лактобацилл.

Пробиотики следует использовать в сочетании с другими методами лечения ИМП для восстановления уробиома и предотвращения рецидива инфекции в будущем.

D-манноза

D-манноза – моносахарид, способный предотвращать ИМП путем ингибирования адгезии бактерий к уроэпителию; всасывается без метаболизма и полностью выводится с мочой. В исследованиях было показано, что D-манноза так же эффективна в профилактике ИМП у взрослых женщин, как и применение антибиотиков; не влияет на метаболизм кишечной палочки и других бактерий и, по-видимому, не способствует развитию резистентности.

Клюква (Vaccinium macrocarpon)

Клюква содержит ряд бактериостатических кислот (хинную, яблочную, лимонную) и проантоцианы, которые, подобно D-маннозе (также присутствующей в клюкве), ингибируют адгезию патогенов к уроэпителию. Проведенные исследования показали, что ежедневное потребление клюквы может оказывать противовоспалительное и антиоксидантное действия на мочевой пузырь, а также стимулировать некоторые виды кишечных бактерий, таких как Bifidobacterium longum, подавляющих рост патогенов, и Akkermansia muciniphila, уменьшающих воспаление кишечника. При применении клюквы, по сравнению с плацебо, наблюдалось снижение рецидива ИМП у взрослых небеременных женщин. Комбинация клюквы и прополиса в сравнении с плацебо у женщин с рецидивирующими ИМП также способствовала снижению количества повторных ИМП и обеспечила более длительный период до первого рецидива.

Толокнянка обыкновенная (Arctostaphylos Uva-Ursi)

Из экстрактов листьев толокнянки получают арбутин, традиционно используемый для лечения ИМП в Европе, Америке и Азии. Известны антимикробные действия арбутина против как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий, включая Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis и Escherichia coli, а также устойчивых к антибиотикам штаммов: Escherichia coli ESBL R194, Enterococcus faecalis HLAR и Staphylococcus MRSA K31.

Исследование, в котором приняли участие женщины в возрасте от 15 до 75 лет с рецидивирующим неосложненным циститом в анамнезе, показало, что применение комбинации арбутина, березы, берберина и форсколина в сочетании с D-маннозой снижало частоту рецидивирующих эпизодов цистита и положительных посевов мочи во время лечения и при последующем наблюдении.

Несмотря на то, что производное арбутина – гидрохинон – может быть нефротоксичным, в исследованиях на животных не было обнаружено каких-либо повреждений почек. Безопасность арбутина также оценивалась in vitro в лимфоцитах периферической крови человека, в результате не наблюдалось клеточного повреждения.

Существующие на сегодняшний день исследования показывают многообещающие антимикробные и противовоспалительные эффекты применения толокнянки обыкновенной, заслуживающие дальнейшего изучения.

В некоторых исследованиях была продемонстрирована эффективность применения комбинированной фитотерапии (комплекс трав; комбинация D-маннозы и различных трав) в лечении и профилактике рецидивов ИМП. Результаты этих исследований убедительно доказывают, что соматически здоровые пациенты с неосложненными ИМП могут безопасно применять комплексные фитопрепараты в качестве терапии первой линии.

Таким образом, восстановление микробиоты мочевыводящих путей является ценной мишенью в терапии ИМП, так как микробный состав уробиома представляет собой неотъемлемую часть общего урологического здоровья. Современные комплексные растительные препараты и пробиотики продемонстрировали свою эффективность в лечении и профилактике рецидивов инфекций мочевыводящих путей.