С какими кожными проявлениями вы можете столкнуться [1]?

• Крапивница
• Сливающаяся полиморфная эритематозно-макулопапулезная сыпь
• Папуловезикулярная экзантема
• Акральные высыпания, похожие на обморожение
• Ретикулярное ливедо
• Пурпура

5 наиболее часто встречающихся высыпаний [1]:

• Макулопапулезные высыпания - 47 %
• Везикуло-пустулезные высыпания на фоне эритемы в акральных областях (псевдо-обморожения) - 19 %
• Крапивница - 19 %
• Везикулы - 9 %
• Ливедо или некроз кожи - 6 %

Стоит отметить, что везикулярные высыпания часто появляются в самом начале болезни, а акральные везикуло-пустулезные элементы- сравнительно поздно. Остальные кожные проявления могут развиваться на протяжении всего заболевания [1].

Адаптировано из Vesely M.D., Perkins S.H., 2020 [2]

Кожная сыпь может выступать в качестве проявлений ряда бактериальных (стафилококковые инфекции кожи, гонококковая бактериемия) и вирусных инфекций (энтеровирусные инфекции, простой герпес, опоясывающий лишай, ветряная оспа, ВИЧ, парвовирус B19) [2].

Как могут выглядеть высыпания, спровоцированные коронавирусной инфекцией [1]?

Больная, пол женский, 32 года. Высыпания, похожие на обморожения

Больной, пол мужской, 89 лет. Васкулитоподобные высыпания

Больной, пол мужской, 65 лет. Васкулитоподобные высыпания

Больная, пол женский, 9 лет. Крапивница на фоне COVID-19

Случайное обнаружение специфических кожных симптомов может привести к подозрению на наличие COVID‑19 и выявить потенциально заразные случаи с субклиническим течением, поэтому очень важно информировать дерматологов об особенностях кожных симптомов коронавирусной инфекции [1].

*Фото из статьи Дворянкова Е. В., Корсунская И. М., Славянская Т. А. Кожные проявления COVID‑19 // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2021. Т. 25. № 1. С. 9–15. doi 10.22363/2313-0245-2021-25-1-9-15

В группе высокого риска заражения COVID-19 оказались и больные с хроническими дерматозами, получающие иммуносупрессивные препараты. В то же время повысилась заболеваемость контактными дерматитами и прочими поражениями кожи в связи с частым использованием антисептиков и ношением средств индивидуальной защиты. Сложившиеся обстоятельства требуют не только новых терапевтических стратегий, но иного подхода к организации работы медицинского сообщества в целом.

Кожные симптомы COVID-19

На сегодняшний день специфических симптомов COVID-19 на коже и видимых слизистых оболочках не обнаружено. Инфекция может сопровождаться эритематозными высыпаниями, точечными кровоизлияниями, крапивницей и появлением везикул (у 20% больных). Помимо этого, описано развитие эритродермии, узловатой эритемы, многоформной экссудативной эритемы и кожного зуда [2].

У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, нередко развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), что создает условия для сакральной ишемии и сухой гангрены. Применение низкомолекулярных гепаринов не всегда обеспечивает желаемый эффект. В настоящее время ДВС рассматривают в качестве фактора риска летального исхода у больных коронавирусной инфекцией (5 из 7 таких пациентов умирают в течение 12 сут с момента развития синдрома) [3]. Соответственно, местные проявления ишемии на коже и обширные кровоизлияния относят к неблагоприятным прогностическим признакам.

Еще одна вероятная причина высыпаний на коже – использование противовирусных и антибактериальных препаратов. Однако провести дифференциальную диагностику дерматозов, вызванных непосредственно COVID-19 и лекарственной аллергической реакцией, практически невозможно.

У некоторых больных на фоне коронавирусной инфекции происходят обострения атопического дерматита, псориаза и розацеа, триггером которых могут быть как проводимое лечение, так и психоэмоциональный стресс [4]

Кроме дерматологических симптомов, непосредственно связанных с COVID-19, существенный вклад в проблему вносит необходимость использования средств индивидуальной защиты:

• длительное ношение медицинских масок – фактор риска розацеа, аллергического, раздражительного дерматита и даже эрозий,
• использование медицинских перчаток повышает вероятность мацерации, гипергидроза и контактного дерматита кожи кистей,
• частое мытье рук с мылом и использование антисептиков способствуют возникновению аллергического, раздражительного и контактного дерматита.

Особенности наружной профилактики

На сегодняшний день нет доступных методов лечения инфекции с доказанной эффективностью. К относительно надежным способам защиты, помимо дистанцирования, по-прежнему относят:

• регулярную обработку рук антисептиками на спиртовой основе,
• мытье рук водой с мылом в течение минимум 20 с,
• дезинфекцию поверхностей с использованием 62–71% этанола, 0,1% гипохлорита натрия или 0,5% перекиси водорода, которые инактивируют вирусные частицы в течение 1 мин [5].

Единого мнения относительно эффективности тех или иных антисептических средств до сих пор не выработано.

Профессиональные заболевания кожи у медицинского персонала

Ношение медицинских масок и перчаток частично решает вопрос инфицирования, но способствует возникновению профессиональных заболеваний кожи, которые обнаружили в недавнем исследовании у 97% медиков. Преимущественно страдали области переносицы (83,1%), кожа щек, лба и рук. При этом риск профессиональных дерматозов возрастал при ношении средств защиты в течение 6 ч и более. Сочетание частой (более 10 раз в сутки) обработки рук и длительного ношения перчаток повышало коэффициент шансов развития профессионального аллергического дерматита до 2,17 [6].

Другое исследование, проведенное с участием 376 медицинских работников, выявило проблемы с кожей у 74,5% из них. Высыпания фиксировали на коже рук (84,5%), щек и в области переносицы. Клинически дерматит проявлялся ксерозом кожи, экзематозными высыпаниями и мацерацией [7].

Системная медикаментозная терапия воспалительных заболеваний кожи

Один из приоритетных вопросов дерматологии в настоящее время – обеспечение системной медикаментозной терапией с иммунодепрессивным действием больных с хроническими воспалительными дерматозами.

В условиях пандемии такие пациенты оказываются в группе высокого риска заражения. Следует ли им прерывать лечение, учитывая, что заболевание, хоть и тяжелое, но прямой угрозы жизни не несет?

Данные по этому вопросу скудны, но сформировалось мнение, что больные, не имеющие симптомов коронавирусной инфекции и нуждающиеся в системной лекарственной терапии, должны ее продолжать.

В консенсусе, выпущенном в Австралии/Новой Зеландии, говорится, что в настоящее время недостаточно данных для определения того, подвергаются ли дерматологические больные, получающие системные иммуномодуляторы, повышенному риску COVID-19 или более тяжелому течению заболевания кожи... [8].

Тем не менее при остром течении указанной инфекции не рекомендуется применение системных кортикостероидов, особенно в дозе, превышающей 20 мг/сут, поскольку иммуносупрессивная активность таких средств способствует утяжелению и пролонгации течения COVID-19 [9].

Что касается биологических препаратов, то теоретически риск коронавирусной инфекции повышается в большей степени на фоне введения ингибиторов фактора некроза опухоли α (ФНО-α), чем при терапии ингибиторами интерлейкинов. При этом среди ингибиторов ФНО-α наибольшая вероятность инфицирования COVID-19 возникает при лечении инфликсимабом [10].

Накопленные данные об особенностях применения таких препаратов, как устекинумаб, рисанкизумаб, иксекизумаб и бродалумаб, свидетельствуют в пользу того, что эти средства не повышают риска инфекций верхних дыхательных путей. Однако информация о вероятности заражения COVID-19 на фоне их использования отсутствует.

В то же время описаны случаи развития интерстициальной болезни легких на фоне лечения инфликсимабом, адалимумабом, устекинумабом [11].

В связи с этим начало терапии хронических дерматозов биологическими препаратами по возможности лучше отложить на более поздний период. Продолжение уже инициированного лечения этими лекарственными средствами в период настоящей эпидемии должно проводиться чрезвычайно осторожно, а применения ингибиторов ФНО-α лучше избежать вовсе.

Теории возникновения дерматоза [1]:

• Неврогенная
• Наследственная
• Аутоиммунная

Разновидности нейродермита [1]:

• ограниченный
• диффузный

Ограниченный нейродермит [1,2].

Обычно локализуется в области затылка, шеи, в локтевых сгибах, подколенных ямках, паховых складках, на внутренних поверхностях бедер, у мужчин – на мошонке, у женщин – на наружных половых органах.

Рис. Лихенификация: ограниченный нейродермит

Симптоматика:

Начинается с зуда, постепенно приводит к лихенификации (усилению кожного рисунка, при котором кожные бороздки становятся более глубокими, кожные поля рельефно выступают, образуя узелки бледно-розового цвета, покрытые мелкими чешуйками).

Диффузный нейродермит (атопический дерматит)

Чаще локализуется на конечностях, реже на коже туловища [1].

возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенность к атопическим заболеваниям, рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью, как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [3].

Рис. Диффузный нейродермит.

Симптоматика:

Кожа становится уплотненная, сухая, синюшно-красная, с серо-буроватым оттенком. Кожный рисунок резко выражен, ногтевые пластинки - блестящие, как будто их отполировали, по свободному краю сточенные.

Лечение [1,2,4].

Проводится индивидуально, учитывая состояние больного, стадию и форму заболевания.

Что можно использовать для лечения:

• Детоксикационная терапия.
• Заместительная иммунокорригирующая терапия – интерферон лейкоцитарный, реаферон, интрон А, неовир, циклоферон, антистафилококковая плазма, лейкоцитарная масса, гамма-глобулины и др.
• Антибактериальные, противовирусные, антифунгальные наружные средства средства, в т.ч. комбинированные.
• Натрия тиосульфат – оказывает противотоксическое, противовоспали-тельное и десенсибилизирующее действие. Вводят внутривенно по 5-10 мл 30% раствора или по 2-3 г на прием в виде 10% водного раствора.
• Гормональные средства. Тиреоидин (L-тироксин, эутирокс) уменьшает симптомы миксематозного статуса у пациентов.
• Синтетические аналоги глюкокортикостероидов (дексаметазон, триамцинолон, кеналог, дипроспан и другие). Сочетают с препаратами кальция, калия, витаминами С, А, Е, иммуностимуляторами, ограничивают поваренную соль, жиры, углеводы.
• Седативные препараты и транквилизаторы (магния сульфат, бромиды, настойка пустырника и валерианы, диазепам, беллатаминал, беллоид, фенобарбитал, амизил, резерпин, раунатин).
• Химиотерапевтические средства. Сульфоновые препараты (дапсон, диуцифон, авлосульфон, сульфатон и др.).
• Витамины группы В, А, Е, С, фолиевая и никотиновая кислоты, кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат, рутин, эссенциале Применяют в лечебных и профилактических целях как фармакодинамические средства резерва.
• Физиотерапевтические методы, например, магнитолазерная терапия. Комбинированная магнитолазерная терапия способствует устранению дисбаланса в гуморальном звене иммунной системы, что имеет определяющее значение при ограниченной форме нейродермита, оказывая выраженное десенсибилизирующее и противоаллергическое действие. Электрофорез лекарственных веществ (кальция хлорид, магния сульфат, лидаза, новокаин, бромиды, ихтиол, димексид).
• Гемосорбция, плазмаферез. Эффективность методов повышается при сочетании с ПУВА-терапией, кортикостероидами, ретиноидами.
• Рефлексотерапия – воздействие на биологически активные точки (электро-, фоно-, лазеро-, КВЧ-пунктура, иглорефлексотерапия). Дарсонвализация (искровой разряд).
• Фототерапия. Ультрафиолетовое облучение средневолновое общее (275-320 нм). Ультрафиолетовое облучение крови (среднего и ультрафиолетового спектра).
• Различные мази (чаще кортикостероидные с салициловой кислотой).

Возможные рецепты кератопластических, кератолитических мазей и кремов, применяемых при лечении нейродермита, которые можно выписать в условиях производственной аптеки [2]

Классификация топических кортикостероидных препаратов по степени активности (Miller, Munro, 1980, с дополнениями [5]

НО!

Длительное пребывание на солнце без использования специальных солнцезащитных средств может приводить к негативным и даже опасным последствиям:

• ожогам,
• гиперкератинизации (утолщению рогового слоя),
• фотостарению,
• фотодерматозам,
• появлению пигментных пятен и веснушек,
• аллергическим реакциям на солнце,
• появлению доброкачественных и злокачественных опухолей кожи,
• обострению хронических дерматозов (таких как системная красная волчанка, розацеа),
• обострению хронических заболеваний (герпесвирусная инфекция) и т. д. [1].

У аллергического фотодерматита есть все признаки фотоаллергии, т. е. он опосредуется иммунными механизмами и появляется только у сенсибилизированных людей. Клинически проявляется высыпаниями в виде папул, везикул, мокнутия и т. д.

Фотосенсибилизатором могут быть продукты обмена и вещества, внесенные в организм извне:

• лекарственные средства (тетрациклины — доксициклин, тетрациклин; сульфаниламиды; противозачаточные препараты; противогрибковые средства – гризеофульвин; нейролептики; диуретики – фуросемид; псоралены; ненаркотические анальгетики – напроксен и др.),
• пищевые продукты с фурокумарином (лайм, инжир, петрушка, горчица, морковь и сельдерей),
• косметика и парфюмерия [1].

Сегодня врачи очень мало внимания уделяют беседам с пациентами о защите кожи от солнца. А ведь пациентам с заболеваниями кожи важно быть проинформированными. Солнцезащитные средства не только способствуют появлению красивого, безопасного загара, как все привыкли думать, но и обеспечивают ту степень фотозащиты, которая необходима вне зависимости от типа кожи и времени года, особенно у пациентов с сопутствующими кожными заболеваниями!

Почему в дерматологии и косметологии уделяется внимание только UVA- и UVB-лучам?

Основная часть солнечной энергии достигает Земли в виде 3 частей [1]:

• 40% - видимый свет,
• 50% - инфракрасное излучение,
• 10% - ультрафиолетовое излучение (наиболее опасные для кожи).

Ультрафиолетовые лучи представлены тремя типами различных по длине волн и обозначаются буквами латинского алфавита [1]:

• UVC-лучи – самые короткие (190–280 нм) - губительны для флоры и фауны Земли, практически полностью поглощаются озоновым слоем атмосферы.
• UVB-лучи – средневолновые (280–320 нм) - оказывают мгновенное воздействие: покраснение, загар и солнечные ожоги.
• UVA-лучи – длинноволновые (320–400 нм) - не вызывают солнечных ожогов. Именно они обеспечивают «медленный» загар, проявляющийся через 1–3 сутки (наиболее стойкий). При длительном воздействии способствуют фотостарению и появлению онкологических заболеваний кожи.

Среди факторов естественной фотозащиты особое место отводится меланину, формирующему устойчивость к ультрафиолетовому излучению. Активность его образования и способность кожи к загару лежат в основе деления людей на фототипы:

• тип 1 – всегда обгорают, никогда не загорают (рыжие, альбиносы);
• тип 2 – иногда обгорают, с трудом добиваются загара (блондины);
• тип 3 – иногда обгорают, могут загореть (европеоиды);
• тип 4 – обгорают только небольшие участки, всегда загорают (азиаты, индейцы);
• тип 5 – обгорают редко, приобретают интенсивный загар (дравиды, австралийские аборигены);
• тип 6 – никогда не обгорают, сильно загорают (негроиды).

Защита от солнца в зависимости от цвета кожи. Что рекомендовать пациенту?

Современные средства для ухода за кожей обладают выраженным фотозащитным действием, защищают все слои кожи, увлажняют ее и способствуют быстрому заживлению. Это дает возможность пациентам с фотодерматозами полноценно отдыхать в любое время года!

По материалам: О.И. Сидорович, Е.А. Цывкина. Фотодерматозы: профилактика и лечение// Дерматология. Медицинский совет. №12. 2018; С: 132-134.

Замедленное заживление ран

Многочисленные исследования демонстрируют, что курение оказывает отрицательное воздействие на заживление кожных ран, более высокую частоту послеоперационных осложнений. Например, в исследовании, проведенном S. Wahie и C. Lawrence, у курильщиков после биопсии кожи был отмечен гораздо более высокий уровень инфицирования раны (64% против 12%) по сравнению с некурящими [1]. В другом исследовании D. Goldminz и R.G. Bennett проанализировали 916 кожных лоскутов и трансплантатов кожи и выяснили, что у пациентов, которые курили 1 пачку сигарет в день, некроз случается в 3 раза чаще, чем у некурящих. У пациентов, которые курили 2 пачки в день, некроз возникал в 6 раз чаще, чем у некурящих [2].

Неудачная трансплантация кожи.
Источник: https://dermnetnz.org/ Дата обращения: 02.10.2021 г. (Международная публичная лицензия Creative Commons (CC BY-NC-ND 3.0))

Влияние курения на заживление ран складывается из следующих патологических компонентов:

• Сужение сосудов. В течение нескольких минут после вдыхания дыма периферический кровоток уменьшается на 30–40%, что снижает оксигенацию тканей и заживление ран [3].
• Протромботические изменения системы гомеостаза: никотин увеличивает адгезию тромбоцитов, ингибируя простациклин, что приводит к окклюзии микрососудов и ишемии тканей [4].
• Табак подавляет функцию эндотелиальных клеток и фибробластов, активность синтазы оксида азота, выработку фактора роста эндотелия сосудов и синтез коллагена, происходит замедление ангиогенеза в ране [5].

Курение и старение кожи

Табачный дым не только вызывает системные проблемы со здоровьем, но также может быть основной причиной преждевременного старения кожи. Как ни странно, для многих курильщиков угроза появления морщин на лице является большей мотивацией для отказа от курения, нежели риск развития рака легких или других опасных для жизни заболеваний, связанных с курением [6].
Курение сигарет – независимый фактор риска появления морщин; воздействие ультрафиолетового излучения солнца оказывает синергетический эффект на старение кожи. Женщины более подвержены негативному влиянию курения на кожу лица [7].
G. Keough и др. выяснили, что у курильщиков чаще, чем у некурящих, обнаруживается синдром Фавра–Ракушо – состояние, характеризующееся глубокими морщинами, образованием комедонов, узлов и кист [8].
Объяснить влияние курения на образование морщин можно следующими механизмами [9, 10]:

• Фототоксические свойства табачного дыма, активируемые ультрафиолетовым излучением.
• Увеличение количества активных форм кислорода, которые участвуют в ускоренном старении кожи.
• Увеличение количества матричных металлопротеиназ, приводящее к разрушению коллагена, эластических волокон и протеогликанов, что свидетельствует о дисбалансе между биосинтезом и деградацией соединительной ткани дермы.
• Измененная соединительная ткань: эластин кожи более фрагментирован у курильщиков, чем у некурящих.

Кожные заболевания

Заболевания полости рта и кожно-слизистых оболочек
Табак является независимым фактором риска плоскоклеточного рака полости рта. Риск еще больше увеличивается при чрезмерном употреблении алкоголя. Все формы табака, включая бездымный табак, увеличивают риск рака полости рта [11].
Курение связано с многочисленными кожно-слизистыми изменениями:

• Никотиновый стоматит (нёбо курильщика) – поражение слизистой твердого нёба, чаще всего проявляется изменением цвета твердого нёба с трещинами и небольшим отеком слюнных желез; чаще встречается у курильщиков трубки.
• Язык курильщика (leukokeratosis nicotina glossi) – гомогенная лейкоплакия с воспаленными слюнными железами, которые выглядят как папулы с полусферическими углублениями.
• Черный «волосатый» язык (lingua villosa nigra) – появление на поверхности языка гипертрофированных и удлиненных нитевидных сосочков черного цвета.
• Меланоз курильщика – доброкачественная меланоцитарная пигментация десен (чаще нижней десны) из-за повышенного содержания меланина в базальном слое эпидермиса.
• Острый язвенно-некротический гингивит Венсана.
• Пародонтит [10].

Черный «волосатый» язык.
Источник: https://dermnetnz.org/ Дата обращения: 02.10.2021 г. (Международная публичная лицензия Creative Commons (CC BY-NC-ND 3.0))

Заболевания ногтей и волос

• Ногти курильщика – желтые/коричневые гиперпигментированные ногти.
• Ноготь Арлекина или ноготь «бросающего курить» – разграничение между дистальным пигментированным ногтем и проксимальным нормальным ногтем после прекращения курения [11].
• Андрогенетическая алопеция [10].
• Преждевременная седина.
• Усы курильщика – под влиянием табака происходит обесцвечивание волос с желтизной [12].

Курение и гнойный гидраденит.
Источник: https://dermnetnz.org/ Дата обращения: 02.10.2021 г. (Международная публичная лицензия Creative Commons (CC BY-NC-ND 3.0))

Псориаз

Курение ассоциировано с повышенным риском развития псориаза. У курящих женщин риск развития ладонно-подошвенного пустулеза (классифицируется либо как вариант псориаза, либо как самостоятельное заболевание) в 74 раза выше, чем у некурящих женщин того же возраста [16].

Подошвенный пустулез
Источник: https://dermnetnz.org/ Дата обращения: 02.10.2021 г. (Международная публичная лицензия Creative Commons (CC BY-NC-ND 3.0))

Сосудистые расстройства

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит) – неатеросклеротическое окклюзионное воспалительное заболевание, поражающее сосуды мелкого и среднего калибра, тесно ассоциируется с курением. Чаще всего встречается у курящих мужчин в возрасте 20–40 лет. Отказ от курения является самым важным терапевтическим компонентом в предотвращении прогрессирования заболевания.

FPHL - не оставляющая рубцов диффузная алопеция, которая характеризуется постепенным превращением терминальных пигментированных терминальных волос в короткие тонкие депигментированные волосы. Терминальные волосяные фолликулы имеют диаметр стержня волоса более 0,06 мм, тогда как пушковые едва заметные волосы – с диаметром стержня волоса 0,03 мм. Этот нежелательный процесс известен как миниатюризация волосяного фолликула, он особенно выражен в центральной, лобной и теменной областях волосистой части головы [1-3]. Триггер миниатюризации остается спорными, но предполагается, что это комбинация генетической предрасположенности, возможного влияния андрогенов и других еще не выясненных факторов. В настоящее время неясно, играют ли андрогены роль в развитии FPHL, хотя известно, что андрогены являются ключевым звеном в патогенезе облысения по мужскому типу. У большинства женщин с FPHL уровень андрогенов в крови остается нормальным. Из-за этой неопределенной взаимосвязи термин «выпадение волос по женскому типу» предпочтительнее «женской андрогенной алопеции» [4].

К факторам риска FPHL относятся [5]:

• возраст;
• семейный анамнез;
• курение;
• гипергликемия;
• воздействие ультрафиолетового света >16 часов в неделю.

Как правило, облысение начинается со снижения густоты волос по средней линии лобной части. Затем ширина участка поредения волос увеличивается, что приводит к заметному истончению рисунка по типу «рождественской елки» [1] (рис. 1).

Рис. 1. Стадии прогрессирования FPHL.

Источник: https://dermnetnz.org/ Дата обращения: 08.12.2021 г. (Международная публичная лицензия Creative Commons (CC BY-NC-ND 3.0))

Алопеция может быть первым симптомом основного системного заболевания (табл. 1). Диффузное и стремительное выпадение волос с глобальным истончением волос является нехарактерным для FPHL и требует грамотного диагностического поиска [1, 3, 6, 7]. Выпадение волос в височной области редко встречается при FPHL по сравнению с облысением по мужскому типу. Если временное поредение волос является первым / единственным симптомом, следует рассматривать также диффузную телогеновую алопецию, лобную фиброзирующую алопецию, тракционную алопецию и гипотиреоз [1, 6, 7].

Специалисту необходимо помнить о «красных флажках», помогающих заподозрить заболевание/состояние при сборе анамнеза (табл. 2) [1, 6].

Масштаб эффекта ноцебо в клинической медицине получает все большее признание, и его актуальность охватывает как клинические испытания, так и клиническую практику. Опыт плацебо-контролируемых исследований подтвердил, что пациенты, получающие плацебо, часто сообщают о побочных эффектах, сходных с теми, которые наблюдались у пациентов, принимавших фармакологический препарат. Эти побочные эффекты возникают в результате раскрытия информации о потенциальных побочных эффектах во время получения информированного согласия [1, 2]. Эффект ноцебо оказывает значительное влияние на расходы на здравоохранение [3].

Эффект ноцебо с изотретиноином
Пероральный изотретиноин является широко используемым препаратом в дерматологии, показания к применению которого выходят за рамки акне и псориаза. Хорошо известно, что изотретиноин связан со спектром побочных реакций, включая тератогенность, кожные высыпания, гепатит, панкреатит, изменения со стороны глаз: конъюнктивит, светобоязнь, снижение ночного зрения, помутнение роговицы. Из-за множества побочных эффектов пациенты обычно информируются о нескольких наиболее распространенных из них до начала лечения. Пациентам также рекомендуется сообщать лечащему врачу о конкретных симптомах/побочных эффектах, таких как сильная головная боль, вялость и депрессия. Женщин репродуктивного возраста информируют о контрацепции. Однако пациенты исследуют данные в Интернете, чтобы получить больше информации об изотретиноине, что делает их уязвимыми для развития эффектов ноцебо. Известно, что в группе плацебо контролируемых исследований, проведенных у пациентов с акне, не было зарегистрировано значительных побочных эффектов, ассоциированных с изотретиноином. Тем не менее, некоторые данные, свидетельствующие о ноцебо-эффекте изотретиноина, были получены в исследованиях, не основанных на лечении угревой сыпи. В многоцентровом двойном слепом исследовании 573 пациента с розацеа II/III степени были рандомизированы для приема перорального изотретиноина, доксициклина или плацебо в течение 12 недель [4]. ​​Все пациенты были подробно проинформированы о возможных побочных эффектах исследуемых препаратов. Интересно, что 30% и 17% пациентов в группе плацебо и 24% пациентов, получавших доксициклин, также сообщали о ксерозе кожи и хейлите соответственно, хотя эти побочные эффекты, связанные с изотретиноином, неизвестны для доксициклина [4]. ​​В другом рандомизированном контролируемом исследовании, в котором оценивалась роль изотретиноина в малых дозах ежедневно перорально (10 мг/сут), назначаемого в течение 3 лет для химиопрофилактики рака, 29% пациентов в группе плацебо сообщили о побочных эффектах, связанных с изотретиноином, и 11% — о постоянных побочных эффектах [5]. Вполне вероятно, что такая высокая частота типичных побочных эффектов, связанных с изотретиноином, отмеченная в неизотретиноиновых группах этих испытаний, представляет собой эффект ноцебо.
Суть всей концепции эффекта ноцебо вращается вокруг двух целей: установление того, является ли сообщаемый побочный эффект истинным побочным эффектом или вызван феноменом ноцебо, и использование стратегий для смягчения эффекта ноцебо в клинической практике. Эффект ноцебо — явление, которое часто упускают из виду, является серьезным препятствием для соблюдения пациентом режима лечения, что потенциально может лишить пациента оптимального лечения. Будущие эмпирические исследования необходимы для оценки характера и влияния эффекта ноцебо на другие дерматологические терапевтические средства и для разработки инновационных, безопасных и этичных стратегий борьбы с ним [6].

По данным годовых отчетов кожно-венерологического отделения клиники СПбГПМУ, представленным в табл. 1, видно, что первое место в структуре кожных заболеваний у детей занимает АтД, с динамикой роста от 46% до 49,6%.

Таблица 1. Структура дерматозов у детей, находившихся на стационарном лечении в кожно-венерологическом отделении клиники СПбГПМУ с 2019 по 2021 г.

АтД представляет собой сложное кожное воспалительное заболевание с многофакторной причиной, включающей сложное взаимодействие дефектов эпидермального барьера, иммунной дисрегуляции как адаптивного, так и врожденного иммунитета, а также окружающей среды. Продолжаются споры о том, является ли АтД следствием генетических мутаций, влияющих на эпидермальный барьер (модель снаружи–внутрь), или вызвана воспалением, подавляющим дифференцировку эпидермиса (модель изнутри–наружу) [2]. Нарушение барьерной функции кожи связано с состоянием микробиоты. В рекомендациях EADV 2018 г. Staphylococcus аureus назван основным триггером АтД [3], при этом долгосрочное применение местных антибиотиков не рекомендуется из-за риска роста антибиотикорезистентности и сенсибилизации, показано применение местных антисептиков, особенно при хроническом течении и снижении ответа на стандартную терапию, а также местных противогрибковых средств при преимущественном поражении «голова и шея» и при наличии IgE к Malassezia spp.
Токсины St. аureus являются суперантигенами, которые вызывают активацию Т-клеток, экспрессию антистафилококковых антител IgE, увеличивают экспрессию рецепторов интерлейкина-31 (ИЛ-31), что предрасполагает к развитию зуда. Хроническое воспаление, зуд и расчесывание в сочетании с дефицитом антимикробных липидов играют важную роль в снижении колонизационной резистентности эпидермиса больных АтД и формируют порочный круг, усугубляя нарушение барьерной функции.
Сухость кожи является одним из характерных симптомов АтД. В настоящее время имеются научные данные о генетически обусловленных аномалиях кожного барьера у людей и мышей, которые облегчают проникновение аллергена в кожу и предрасполагают к развитию раздражения и последующего воспаления в коже. Дефицит филаггрина является наиболее четко определенной аномалией, которая приводит к дефициту молекул, образующихся в процессе катаболизма филаггрина и обладающих высокой гигроскопичностью. Кроме того, недостаток межклеточных липидов рогового слоя и неадекватное соотношение соединений (холестерин, незаменимые жирные кислоты, церамиды) усиливают трансэпидермальную потерю воды, что способствует микроповреждениям эпидермиса. Нарушение кожного барьера предрасполагает к развитию воспаления.
Основная терапия направлена на восстановление нарушенной барьерной функции и элиминацию триггеров. Смягчающие средства увлажняют эпидермис, создают окклюзионный слой, уменьшают испарение. В исследованиях было обнаружено, что эффективное и регулярное использование смягчающих средств – эмолентов – снижает потребность в местных кортикостероидах, снижает частоту и выраженность обострений. По этой причине терапия смягчающими и увлажняющими средствами является основой терапии АтД у детей и взрослых, она назначается всем пациентам независимо от степени тяжести [4–6]. Всесторонний обзор 14 независимых опубликованных клинических рекомендаций со всего мира (США, Великобритания, Европа, Япония, Корея, Сингапур, Канада, Южная Африка и отдельные европейские страны) показал, что ежедневное увлажнение и смягчение является общей рекомендацией для лечения АтД [7].
Понятие «увлажняющие средства» объединяет продукты, включающие в себя три группы веществ [8] или их комбинации: окклютанты, эмоленты, увлажнители.
К окклютантам относятся вещества, создающие гидрофобный барьер на коже (например, холестерин), что уменьшает трансэпидермальную потерю воды. Увлажнители могут увеличивать транспорт влаги из дермы в эпидермис, из глубоких/средних слоев эпидермиса – в поверхностные слои, а во влажных условиях они также помогают роговому слою поглощать воду из внешней окружающей среды. Наиболее часто используемые вещества этой группы – глицерин и мочевина. Эмоленты, обычно липиды и углеводы, заполняют промежутки между группами корнеоцитов, но не создают выраженный окклюзионный эффект. Примерами таких веществ являются пропиленгликоль и изопропилпальмитат. Иногда термин «эмолент» относится ко всем смягчающим средствам (поскольку, например, изопропилпальмитат обладает обоими свойствами), поэтому в данной работе термины смягчающие/увлажняющие средства и эмоленты будут использоваться как синонимы.
В последнее время все больше внимания уделяется эмолентам, в которые для улучшения их свойств включают дополнительные компоненты [9], например церамиды («эмоленты плюс»). Обычно «эмоленты» определяются как «средства для местного применения с веществами типа носителя, в которых отсутствуют активные ингредиенты», тогда как «эмоленты плюс» относятся к «составам для местного применения с веществами типа носителя и дополнительными активными, немедикаментозными веществами» [3].
Дефицит церамидов, по-видимому, является одним из основных изменений при АтД, и восполнение этого эпидермального компонента посредством местного применения смягчающих средств на основе церамидов является безопасным, хорошо переносимым и эффективным [10, 11]. Например, было показано, что лечение синтетическими псевдоцерамидами улучшает состояние атопичной кожи, переключая профиль церамидов на фенотип здоровой кожи. Четыре недели лечения синтетическими псевдоцерамидами значительно уменьшили выраженность кожных симптомов, что сопровождалось значительным снижением трансэпидермальной потери воды и увеличением содержания воды в роговом слое [12].
Рандомизированное контролируемое исследование смягчающего средства с церамидом и филаггрин-ассоциированными аминокислотами для первичной профилактики АтД у детей из группы высокого риска продемонстрировало, что по всем клиническим конечным точкам наблюдалась числовая тенденция в пользу его применения, хотя и статистически незначительная, вероятно, из-за недостаточного охвата. АтД был диагностирован у 13,2% против 25,0% через 12 мес (p=0,204) и у 19,4% против 31,0% через два года (p=0,296) в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой соответственно [13]. В другом исследовании было набрано 24 ребенка с АтД. Две трети пациентов сообщили об очень хорошей или хорошей переносимости увлажняющего крема с липидными прекурсорами церамидов (ЛПЦ), тогда как одна треть сообщила об удовлетворительной или плохой переносимости. После использования увлажняющего крема ЛПЦ объективная оценка Scoring of Atopic Dermatitis (Индекс АтД, SCORAD), оценка выраженности зуда и оценка нарушений сна были ниже в группе очень хорошей/хорошей переносимости, чем в группе удовлетворительной/плохой переносимости. Улучшился средний объективный балл SCORAD (с 31,5 до 25,7; p=0,039) и улучшилась гидратация кожи (с 30,7 условных единиц (у.е.) до 36,0 у.е.; p=0,021) в группе очень хорошей/хорошей приемлемости [14]. В когортном исследовании была оценена эффективность режима приема очищающего и увлажняющего средства, содержащего церамиды, два раза в день у мужчин, женщин и детей с АтД. Срок лечения составил 6 нед. Участники младше 12 лет (n=33) были выделены в отдельную группу. На 42-й день показатели SCORAD у детей показали значительное улучшение (p=0,0001). Аналогичные эффекты наблюдались для зуда, при этом баллы улучшались от сильного зуда до зуда только тогда, когда кожа была влажной (p=0,0001) [15].
В 2021 г. государственную регистрацию в РФ и странах ЕАЭС получила увлажняющая и питающая пена для сухой чувствительной кожи Blue Cap компании CATALYSIS, S.L. (Мадрид, Испания), которая содержит в качестве активных ингредиентов церамиды (NP, AP, EOP), фитосфингозин, холестерин, глицерин, бисоболол и пироктоноламин, а также другие вещества, относящиеся ко всем трем группам веществ для смягчающих средств, такие как, например, пропиленгликоль, изопропилпальмитат и диэтилгексилеарбонат. Иными словами, эмолент усилен церамидами и холестериново-фитостерольным комплексом. Большое значение для нормализации микробиоты и подавления роста St. aureus и дрожжеподобных грибов имеют входящие в состав средства – фитосфингозин, бисоболол и пироктоноламин.
Доказано, что сфингозины обладают также активностью в отношении S. aureus и Candida albicans [16], бисоболол является не только прекрасным природным антисептиком, но и обладает противовоспалительным действием [17], поскольку снижает выработку провоспалительных цитокинов, а пироктоноламин обладает высокой противогрибковой активностью в отношении грибов Malassezia [18].
Такое средство можно отнести к группе «эмоленты плюс», лечебные увлажнители [19]. Для применения средств в педиатрической практике у детей с АтД желательно иметь данные о том, какова переносимость и эффективность этих средства, состав которых соответствует основным принципам терапии, направленной на восстановление нарушенной барьерной функции кожи и элиминацию триггеров.
Важным преимуществом пенки Blue Cap является также сама форма пены. Во-первых: пена имеет легкую воздушную текстуру, которая очень легко распределяется по поверхности (буквально несколькими легкими движениями) и быстро впитывается, что позволяет минимизировать контакт с кожей при нанесении, что особенно важно для детей. Во-вторых: герметичная упаковка, которая исключает бактериальную контаминацию и окисление содержимого, обеспечивает постоянство состава и микробиологическую чистоту. Это важное преимущество средства, поскольку в рекомендациях EADV-2018 «Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children» приводятся данные, что кремы и мази, которые пациенты используют, становятся контаминированы бактериально в 53% случаев, в 25% случаев контаминированы St. aureus [3, 20].

Цель и задачи
Целью исследования являлось изучение влияния многокомпонентной пены-эмолента на течение АтД легкой и средней степени тяжести.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи: оценить динамику изменений тяжести АтД в процессе лечения при использовании комбинированной пены-эмолента для увлажнения; оценить динамику показателей увлажненности кожи, трансэпидермальной потери воды и рН кожи; изучить взаимосвязь изменений тяжести АтД и показателей барьерной функции кожи в процессе применения препарата; проанализировать оценку пациентами и/или их законными представителями органолептических свойств и удобства применения препарата.
Материал и методы
В исследование были включены 30 пациентов с легкой и средней степенью АтД в возрасте от 3 до 17 лет. Критериями включения были подтвержденный (на основании критериев HANIFIN и RAJKA [21]) диагноз АтД со значениями индекса SCORAD менее 50 баллов. Экссудативная, эритематозно-сквамозная с/без лихенификации или лихеноидная клинико-морфологическая форма АтД в стадии обострения основного заболевания с выраженными клиническими проявлениями без мокнутия и вторичной инфильтрации кожи или стадия неполной ремиссии при ограниченно-локализованной распространенности кожного процесса. Также от пациентов и/или их законных представителей требовалось согласие не применять запрещенные препараты в течение всего срока исследования. К запрещенным препаратам относились любые другие косметические средства или местные лекарственные препараты с увлажняющим действием (эмоленты), топические ингибиторы кальциневрина, любые местные и системные глюкокортикостероиды, любые системные иммуносупрессанты, системные антибактериальные и противовирусные препараты, системные антигистаминные препараты. Также запрещена была на время исследования фототерапия ультрафиолетовым излучением.
Информация по проведению ЛЭК. (Французская клиника кожных болезней Пьера Волькенштейна, Санкт-Петербург, заседание ЛЭК 05/2022 от 15.03.2022, протокол BLC-2022. Исследование проводилось 25.03.–27.05.2022) Все участники исследования и/или их законные представители до включения в исследование дали информированное согласие на участие.
Использовалась увлажняющая и питающая пена для сухой чувствительной кожи Blue Cap¹. Режим использования предполагал нанесение на пораженные участки, кожу, окружающую их, и кожу с признаками сухости. Препарат наносился на хорошо очищенную и сухую кожу, не менее одного раза в день на протяжении 4 нед.
За время участия в исследовании были предусмотрены 3 визита – первоначальный визит, промежуточный визит в середине исследования и визит завершения исследования. Общее время участия в исследовании составило от 26 до 31 дня.
На всех визитах проводилась оценка степени тяжести заболевания по индексам SCORAD и ESAI, а также общая оценка тяжести АтД исследователем (IGA); анализировались интенсивность ксероза и интенсивность зуда с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ: ВАШ-К и ВАШ-З соответственно). На каждом визите проводилось измерение объективных показателей барьерной функции кожи в виде ее увлажненности (метод корнеометрии), трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ, метод тэваметрии/вапометрии) и рН с помощью тест-системы Multiskin Test Center MC750. По завершении применения препарата оценивались органолептические свойства Blue Cap, пенка, и удовлетворенность от его использования.
В качестве референсных использовались значения ТЭПВ<25 г/ч×м² и рН кожи 4,5–5,5. Для интерпретации степени увлажненности кожи (поскольку метод корнеометрии является полуколичественным [22]) использовались границы, приведенные в табл. 2.

Таблица 2. Интерпретация показателей увлажненности кожи [23]

Тяжесть заболевания устанавливалась на основании значения индекса SCORAD [24]: легкая степень – менее 25 баллов, средняя степень – от 25 до 50 баллов, тяжелая – более 50 баллов. Оценка EASI находится в диапазоне от 0 до 72 [25]. На чистую кожу или на отсутствие экземы указывает 0 баллов; от 0,1 до 1,0 указывает на почти полное отсутствие экземы; от 1,1 до 7 указывает на легкое заболевание; от 7,1 до 21 указывает на умеренное заболевание; от 21,1 до 50 указывает на тяжелое заболевание и больше 51 балла указывает на очень тяжелое заболевание.
Как вспомогательные показатели рассчитывались индексы SCORAD 25, SCORAD 50 и SCORAD 100, что означает улучшение балльных показателей на 25, 50 и 100% соответственно.
Для статистического анализа данных использованы методы непараметрической статистики, ввиду малой численности группы и невозможности исключить отклонения от нормальности распределения, а также полуколичественный характер ряда переменных. Статистическая обработка результатов включала в себя расчет медианы изменений значений количественных показателей и их межквартильного расстояния, а также оценку медианы и межквартильных расстояний по визитам. Для оценки значимости изменений между визитом 1 и визитом 3 показатели сравнивались с использованием парного теста Вилкоксона. Связи объективных показателей барьерной функции кожи с индексами тяжести АтД изучались на основе ранговых коэффициентов корреляции Спирмена. При проведении качественной оценки объективных показателей барьерной функции кожи и глобальных индексов проводился расчет доли пациентов в определенных группах и расчет точного 95% доверительного интервала (ДИ) для доли (Клоппера–Пирсона). В качестве пограничного значения для принятия решения об отклонении нулевой гипотезы, об отсутствии значимой динамики или различий в долях был выбран уровень ошибки типа I в 5% (т.е. для отклонения нулевой гипотезы требовалось p<0,05). Статистическая обработка данных была выполнена в системе R (версия 3.5).
Результаты
Основные результаты оценки изменений измеряемых показателей за время исследования приведены в табл. 3.

Таблица 3. Изменение основных показателей за период лечение пенкой Blue Cap

Примечание. IQR – межквартильное расстояние.

Как видно из табл. 3, за время исследования произошли значимые изменения всех измеренных показателей. Индекс SCORAD уменьшился на 22,8 балла – с 34,5 до 12,2 баллов (р<0,001), EASI – на 3,1 балла – с 5,1 до 2 баллов (р<0,001). На 4 балла (из 10 возможных) уменьшились оценки выраженности зуда и ксероза по ВАШ (p<0,001 в обоих случаях). На 5,5 г/ч×м² уменьшилась ТЭПВ (р<0,001) и увеличилась увлажненность кожи (на 23,5% от исходного). Значимо снизился, на 0,2 единицы, и рН кожи (р=0,002), однако медианное значение для группы находилось выше верхней границы нормы, продолжая оставаться в более щелочном диапазоне.

На втором визите у всех пациентов было зафиксировано клиническое улучшение: SCORAD 25 достигли 73,3% (95% ДИ 57,7–90,1%) пациентов, SCORAD 50 – 13,33% (95% ДИ 3,7–30,7%). На финальном визите SCORAD 100 и SCORAD 75 достигли 20% (95% ДИ 7,7–20,6%) и 36,7% (95% ДИ 19,9–56,1%) пациентов соответственно (р<0,01), также улучшился индекс EASI (рис. 1).

Рис. 1. Процентное улучшение индексов SCORAD и EASI на втором и третьем визитах. (Обозначение SCORAD99 означает индекс SCORAD 100.)

В процентном выражении улучшения показателей увлажненности кожи, ТЭПВ и рН были меньшими, поэтом для них рассчитывалась доля людей с улучшением хотя бы на 10%, но не приводятся данные по улучшению на 100% и 75% (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Процентное улучшение влажности кожи на втором и третьем визитах от исходного уровня.)

Рис. 3. Процентное улучшение (снижение) ТЭПВ и рН в зависимости от исходного уровня. Поскольку улучшения на 50% не было, данные не приводятся.

На рисунках приведены доверительные интервалы Клоппера–Пирсона, поскольку при нулевых значения они определены, то на соответствующих позициях нет столбиков, но есть интервал (при 0 верхняя граница находится на уровне 11,6%).
Таким образом, были выявлены значимые благоприятные изменения показателей, однако требовался более детальный качественный анализ с целью определения того, насколько клинически значимыми они были. Результаты данного анализа представлены в табл. 4.

Таблица 4. Качественная оценка объективных показателей барьерной функции кожи и глобальных индексов по визитам

Как видно из этой табл.4, наибольшая положительная динамика была отмечена для индекса SCORAD: если на визите включения в исследование 87% (95% ДИ 69–96%) всех пациентов имели значения индекса, превышающие 25 (средняя степень тяжести заболевания), то к визиту завершения лечения таких осталось только 10% (95% ДИ 2,1–26,5%). Поскольку доверительные интервалы не перекрывались, то это означает, что доля лиц со средней степенью тяжести заболевания значимо сократилась. Если смотреть на индекс EASI, то на визите 1 все пациенты имели значения, превышавшие 1, т.е. имели хотя бы легкое заболевание. К визиту завершения исследования таких осталось 63% (95% ДИ 44–80%), опять-таки снижение было достоверным и, фактически, у 37% пациентов кожа практически очистилась (менее 1 балла по EASI получают пациенты с чистой кожей и/или отсутствием экземы, либо почти полным отсутствием экземы). В то же время динамика объективных показателей в качественной интерпретации была выражена меньше.
Для того чтобы подробнее разобраться в связях между индексами тяжести заболевания и объективными показателями барьерной функции кожи, был выполнен ранговый корреляционный анализ, результаты которого представлены в табл. 5.

Таблица 5. Связь объективных показателей состояния кожи и суммарных индексов тяжести АтД

Как видно из табл. 5, увлажненность кожи достоверно коррелировала с показателями как SCORAD, так и EASI. Единственным исключением была связь между увлажненностью на первом визите и индексом SCORAD на третьем, хотя и тут наблюдалось приближение к границе достоверности (р=0,051). Степень связи со значениями индекса SCORAD была умеренной для увлажненности на первом визите (около 0,36–0,45) и выраженной для показателя увлажненности на третьем визите (0,65–0,76). Аналогичное было справедливо для индекса EASI. При этом, как и ожидалось, корреляция была негативной, указывая на то, что более высокие оценки SCORAD и EASI ассоциированы с меньшей увлажненностью кожи. Интересно, что показатели ТЭПВ на всех визитах были выраженно связаны с балльной оценкой тяжести АтД (коэффициенты корреляции 0,5–0,7, р<0,05 во всех случаях). Следует отметить, что корреляционная матрица включала большое количество (54) коэффициентов корреляции и можно было утверждать, что оценка достоверности связи на уровне 0,05 завышает ошибку типа I. Однако если использовать поправку Бонферрони (понизить уровень значимости на число сравнений), то пограничный уровень значимости для коэффициентов корреляции становится равным 0,0009. А, как видно из табл. 5, в большинстве случаев коэффициенты корреляции ТЭПВ и балльной оценкой тяжести АтД имели значимость ниже даже этой, крайне консервативной границы. Поэтому можно было утверждать, что тяжесть АтД связана с ТЭПВ (чем сильнее, тем выше балл) и увлажненностью (чем выше, тем ниже балл) и, если принять во внимание тот факт, что связь была сильнее для показателей на визите 3 (по окончанию лечения), то можно предположить, что исходная тяжесть заболевания была связана со степенью восстановления барьерной функции под влиянием применения пенки Blue Cap.
Как видно из табл. 5, рН кожи не был связан с оценками тяжести течения АтД ни на одном из визитов, показывая, что, по крайней мере, в этой небольшой выборке, связь рН и тяжести течения АтД с учетом ее изменения в течение наблюдения, невысока.
Корреляция существовала и между увлажненностью кожи и оценками зуда (ВАШ-З) и ксероза (ВАШ-К), в особенности на визите 3, хотя связь была слабее для ВАШ-К на визите 3. ТЭПВ на первом, втором и третьем визитах была ассоциирована ВАШ-К на третьем визите. ТЭПВ на первом и втором визитах были ассоциированы с ВАШ-З, однако для ТЭПВ на третьем визите связь была слабее.
Кроме оценки описанных выше показателей в конце исследования было оценено мнение пациентов и/или их законных представителей о самом препарате. Запах был оценен 57% (95% ДИ 37,4–74,5%) на «отлично» и 43% (95% ДИ 25,5–62,6%) на «хорошо». Оценок «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» не было. Консистенцию на «отлично» оценили 57% (95% ДИ 37,4–74,5%), на «хорошо» 33% (95% ДИ 17,3–52,8%) и на «удовлетворительно» 10% (95% ДИ 2,1–26,5%) опрошенных. Оценок «не удовлетворительно» не было. Удобство применения оценили на «отлично» 67% (95% ДИ 47,2–82,7%), на «хорошо» – 30% (95% ДИ 14,7–49,4%) и на «удовлетворительно» – 3% (95%ДИ 0,1–17,2%) опрошенных. Можно было констатировать, что органолептические свойства и удобство применения были оценены достаточно высоко. Согласно проведенному исследованию 1 раз в день (меньше, чем в инструкции по применению) пенку использовали от 3,1% до 18,7% пациентов, 2 раза в день от 7,9% до 48,4% пациентов, 10,1% – 63,1% наносили 3 раза в день. Подлежит дальнейшему изучению, насколько большая стандартизация частоты нанесения пенки может способствовать нормализации барьерной функции кожи. Всем пациентам даны рекомендации по диете и лечению, так как по нашим данным, 40,1% подростков и 38,2% родителей предпочитают не рассказывать врачу о нарушениях режима питания и лечения [26–29].
Таким образом, использование пенки Blue Cap в терапии АтД легкой и средней степени тяжести у детей хорошо переносилось и было ассоциировано с выраженным улучшением течения заболевания, а также положительными изменениями объективных показателей барьерной функции кожи.

Выводы

1. Тяжесть АтД у детей, кожа которых обрабатывалась пенкой Blue Cap, уменьшилась: по индексу SCORAD на 22,8 балла, по индексу EASI – на 3,1 балла (в обоих случаях p<0,001).
2. Увеличилась увлажненность кожи (на 23,5% по сравнению с исходным), снизилась ТЭПВ (на 5,45 г/ч×м2) – в обоих случаях p<0,001; pH кожи снизился в сторону нормального на 0,2 единицы (р=0,002).
3. Показатели увлажненности кожи и ТЭПВ коррелируют со степенью тяжести АтД со снижением тяжести при росте увлажненности и снижении ТЭПВ.
4. Оценка 97% пациентов и/или их законных представителей удобства применения на «отлично» и «хорошо» подтверждает преимущество формы пены, которая позволяет минимизировать контакт с кожей при нанесении, обеспечивая быстроту, комфорт и минимальный риск раздражения, что особенно важно для детей.
5. На основании полученных результатов пена Blue Cap рекомендована в качестве стандартной терапии АтД у детей.

Приложение

Фотографии пациентов до лечения и после 4-недельного применения исследуемого препарата представлены на рис. 4–6.

Рис. 4. Пациент А., АтД, среднетяжелая степень тяжести до (а) и после 4-недельного применения исследуемого препарата (б).

Рис. 5. Пациент Б., АтД, среднетяжелая степень тяжести до (а) и после 4-недельного применения исследуемого препарата (б).

Рис. 6. Пациент С., АтД, среднетяжелая степень тяжести до (а) и после 4-недельного применения исследуемого препарата (б).

Информация об авторах
Заславский Денис Владимирович – д-р мед. наук, проф., проф. каф. дерматовенерологии, ФГБОУ ВО СПбГПМУ; E-mail: venerology@gmail.com; ORCID: 0000-0001-5936-6232; SPIN-код: 5832-9510
Баринова Анна Николаевна – д-р мед. наук, проф. каф. общественного здоровья и управления здравоохранением, ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». E-mail: anna_n_barinova@mail.ru; ORCID: 0000-0002-8180-9340; SPIN-код: 2010-4354
Плавинский Святослав Леонидович – д-р мед. наук, проф. каф. педагогики, философии и права, ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». E-mail: s.plavinskij@szgmu.ru; ORCID: 0000-0001-9159-6177; SPIN-код: 5660-4661
Зелянина Мария Ивановна – врач-дерматовенеролог, OOO «Клиника кожных болезней Пьера Волькенштейна». E-mail: m.zelianina@rambler.ru; ORCID: 0000-0002-0172-9763
Манылова Елена Сергеевна – врач-дерматовенеролог отделения дерматовенерологии, ФГБОУ ВО СПбГПМУ. E-mail: tulechka78@mail.ru

В настоящее время в человеческой популяции насчитывается более 2 тыс. различных заболеваний кожи, большинство из них являются хроническими воспалительными неинфекционными. При этом, учитывая, что кожа – самый большой орган, а дерматологические заболевания в подавляющем большинстве имеют видимые проявления, стигматизирующие больного, помимо непосредственного негативного влияния на общее состояние здоровья болезни кожи резко снижают качество жизни больных, нередко приводя к развитию выраженных личностных, социальных, психологических проблем. Поэтому именно заболевания кожи, клинические проявления которых сразу замечает не только сам больной, но и его окружение, вызывают особенное беспокойство, и при обращении к врачу у больного возникает запрос на как можно быстрейшее устранение симптомов заболевания.

Нужно отметить, что дерматология всегда была сочетанием искусства и науки. Однако наука была рудиментарной и смешанной с эмпиризмом и опытом. Многие современные дерматологические методы лечения эволюционировали по счастливой случайности. На сегодняшний день существует большое количество подходов к лечению заболеваний кожи, которые непрестанно совершенствуются. При этом препаратами выбора терапии дерматологических болезней всегда оставались лекарственные средства для наружного применения, среди которых наиболее часто используются топические кортикостероиды. Можно даже сказать, что современная эра дерматотерапии началась именно с введения в клиническую практику местных кортикостероидов.

История кортикостероидов началась в середине прошлого века, когда Е. Kendall и соавт. в 1948 г. выделили различные соединения из надпочечников крупного рогатого скота и обозначили их буквами от А до F. Было обнаружено, что среди этих соединений эффективны у людей Е (кортизон) и F (гидрокортизон) [1]. В 1952 г. M. Sulzberger и соавт. сообщили об эффективности местного применения соединения F (гидрокортизона) при отдельных дерматозах, что стало знаковым событием в дерматотерапии [2].

Гидрокортизон, как известно, является глюкокортикоидом, получаемым из коры надпочечников. При местном применении он проявлял гораздо более высокую противовоспалительную активность, чем исходное соединение, кортизон, что послужило основанием для разработки различных лекарственных средств для наружной терапии на основе именно гидрокортизона.

Гидрокортизон состоит из 21 атома углерода, составляющих ядро цикло-пентано-пергидро-фенантрена, и боковой цепи 17,21-дигидрокси (ОН)-20-кето (О); см. рисунок. Четыре кольца в структуре обозначены от A до D. Боковая цепь имеет решающее значение для реализации глюкокортикоидного эффекта. Гидроксильная (ОН) группа на С11, двойная связь на С4, 5 и кетоновая часть на С3 также необходимы для глюкокортикоидной активности. Это основная формула, из которой получены все другие молекулы топических кортикостероидов (ТКС).

Структура гидрокортизона.

При последующих исследованиях гидрокортизона было обнаружено, что нативная молекула недостаточно активна в коже и для повышения эффективности топических кортикостероидов стали проводить этерификацию и галогенирование. Так, например, фторирование на атомах С6 и С9 молекулы гидрокортизона повышает ее активность, в то время как добавление ацетонидной группы улучшает проницаемость и чреcкожное всасывание [3]. Галогенирование придает соединениям более высокие минералокортикоидные свойства, включая антипролиферативный эффект, что помимо прочего может быть использовано в качестве таргетной терапии при таких заболеваниях, как псориаз и хроническая лихенизированная экзема. Этерификация, в свою очередь, повышает липофильность и улучшает проницаемость препаратов через кожу [4].

Внутриэпидермальная деэтерификация является одним из основных механизмов метаболизма ТКС. Ранее считалось, что это объяснение тахифилаксии, наблюдаемой при применении данных лекарственных средств, но впоследствии было опровергнуто. Тем не менее биотрансформацию ТКС в коже можно выгодно модулировать для повышения их эффективности. Галогенирование этих средств придает устойчивость к деэтерификации, продлевая активное состояние соединения.

Основа, как и рецептура, играет очень важную роль в определении эффективности, а также показаниях к назначению ТКС. На сегодняшний день на фармацевтическом рынке присутствуют различные формы данных лекарственных средств: мази, кремы, гели, лосьоны, растворы и более новые составы, такие как шампуни и пены. При этом на выбор рецептуры ТКС для конкретного больного влияет множество факторов. Так, мази достаточно жирные, обладают более высокой проникающей способностью и наиболее эффективны на утолщенных участках кожи, ладонях и подошвах, а также на лихенизированной и сухой коже. Кремы менее жирные, действуют более поверхностно и подходят для влажных и мокнущих участков кожи (например, в складках). Лосьоны и спреи легко распределяются на больших площадях кожного покрова, их удобно применять на участках, покрытых волосами, и в складках. Лосьоны наряду с гелями целесообразно использовать на влажных участках кожи благодаря их подсушивающему действию. Также в последние годы появились шампуни с кортикостероидами для волосистой части головы, весьма удобные в применении.

Биологическое действие ТКС осуществляется в результате их контакта со специфическими рецепторами, которые находятся в цитоплазме клетки в несвязанном состоянии и транслоцируются в ядро только после связывания с глюкокортикоидом, в результате чего запускаются искомые эффекты данных лекарственных средств. Другим механизмом действия является цитоплазматическое взаимодействие глюкокортикоидного рецептора с белками клеточной транскрипции.

В результате активации нуклеарных факторов транскрипции реализуются основные эффекты кортикостероидов: противовоспалительный, иммуносупрессивный, сосудосуживающий и мембраностабилизирующий. Кроме этого, данные лекарственные средства обладают способностью воздействовать на процессы связывания гистамина и серотонина в коже, снижают чувствительность нервных окончаний к нейропептидам и гистамину, купируя зуд, ингибируют выработку и/или высвобождение основных медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов, компонентов комплемента, гистамина, фактора некроза опухоли α), снижают активность фосфолипазы А, экспрессию молекул клеточной адгезии, тормозят миграцию и пролиферацию в очаг воспаления лимфоцитов и эозинофилов, снижают проницаемость сосудистой стенки.

Выбор топического стероида для лечения того или иного заболевания кожи зависит от класса лекарственного средства согласно силы его действия, а также чувствительности самого заболевания к воздействию стероидов. В таблице приведена примерная классификация чувствительности различных дерматозов к местной кортикостероидной терапии [5]. Следует отметить, что приведенные данные не являются абсолютными, поскольку на скорость и полноту наступления терапевтического эффекта будут также влиять стадия заболевания (острая, подострая), особенности кожного покрова, где возникли симптомы заболевания (ороговевшая, сухая кожа, участки с чувствительной кожей, складки, волосистая часть, аногенитальная область и пр.), возраст, наличие осложнений основного заболевания кожи (присоединение вторичной инфекции), наличие сопутствующей патологии. Поэтому в большинстве случаев выбор конкретного ТКС в конкретном клиническом случае происходит эмпирически и во многом зависит от компетентности врача.

Еще одним ориентиром при выборе ТКС может являться довольно известная классификация биологической активности данных лекарственных средств Miller–Munro, где к I классу, слабых, относятся ТКС с низкой активностью, ко II классу – умеренно-сильные, к III – сильные и к IV – сверхсильные.

Дозировка лекарственных средств для наружного применения в ряде случаев вызывает затруднение и у больных, и у врачей. Современные топические кортикостероиды в большинстве случаев обладают эффектом «депо», т.е. накапливаются в коже, сохраняя свою терапевтическую эффективность, по некоторым данным, до 5 дней [6], что позволяет применять их 1–2 раза в сутки.

Кроме этого, в дерматологии широко применяется «правило руки» или «единица измерения кончика пальца» (ЕИКП), разработанные C. Long и соавт. в 90-х годах прошлого века для измерения количества топических лекарственных средств, необходимого для адекватного покрытия определенных анатомических областей [7, 8]. ЕИКП – это количество препарата, выдаваемое из тюбика (диаметр отверстия 5 мм) от дистальной складки до кончика ладонной поверхности указательного пальца. Для терапии высыпаний, локализованных на лице и шее, необходимо 2,5 ЕИКП, на туловище (спина, грудь и живот) – 14, на руке до запястья – 3, на кисти с обеих сторон – 1, на ноге до щиколотки – 6, на стопе – 2. «Правило руки» гласит, что на площадь одной стороны кисти требуется примерно 0,5 ЕИКП или 0,25 г топического лекарственного средства. Одна ЕИКП приблизительно эквивалентна 0,49 и 0,43 г крема или мази для мужчин и женщин соответственно [8]. Ориентиром для дозирования ТКС может быть формула: «4 области кисти = 2 единицы кончиков пальцев = 1 г мази», которая показывает взаимосвязь между «правилом руки» и «единицей измерения кончика пальца».

Еще одной проблемой, связанной с применением ТКС, является развитие тахифилаксии и нежелательных побочных эффектов, что нередко вызывает довольно распространенное явление кортикофобии как среди пациентов, так иногда и среди врачей.

Тахифилаксия определяется как быстро уменьшающаяся реакция на последовательные дозы препарата, делающая его менее эффективным. На сегодняшний день результаты клинических исследований, изучающих феномен тахифилаксии, отсутствуют. Однако полагают, что резистентность к ТКС и рецидив заболеваний развиваются в результате несоблюдения пациентами рекомендаций врача в долгосрочной перспективе. Считается, что плохая приверженность больных топической терапии с течением времени может восприниматься как тахифилаксия, а не фактическое снижение эффективности препарата [9]. Также существует мнение, что в течение первых нескольких недель терапии наблюдается первоначальный максимальный клинический ответ, за которым следует плато. В течение периода плато кортикостероиды обладают ограниченной эффективностью. Однако естественное ухудшение в течении заболевания в этот период может создать неверное впечатление о тахифилаксии. Был даже предложен термин «брадифилаксия», когда такая невосприимчивость наблюдается у пациентов, получающих длительную местную терапию кортикостероидами. Она была определена как «медленное, прогрессирующее снижение реакции на лечение в течение длительных периодов использования».

Данные о развитии возможных нежелательных побочных эффектов, возникающие на фоне применения ТКС, широко опубликованы в научной литературе. Их можно классифицировать на местные и системные побочные эффекты. Так, при применении ТКС могут локально возникать покалывание и раздражение кожи. Негативными воздействиями на эпидермис являются атрофия, гипо/гиперпигментация, фоточувствительность, нарушение кожного барьера и преждевременное старение. Кроме этого, при применении ТКС затрудняются заживление ран и образование коллагена, что приводит к развитию телеангиэктазий, изъязвлений, стрий, пурпуры Бейтмана, легкому образованию синяков. Также известными побочными явления, вызванные стероидами, – акне, розацеа, гипертрихоз и алопеция.

Кроме этого, стероиды повышают восприимчивость к инфекциям, в том числе кожным. Очень редко они даже могут вызывать аллергический контактный дерматит, периоральный дерматит, контактную крапивницу и ягодичную гранулему у младенцев.

Системные побочные эффекты ТКС развиваются также крайне редко и включают подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, впервые возникший сахарный диабет/гипергликемию, ятрогенный синдром Кушинга, минералокортикоидные эффекты (отек, гипокальциемия, гипокалиемия, гипертония) и угнетение функции надпочечников. У детей ТКС могут вызывать задержку линейного роста костей. У взрослых – остеопороз и аваскулярный некроз костей. Побочные эффекты со стороны органа зрения при периокулярном нанесении ТКС включают заднюю субкапсулярную катаракту и глаукому.

Тем не менее возможные нежелательные побочные эффекты в настоящее время не являются значимым препятствием для назначения ТКС или их преждевременной отмены. Тщательный отбор пациентов, правильное назначение, надлежащее использование препарата и адекватное консультирование остаются основой предотвращения указанных нежелательных побочных эффектов. Некоторыми способами снижения частоты побочных эффектов являются использование стероидов с более низкой активностью в восприимчивых возрастных группах, уменьшение доз и частоты применения после достижения первоначального терапевтического эффекта, уменьшение кратности нанесения и переход на поддерживающую терапию.

Отличным примером многообразия форм и характеристик ТКС является линейка препаратов компании «Бауш Хелс», в которую входят Бетадерм, Латикорт Лоринден А, Лоринден С, Кловейт, Флуцинар.

Латикорт представляет собой ТКС в виде мази, действующим веществом является гидрокортизона бутират, относящийся к III, наиболее многочисленному классу сильных ТКС, согласно классификации Miller–Munro. Препарат разрешен к применению с 6-месячного возраста и может использоваться для терапии широкого спектра заболеваний кожи в подострых стадиях либо сопровождающихся лихенизацей.

Флуцинар – флуоцинолона ацетонид в виде геля и мази разрешен к применению с 2-летнего возраста. Этот ТКС также относится к классу сильных и благодаря наличию двух форм может применяться как на мокнущие участки (гель), так и на грубую, лихенизированную кожу. Флуоцинолона ацетонид легко проникает в роговой слой эпидермиса, не подвергается биотрансформации, кумулирует, что обеспечивает достижение быстрого терапевтического эффекта. Но на тонкой коже в области складок или на лице, а также на участках с поврежденным эпидермисом или на коже, пораженной острым воспалительным процессом, всасывание данного ТКС усиливается. Поэтому в этих случаях использование препарата следует ограничить, как и его применение под окклюзионную повязку, а также частое нанесение или применение на большой площади кожи.

Кловейт – клобетазола пропионат, выпускается в виде крема и мази. Две формы выпуска также позволяют применять данное средство при различных проявлениях дерматозов у больных старше 1 года. Клобетазол относится к классу сверхсильных ТКС, поэтому его целесообразно использовать для лечения устойчивых к стероидам дерматозов, при тяжелом их течении, но ограничить длительное применение Кловейта, а также на лице и так называемых участках чувствительной кожи – шея, внутренняя поверхность рук, аногенитальная область.

Бетадерм относится к комбинированным ТКС. В его состав входит бетаметазона дипропионат, относящийся к классу сильных кортикостероидов, а также гентамицин – антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Такой состав позволяет эффективно использовать Бетадерм в терапии дерматозов, осложненных бактериальной инфекцией. Данный ТКС выпускается в виде мази.

Лоринден А в виде мази также является комбинированным ТКС, содержит флуметазон и салициловую кислоту. Такая комбинация позволяет применять препарат при выраженном шелушении и киперкератозе, поскольку наличие салициловой кислоты способствует лучшей пенетрации кортикостероидного компонента и придает препарату дополнительное антипаракератозное, умеренное кератолитическое и местное гипотермическое свойство. Кроме этого, за счет наличия салициловой кислоты это лекарственное средство обладает антибактериальным и фунгицидным действием, а также восстанавливает барьерную функцию кожи, устраняя гиперкератоз. Однако применение на коже лица и чувствительных областей должно быть ограничено в связи с возможным раздражающим действием салицилата. Лоринден А разрешен к применению у взрослых и детей старше 2 лет.

Лоринден С представляет собой комбинацию флуметазона пивалата и клиохинола (йодхлороксихинолина), который является производным 8-оксихинолинов в виде мази. Клиохинол активен в отношении дерматофитов и дрожжевых грибов (Microsporum spp., Trichophyton spp., Candida albicans), а также грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.). Это позволяет применять Лоринден С при дерматозах, осложненных сочетанной инфекцией, в тех случаях, когда сложно точно идентифицировать возбудителя, но требуется скорейшее начало лечения. Кроме этого, присутствие в составе лекарственного средства клиохинола усиливает антиэкссудативное действие флуметазона. Средство выпускается в виде мази и разрешено к применению с 2-летнего возраста.

Таким образом, на примере серии ТКС компании «Бауш Хелс» мы продемонстрировали разнообразие форм и возможностей применения этих лекарственных средств. Но на сегодняшний день имеется еще большее разнообразие ТКС, позволяющих решить любые задачи, связанные с терапией острых и хронических, простых и осложненных заболеваний кожи. Поэтому даже спустя несколько десятилетий после их введения в клиническую практику ТКС являются препаратами для терапии 1-й линии при различных дерматологических заболеваниях. Несмотря на то, что стали доступны иные местные лекарственные средства для лечения ряда дерматозов, например ингибиторы кальциневрина, ценность ТКС не уменьшилась. Внедрение комбинированных ТКС позволяет решать широкий спектр терапевтических задач, особенно в случае осложненных дерматозов, либо сопровождающихся сильным шелушением, либо ороговением кожи. При этом такие лекарственные средства особенно удобны для применения больным, позволяя использовать только одно лекарственное средство, курирующее сразу несколько симптомов, что неизменно повышает уровень приверженности лечению.

Следует заметить, что, несмотря на наличие достаточно широкого выбора ТКС, в разных формах выпуска, различной терапевтической силы, поддерживать тонкий баланс между разумным использованием и частым злоупотреблением этими средствами сложно. До тех пор, пока не появятся новые и более безопасные местные кортикостероиды, бдительность врача и просвещение пациентов остаются основой решения этой растущей проблемы.

Основные моменты документа.

• Диагноз устанавливается на основании следующих критериев:

1) анамнестические данные (оцениваются факторы риска развития меланомы и другие факторы, которые могут повлиять на выбор методов диагностики, тактики лечения и вторичной профилактики);

2) данные физикального обследования (оценивается количество новообразований (единичные/немногочисленные/множественные), каким первичным морфологическим элементом представлены, выявление или исключение признаков, подозрительных в отношении меланомы);

3) данные дерматоскопического исследования (осмотр кожи под увеличением с использованием дерматоскопа). Рекомендуется проведение осмотра всех новообразований кожи, ногтевых пластин, волосистой части головы, видимых слизистых оболочек;

4) подтверждение с помощью лабораторных и инструментальных методов обследования (до морфологического подтверждения диагноза лабораторная диагностика проводится только в случае наличия интеркуррентной патологии или тяжелого общего состояния пациента для оценки безопасности проведения биопсии кожи).

У детей с гигантскими врожденными невусами рекомендуются исследование концентрации дофамина в суточном анализе мочи и проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием с целью подтверждения или исключения нейрокожного меланоза;

5) данные прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи (при необходимости).

• Согласно классификации меланоцитарной патологии и ее градации для MPATH-DX выделяют пять категорий:

I – невус/легкая атипия;

II – умеренная атипия;

III – тяжелая атипия/меланома in situ;

IV – инвазивная меланома T1a;

V – ≥ инвазивная меланома T1b.

• В случае установления диагнозов: атипичный невус Шпиц/Рида, диспластический невус с атипией high-grade, глубоко пенетрирующие невусы, пигментная эпителиоидная меланоцитома, а также в неясных клинических случаях с целью уточнения диагноза и определения дальнейшей диагностической и терапевтической тактики рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования.
• При выявлении клинических или дерматоскопических признаков, подозрительных на меланому, или при патоморфологическом подтверждении диагноза рекомендовано направить пациента на консультацию к врачу-онкологу.
• Детям с гигантским врожденным меланоцитарным невусом рекомендована консультация врача-невролога для определения неврологического статуса.
• Профилактическое удаление диспластических невусов считается нецелесообразным и слишком травматичным.
• Более правильным подходом в настоящее время считается наблюдение и селективное удаление наиболее подозрительных на меланому образований.
• Возможно удаление доброкачественных образований кожи или деструкция доброкачественных меланоцитарных невусов с патоморфологической верификацией диагноза при физическом или эстетическом дискомфорте.
• Применение таргетной терапии можно рассмотреть при неудалимых или рецидивирующих невусах большого размера, не подлежащих хирургическому лечению.
• Детям с врожденными гигантскими меланоцитарными невусами рекомендовано выполнение тотального хирургического удаления кожи как профилактика развития меланомы. Альтернативой может стать тщательное динамическое наблюдение.
• При выявлении факторов риска развития меланомы кожи пациентам необходимо находиться под диспансерным наблюдением в течение всей жизни.

На сайте Минздрава РФ клинические рекомендации опубликованы 25 апреля 2023 г., но применяться они будут с 1 января 2024 года.

Волосистая часть головы

Поражение волосистой части головы очень часто встречается при псориазе и характеризуется наличием бляшек с резко очерченными границами, покрытыми серебристо-белыми чешуйками и выходящими примерно на 1 см за линию роста волос (рис. 1, А). Локализация бляшек только на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и межлопаточная область) характерна для себорейного псориаза. При этой форме псориаза чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок. Псориаз волосистой части головы является частой причиной сильного зуда и дискомфорта, так как псориатические чешуйки становятся видны на темной одежде. Псориаз волосистой части головы обычно не вызывает алопецию.

Наиболее часто дифференциальная диагностика псориаза волосистой части головы проводится с такими заболеваниями, как себорейный дерматит, микоз волосистой части головы и красный плоский лишай.

Для себорейного дерматита волосистой части головы характерно наличие воспалительных элементов, чаще пятен, от розово-желтого до красно-коричневого цвета, с желтоватыми жирными чешуйками на поверхности (рис. 1, В). Себорейный дерматит поражает не только волосистую часть головы, но и другие области, богатые сальными железами, такие как лицо, уши и предгрудинная область. В легких случаях себорейный дерматит проявляется только шелушением без признаков воспаления (перхоть). Больных может беспокоить значительный зуд.

Микоз волосистой части головы – заболевание, вызываемое грибами-дерматофитами рода Microsporum или Trichophyton. Преимущественно болеют дети. Клиническая картина микоза волосистой части головы разнообразна. Заболевание проявляется крупными округлыми шелушащимися участками алопеции с четкими границами без выраженного воспаления. Волосы в пределах очага обломаны на 2–3 мм и более выше уровня кожи головы, что характерно для микроспории (рис. 1, С), или обломаны на уровне кожи головы, оставляя волосяные пучки внутри фолликулов (черные точки), что характерно для трихофитии. В тяжелых случаях возможно развитие инфильтративно-нагноительной формы заболевания. В этом случае пораженный участок выступает над окружающей кожей, покрыт гнойно-кровянистыми корками, характерна постоянная алопеция. Для диагностики микоза волосистой части головы используют лабораторные методы исследования и триходерматоскопию.

Красный плоский лишай, фолликулярная форма – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся появлением на коже головы фолликулярных остроконечных зудящих папул, покрытых чешуйками (рис. 1, D). Со временем эти поражения обычно прогрессируют до атрофической рубцовой алопеции. Заболевание чаще встречается у женщин. Для диагностики проводят гистологическое исследование. В редких случаях фолликулярный красный плоский лишай может встречаться у пациентов с псориазом.

Рис. 1. А – обыкновенный псориаз; B – себорейный дерматит; С – микроспория; D – красный плоский лишай, фолликулярная форма.

Кожные покровы

Поражения кожи часто встречаются при каплевидном псориазе (рис. 2,D) – острой форме псориаза, характеризующейся появлением на коже многочисленных каплевидных эритематозных папул с небольшим шелушением. Каплевидный псориаз часто развивается у детей и подростков после перенесенной стрептококковой инфекции.

Дифференциальную диагностику каплевидного псориаза проводят со следующими заболеваниями: вторичный сифилис, розовый лишай Жибера, подострая кожная красная волчанка, фолликулярный красный плоский лишай, отрубевидный лишай, грибовидный микоз и др.

Сифилис – инфекционное заболевание, вызываемое спирохетой Treponema pallidum. При отсутствии лечения сифилис проходит четыре стадии: первичную, вторичную, латентную и третичную. Вторичный сифилис развивается в среднем через 2–3 мес после инфицирования. Для него характерно появление диффузной папулосквамозной сыпи (как правило, незудящей и симметричной; рис. 2, А), распространяющейся на туловище, проксимальные отделы конечностей, ладони и подошвы, с генерализованной неболезненной лимфаденопатией. К проявлениям вторичного периода сифилиса относят также сифилитическую алопецию. Красновато-коричневые папулы на половом члене или аногенитальной области могут сливаться в большие приподнятые бляшки до 2–3 см в диаметре. У 10–15% пациентов с вторичным сифилисом развиваются поверхностные эрозии слизистой оболочки, обычно безболезненные, на небе, глотке, гортани, головке полового члена, вульве, в анальном канале и прямой кишке. Часто наблюдаются легкие симптомы недомогания, головная боль, снижение аппетита, ноющие боли в костях и усталость, а также лихорадка и ригидность мышц шеи. Для дифференциации сифилиса от каплевидного псориаза может потребоваться гистологическое исследование.

Розовый лишай Жибера (рис. 2, В) – доброкачественное заболевание кожи, чаще поражающее молодых людей. Заболевание обычно начинается с появления на туловище одиночного яркого, овального пятна с незначительным шелушением в центре. Такой элемент называют «материнской» бляшкой. В течение последующих 1–2 нед развивается генерализованная экзантема, состоящая из отечных, розоватого цвета овальных пятен, расположенных симметрично своей длинной осью вдоль линий натяжения кожи. Центр их нежно-складчатый, буровато-желтый, с незначительным шелушением. Шелушение более характерно на границе центральной и периферической зон в виде так называемого «воротничка». В течение следующих 6–8 нед заболевание спонтанно разрешается.

Подострая кожная красная волчанка (рис. 2, С) представляет собой вариант красной волчанки. Поражения обычно возникают на передней области шеи, верхней части туловища, плечах и, как правило, не распространяются ниже талии. Подострая кожная красная волчанка подразделяется на несколько форм: кольцевидная/полициклическая и псориазоформная/папулосквамозная. Заболевание начинается с появления эритематозных папул, которые затем переходят в кольцевидные полициклические или псориазоформные бляшки. Пребывание на солнце приводит к обострению заболевания. Пациенты могут жаловаться на легкий зуд. Папулосквамозная форма может имитировать псориаз или красный плоский лишай. В большинстве случаев для подтверждения диагноза красной волчанки необходимы клинические, серологические и гистологические исследования.

Красный волосяной отрубевидный лишай (рис. 2, Е) представляет собой хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся красновато-оранжевыми шелушащимися бляшками и фолликулярными папулами, а также ладонно-подошвенной кератодермией с оранжевым оттенком и поражением ногтей. Вначале появляется покраснение и шелушение кожи лица и волосистой части головы, затем процесс распространяется на туловище, конечности, ладони и подошвы. Заболевание может прогрессировать до эритродермии с отдельными участками непораженной кожи. Для установления правильного диагноза часто требуется гистологическое исследование.

Грибовидный микоз (рис. 2, F) является наиболее распространенным типом Т-клеточной лимфомы кожи. Классический грибовидный микоз протекает в трех стадиях: пятнистая (эритематозная), бляшечная и опухолевая. Первая стадия часто протекает в течение многих лет и характеризуется неспецифическим дерматитом, как правило, с минимальным зудом. Вторая стадия характеризуется эритематозными зудящими бляшками диаметром от 2 до 20 см и более. Они не такие остроконечные, как бляшки при псориазе, и имеют тенденцию исчезать на периферии. Пятна и бляшки могут поражать любой участок кожи, но чаще они распределены асимметрично в защищенных от солнечного облучения участках (нижняя часть туловища, бедра, ягодицы, пах, подмышечные впадины и грудь). Грибовидный микоз волосистой части головы часто сопровождается алопецией.

Пятнистую и бляшечную стадии следует дифференцировать от псориаза. Для точной диагностики заболевания применяют гистоморфологические и цитоморфологические исследования. Обнаружение доминантного Т-клеточного клона в биоптатах кожи с помощью молекулярно-генетического анализа является дополнительным диагностическим критерием для дифференциации кожной Т-клеточной лимфомы от воспалительных дерматозов.

Рис. 2. А – вторичный сифилис; В – розовый лишай Жибера; С – подострая кожная красная волчанка; D – псориаз; Е – красный волосяной отрубевидный лишай; F – грибовидный микоз

Заключение

Диагностика псориаза, как правило, проста, но иногда может вызывать затруднения, так как некоторые клинические признаки, такие как эритема и шелушение, могут также наблюдаться при других кожных заболеваниях. Кроме того, псориаз может сосуществовать с другими кожными заболеваниями у одного и того же пациента. Диагностические сомнения могут возникнуть и в атипичных случаях. При необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими кожными заболеваниями рекомендуется гистологическое исследование биопсийного материала кожи из очага поражения.

Подготовлено по материалу: Gisondi P, Bellinato F, Girolomoni G. Topographic Differential Diagnosis of Chronic Plaque Psoriasis: Challenges and Tricks. J Clin Med. 2020;9:3594. https://doi.org/10.3390/jcm9113594