Рассмотрим далеко неполный список нарушений репродуктивного здоровья у женщин с ожирением, предпосылки к которым закладываются уже в детском и подростковом возрасте, с началом полового созревания девочки:

• Менструальная дисфункция o Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
• Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ)
• Бесплодие
• Невынашивание беременности
• Гестозы
• Гипотрофия плода [2, 3]

Не всегда врач-гинеколог обращает на это внимание вовремя и уже в подростковом возрасте проводит беседу с родителями о коррекции питания. В итоге мы получаем поколение, выросшее на фастфуде, вредной жирной пище, которое не может жить в комфорте с собой и со своим организмом.

В одном из исследований при анализе характеристик менструального цикла (МЦ) было обнаружено, что самым частым типом нарушений (у 60,7% подростков и 58,8% молодых женщин) была олигоменорея.

С возрастом отмечалась тенденция к увеличению числа женщин с метроррагиями на фоне олигоменореи. Данные этого исследования подтверждают мнение других исследователей, которые указывают на превалирование олигоменореи в структуре аномалий МЦ у подростков и молодых женщин, и на частое формирование гиперплазии эндометрия и сопутствующих ей метроррагий при длительном отсутствии овуляции на фоне ожирения [4, 5].

Этапы коррекции нарушений

На I этапе лечения следует провести коррекцию индекса массы тела (ИМТ), в этом могут помочь лекарственные препараты (орлистат, сибутрамин), диета (ее можно найти в журнале (?) Digital Doctor №2/2021 в разделе «Гастроэнтерология» и передать пациенту) [1, 6, 7].

Например, одно из исследований показало, что при снижении массы тела на фоне приема орлистата восстановление регулярной менструальной функции наблюдалось у 79% больных, у 25,8% пациенток зарегистрированы овуляторные циклы. В группе молодых женщин овуляция наблюдалась в 2 раза чаще, чем у подростков, что обусловлено как большим снижением массы тела, так и большей зрелостью их репродуктивной системы [1].

На II этапе нужно определить, чего хочет женщина, и провести дальнейшее лечение с учетом ее половой активности и желания завести ребенка. Пациенткам, планирующим материнство или не живущим половой жизнью, к основному лечению можно добавить дидрогестерон, а женщинам, нуждающимся в контрацепции, – комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с дроспиреноном.

У пациенток с ожирением стоит выбирать метаболически нейтральные прогестаген (?) или (пропуск ?) дидрогестерон и КОК, содержащий дроспиренон, не обладающий остаточной андрогенной активностью и имеющий благоприятный антиминералокортикоидный эффект. Так, при динамическом ультразвуковом исследовании у подростков и молодых женщин после лечения уменьшился средний объем яичников, а на фоне приема дидрогестерона у 40% пациенток восстанавливалась овуляторная функция [1].

Важно то, что клинически значимая потеря массы тела для репродуктивной системы – 10% и более от исходной, при которой возможно спонтанное восстановление овуляции, поэтому, прежде чем назначать различные гормоносодержащие препараты, стоит поработать с ИМТ пациентки [1].

Помните, в течение 3-5 лет после прекращения менструации в яичниках сохраняются фолликулы с яйцеклетками, чем и объясняются случаи наступления беременности [2].

50% женщин старше 40 лет - потенциально фертильные. Наступление беременности в возрасте 40-45 лет отмечается в среднем в 10% случаев, 45-50 лет – в 2-4% [2].

В позднем репродуктивном и перименопаузальном периодах рекомендуются следующие методы контрацепции:

1. Инъекционные гестагены.

   Медроксипрогестеронацетат не оказывает влияния на содержание факторов свертывания крови и уровень ангиотензина, не влияет на уровень артериального давления (АД). При его приеме незначительно отмечается снижение толерантности к глюкозе. В течение первых 3 месяцев после первой инъекции примерно у 60% женщин развивается аменорея, у 30% – отмечаются нерегулярные маточные кровотечения. После отмены препарата у половины женщин (47%) цикл восстанавливается примерно через год [2]. 

2. Применение мини-пили

   Это сопряжено с большой нерегулярностью маточных кровотечений и недостаточным высоким контрацептивным эффектом. Основное показание для их применения – кормление грудью и потребность в контрацепции [2]. 

3. ВМК

   Самый распространенный метод контрацепции, не оказывает системного влияния на организм, может применяться длительно. Противопоказан при наличии воспалительных заболеваний внутренних половых органов, аномалии развития матки, наличие миомы матки, аденомиоза, гиперпластических процессов эндометрия и др. [2]. 

4. Хирургическая стерилизация

   Необратимый метод контрацепции; данный метод редко используется, что связано с негативным отношением женщин к оперативному вмешательству. V. Эстроген-гестагенная контрацепция у женщин старше 35 лет, особенно курящих, имеет ряд противопоказаний в связи с высоким риском развития тромбэмболических осложнений, что ограничивает ее назначение [2]. 

5. Внутриматочная гормональная левоноргестрел-рилизинг системе (ЛНГ-ВМС)

   Способствует снижению объема менструальной кровопотери, уменьшению числа случаев воспалительных заболеваний половых органов, железодефицитной анемии. ЛНГ-ВМС может быть альтернативным контрацептивным средством для женщин в периоде перименопаузы. По данным Johansson E. (1998), ЛНГ-ВМС Мирена - эффективное контрацептивное средство для женщин старше 40 лет [3]. При использовании ЛНГ-ВМС концентрация прогестагена в эндометрии значительно превосходит таковую при системном назначении ЛНГ. Применение cистемы Мирена в дополнение к эстрогензаместительной гормональной терапии у пациенток в перименопаузе способствует подавлению пролиферации эндометрия, развитию аменореи и позволяет избежать побочной вазомоторной симптоматики [4].

6. Комбинированная оральная контрацепция (КОК)

   Контрацепция, препаратами, содержащими левоноргестрел или норэтистерон, рассматривается как контрацепция первой линии для женщин старше 40 лет из-за потенциально более низкого риска ВТЭ по сравнению с препаратами, содержащими другие прогестагены/ Комбинированная гормональная контрацепция (КГК) может иметь лечебные неконтрацептивные преимущества, т.к. обладает способностью снижать менструальную кровопотерю у женщин старше 40 лет. Женщинам 40+ лет можно предложить пролонгированный или непрерывный режим КГК для контрацепции и контроля менструальных кровотечений или менопаузальных симптомов. Женщинам в 50+ лет лучше рекомендовать прекратить прием КГК для контрацепции и использовать альтернативный, более безопасный метод [4].

   Доказано, что использование одних эстрогенов без прогестагенов в качестве заместиельной гормональной терапии (ЗГТ) увеличивает риск гиперплазии и рака эндометрия, поэтому женщинам с интактной маткой необходимо добавление прогестагенов в качестве второго компонента ЗГТ для защиты эндометрия [4].

   Контрацепция в позднем репродуктивном возрасте имеет существенные особенности и должна рекомендоваться с учетом имеющихся факторов риска [4].

Сегодня мы все чаще встречаем пары, которые решили стать родителями после 35 лет. Средний возраст первородящих увеличивается. С увеличением возраста будущих родителей, возрастает и количество имеющихся заболеваний, а это, в свою очередь, ведет к трудностям с зачатием ребенка, а также к осложнениям во время беременности и родов.

Пропаганда планирования беременности и подготовки к ней — обязанность каждого врача, направленная на реализацию прав на охрану здоровья и медицинскую помощь, государственную поддержку семьи, материнства и детства.

Прегравидарная подготовка (ПП; от лат. gravida — беременная, pre — предшествующий) — комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на подготовку пары к успешному зачатию, нормальному течению беременности и рождению здорового ребёнка, на оценку имеющихся факторов риска и устранение/ уменьшение их влияния.

Адекватная ПП позволяет значительно снизить риски для жизни и здоровья конкретной беременной/ роженицы/ родильницы и плода/ ребёнка.

При беседе нужно обратить внимание на важность выявления у обоих половых партнёров и устранение факторов риска, которые оказывают негативное влияние на возможность зачатия, течение беременности и репродуктивные исходы, а также разъяснять порядок действий для этого.

Также важно выявить бесплодие в паре на ранних этапах, и тем самым своевременно оказать помощь.

Выдача распечатанных персональных рекомендаций (буклеты, листовки) значительно повышает эффективность прегравидарного консультирования. Пациентам очень полезно иметь на руках рекомендации по питанию и приему необходимых препаратов и БАД, врач не всегда может рассказать на приеме все, что нужно.

Анамнез

Цель: выявить факторы риска, которые могут оказать влияние на реализацию репродуктивной функции:

• перенесенные заболевания, травмы, операции
• наследственные заболевания
• вредные привычки
• менархе, коитархе, беременности и их исход

При физикальном обследовании необходимо в первую очередь обратить внимание на признаки заболеваний (состояний), ассоциированных со снижением фертильности и осложнениями беременности.

• ИМТ (норма: 18,5–24,9 кг/м2)
• Соотношение окружности талии к объёму бёдер (норма для женщин: до 0,83)
• Наличие себореи, гирсутизма, акне, стрий, гиперпигментации кожных складок
• Недоразвития молочных желёз, выделений из сосков

На что направляем и зачем?

Женщине:

• Исследование вагинального отделяемого
• Клинические анализы
• Антитела к краснухе Ig M и Ig G (Rubella virus) – рекомендовать прививку за 3 месяца до беременности или программ ВРТ (нет необходимости в TORCH)
• Определение концентрации в крови гомоцистеина (норма до 10 мкмоль/л). Повышение показателя свидетельствует о критичных нарушениях фолатного цикла и высоком риске формирования ВПР и осложнений беременности (преждевременных родов, плацентарной недостаточности)
• Определение в сыворотке крови уровня 25(OH)D пациенткам с ИМТ 30 кг/м² и более, с наличием в анамнезе преэклампсии, гестационного сахарного диабета, невынашивания беременности или неэффективных программ ВРТ в анамнезе (норма 75–150 нмоль/л или 30–60 нг/мл)/li>
• Трансвагинальное УЗИ органов малого таза выполняют на 5–7-й день менструального цикла (для исключения патологии)/li>
• УЗИ молочных желёз — на 5–11-й день менструального цикла/li>
• Пациенткам старше 40 лет - маммография/li>
• Консультация онколога-маммолога при наличии изменений (особенно перед программами ВРТ)/li>

Консультация уролога мужчине показана в следующих случаях:

• в возрасте более 40 лет
• при заболеваниях репродуктивной системы, ИППП (в настоящее время или в анамнезе)
• при наличии вредных условий труда (в настоящее время или в анамнезе)
• при обследовании пары с бесплодием (на долю мужского бесплодия приходится 50%)

Помните, женщине лучше идти уже с готовым анализом спермограммы даже на первичный прием репродуктолога - задача гинеколога подсказать это пациентке, чтобы не терять время на повторный прием ввиду отсутствия спермограммы партнера!

Государственные программы, призванные увеличить рождаемость.

• Национальный проект «Демография» с 2019 по 2024 года (целевой показатель: увеличение суммарного коэффициента рождаемости до 1,7 детей на 1 женщину)
• Программы ВРТ за счет средств ФОМС с 2013 года (Постановление Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов»)
• Программа переноса размороженных эмбрионов в полость матки за счет средств ФОМС (информационно-методическое письмо МЗ РФ 15-4/682-07 от 26.02.2018 «О совершенствовании медицинской помощи при бесплодии с использованием ВРТ»)
• Нет ограничений по возрасту пациентки (за счет средств ФОМС)
• При наличии показаний возможно использование ДО, ДС и ДЭ за счет средств пациента или иных средств
• По количеству: не более 2-х программ ЭКО и 3-4-х программ переноса размороженных эмбрионов в полость матки (Информационно-методическое письмо МЗ РФ 15-4/682-07 от 26.02.2018 «О совершенствовании медицинской помощи при бесплодии с использованием ВРТ»)

Базовая программа ВРТ.

Приказ МЗ РФ 107н

• Стимуляция суперовуляции
• Пункция фолликулов яичника трансвагинальным доступом под контролем ультразвукового исследования для получения яйцеклеток с обезболиванием (при невозможности выполнения трансвагинального доступа ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом)
• Инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера)
• Культивирование эмбрионов
• Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов (в полость матки следует переносить не более 2 эмбрионов, решение о переносе 3 эмбрионов принимается пациенткой посредством дачи информированного согласия)

Приказ МЗ РФ 803н

• Овариальная стимуляция
• Пункция фолликулов яичников для получения ооцитов
• Инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа/партнера методом ЭКО или путем инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ)
• Культивирование эмбрионов
• Перенос эмбрионов в полость матки (не более 2х)
• Криоконсервация эмбрионов (при наличии показаний)
• Разморозка криоконсервированных эмбрионов
• Внутриматочное введение размороженного эмбриона, в т.ч. донорского (не более 2х)

Бесплодие в супружеских парах не имеет тенденции к снижению и в ваших силах помочь паре вовремя отправив ее к репродуктологу! Не стоит бесконечно обследовать пару и пытаться лечить ее несколько лет, ожидая чуда.

Своевременное направление к репродуктологу – эта шанс женщины стать матерью и сохранить овариальный резерв до похода в программы ВРТ.

По МКБ-10 аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (herpes simplex) кодируется в разделе A60, в том числе:

• А60.0. Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта.
• А60.1. Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки.
• А60.9. Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная.

Возбудители.

Самыми частыми причинами инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов являются:

• Candida spp.,
• Trichomonas spp.,
• Chlamydia spp.,
• N. gonorrhoeae,
• Gardnerella spp.

Все они могут причинять дискомфорт, быть причиной бесплодия и осложнений при беременности [1,2].

Среди вирусных агентов в структуре заболеваемости чаще всего врач встретит Herpes simplex virus (HSV/ ВПГ) 1 и 2 [3]. HSV 2- наиболее частая причина генитального герпеса (ГГ), передающаяся преимущественно половым путем. HSV 1 регистрируется в детстве и обычно передаетсяьпри несексуальных контактах [4].

Около 20 % беременных женщин инфицированы ВПГ-2 и до 5 % приобретают ГГ во время беременности. Его опасность при беременности обусловлена высокой частой самопроизвольного ее прерывания, преждевременных родов, врожденных и неонатальных герпетических инфекций, задержки внутриутробного развития плода. Помимо этого, герпетическая инфекция связана с увеличением частоты тромбофилии и антифосфолипидного синдрома из-за поражения эндотелия кровеносных сосудов ВПГ. При инфицировании женщин ВПГ 2 в третьем триместре риск заражения новорожденного достигает 75 %, в первом триместре – около 1–3 %. Причиной этому является то, что при первичном инфицировании ВПГ в конце беременности времени недостаточно для выработки антител, необходимых для подавления размножения вируса [1].

Клиническая картина ГГ.

ГГ в большинстве случаев протекает без симптомов, поэтому распознать его женщине самой очень сложно. Клинические проявления появляются спустя 2–21 день после инфицирования.

Проявления:

• Сыпь и изъязвления наружных половых органов и шейки матки,
• Диспареуния,
• Дизурия,
• Выделения из влагалища,
• Локальная лимфоаденопатия,
• Везикулярные и язвенные поражения внутренней поверхности бедра, ягодиц, промежности и/или перианальной зоны,
• Лихорадка, головная боль и миалгия (38 % у мужчин, 68 % у женщин) при первичном инфицировании,
• Иногда менингит и вегетативная невропатия, приводящая к задержке мочи, главным образом у женщин [1].

Лечение беременных женщин с первичным генитальным герпесом или его рецидивом.

1. Ацикловир (многочисленные наблюдения показывают, что применение препарата во время беременности не вызывает развития пороков и дефектов плода, при этом препарат накапливается в амниотической жидкости. Лечение показано только при первичном эпизоде заболевания в последние 4 нед. беременности: ацикловир рекомендуется в дозе 400 мг 2 р/сут на протяжении 5–10 дней. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания. Со срока 36–37 нед. беременности до родов - лечение по подозрению: ацикловир 400 мг 2 р/сут ) [1,5].
2. Валацикловир

Поскольку ацикловир и валацикловир официально не одобрены для лечения беременных, пациенты должны знать о возможных побочных эффектах. Врач должен понимать, что рандомизированные исследования показали, что лечение ацикловиром и валацикловиром с 36-й недели беременности до родов значительно снижает частоту клинических проявлений и интенсивность выделения вируса во время родов, поэтому потребность в кесаревом сечении и, вероятно, риске вертикальной передачи так же уменьшается [1].

К терапии противовирусными средствами целесообразно добавить активированную глицирризиновую кислоту в виде спрея (Эпиген Интим 0,1%) 5 р/сут в течение 14 дней в предгравидарном периоде при наличии в анамнезе ГГ и дополнительно 2–3 р/сут по 5 дней ежемесячно с 22 недели беременности без дополнительной системной терапии. Исследования показали, что это существенно снижало частоту обострения ГГ во время беременности [5].

Помимо противовирусных средств, средствами борьбы с герпесвирусами являются интерфероны и их индукторы, а также специфическая вакцинация [6].

На приеме. Самые частые ситуации.

Ситуация 1.

У беременной/ её партнера в анамнезе есть рецидивы ГГ.

Правила ведения:

• Провести вирусологическое подтверждение инфекции - ПЦР-метод исследования при наличии видимых очагов.
• При отсутствии видимых очагов повреждения и продромальных симптомов к моменту родов риск неонатального герпеса составляет 0,1% и при этом не требуется проведения кесарева сечения или терапии ацикловиром. Единственное, что рекомендуется в этой ситуации, —ПЦР-исследования отделяемого из нижнего отдела генитального тракта на ВПГ перед родами и дезинфекция родовых путей. У новорождённых нужно взять мазки из конъюнктивы и из носоглотки через 24—36 ч после родов [7].

Ситуация 2.

Приблизительно за неделю до родов возникает рецидив ГГ. Риск неонатальной инфекции низкий (2—5%), так как имеется небольшое количество очагов поражения, короче период выделения вируса и уже существует иммунная реакция организма на инфекцию.

Правила ведения:

• Возможны естественные роды с соблюдением правил асептики и антисептики.
• Далее обычно достаточно клинического наблюдения за новорождённым и ПЦР-исследования слизистых и кожи на герпес через 24 ч после родов, особенно если родовые пути были предварительно дезинфицированы.
• Наличие дополнительных факторов риска (преждевременные роды, длительный безводный период, множественные цервиковагинальные очаги поражения и т. д.) - основание для проведения кесарева сечения и применения ацикловира у новорождённых [7].

Аутотрансплантация криоконсервированной ткани яичника имеет уникальные преимущества по сравнению с другими методами сохранения возможности иметь детей:

• не приводит к отсрочке противоопухолевой терапии
• безопасен при гормонально-зависимых онкологических заболеваниях
• может быть выполнен вне зависимости от дня менструального цикла
• единственный вариант сохранения фертильности у девочек в препубертатном периоде

Его использование в клинической практике приводит к восстановлению эндокринной функции яичников и — в последующем — фертильности.

Сегодня, примерно у 1 из 400 взрослых в анамнезе есть диагноз онкологического заболевания. К 2030 г. ожидается постепенное увеличение количества таких пациентов, в том числе, за счет тех больных, которым будет успешно выполнено противоопухолевое лечение. Примерно 45% этих пациентов - женщины, 10% из них будут иметь онкогинекологические заболевания в репродуктивном возрасте, не имея возможности реализовать свою детородную функцию.

Современные методы сохранения фертильности по данным американского общества Клинической онкологии (ASCO) у онкопациенток:

• криоконсервация эмбрионов
• криоконсервация ооцитов
• транспозиция яичников
• консервативная гинекологическая хирургия
• гормональная гонадопротекция с применением агонистов гонадотропин рилизинг гормонов
• аутотрансплантация криоконсервированной овариальной ткани и другие

Криоконсервация эмбрионов – доказанный и эффективный метод сохранения фертильности, который регулярно используется в клинической практике центров ВРТ для сохранности генетического материала перед лечением онкологического заболевания.

Криоконсервация яйцеклеток – эффективный метод для пациенток не имеющих постоянного партнера и имеющих религиозные или этические предубеждения к использованию донорской спермы

Транспозиция яичников – возможна для пациенток перед проведением им облучения области малого таза (учитывайте, что эффективность метода в сохранении репродуктивного потенциала женщины очень низкая).

Консервативный подход к хирургическому лечению онкогинекологических заболеваний – очень востребованное направление в онкологии. Оперативные вмешательства у молодых пациенток сосредоточены на сохранении репродуктивных органов на сколько это возможно.

Криоконсервация овариальной ткани – единственный вариант сохранения фертильности у девочек в препубертатном периоде. Но не стоит забывать о возможном наличии потенциальных метастазов в ткани яичника и связанным с этим рецидивом заболевания после аутотрансплантации криоконсервированной ткани яичников.

Особый интерес при эстрогенчувствительных формах рака молочной железы представляет использование ингибиторов ароматазы в разработанных протоколах стимуляции овуляции для таких больных.

Показания для криоконсервации овариальной ткани:

• химио- и лучевая терапия 
• онкологические заболевания

Доброкачественные заболевания, при которых показана криоконсервация овариальной ткани:

• заболевания, при которых выполняется трансплантация костного мозга
• рецидивирующие доброкачественные опухоли яичников
• аутоиммунные болезни, требующие проведения химиотерапии
• синдром тернера
• галактоземия

Техники биопсии ткани яичника для последующей аутотрансплантации:

• циркулярная биопсия и забор 1/3-2/3 овариального кортекса, выполняемые в репродуктивном возрасте
• оофорэктомия, осуществляемая в препубертатном возрасте перед стартом противоопухолевого лечения

Обычно, восстановление функции яичника происходит в сроки от 3,5 до 6,5 мес. после пересадки трансплантата. Этот период отражает динамику роста фолликула от примордиальной до антральной стадии.

Аутотрансплантация криоконсервированной овариальной ткани человека.

Ортотопическая

Овариальный кортекс реимплантируют в полость малого таза на поверхность яичников или подбрюшинно на широкую связку матки лапароскопическим доступом.

1. Сначала выполняется декортикация яичника
2. Далее размороженные фрагменты кортикального слоя яичника фиксируются шовным материалом или биоадгезивным клеем и покрываются сверху противоспаечным барьером «Interceed».
3. Если обоих яичников нет, можно использовать методику «перитонеального окна», предложенную впервые J. Donnez. Фрагменты овариального кортекса помещаются субперитонеально на передний листок широкой связки матки. Затем трансплантаты покрывают противоспаечным барьером «Interceed» и фиксируют шовным материалом или биоадгезивным клеем

Гетеротопическая (малоэффективный)
Подсадка кортекса - подкожно в область передней брюшной стенки, на предплечье, на поверхность молочной железы, прямой мышцы живота и субперитонеально в брюшную полость. Не может обеспечить развивающемуся фолликулу оптимальных условий по сравнению с ортотопической аутотрансплантацией.

Длительность функционирования овариального трансплантата широко обсуждается с позиции целесообразности и эффективности такого метода сохранения фертильности.

Факторы, влияющие на эффективность метода:

• возраст на момент криоконсервации
• базовый овариальный резерв
• проведение химио- и лучевой терапии в анамнезе
• техника отсепаровки мозгового вещества от овариального кортекса перед замораживанием
• техника замораживания и оттаивания овариальных трансплантатов
• размеры и количество трансплантированных фрагментов кортикального слоя яичников
• метод трансплантации
• степень выраженности ишемии кортекса после трансплантации
• количество примордиальных фолликулов в овариальном трансплантате на единицу площади перед пересадкой ткани яичника

Кому не стоит рекомендовать аутотрансплантацию криоконсервированной овариальной ткани?

Согласно данным литературы, такая операция не должна выполняться пациенткам с диагнозами:

• лейкоз
• нейробластома
• лимфома Беркитта (самые обнадеживающие данные о безопасности аутотрансплантации ткани яичников у пациенток с лимфомой Ходжкина)

В ваших руках сохранение фертильности женщин с онкологическими заболеваниями. Вы можете рассказать пациенткам о таких возможностях даже, если они уже имеют своих детей. Тем самым, вы даете женщине шанс родить здоровых детей даже после перенесенной химио и лучевой терапии.

По материалам: З.Х. Гамзатова, Э.В. Комличенко, А.А. Костарева, М.М. Галагудза, И.В. Берлев, А.Ф. Урманчеева, Е.А. Ульрих, А.Б. Малашичева, М.В. Белякова, М.Ю. Молоткова. Возможности криоконсервации овариальной ткани для сохранения фертильности у онкологических больных. Вопросы онкологии, 2015. том 61, № 2; С.:199-204.

Патогенез COVID-19-ассоциированной коагулопатии активно изучается. Одним из возможных механизмов тромбоза при COVID-19 является прямое повреждение эндотелиальных клеток сосудов вирусом SARS-CoV-2. Кроме того, при COVID-19 может развиться потенциально летальная реакция иммунной системы – цитокиновый шторм, в результате чего высвобождаемые цитокины повреждают эндотелий сосудов, усиливают воспаление, происходит обнажение тромбогенных структур (коллаген, молекулы адгезии тромбоцитов и др.), что способствует образованию тромбов [3]. Инфекция COVID-19 способствует развитию системного васкулита в виде поражения сосудов мелкого и среднего калибра, появление антифосфолипидных антител вносит свой вклад в усугубление ДВС-синдрома [4].

Цель менопаузальной гормональной терапии у женщин в перименопаузе и постменопаузе

Согласно российским клиническим рекомендациям, менопаузальная гормональная терапия (МГТ) у женщин в перименопаузе и постменопаузе является наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов умеренной и тяжелой степени, существенно снижающих качество жизни, симптомов генитоуринарного менопаузального синдрома, сексуальной дисфункции; для профилактики постменопаузального остеопороза.

Цель МГТ у женщин в перименопаузе и постменопаузе – частично восполнить дефицит половых гормонов, используя минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, способные улучшить общее состояние больных, купировать климактерические симптомы, обеспечить профилактику поздних обменных нарушений.

Следует придерживаться так называемой «временной гипотезы терапевтического окна»: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет и при длительности постменопаузы менее 10 лет. По мере увеличения возраста пациентки и длительности постменопаузы целесообразно снижение дозы назначаемой МГТ [5].

МГТ в условиях COVID-19

Известно, что пероральная МГТ увеличивает риск тромбоэмболической болезни. Соответственно, возникает вопрос, какую тактику необходимо избирать в отношении МГТ в условиях пандемии COVID-19.

М.Р. Кузнецов и соавт. в недавнем обзоре обобщили информацию о ведении пациенток, получающих МГТ в период пандемии COVID-19. Пандемия COVID-19 не является противопоказанием к назначению и продолжению МГТ. Однако подходить к выбору гормональных препаратов необходимо с большой осторожностью, чтобы не допустить дополнительных тромбофилических состояний, способных спровоцировать венозные тромбоэмболические осложнения. Учитывая риски, а также положительное влияние МГТ на параметры метаболизма, следует применять индивидуальный подход к применению МГТ у женщин, болеющих новой коронавирусной инфекцией. Согласно позиции международных ассоциаций, надо придерживаться следующих пунктов [6]:

1. Если COVID-19 протекает бессимптомно или в легкой форме, то никаких особенных стратегий, в том числе изменения МГТ, не требуется.

2. Если COVID-19 протекает в среднетяжелой форме, не требующей госпитализации, то МГТ можно не отменять и не обязательно переходить на трансдермальную терапию (данные различных авторов в этом отношении спорные).

3. Женщинам с тяжелым течением COVID-19 при госпитализации большинство сообществ рекомендует отменить гормональную терапию (как комбинированные пероральные контрацептивы, так и МГТ) до периода выздоровления и восстановления мобильности [7].

При выборе препаратов МГТ не следует отказываться от пероральной формы, поскольку она, в отличие от трансдермальной, в должной мере защищает женщину от многих заболеваний. Назначая МГТ, важно использовать инертные гестагены, которые не снижают положительные свойства эстрогенов, в том числе такие, как уменьшение воспалительной реакции и повышение иммунитета при COVID-19. Максимально инертным гестагеном является дидрогестерон, в то время как гестагены III и IV поколений не обладают селективным воздействием только на эндометрий и могут способствовать повышению риска тромбозов, особенно в условиях COVID-19 [6].

• Нарушения менструального цикла: продолжительные и обильные менструации, сочетающиеся с эпизодами аменореи;
• Снижение фертильности;
• Вазомоторные симптомы;
• Бессонница;
• Изменения настроения и повышенный риск депрессии.

Средняя продолжительность менопаузального перехода составляет примерно 4 года [2].  Симптомы обычно начинаются с легкой степени, а затем становятся интенсивнее на более поздних этапах переходного периода, становясь наиболее явными в менопаузальный период, поскольку возникает аменорея и гипоэстрогения. Нерегулярные кровотечения с изменением частоты менструаций и продолжительности кровотечений могут быть одним из самых ранних признаков перехода к менопаузе [3]. Наиболее выраженные симптомы проявляются в течение первых 1-2 лет после окончания менструального цикла [4]. К сожалению, более раннее развитие симптомов в период менопаузального перехода предвещает более длительную продолжительность симптомов, и некоторые женщины могут испытывать их более десяти лет [2]. Было показано, что уровень АМГ помогает предсказать время наступления естественной менопаузы [5]. Проспективное исследование уровней АМГ, прогнозирующих раннюю менопаузу у женщин в возрасте от 35 до 44 лет, показало, что каждое снижение АМГ на 0,10 нг/мл ниже 2 нг/мл на 14% повышает риск ранней менопаузы до 45 лет ( 95% ДИ от 1,10 до 1,18; P <0,001). [6]. Таким образом, уровни АМГ могут помочь врачам в сочетании с оценкой симптомов прогнозировать раннюю менопаузу до начала снижения фертильности и подбирать варианты лечения, а женщинам могут позволить принимать более информированные решения о сроках деторождения.

Вазомоторные симптомы и сердечно-сосудистая система
Приливы или вазомоторные симптомы (ВМС) испытывают большинство женщин в период менопаузы, ВМС могут значительно ухудшить качество жизни.  Эти симптомы возникают из-за быстрого повышения температуры тела и вазодилатации в виде внезапных эпизодов сильного чувства жара, которые обычно начинаются на лице и груди и распространяются по всему телу, сопровождаются потливостью, гиперемией, ознобом, ощущением липкости, тревожностью и иногда учащенным сердцебиением и обычно длятся 1–5 мин [7-9]. В среднем приливы сохраняются от 4 до 5 лет, но почти у четверти женщин они могут продолжаться до 10 лет [7]. В одном американском исследовании 87% женщин сообщали о ежедневных приливах, а около трети из них – о более 10 в день [10]. Считается, что приливы возникают из-за физиологического сужения гипоталамической терморегуляторной зоны в ответ на гипоэстроению. Другие возможные теории включают серотонинергические, норадреналиновые и вегетативные симптомы, но их роль мало изучена [8, 11]. Кроме того, предполагается, что KNDy-содержащие нейроны (кисспептин, нейрокинин B, динорфин) могут иметь значение в генерации приливов [12]. Женщины в менопаузе, принимавшие эстроген, демонстрировали меньшую частоту приливов по сравнению с плацебо [13]. Хотя ВМС являются распространенными и обычно считаются доброкачественными, тяжелые и продолжительные ВМС ассоциированы с повышением сердечно-сосудистого риска [14].

Изменения настроения и риск депрессии
В период менопаузального перехода динамические изменения уровней половых гормонов и репродуктивной функции происходят одновременно с изменениями метаболизма, сексуальности, образа жизни и общего состояния здоровья женщин, иногда влияя на качество жизни. Наличие в анамнезе депрессивного эпизода является самым сильным предиктором расстройств настроения или депрессии в этот переходный период. Кроме того, наличие и тяжесть вазомоторных симптомов и других проблем, связанных со здоровьем, по-видимому, регулируют риск депрессии у женщин среднего возраста [15]. Симптомы депрессии достигают пика в конце перименопаузы [16].

Когнитивные функции
Снижение когнитивных функций в основном связано с соматическим старением, а не с менопаузой. Несколько исследований опровергли положительное влияние эстрогенов на когнитивную функцию. В исследовании WHIMS (Women's Health Initiative Memory Study) у женщин в возрасте 65 лет и старше гормональная терапия оказывала отрицательное влияние на когнитивные функции, которое было более выражено у женщин с более низкой когнитивной функцией в начале лечения [6]. Согласно рандомизированному двойному слепому плацебо-контролируемому исследованию KEEPS-Cog не обнаружено достоверных различий в улучшении когнитивной функции у женщин, принимающих МГТ в течение четырех лет от начала менопаузы, и получающих плацебо.

Сон
Ухудшение сна связано с естественным процессом старения. Проблемы со сном ассоциированы с приливами жара, но доказательства того, что биологическое снижение функции яичников напрямую влияет на сон, ограничены и противоречивы [7]. Обследование более 12000 женщин в исследовании SWAN продемонстрировало, что почти 40% женщин сообщали о проблемах со сном, которые коррелировали со сроком перименопаузы, но не зависели от возраста. Данные нарушения сна нельзя объяснить только ВМС, так как по результатам субанализа исследования SWAN проблемы со сном наблюдались у пациенток без ВМС. Женщины, сообщающие о нарушениях сна, могут иметь сопутствующие факторы, включая депрессию и тревожность, курение, обструктивное апноэ во сне и более низкую физическую активность [8]. Исследователи Penn Ovarian Aging Study, наблюдавшие за женщинами среднего возраста в течение 14 лет, пришли к выводу, что лишь небольшая часть женщин испытывает трудности со сном, напрямую связанные со снижением функции яичников.

Либидо
Снижение полового влечения характерно для менопаузального перехода. Распространенность гипоактивного расстройства сексуального влечения (ГРСВ) колебалась от 9% у женщин в естественной постменопаузе до 26% у более молодых женщин в постменопаузе, подвергшихся хирургическому вмешательству. Распространенность ГРСВ была значительно выше среди женщин с хирургической менопаузой в возрасте от 20 до 49 лет, чем среди женщин в пременопаузе того же возраста [9]. Исследование PRESIDE (Prevalence of Female Sexual Problems Associated with Distress and Determinants of Treatment Seeking) показало, что проблемы с половым влечением возрастают у женщин от 45 до 64 лет по сравнению с женщинами более старшего и младшего возрастов [10]. Предполагается, что гипоэстрогения и снижение уровня тестостерона, связанные со старением, способствуют возникновению этих симптомов.

Кости
Эстрогены обладают выраженными антирезорбтивными свойствами, поэтому снижение концентрации эстрогенов во время менопаузы приводит к увеличению скорости костной резорбции. Снижение уровня эстрогенов способствует резорбции костной ткани, опосредованной остеокластами за счет активации паратиреоидного гормона. Пик минерализации костной ткани достигается примерно в возрасте 30 лет и затем постепенно снижается примерно на 0,7% в год [11]. МГТ является эффективным методом предотвращения потери костной массы, которая наиболее выражена в первые 3–5 лет постменопаузы, а также способствует сохранению качества кости и межпозвонковых дисков у женщин в постменопаузе. Эффективность МГТ доказана в отношении снижения риска перелома в популяции постменопаузальных женщин [12].

Трудно оценить точную распространенность бесплодия в мире. По последним данным, эта проблема затрагивает до 72,4 миллионов пар, из которых 40 с половиной миллионов обращаются за медицинской помощью по поводу трудностей с зачатием.
На консультацию к репродуктологу пациентов чаще всего направляют специалисты узкого профиля, в том числе акушеры-гинекологи, андрологи, генетики, онкологи, урологи, психологи.
В последнее время наметилась тенденция откладывать деторождение на более поздний период. В связи с этим необходимо быстро обследовать пациентов и направлять к репродуктологу, особенно женщин старшего репродуктивного возраста или со сниженным овариальным резервом.
Первый прием у репродуктолога для бесплодной пары всегда волнителен, и при сборе анамнеза всегда видны ошибки в тактике обследования и лечения пациентов на первом этапе. Особенно сложно с пациентами, у которых истощен овариальный резерв и при этом имеются длительная история бесплодия, необоснованно проведенные операции и продолжительная гормонотерапия. Нередко выявляется, что потрачено много времени на попытки планирования беременности у женщин старше 40 лет.
И когда встает вопрос об использовании донорского материала, то пациенты оказываются не готовы к этому. Иногда возникают конфликтные ситуации, непринятие, непонимание всей серьезности проблемы бесплодия.
Путь бесплодной пары
Соблюдая принципы приемлемости, я рекомендую врачам акушерам-гинекологам использовать клинико-диагностический путь обследования бесплодной пары, который был рекомендован группой итальянских экспертов “InfertilItaly group” в конце 2020 года.
Этот алгоритм позволяет четко выстроить стратегию принятия решений в зависимости от возраста женщины, длительности бесплодия и фертильности мужчины.
Следуя этому алгоритму, любой акушер-гинеколог, семейный врач или врач общей практики быстро и правильно установят диагноз «бесплодие», а также определят план лечения, который обладает более высокой эффективностью и не спровоцирует претензий со стороны пациентов и страховых компаний.
Важно помнить, что необходим комплексный подход к бесплодным парам.
Оценка факторов риска
По данным Американского общества репродуктивной медицины, в основе бесплодия:

• в 40% случаев лежит нарушение репродуктивной функции женщины;
• в 40% случаев лежит снижение мужской фертильности.

В остальных 20% случаев имеет место неуточненное бесплодие.
Общие факторы риска
Фертильность с возрастом снижается у представителей обоих полов, но у женщин это происходит намного быстрее. С годами сокращается количество ооцитов, содержащихся в яичнике (овариальный резерв), а также ухудшается их хромосомная и структурная целостность. Кроме того, с возрастом негативно влиять на репродуктивную систему, ооциты и общее состояние здоровья женщины начинают многочисленные факторы, связанные с образом жизни, а именно:

• избыточный вес, ожирение;
• психологический стресс;
• курение;
• употребление алкоголя и наркотиков;
• высокое потребление кофеина.

К факторам риска также относятся инфекции, передающиеся половым путем.
У женщин это приводит к воспалительным заболеваниям органов малого таза и непроходимости маточных труб, а у мужчин – к повреждению половых органов, непроходимости семявыносящих протоков или повреждению сперматозоидов медиаторами воспаления.
Факторы риска бесплодия у женщин
У женского бесплодия могут быть разные причины, такие как изменение репродуктивной системы, врожденные пороки развития, инфекции и гормональные нарушения.
Особое внимание следует уделять женщинам со сниженным овариальным резервом, обусловленным:

• ятрогенными причинами (например, предыдущее цитотоксическое или хирургическое лечение);
• наследственностью (семейный анамнез ПНЯ).

СПКЯ – наиболее частое эндокринное заболевание и основная причина ановуляторного бесплодия у женщин. Он обнаруживается у 5–10% женского населения репродуктивного возраста. Все причины аменореи могут расцениваться как факторы риска женского бесплодия, поскольку они связаны с нарушениями овуляции.
Эндометриоз – это еще один известный фактор женского бесплодия. По эпидемиологическим данным, имеющимся в литературе, от 6 до 10% всего женского населения страдает эндометриозом. У бесплодных женщин распространенность этой патологии составляет 25–30%, в то время как 30–50% пациентов с эндометриозом, независимо от его стадии, являются бесплодными.
Факторы риска у мужчин
Мужское бесплодие обычно связано с уменьшением количества сперматозоидов или отклонениями в их морфологии.
Важным фактором риска бесплодия является крипторхизм. Во врожденных крипторхидных семенниках может наблюдаться потеря половых клеток и ухудшение структуры яичек.
Кроме того, спровоцировать бесплодие может варикоцеле, которое связано с негативным влиянием на качество спермы, функцию сперматозоидов, строение яичек и репродуктивные гормоны. С другой стороны, заболевание присутствует и у мужчин, способных иметь детей.
У пациентов с раком яичек бесплодие может развиваться:

• до лечения рака из-за системных эффектов, эндокринных изменений, возможных аутоиммунных эффектов, внутреннего повреждения яичек, возможных врожденных аномалий созревания яичек;
• после гонадотоксического лечения, связанного с орхиэктомией, лучевой и химиотерапией.

Растущее количество данных о мужском бесплодии также указывает на генетические факторы. Известно, что генетические причины, включая хромосомные аномалии и мутации одного гена, выявляются в 10–15% случаев бесплодия.
Помимо этих хорошо известных факторов, серьезно повлиять на параметры спермы и снизить мужскую фертильность могут:

• ожирение;
• неправильное питание;
• курение;
• загрязненная окружающая среда.

Кроме бактериальных инфекций, фактором риска для естественного зачатия и исхода программы ВРТ является наличие ВПЧ у мужчины-партнера.
Бесплодие могут вызвать антиспермальные антитела (ASA), которые снижают подвижность сперматозоидов и негативно влияют на процесс оплодотворения.

Читать продолжение в источнике

ПНЯ проявляется олигоаменореей/аменореей, повышением уровня гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) в крови, а также симптомами дефицита эстрогенов (эстрадиола).

Частота встречаемости ПНЯ составляет от 1 до 10%.

Из-за чего развивается преждевременная недостаточность яичников

Точная причина данного состояния остается неизвестной. Выделяют несколько возможных факторов: окружающая среда, а также генетические, аутоиммунные, инфекционно-токсические и ятрогенные причины. Идиопатическая форма ПНЯ, по данным ряда авторов, выявляется в 50-90% случаев.

На какие симптомы нужно обратить внимание

Необходимо правильно понимать и оценивать симптомы, сопровождающие дефицит эстрогенов, для того чтобы вовремя заподозрить патологию и полноценно обследовать пациентку.

Разнообразие симптомов клинической картины и отсутствие у многих женщин актуальной информации о патологии может ухудшить течение и прогноз.

Часто пациентки, прежде чем попасть на прием к гинекологу, успевают посетить нескольких смежных специалистов. Все дело в том, что дефицит эстрогенов может вовлекать в процесс соседние органы и даже приводить к повреждению сосудистой стенки с развитием нарушения микроциркуляции.

В первую очередь, необходимо принять во внимание возраст, когда возникают симптомы. Конечно, он отличается от среднего возраста естественной менопаузы с похожей клинической картиной. В связи с этим резкий спад уровня эстрогенов может приводить к более выраженным признакам.

Одним из частых симптомов ПНЯ является нарушение менструального цикла по типу олигоменореи. Месячные могут становится более скудными, а цикл значительно удлиняется, вплоть до аменореи.

Женщины могут предъявлять различные жалобы, связанные с дефицитом эстрогенов: сухость во влагалище, снижение либидо, прибавка массы тела, ухудшение качества волос и ногтей, перепады настроения.

Диагностика и лечение ПНЯ

При постановке диагноза необходимо помнить о следующих критериях:

• олигоменорея или отсутствие менструаций в течение не менее 4 месяцев;
• уровень ФСГ более 25 МЕ/мл в двух исследованиях с интервалом не менее 4 недель.

В настоящее время в России нет единого стандарта диагностики и лечения ПНЯ.

Важно правильно проанализировать характерные жалобы пациентки, особенно в возрастной группе до 40-45 лет.

Еще одним важным условием является сдача анализов в отсутствие приема КОК и проведения ЗГТ. Лучше всего сдать кровь через 6 недель после прекращения приема гормонального препарата.

Не секрет, что в начальной доклинической стадии ПНЯ у части пациенток менструальный цикл вовсе не изменяется, лишь снижаются показатели овариального резерва, а уровень ФСГ остается в норме.

Постепенно начинают происходить следующие изменения:

• меняется характер менструального цикла;
• овуляция происходит нерегулярно;
• ФСГ повышается или остается на верхней границе нормы;
• уровень эстрадиола снижается;
• снижается репродуктивная функция.

Со временем появляются клинические симптомы. Имеет место резкое снижение маркеров овариального резерва (АМГ), повышается уровень ФСГ, эстрадиол может быть в норме или незначительно снижен. Чаще выявляются ановуляторные циклы, олигоменорея, развивается бесплодие.

Жалобы пациентки обусловлены дефицитом эстрогенов. Они подразделяются на:

1. Эмоционально-психологические, к которым относятся бессонница, повышенная раздражительность, общая слабость, сонливость, беспокойство, депрессивные расстройства, нарушение концентрации внимания, снижение либидо.

2. Вазомоторные (сосудистые): приливы жара в покое, повышенная потливость, сердцебиение, ознобы, головные боли, изменение показателей артериального давления (чаще повышение).

Для постановки точного диагноза необходимо полноценное обследование, которое включает:

• тест на беременность или сдача крови на β-ХГЧ (для исключения беременности);
• анализы на гормоны (пролактин, ТТГ, Т4 свободный, АТ-ТПО, ФСГ, ЛГ, стандартные уровни мужских гормонов). Исследования проводят на 2-5 день менструального цикла;
• кариотипирование (для исключения генетической причины, например, синдрома Шерешевского-Тернера или синдрома Х-ломкой хромосомы);
• маркеры овариального резерва: АМГ и УЗИ (подсчет количества антральных фолликулов) на 2-3 день цикла;
• инструментальные методы обследования: УЗИ органов малого таза и молочных желез на 5-7 день цикла.

Кроме того, для профилактики развития остеопороза пациенткам рекомендовано проведение денситометрии костей.

Важно как можно раньше заподозрить и обнаружить преждевременную недостаточность яичников. Это позволит не только улучшить качество жизни женщины, но и предотвратить отдаленные осложнения на фоне остеопороза и последствий метаболического синдрома (в частности, сердечно-сосудистую патологию и сахарный диабет).

Из анамнеза: в 2013 г., на 33-й неделе первой самопроизвольной благополучно протекавшей беременности, было выполнено экстренное кесарево сечение в связи с развившейся тромбоэмболией легочной артерии. Никаких провоцирующих факторов (авиаперелет, обезвоживание, хирургические вмешательства и т.п.) не отмечала. Ребенок массой 2040 г благополучно прошел реабилитацию и в настоящее время развивается по возрасту. Пациентке после эпизода в 2013 г. был установлен кава-фильтр. В течение 3 лет принимала варфарин, затем еще 1 год – ривароксабан, после чего все антикоагулянты были отменены (согласно клиническим рекомендациям, на фоне установленного кава-фильтра допускается отмена антитромботических препаратов, неопределенно долгий прием не требуется).

В настоящее время у женщины вторая самопроизвольная беременность, срок 13 нед, протекает без осложнений. Однако антикоагулянтная профилактика при наступлении беременности назначена не была.

Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен нижних конечностей, состояние после оперативной коррекции в 2017 г.

Рост – 171 см, масса тела – 78 кг, индекс массы тела – 26,7 кг/м².

Семейный анамнез существенно не отягощен: инсульт у бабушки в 64 года.

Было проведено обследование для исключения тромбофилии в следующем объеме:

• Парус-тест – 0,78 от 2014 г. (норма);
• волчаночный антикоагулянт отрицательный от 2014 г., антитела к кардиолипину слабоположительные, антитела к фосфатидилсерину, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилхолину отрицательные от 2014 г.;
• антитела к кардиолипину, бета-2-гликопротеину отрицательные от 03.11.2021;
• антитромбин – 77%, протеин С – 100%, протеин S – 69% от 2014 г. Повторно антитромбин – 87% от 03.11.2021 (норма).
• гомоцистеин – 8,33 от 2014 г., повторно – 7,31 от 03.11.2021 (норма).
• гетерозигота – F13 (мутации F2 и F5 не обнаружены).

Установлен предварительный диагноз: беременность 13 нед. Тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе (2013 г.), кава-фильтр. Избыточная масса тела. Варикозная болезнь нижних конечностей, состояние после оперативного лечения (2017 г.).

Были даны рекомендации: незамедлительно начать прием эноксапарина в дозе 0,4 мл/сут. На 2–3-й день приема препарата выполнить анализ крови на анти-Ха-активность через 3–4 ч после введения эноксапарина.

Получен следующий результат: анти-Ха-активность – 0,1 ед. (недостаточная эффективность разовой дозы).

Рекомендовано увеличить дозу до 0,6 мл/сут, однако ввиду невозможности приобретения препарата в необходимой дозе было принято решение назначить постоянный прием эноксапарина в дозе 0,4 мл 2 раза в сутки.

Беременность протекала без осложнений. Прибавка массы тела составила 22 кг (перед родами масса тела пациентки – 90 кг).

Эноксапарин был отменен за 24 ч до планового кесарева сечения на доношенном сроке. Рождена здоровая девочка, масса тела – 3670 г, рост – 52 см, 8/9 баллов по шкале Апгар. В послеродовом периоде пациентка получала эноксапарин в течение 60 дней ввиду очень высокого риска тромботических осложнений (продленная тромбопрофилактика). Осложнений в послеродовом периоде не было. После 60 сут антикоагулянты были отменены.

Заключение

В клинической практике общепринятым стандартом считается необходимость посещения беременной пациенткой врача-гематолога (гемостазиолога) для получения рекомендаций по назначению антикоагулянтов. Однако клинические рекомендации по профилактике тромботических осложнений ориентированы в первую очередь именно на использование их врачами акушерами-гинекологами. Очевидно, что в ситуации, когда на первичный прием обращается беременная с тромбоэмболией в анамнезе, антикоагулянты в профилактических дозах должны быть назначены ей незамедлительно на первой же явке с последующим направлением к врачу-гемостазиологу. Промедление, связанное с организационными сложностями (например, ожиданием очередности для записи к специалисту), может стать причиной рецидива тромбоза и неблагоприятного исхода для матери и плода.

Оптимальной же тактикой считаем направление к врачу-гемостазиологу сразу после эпизода тромбоза, с тем чтобы пациентка была ориентирована на обязательное посещение гемостазиолога на этапе планирования новой беременности. В таком случае антитромботическая профилактика будет начата пациенткой самостоятельно сразу при наступлении беременности, возможно, еще даже до постановки на диспансерный учет.

Автор: Бузян Лидия Олеговна, врач терапевт-гемостазиолог сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник».

• До настоящего времени гормональная терапия остается наиболее эффективным лечением вазомоторных симптомов и проявлений генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС); как было показано, она предотвращает также потерю костной массы и снижает риск переломов.
• Риски гормональной терапии различаются в зависимости от типа, дозы, продолжительности применения, способа введения препарата, времени начала лечения и того, входит ли в состав прогестаген.
• В возрасте моложе 60 лет или в течение 10 лет после наступления менопаузы женщинам, не имеющим противопоказаний, назначение гормональной терапии для лечения вазомоторных симптомов и предотвращения потери костной массы представляется благоприятным в свете баланса пользы и риска от проводимой терапии.
• У женщин, которые начинают гормональную терапию в возрасте более 10 лет с момента наступления менопаузы или старше 60 лет, соотношение пользы и риска менее благоприятно из-за более высоких рисков развития ишемической болезни сердца, инсульта, венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и деменции.
• При устойчивом ГУМС, симптомы которого не купируются на фоне негормональной терапии, вагинальные эстрогены или другие методы гормональной терапии могут быть рассмотрены в любом возрасте и в течение более продолжительного времени в случае необходимости.
• Трансдермальный путь введения и сниженные дозы гормональной терапии могут способствовать снижению риска ВТЭ и инсульта.
• Необходимо назначать самую низкую эффективную дозу системных гормональных препаратов, соответствующую целям лечения, которая обеспечивает максимальный спектр преимуществ и минимизирует риски для конкретной пациентки.
• У некоторых женщин, выживших после рака молочной железы и рака эндометрия, в случае неэффективности негормональной терапии симптомов ГУМС можно назначать низкие дозы вагинальных эстрогенов, это представляется безопасным и значительно улучшает качество жизни.
• При непродолжительном приеме эстроген-прогестагенной терапии риск рака молочной железы не увеличивается значительно и может быть снижен при приеме одних эстрогенов.
• Гормональную терапию не следует отменять всем принимающим ее пациенткам в возрасте 60–65 лет: у женщин старше 65 лет в случае продолжающихся вазомоторных симптомов, ухудшения качества жизни или для профилактики остеопороза можно рассмотреть вопрос о пролонгации лечения после оценки результатов обследования и анализа соотношения пользы и риска терапии.

Гормональная терапия и сопутствующие заболевания

• Сахарный диабет 2-го типа не является противопоказанием для МГТ у здоровых в остальном женщин; с точки зрения контроля гликемии МГТ может быть полезной.
• Наиболее благоприятные эффекты отмечаются у женщин с максимально сохранной когнитивной функцией перед началом терапии. Однако МГТ не должна назначаться с целью профилактики или лечения снижения когнитивной функции или деменции.
• Перед началом гормональной терапии необходимо рассмотреть личный и семейный риск сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, ВТЭ и рака молочной железы.
• Данные литературы показывают сниженный риск ишемической болезни сердца у женщин, которые начинают гормональную терапию в возрасте моложе 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы.
• Женщины, которые начинают принимать гормональную терапию в возрасте старше 60 лет или после 10 или 20 лет постменопаузы, сталкиваются с более высокими рисками развития ишемической болезни сердца, ВТЭ и инсульта по сравнению с женщинами, начинающими гормональную терапию в ранней постменопаузе.

Литература

1. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2022; 29 (7): 767–94. DOI: 10.1097/GME.0000000000002028
2. Материалы Межрегиональной общественной организации «Ассоциация гинекологов-эндокринологов».

Эндометриоз – это хроническое системное заболевание, характеризующееся распространением и ростом эндометриоидной ткани вне полости матки, с которым сталкиваются 6–10% женщин репродуктивного возраста. Основными проявлениями эндометриоза становятся тазовая боль и бесплодие. В настоящее время медикаментозная терапия назначается женщинам с легким течением заболевания, а хирургическое лечение показано пациенткам с тяжелыми формами эндометриоза и с невынашиванием беременности, но связано с высокой частотой рецидива, что становится существенной проблемой.

Одной из концепций распространения эндометриоза стала теория ретроградной менструации. Однако в установленных случаях ретроградной менструации эндометриоз развивается не всегда, что указывает на то, что в развитии эндометриоза могут играть определенную роль дополнительные факторы. Накопленные знания показали, что измененное состояние брюшины обеспечивает подходящие условия для выживания и адгезии эндометриоидных клеток, тем самым способствуя развитию и частому рецидивированию болезни.

При эндометриозе яичников частота развития рецидивов составляет 9,2 и 15,4% через 3 и 5 лет после хирургического удаления эндометриом. При поверхностном эндометриозе частота рецидивов через 1 и 2 года после лапароскопической операции составляет 4,1 и 6,7% соответственно. При глубоком инфильтративном эндометриозе частота рецидивов составляет 2,1–43,5% через 1–5 лет после хирургического удаления очагов. Более того, частота повторных операций при эндометриозе через 2 и 7 лет составляет 21 и 58% соответственно. И хотя такие факторы, как возраст, беременность, глубина поражения, выбор хирургической тактики и назначение послеоперационной медикаментозной терапии, могут снижать вероятность рецидива эндометриоза после операции, навыки хирурга и способ удаления эндометриоидных очагов могут стать ключевыми факторами рецидивирования болезни.

Интраоперационно перед удалением эндометриоидной кисты яичника хирурги придерживаются двух разных тактик: первая – это пункция, аспирация и промывание полости, а другая – непосредственное отсасывание содержимого и промывание полости кисты. Независимо от того, какой метод используется, контакт с кистозной жидкостью во время хирургической манипуляции неизбежен. «Шоколадное» содержимое эндометриоидной кисты яичника включает в себя множество патогенетических факторов эндометриоза (активные формы кислорода, свободное железо, высокие концентрации билирубина и ферритина). Компоненты содержимого кисты могут вызывать повреждение окружающих тканей, например, способствуя пролиферации клеток эндометрия, ускоряя образование спаек, усугубляя фиброз.

Большинство существующих исследований было сосредоточено на анализе химического состава жидкости эндометриоидной кисты. Тем не менее ученые стали задумываться о потенциальном влиянии живых клеток, полученных из кисты, на возможность рецидива эндометриомы. Исследователи сосредоточились на вероятных последствиях разрыва кисты во время операции и решили выяснить, присутствуют ли клетки эндометрия в содержимом кисты яичника и в послеоперационной перитонеальной дренажной жидкости и влияет ли это на вероятность возникновения послеоперационного рецидива эндометриоза.

В одной из работ в 2022 г. группа китайских исследователей изучила содержимое эндометриоидных кист. В это исследование после получения информированного согласия были включены в общей сложности 39 пациенток с эндометриозом яичников и 14 – из контрольной группы без эндометриоза, которым была проведена лапароскопия по поводу миомы, тератомы яичника и гидросальпинкса. У пациенток с эндометриозом были взяты образцы жидкости из эндометриоидной кисты и из послеоперационной дренажной жидкости.

Интраоперационно было сделано небольшое отверстие в стенке кисты, и жидкость собрали с помощью аспиратора, подключенного к стерильному шприцу. Дренажная жидкость была получена из тазового дренажного мешка: через 24 ч после операции дренажную жидкость (5–20 мл) собирали с помощью стерильного шприца из пакета и транспортировали в лабораторию в холодильной камере.

Образцы стенки эндометриоидной кисты и эутопического эндометрия были взяты во время операции и доставлены в лабораторию в холодильнике. После трехкратного промывания холодным стерильным физиологическим раствором эктопические ткани эндометрия из стенки кисты и эутопический эндометрий были погружены в жидкий азот для извлечения РНК. Все эндометриомы были удалены во время операции. Важно, что ни одна из пациенток не получала гормональную терапию в течение 6 мес до операции.

Анализы показали наличие биологически активных фрагментов эндометрия в жидкости кисты и в дренажной жидкости. Кроме того, ученые продемонстрировали повышенную адгезивную способность фрагментов эндометрия из жидкости кисты и возможность образования нового очага после введения жидкости из эндометриоидной кисты in vivo (у мышей). Исследователи предположили, что распространение клеток эндометрия из кистозного содержимого во время хирургической процедуры может способствовать послеоперационному рецидиву эндометриоза. Эта работа подтвердила предположение о том, что наличие живых клеток эндометрия с высокой адгезивной способностью в жидкости эндометриоидной кисты яичника может способствовать рецидиву болезни после хирургического удаления эндометриомы.

Источник: Xu X, Chen Y, Yu Q et al. The presence of living endometrial cells in ovarian endometriotic cyst fluid may contribute to the recurrence of endometriosis after surgical excision of endometriomas. J Ovarian Res 2022; 15 (1): 89. DOI: 10.1186/s13048-022-01018-9

Что такое эстетрол?
Эстетрол (Е4) — натуральный эстроген человека, имющий 4 гидроксильные группы. Синтезируется печенью плода из эстрадиола (Е2) и эстриола (Е3), проникает через плаценту. Обнаруживается в материнской крови и моче с девятой недели гестации, достигая максимальных концентраций к родам, и быстро снижается в послеродовом периоде.

Какова роль эстетрола при беременности?
Физиологическое значение Е4 при беременности неизвестно до настоящего времени. Изучалась его роль как маркера здоровья плода, но корреляции обнаружено не было. Возможно, он защищает мать, особенно ткани молочной железы, от избыточного влияния эстрогенов во время беременности. Возможно, оказывает влияние на развитие мозга плода, поскольку определяется только у человека и некоторых млекопитающих высшего порядка, в то время как у млекопитающих низшего порядка (мыши, крысы, кролики) Е4 не выявлен. У овариэктомированных крыс, получавших Е4, повышалась экспрессия аллопрегнанолона и β-эндорфина, и были индуцированы различные области головного мозга, такие как лобная кора, гиппокамп и гипофиз. Учитывая максимальное нарастание E4 к моменту родов, он готовит мозг плода к прохождению через родовые пути. Установлено, что E4 может эффективно снижать маркеры повреждения головного мозга в крови и оказывать антиоксидантное действие.

В чем отличие эстетрола от всех остальных эстрогенов?
Е4 так же, как эстрадиол, способен связываться с ERα и β, при этом сродство к ERα по сравнению с ERβ в 5 раз выше. Е4 в сопоставлении с другими эстрогенами имеет низкое сродство к ER (по сравнению с эстрадиолом 6%). Однако это в значительной степени компенсируется его высокой пероральной биодоступностью (80% в отличие от 1% для E2) и длительным периодом полувыведения, составляющим приблизительно 28 ч (в отличие от 3,6 ч для E2).
Е4 демонстрирует уникальный двойной механизм действия, отличный от других эстрогенов: активирует ядерные и ингибирует мембранные рецепторы эстрогенов ERα, поэтому E4 называют первым натуральным эстрогеном с селективной тканевой активностью (Natural Estrogen with Selective Action in Tissues – NEST). Как агонист ядерного ERα, Е4 обладает сильной эстрогенной активностью в отношении вагинального эпителия, эндометрия, костей, головного мозга и кровеносных сосудов. Также благодаря ядерным эффектам ингибирует овуляцию за счет снижения уровня фолликулостимулирующего гормона и концентрации лютеинизирующего гормона в плазме.

Е4 оказывает антиэстрогенное действие на молочные железы и ограниченно влияет на нормальную или злокачественную пролиферацию клеток молочной железы. У женщин с диагностированным раком молочной железы кратковременное воздействие Е4 вызывало апоптоз, а не пролиферацию клеток карциномы молочной железы.
Е4 оказывает минимальное влияние на ферменты печени и гемостаз, включая выработку печенью глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), белков свертывания крови, поэтому предполагается, что риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) будет снижен. Подобное действие также объясняется влиянием Е4 на мембранные рецепторы ERα гепатоцитов и сильно отличается от E2 и EE.
В отличие от EE или E2, E4 не ингибирует ферменты цитохрома Р450 и, следовательно, не должен влиять на метаболизм других лекарственных препаратов.
Е4 выводится с мочой в виде неактивных конъюгатов, которые не оказывают влияния на желчевыводящую систему и, следовательно, не увеличивает частоту заболеваний печени и желчного пузыря, как это делают классические комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
Метаболизм Е4 не приводит к образованию активных метаболитов, в том числе канцерогенных.
Уникальные фармакологические свойства и молекулярные механизмы Е4 позволяют предположить, что он сможет обеспечить лучшее соотношение польза/риск по сравнению с другими эстрогенами. Это сделало его привлекательным для разработки эффективных и безопасных препаратов, используемых в гормональной терапии.

В какой комбинации эстетрол в составе КОК показал наилучшие результаты?
15 мг Е4 в сочетании с 3 мг дроспиренона (ДРСП) показал наилучшие результаты.
В клинических исследованиях изучались 5, 10, 15, 20 мг Е4 в сочетании с 3 мг ДРСП и 150 мг левоноргестрела (ЛНГ). При этом проводилось сравнение этих комбинаций с этинилэстрадиолом (ЕЕ) 20 мкг/ДРСП 3 мг и эстрадиола валератом в сочетании диеногестом (Е2В/ДНГ). Комбинация E4 15 мг/ДРСП 3 мг ассоциировалась с самой высокой долей удовлетворенности приема КОК, наилучшим контролем цикла (лучше даже по сравнению с эталонным E2В/ДНГ), самым большим числом женщин, потерявших 2 кг и более массы тела, и, соответственно, самой высокой долей женщин, желавших продолжить прием препарата.

Почему сочетание эстетрола и дроспиренона оказалось оптимальным?
Поскольку E4 является слабым эстрогеном, комбинация с антиандрогенным ДРСП приводит к общей достаточной эстрогенности. ДРСП не блокирует уникальных свойств Е4. Будучи производным спиронолактона, ДРСП имеет фармакодинамический профиль, сходный с профилем эндогенного прогестерона. ДРСП имеет ряд преимуществ по сравнению с другими прогестинами, включая благоприятный контроль массы тела (благодаря антиминералокортикоидной и антиандрогенной активности), нейтральное влияние на артериальное давление и уменьшение себореи и акне (благодаря антиандрогенной активности). Комбинация Е4 с ЛНГ сопровождалась слишком высокими антиэстрогенными свойствами КОК, что клинически проявлялось снижением эффективности контрацепции, плохим контролем цикла и низкой удовлетворенностью женщин.

Какова эффективность нового КОК Эстеретта?
Эстеретта показала высокую эффективность контрацепции, не меньше, чем другие современные КОК. Расчетный индекс Перля составил 0,47 в исследовании Европе/России (5 беременностей) и 2,65 в исследовании США/Канаде (26 беременностей). Более высокие значения индекса Перля в США типичны и наблюдаются последние несколько десятилетий, что объясняют меньшей приверженностью приему препаратов в исследуемой популяции.

Каковы переносимость и профиль безопасности Эстеретты?
Клинические исследования продемонстрировали отличную переносимость Эстеретты без неожиданных проблем с безопасностью, о чем свидетельствует низкая частота побочных эффектов. Наиболее частыми нежелательными явлениями (НЯ) были метрорагии (4,7%), акне (3,3%), головная боль (3,2%). Профиль НЯ, наблюдаемый в этих исследованиях, соответствовал таковому при использовании других КОК. Из серьезных НЯ были зарегистрированы по 1 случаю ВТЭО и внематочная беременность. Единичный случай венозного тромбоза нижних конечностей произошел у женщины, которая уже до Эстеретты использовала гормональную контрацепцию. Случай ВТЭО разрешился без последствий после отмены КОК и проведения антитромботической терапии.
Эстеретта имеет благоприятный метаболический профиль с ограниченным влиянием на метаболизм липидов (включая минимальное влияние на триглицериды) и толерантность к глюкозе.
Полученные данные позволяют предположить, что Эстеретта будет оказывать благоприятное влияние на женскую сексуальность. В исследованиях фазы III в Европе/России и США/Канаде более 97% женщин не сообщали о снижении либидо как о НЯ.

При сравнении с Е2В/ДНГ Эстеретта показала сходное положительное влияние на женскую сексуальность. Тем не менее необходим реальный клинический опыт, чтобы подтвердить сексуальное благополучие на фоне приема Эстеретты.
Экотоксикологические исследования показали, что использование Эстеретты не оказывает негативного воздействия на окружающую среду.

Что должен знать доктор о контроле цикла на фоне приема Эстеретты?
Попытки снизить риск ВТЭО за счет снижения дозы ЕЕ менее 15 мкг сопровождались ухудшением контроля цикла и низкой комплаентностью пациенток. Замена ЕЕ на
Е2 также привела к увеличению частоты аменореи и незапланированных кровотечений. Это является следствием превращения Е2 в эндометрии в эстрон под действием 17β-гидроксистероиддегидрогеназы 2-го типа, которая индуцируется под влиянием прогестинов, входящих в состав КОК. E4 не подвергается подобному метаболизму, поэтому стабилизирует эндометрий и обеспечивает профиль кровотечения/мажущих выделений, эквивалентный таковому у лучших КОК, содержащих ЕЕ.
Эстеретта обеспечивает превосходный контроль цикла, характеризующийся регулярными кровотечениями отмены и минимальной частотой межменструальных кровянистых выделений, которые обычно не требуют использования средств санитарной защиты. В объединенном анализе 33 815 циклов у 3409 участниц кровотечения отмены наблюдались у 87,2–90,4% женщин со средней продолжительностью 4–5 дней. Незапланированные кровотечения/мажущие выделения снизились с 27,1% в цикле
1 на ≤17,5% в цикле 5 и далее. Лишь 3% женщин прекратили участие в исследовании в связи с НЯ в виде кровотечения.
При сравнении с Е2В/ДНГ к 6-му циклу самые низкие показатели незапланированных кровянистых выделений (33,8%) и отсутствие кровотечения отмены (3,5%) были минимальными в группе женщин, принимавших Эстеретту (против 47,8% и 27,1% соответственно в группе Е2В/ДНГ).

Как влияет Эстеретта на гемостаз и насколько высок риск ВТЭО?
ВТЭО – наиболее опасное осложнение, которое может развиться при приеме КОК. Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) кроме клинической оценки потенциального риска тромбозов при разработке новых КОК рекомендовано определение печеночных маркеров эстрогенности и маркеров гемостаза. Биомаркером, который лучше всего отражает эстрогенность, является ГСПГ.
Результаты исследований показали, что Эстеретта оказывает минимальное влияние на уровни ГСПГ, ангиотензиногена, меньшее влияние на свертывающую и фибринолитическую системы по сравнению с EE/ЛНГ или EE/ДРСП и, соответственно, может с меньшей вероятностью вызвать ВТЭО. Из более чем 3400 женщин, принимавших новый КОК, зарегистрирован 1 случай тромбоза. Расчетный риск ВТЭО для Эстеретты составил 6 на 10 000 женщин, что можно считать низким риском. Для сравнения, частота ВТЭО по данным исследования INAS-SCORE   при использовании Е2В/ДНГ составила 7,2 на 10 000 женщин-лет, EE/ЛНГ – 9,9 на 10 000 и 3,5 на 10 000 у женщин, не принимавших КОК. Вместе с тем, необходимы крупные пострегистрационные исследования для более точного определения частоты ВТЭО у женщин, принимающих Эстеретту.

Как можно охарактеризовать Эстеретту по результатам проведенных клинических исследований?
Эстеретта – новый КОК, содержащий 15 мг Е4 и 3 мг ДРСП, который в режиме 24/4 обеспечивает высокую эффективность контрацепции с отличным контролем цикла, высокий уровень удовлетворенности женщин, а также хорошую переносимость, эквивалентные лучшим КОК, но со значительно улучшенным профилем безопасности. Новый КОК продемонстрировал минимальное влияние на функцию печени, показатели гемостаза, имеет благоприятный метаболический профиль с ограниченным влиянием на метаболизм липидов и толерантность к глюкозе. Женщины отметили благоприятное влияние Эстеретты на самочувствие и контроль массы тела.

Доброкачественные пролиферативные процессы эндометрия, к которым относятся гиперплазия (ГЭ), полипы эндометрия (ПЭ) или их сочетание, – актуальная проблема гинекологии. Доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия являются распространенной причиной аномальных маточных кровотечений (АМК), рецидивирования, а также онкологического риска, повышенного в период постменопаузы [1–5]. Общая распространенность ПЭ у женщин с АМК достигает 38%. Рецидивирование ПЭ находится в диапазоне 13,4–45,5%. Следует отметить, что наблюдается ежегодное увеличение числа пациенток, страдающих раком тела матки (РТМ) [6]. Заболеваемость РТМ на протяжении последних лет находится на первой позиции в структуре раков гениталий в стране [7].

По отечественным данным, ПЭ в разные возрастные периоды занимают первое место в структуре внутриматочной патологии. Их частота в 2,7 раза выше, чем частота хронического эндометрита, и в 4,5 раза выше, чем ГЭ. Если в репродуктивном возрасте частота ПЭ составляет 21,7–27,3%, то в постменопаузе она возрастает до 45,0%. Полагают, что ПЭ в постменопаузе не подвергаются регрессии, для них характерна стойкая персистенция [8].

Данные метаанализа свидетельствуют о трехкратном преобладании распространенности предраковых и злокачественных ПЭ в постменопаузе в сравнении с женщинами репродуктивного возраста [4]. Риск рака эндометрия повышен при атипических ПЭ как в самом полипе, так и в окружающем эндометрии [3, 9, 10]. Онкологический риск наблюдается как на фоне клинической манифестации, так и при асимптомном течении. Большинство постменопаузальных ПЭ имеют доброкачественное течение, на долю злокачественных приходится 4,47% среди симптомных ПЭ и 1,51% случаев бессимптомного течения в постменопаузе. Установлено, что к факторам риска малигнизации ПЭ относятся: возраст старше 60 лет, менопаузальный статус, АМК, сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ), ожирение и прием тамоксифена для лечения рака молочной железы [4, 11–13].

Представляем вашему вниманию три клинических случая, отражающих проблему данной патологии в работе с пациентками, страдающими ПЭ в постменопаузе.

Клинический случай №1

Пациентка П., 50 лет, направлена в гинекологическое отделение с подозрением на ГЭ по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Жалоб не предъявляет. В анамнезе имела беременностей – 4, родов – 2, медицинских абортов – 2. Постменопауза – в течение 2 лет. Соматический анамнез пациентки не отягощен. В возрасте 45 лет после очередной задержки менструации была госпитализирована в неотложном порядке по поводу АМК по типу межменструального кровотечения. С диагностической и гемостатической целью выполнен кюретаж, результат гистологического исследования материала из полости матки – железистый ПЭ, обрывки эндометрия. Гормональное лечение для регуляции цикла не проводилось. В возрасте 47 лет при выполнении УЗИ – подозрение на ПЭ, от госпитализации отказалась. Через полгода в связи с задержкой месячных при повторном УЗИ – подтверждение признаков ПЭ. Под контролем гистероскопии в амбулаторных условиях ПЭ был удален, гистологический результат – железисто-фиброзный ПЭ на фоне атрофии эндометрия. В последующем – регулярное наблюдение. В возрасте 50 лет при очередном ультразвуковом контроле появились признаки очагового утолщения эндометрия до 13 мм, которые были расценены как ГЭ. Направлена на госпитализацию.

Результаты обследования в стационаре. По данным обследования в зеркалах шейка матки без патологии, при бимануальном исследовании тело матки не увеличено, в antrversio, подвижное, безболезненное, придатки не увеличены, безболезненны, своды глубокие, выделения слизистые. Гистероскопия: признаки множественных ПЭ по передней и задней стенке размерами 2,0 и 1,0 см, эндометрий бледный, тонкий. Выполнены резектоскопическая полипэктомия и коагуляция ножки полипов, биопсия эндометрия. Материал отправлен на морфологическое исследование. Гистология – железисто-фиброзный и железистый ПЭ, атрофический эндометрий.

Клинический диагноз: ранняя постменопауза, рецидивирующий ПЭ.

В данном случае при первичном эпизоде ПЭ, удаленного методом кюретажа, не была выполнена гистероскопия для оценки полного удаления ПЭ (после получения гистологии). В последующем, несмотря на визуальный контроль и механическое удаление полипа, заболевание рецидивирует. Это доказывает необходимость проведения резектоскопической полипэктомии с коагуляцией основания полипа при первом эпизоде или рецидиве ПЭ. Известно, что ПЭ обладают высокой способностью к рецидивированию. По данным исследований получены доказательства влияния количества полипов на частоту последующего рецидива после резектоскопической полипэктомии [2]. Так, множественные ПЭ рассматриваются в качестве независимого предиктора рецидива в репродуктивном возрасте. Распространенность рецидивов ПЭ в климактерическом возрасте существенно не отличается от репродуктивного возраста пациенток, составляя 13,3–43% после гистероскопического удаления, множественный характер ПЭ и длительность периода после их удаления ассоциированы с более высокой частотой рецидива.

Клинический случай №2

Пациентка Н., 61 год, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом «кровотечение в постменопаузе». Кровотечение возникло впервые, продолжается в течение трех дней, срочное обращение в женскую консультацию. В анамнезе имела одну беременность, которая закончилась абортом. Длительно безуспешно лечилась по поводу вторичного бесплодия. Менопауза – в 50 лет. По поводу климактерического синдрома проводилось лечение фитоэстрогенами (в течение 6 мес) с кратковременным эффектом. Соматический анамнез пациентки отягощен АГ 2, риск 3. В течение последних 5 лет не наблюдалась у гинеколога.

Результаты обследования в стационаре. По данным осмотра в зеркалах и бимануального обследования патологии не выявлено. Гистероскопия: признаки ПЭ по передней стенке матки до 1,5 см, очаговое неравномерное утолщение эндометрия по задней стенке, кровотечение. Выполнены резектоскопическая полипэктомия, коагуляция ножки полипа, биопсия эндометрия и выскабливание цервикального канала, фрагменты эндометрия и эндоцервикса отправлены на патоморфологическое исследование. Результат гистологического исследования: железисто-фиброзный ПЭ, атипическая ГЭ, клетки эндоцервикса.

Клинический диагноз: поздняя постменопауза. Атипическая ГЭ. ПЭ. Учитывая наличие предрака эндометрия в постменопаузе, рекомендовано хирургическое лечение в объеме гистерэктомии (абсолютное показание).

Клинический случай №3

Пациентка Н., 63 года, поступила в гинекологическое отделение по поводу кровотечения. Кровотечение слабой интенсивности продолжается в течение 10 дней, периодически прекращается. В анамнезе имела три беременности, родов – 1, медицинских абортов – 2. Длительно лечилась по поводу воспалительного процесса придатков матки. Имела одну внематочную беременность, по поводу чего была выполнена тубэктомия справа. Менопауза наступила в 48 лет. Соматический анамнез пациентки отягощен АГ 1, риск 2, ожирением 1-й степени, по поводу чего наблюдается у терапевта. В течение последних 3 лет к гинекологу не обращалась.

Результаты обследования в стационаре. Гистероскопическая картина полипа с выраженной васкуляризацией и кровотечением, расположенного по задней стенке матки, размерами 1,0×1,0 см, тонкого бледного окружающего эндометрия. Выполнены резектоскопическая полипэктомия, выскабливание полости матки и цервикального канала, материал отправлен на патоморфологическое исследование. Гистологический результат – аденоматозный ПЭ с малигнизацией, атрофический эндометрий, единичные клетки эндоцервикса.

Клинический диагноз: поздняя постменопауза. Аденоматозный ПЭ с малигнизацией. Пациентка направлена к онкологу для последующего лечения.

Обсуждение

Представлены случаи ПЭ в постменопаузе с бессимптомным течением рецидивирующих множественных полипов и единичных полипов, ассоциированных с кровотечением, вследствие сопутствующей атипической ГЭ в одном случае и малигнизации полипа – в другом. По нашим данным, ПЭ, ассоциированные с маточным кровотечением, встречаются в 1/3 наблюдений среди пациенток в постменопаузе c преобладанием в поздней (68,4%) постменопаузе [5]. Множественные ПЭ отмечаются по данным гистероскопии в 24,8% наблюдений. Асимптомные ПЭ доминируют в постменопаузе (69,2%). В отличие от асимптомных форм малигнизация полипа проявлялась маточным кровотечением во всех случаях.

РТМ лидирует в структуре онкологической заболеваемости гениталий [6, 7]. Представленные клинические случаи демонстрируют необходимость онкологической настороженности при выявлении патологии эндометрия в постменопаузе. Постменопауза рассматривается как фактор риска малигнизации ПЭ [4]. Доброкачественный характер течения заболевания (ПЭ) не исключает возникновение предрака и рака либо в ткани самого полипа, либо в окружающем эндометрии. Частота встречаемости карциномы эндометрия в окружающем эндометрии после полной резекции атипических ПЭ – 30,8%, частота атипической ГЭ – 28,2% [3]. При атипических ПЭ отсутствие предрака и рака эндометрия наблюдалось лишь в 30,8% случаев. По нашим данным было показано, что у пациенток с постменопаузальными верифицированными ПЭ заболевание протекает на фоне предрака (атипической ГЭ) и рака эндометрия (в полипе или окружающем эндометрии) в 3,76% наблюдений [5]. В этих случаях имеют место как ПЭ с бессимптомным течением, так и ПЭ, ассоциированные с маточным кровотечением.

Основной метод лечения пациенток с ПЭ в постменопаузе – гистероскопическая полипэктомия, но в случае предрака (атипический/аденоматозный ПЭ) данный метод не может являться альтернативой гистерэктомии, как не гарантирующий удаление предраковых/ опухолевых поражений [3, 14].

Таким образом, при выявлении любых пролиферативных процессов эндометрия в постменопаузе по данным УЗИ, независимо от их размера и отсутствия клинических проявлений, требуется гистологическая верификация эндометрия. Применение наблюдательной тактики даже при бессимптомных ПЭ представляет высокий онкологический риск. Профилактика рецидивирования ПЭ включает визуальную оценку и гистероскопическое удаление ПЭ, в отличие от кюретажа и традиционной полипэктомии. Резектоскопическая полипэктомия должна рассматриваться в качестве единственного метода лечения пациенток с ПЭ с позиции профилактики рецидива заболевания.

Клинышкова Т.В., Фролова Н.Б. Полипы эндометрия в постменопаузе. Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии. 2022; 1–2: 28–31. DOI: 10.47407/kragr2022.2.1-2.000032

В недавнем исследовании, проведенном в Китае, оценивались особенности костного метаболизма у пациенток с впервые диагностированным СД 2 типа, не получающих сахароснижающую терапию. В исследовании приняли участие 88 пациенток с впервые диагностированным СД 2 типа и 152 пациентки, не имеющие СД в анамнезе, из группы контроля. Возраст пациенток соответствовал периоду постменопаузы.  В рамках исследования оценивались липидный профиль, показатели углеводного обмена, костного метаболизма, кальций-фосфорного обмена и гормоны, отвечающие за его регуляцию. Также проводилась оценка плотности костной ткани с использованием рентгеновской денситометрии.

По результатам исследования в группе пациенток с СД 2 типа были выявлены более высокие показатели костно-специфической щелочной фосфатазы, но сниженные значения остеокальцина, N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP). Уровень паратиреоидного гормона оказался ниже в группе с СД 2 типа в сравнении с группой контроля, однако показатели 25(ОН) витамина D были примерно одинаковы.

Результаты рентгеновской денситометрии показали, что у пациенток с СД 2 типа показатели минеральной плотности костной ткани (МПК) в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) (0,87 ± 0,16 против 0,77 ± 0,16 г/см2; р <0,001) и проксимальном отделе бедренной кости (femur neck)  (0,66 ± 0,13 против 0,60 ± 0,12 г/см2; р <0,001) выше, в сравнении с группой контроля. В том числе, показатели, которые соответствую диагнозу остеопороз встречались реже в группе пациентов с СД 2 типа (35,23% против 59,21%; р <0,001). Регрессионный анализ показал, что у пациенток с СД 2 типа уровень гликированного гемоглобина отрицательно коррелировал с уровнями P1NP (r=−0,370, р <0,001) и остеокальцина (r = −0,362, р=0,001).

Результаты исследования подтвердили, что пациенты с СД 2 типа имеют более высокие показатели МПК и сниженные показатели маркеров костеобразования, что вероятнее всего не связано с влиянием сахароснижающей терапии и длительностью заболевания. Особенностью костного метаболизма является сниженный костный обмен. Однако по результатам проведенного исследования маркеры костной резорбции оставались в норме, в связи с чем можно предположить, что патофизиологической основой нарушения костного метаболизма является снижение костеобразования.

По данным литературы хроническая гипергликемия может оказывать прямое ингибирующее действие на функцию остеобластов посредством модулирования экспрессии генов. Это было показано в экспериментах на линии мышей с СД 1 типа. Также известно, что накопление конечных продуктов гликозилирования (AGEs), вызванное хронической гипергликемией при СД 2 типа, может потенциально мешать дифференцировке остеобластов и, таким образом, снижать уровень P1NP. Наличие рецепторов остеокальцина на β-клетках поджелудочной железы позволяет участвовать данному маркеру в регуляции углеводного обмена. Некарбоксилированный остеокальцин, высвобождаемый из костного матрикса в периферическое кровообращение, может связываться с рецептором, вызывая пролиферацию β-клеток и увеличивая синтез и секрецию инсулина, помогая поддерживать нормальный метаболизм глюкозы. А нарушение метаболизма глюкозы может, в свою очередь, подавлять уровень остеокальцина.

Уникальность проведенного исследования заключается  в том, что проводилась оценка костного метаболизма у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа, что позволило исключить влияние сахароснижающей терапии, хронических осложнений и длительности гипергликемии.  Следовательно, не взирая на вышеперечисленные факторы, гипергликемия оказывает независимое влияние на костный метаболизм, снижая процессы костеобразования. Однако данное исследование не является проспективным, в связи с чем оценивать причинно-следственные связи затруднительно. В целом можно сделать вывод, что женщины в постменопаузе, у которых впервые диагностирован СД 2 типа, подвержены более высокому риску нарушения костного метаболизма в сравнении с женщинами без нарушений углеводного обмена, на что следует обращать внимание практикующим специалистам для своевременной диагностики остеопороза и профилактики инвалидизирующих переломов у пациенток в будущем.

Источник:
Li H, Wen Y, Liu P, Zhang L, Zhang X, Liu Y, Ma B, Kuang H, Wang J, Song L. Characteristics of bone metabolism in postmenopausal women with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus. Clin Endocrinol (Oxf). 2021 Sep;95(3):430-438. doi: 10.1111/cen.14501.