Самые частые симптомы у детей:

• Лихорадка
• Непродуктивный кашель
• Признаки интоксикации (миалгии, тошнота, слабость).
• Может быть ринорея, заложенность носа
• Редко — симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея, рвота) [1].

Диарея у детей на фоне инфекции COVID-19 бывает чаще, чем у взрослых. Выздоровление обычно наступает в течение 1–2 нед. Не менее четверти детей переносят инфекцию бессимптомно. Тяжелое течение в среднем отмечалось в 1% случаев у детей, чаще всего осложненные формы болезни развиваются на фоне тяжелых сопутствующих болезней [1].

Проявления клинически выраженной инфекции COVID-19. Формы:

• Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения
• Пневмония без дыхательной недостаточности
• Пневмония с острой дыхательной недостаточностью
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
• Сепсис
• Септический (инфекционно-токсический) шок [1].

По течению заболевания различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение[1].

Факторы риска тяжелого течения заболевания:

• Неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, пороки развития, онкологические заболевания)
• Иммунодефицитные состояния разного генеза
• Коинфекция респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом гриппа и др. [1].

Критерии тяжести [1].

Особенности лечения детей с инфекцией COVID-19 [1].

Противовирусная терапия.

• Рекомбинантный интерферон-альфа при парентеральном введении, вероятно, может снизить вирусную нагрузку на начальных стадиях болезни, облегчить симптомы и уменьшить длительность болезни. В нашей стране зарегистрирован рекомбинантный интерферон альфа для интраназального введения (в форме капель и геля), а также ректального введения, данных об их эффективности при инфекции COVID-19 нет.
• Умифеновир применялся в Китае только у небольшого числа взрослых пациентов с COVID-19.
• Осельтамивир может применяться только у пациентов, инфицированных вирусом гриппа.
• Показана возможная эффективность Рибавирина в лечении инфекций SARS-CoV и MERS-CoV в периоды прошлых эпидемий. Не отмечено эффекта при лечении пациентов с SARS-CoV-2. Препарат с очень высокой токсичностью, поэтому сделан вывод, что риск превышает потенциальную пользу лечения.
• Внутривенные иммуноглобулины могут применяться у тяжелых пациентов, эффективность не определена. В описанных случаях никто из детей препарат не получал. Важно то, что каждый третий пациент, получавший внутривенный гамма-глобулин во время эпидемии SARS-2003, развивал венозную тромбоэмболию.

Антибиотики.

Необходимо избегать неоправданного применения антибиотиков, особенно широкого спектра действия. Если все пришлось назначить антибактериальное средство, то предпочтение стоит отдавать пероральным формам препаратов.

Присоединение бактериальных возбудителей наиболее вероятно у детей с тяжелыми формами болезни и при наличии сопутствующей патологии. По мнению ВОЗ, эмпирическая терапия антибиотиками должна основываться на клиническом диагнозе с учетом данных, указывающих на бактериальную инфекцию и должна быть прекращена или изменена по результатам микробиологического исследования и анализа клинических данных.

При выборе препарата и дозировок следует придерживаться рекомендуемой тактики назначения антибиотиков, утвержденных российскими клиническими рекомендациями [1].

Антибактериальное лечение внебольничной пневмонии (ВП) [2].

Рекомендуется использовать амоксициллин в качестве препарата первого выбора для здоровых

Детей (предположительно бактериальной этиологии) нетяжелого течения. Обычно такие дети могут получать лечение амбулаторно или в дневном стационаре.

1. Амоксициллин

• 90 мг/кг/сутки внутрь (максимально — 2 г/сутки) (разделить на 2—3 приема)
• для детей старше 12 лет — 2—4 г/сутки (по амоксициллину), разделить на 2—3 приема

2. Амоксициллин + клавулановая кислота (например, Амоксиклав)

• 90 мг/кг/сутки (по амоксициллину) внутрь (разделить на 2—3 приема)
• для детей старше 12 лет — 2—4 г/сутки (по амоксициллину), разделить на 2—3 приема

Амоксициллин – стартовый препарат у пациентов без факторов риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями.

Амоксициллин/клавуланат - стартовый препарат у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями.

3. Макролиды не являются стартовыми препаратами при типичных ВП.

Симптоматическая терапия [1,3].

При лихорадке выше 38,5 °С, приносящей дискомфорт, рекомендуется использовать физические методы охлаждения, так же назначается парацетамол (предпочтителен) или ибупрофен в возрастных дозировках. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих препаратов не рекомендуется. Чередование этих двух антипиретиков не рекомендуется.

Возможные схемы лечения детей с инфекцией COVID-19 в зависимости от тяжести течения болезни.

Лечение детей с тяжелыми сопутствующими хроническими заболеваниями, а также всех детей с тяжелыми и критическими формами инфекции COVID-19 согласовывается со специалистами Федерального дистанционного реанимационно-консультативного центра (ФДРКЦ) для детей [1].

Белково-энергети­ческая недостаточность, развивающаяся при гипотрофии, негативно отражается на обменных процессах, способствует мито­хондриальной дисфункции и дефициту ряда ферментов энергетического обмена клеток [1].

МКБ-10 в группу хронических расстройств питания включает:

Е40-Е46 – белково-энергетическая недостаточность [2].
Е65-Е68 – ожирение и другие виды избыточности питания [2].

Несмотря на многообразие причин, вызывающих развитие гипотрофии у детей, в основе ее патогенеза лежит хроническая стрессовая реакция:

1. нарастающая симпатикотония при гипотрофии I и II степеней с последующим переходом на автономный уровень регуляции (ваготонию) при III степени
2. дисфункция коры надпочечников с повышенной продукцией глюкокортикоидных фракций и пониженной – проминералокортикоидных при гипотрофии I и II степеней с последующей гипофункцией (истощением) коры надпочечников при III степени
3. переключение обмена веществ с преимущественно углеводного на липидный
4. склонность к развитию централизации кровообращения
5. стрессовая иммунодепрессия 6) стрессовая гиперкоагуляция

В условиях хронического стресса резко усиливается основной обмен и существенно повышается потребность организма в энергии и пластическом материале [2].

Потребности организма в белке и калориях при хроническом стрессе у детей (Koletzko B., 2004)

Возможности помощи детям при расстройствах питания.

При гипотрофии, в основе патогенеза которой лежит хроническая стрессовая реакция, сопровождающаяся белково-энергетической недостаточностью, показано назначение препаратов, обладающих в первую очередь анаболической (трофотропной) активностью, а также усиливающих энергетическое обеспечение (энерготропная активность) и нормализующих функцию митохондриальных ферментов. Такими эффектами, по данным многих авторов, обладают препараты карнитина, например, это может быть препарат Элькар [2].

Так же, мы помним, что с первых дней жизни ребенка питание должно отвечать возрастным потребностям растущего организма в пищевых веществах и энергии. Качественная и количественная недостаточность питания ведет к прекращению прибавки массы и увеличения длины тела ребенка, снижает иммунную защиту [3].
На сегодняшний день накоплен достаточный клинический опыт применения смесей для энтерального питания (ЭП) в качестве дополнения к рациону у детей с недостаточностью питания. Для повышения энергетической ценности основного рациона питания, дополнительной дотации белка, витаминов и микронутриентов рекомендуется ЭП норма- или гиперкалорийными смесями. При плохой переносимости назначаются смеси на основе гидролизованных белков молока [4].

Например, согласно одному из исследований при приеме ЭП, включение смеси приблизило реальную калорийность диеты к долженствующей. На фоне приёма ЭП отмечена прибавка массы тела у 80 % детей, при этом у большинства она составила от 200-700гр. При оценке белкового и липидного спектра в динамике отмечены стабильные показатели липидограммы после применения смеси, у 50 % — отмечено снижение показателя липопротеиновнизкой плотности, у 30 % больных отмечено повышение общего пула белка. Обследовано было 25 детей с хронической гастроэнтерологической патологией и дефицитом массы тела от 21 % до 37,5 % [5].

Рекомендации по питанию детей были четко изложены в консенсусном документе ESPGHAN-2017 [6], включающем оценку нутритивного статуса, диагностику и лечение основных желудочно-кишечных симптомов, и прежде всего сроки и способы нутритивного вмешательства и реабилитации [4].

В современном мире пирсинг не утратил своей популярности и чаще всего встречается среди подростков и молодых людей [1-6]. Но мало кто задумывается о том, что пирсинг – это маленькая операция, и любое искусственно созданное на теле отверстие может стать причиной инфицирования. Опросы подростков и молодых людей (в возрасте от 13 до 29 лет) показывают, что от 25 до 35% имеют пирсинг тела в месте, отличном от мочки уха [2,3,7,8].
Имеется мало информации о частоте осложнений пирсинга, так как о них редко сообщается в государственные медицинские учреждения. Локализованные инфекции и кожные реакции являются наиболее частыми осложнениями, также может развиться системная инфекция.
Локализованная инфекция является наиболее распространенным инфекционным осложнением пирсинга, особенно пирсинга пуповины и ушей. Наиболее часто выделяемыми возбудителями являются золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa).
Риск локальной инфекции может быть увеличен вскоре после пирсинга из-за нарушения целостности кожи, при пирсинге хряща верхней трети ушной раковины (из-за низкого кровоснабжения); такие осложнения могут вызвать тяжелые деформации уха.
Риск системной инфекции увеличивается у подростков, которым был выполнен «любительский» пирсинг тела в неспециализированной клинике, при использовании нестерильных инструментов, несоблюдении инструкций по последующему уходу. Особое внимание следует обратить на людей с различными хроническими заболеваниями, сопровождающимися иммунодефицитом (сахарный диабет, хронические очаги инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, заболевания почек, гельминтозы и др.)
Инфекционный эндокардит является редким осложнением пирсинга. Большинство случаев ассоциированы с пирсингом в полости рта, но инфекционный эндокардит также был зарегистрирован после пирсинга пуповины, соска, уха и пирсинга носа. Случаи имели место как у пациентов с врожденным пороком сердца в анамнезе, так и у ранее здоровых лиц.
Гепатиты В и С также могут передаваться во время пирсинга через повторно используемые или недостаточно стерилизованные инструменты. В опросе 766 студентов колледжей с татуировками или пирсингом было зафиксировано три случая гепатита (0,3 процента) [3]. ВИЧ инфекция также теоретически может передаваться через пирсинг тела [9].
Другие системные инфекции, которые были зарегистрированы после пирсинга, включают:

• столбняк (возбудителем является Clostridium tetani) [10],
• стрептококковая септицемия [11],
• синдром стафилококкового и стрептококкового токсического шока [12-14],
• абсцесс мозжечка смешанной флоры (после пирсинга языка) [15]. Чаще всего возбудителем является стафилококк (S. aureus), стрептококк, кишечная палочка. Для абсцесса мозжечка характерны следующие симптомы: нарушение координации движений, равновесия, шаткая походка (мозжечковая атаксия). Также характерными симптомами являются мышечная гипотония, нистагм, адиадохокинез (утрата возможности быстро выполнять чередующиеся движения, противоположные по направлению).

Кожные реакции включают в себя аллергический контактный дерматит, особенно к никелю, который является наиболее распространенным неинфекционным кожным осложнением пирсинга. Аллергического контактного дерматита можно избежать, используя ювелирные изделия, изготовленные из золота, хирургической нержавеющей стали, ниобия или титана. Келоидные и гипертрофические рубцы являются менее распространенными кожными осложнениями пирсинга тела (рис. 1) [16-19].

Келлоидный рубец от прокалывания ушей Источник: https://dermnetnz.org/ Дата обращения: 14.02.2022 г. (Международная публичная лицензия Creative Commons (CC BY-NC-ND 3.0 NZ))

Особое место среди различных локализаций пирсинга занимает ротовая полость. Редкие, но потенциально опасные для жизни осложнения пирсинга полости рта, о которых сообщалось, включают инфекционный эндокардит, абсцесс головного мозга, длительное кровотечение, инфекцию подчелюстного пространства и аспирацию ювелирных изделий. Местные осложнения, о которых сообщалось после пирсинга языка и губ, включают:

• Рецессия десен (вторичная по отношению к травме);
• Трудности с поддержанием надлежащей гигиены полости рта, которые могут способствовать локализованному пародонтиту;
• Слюнотечение;
• Сколы и переломы зубов;
• Нарушения речи;

Распространенность этих осложнений не известна. Также важно отметить, что значение имеет тип ювелирных изделий.

Важно объяснить подростку, решившемуся на пирсинг, что риск локализованной инфекции может быть снижен, когда пирсинг выполняется в учреждении, использующем стерильные инструменты; обязательным условием является выполнение процедуры квалифицированным специалистом. Необходимо взвесить все факторы, которые могут привести к осложнениям. После пирсинга необходимо выполнять рекомендации по уходу за каналом (обработка места прокола и украшения антисептиками).

Возможности ухода за младенцами в стационаре

Крайне важны связь матери и ребенка и сохранение грудного вскармливания даже в условиях больницы.

Изменение бактериального спектра

С 1980-х годов произошли изменения бактериального состава благодаря многим фактором, например, улучшению пренатального скрининга на стрептококк и активной иммунизации против Streptococcus pneumoniae. Усиленная обработка пищевых продуктов, возможно, привела к снижению инфицированности Listeria monocytogenes в этой возрастной группе. Современные исследования показывают, что наиболее распространенным микроорганизмом, вызывающим бактериемию, стала кишечная палочка, в то время как стрептококки группы В остаются наиболее распространенной причиной менингита у детей. Сегодня наблюдается сдвиг от грамположительной палитры микробиоты к грамотрицательной, что обусловливает замену диагностических тестов, необходимых для принятия решений о ведении пациентов и выбора противомикробных препаратов.

Маркеры воспаления

Из-за смены микробного состава уже не так важны показатели количества лейкоцитов и нейтрофилов. Более современным подходом считается определение С-реактивного белка (СРБ), маркеров воспаления (МВ), вырабатываемых в ответ на инфекцию, и множество других показателей – например, прокальцитонина. Его уровень растет в ответ на повреждения тканей, он более специфичен в отношении бактериальных инфекций, чем другие маркеры, и быстрее достигает аномальных значений. Прокальцитонин может стать наиболее точным показателем для стратификации риска.

Рекомендовано условно разделить пациентов с лихорадкой на 3 возрастные категории, подходы к ведению которых могут несколько отличаться.

Лабораторные показатели воспаления у этой группы пациентов считаются повышенными при следующих показателях:

1. прокальцитонин >0,5 нг/мл;
2. СРБ>20 мг/л
3. абсолютное число нейтрофилов (>4 тыс/мкл в сочетании с данными по прокальцитонину или >5,2 тыс/мкл изолированно).

Детям этой возрастной группы рекомендовано провести обследование на наличие септических осложнений, назначить парентеральные противомикробные препараты и наблюдать детей в стационаре. В ликворе важно подсчитать количество клеточных элементов, провести окраску бактериальной культуры по Граму, исследовать концентрацию глюкозы, белка. Следует учитывать вероятность наличия инфекции вируса простого герпеса (ВПГ) в случае, если у матери наблюдается ВПГ-ассоциированное поражение гениталий или появление лихорадки за 48 ч до и через 48 ч после родов, а также у младенцев с пузырьковыми высыпаниями, судорогами, гипотермией, язвами на слизистых оболочках, плеоцитозом ликвора при отсутствии положительного результата окрашивания по Граму, лейкопенией, тромбоцитопенией или повышенным уровнем аланинаминотрансферазы. Для уточнения диагноза стоит провести полимеразную цепную реакцию (ПЦР) ликвора и крови, ПЦР отделяемого с поверхности слизистой оболочки рта, носоглотки, конъюнктивы и заднего прохода и уточнить уровень аланинаминотрансферазы.

Необходимо исследовать уровень прокальцитонина (аномальным считается уровень >0,5 мг/мл), СРБ (>20 мг/л), уровень нейтрофилов (>4 тыс/мкл в сочетании с данными по прокальцитонину или >5,2 тыс/мкл изолированно). Перед введением противомикробных средств стоит провести люмбальную пункцию (ЛП), поскольку интерпретация состава ликвора после введения противомикробных средств может быть затруднена. В нескольких исследованиях показано, что риск развития менингита у детей в возрасте от 22 до 28 дней ниже, чем у детей в возрасте до 22 дней, поэтому в некоторых случаях клиницисты могут отложить пункцию и назначить противомикробные препараты, признавая потенциальный риск развития менингита.

Ребенок может лечиться дома, если родители и врач могут обеспечить следующие условия: возможность круглосуточной телефонной связи, транспортную доступность стационара, готовность родителей наблюдать ребенка и незамедлительно сообщать об изменениях в состоянии его здоровья.

Лабораторные показатели этого возраста схожи с предыдущим возрастным интервалом. Варианты ведения пациентов могут быть следующими:

1. наблюдать ребенка в течение определенного времени и в зависимости от клинического состояния повторить ЛП и/или продублировать другие лабораторные показатели;
2. начать эмпирическое введение противомикробных препаратов и провести повторную оценку состояния через 24 ч на основе клинической реакции ребенка и результатов посева крови;
3. если в ликворе содержится кровь или ранее принимались противомикробные препараты, картину можно дополнить ПЦР-исследованием.

Большинство детей в возрасте от 29 до 60 дней с нормальными лабораторными результатами могут наблюдаться дома. Однако, если нет возможности наблюдения за ребенком, его стоит госпитализировать.

Источник: Robert H Pantell, Kenneth B Roberts, William G Adams et al. Woods, SUBCOMMITTEE ON FEBRILE INFANTS; Clinical Practice Guideline. Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old. Pediatrics August 2021; 148 (2): e2021052228. DOI: 10.1542/peds.2021-052228

Спектр основных возбудителей ОРИ включает:

• РНК-содержащие вирусы:
  • пикорнавирусы – риновирусы (Rhinovirus) – РВ, 3 вида (А, В, С);
  • пневмовирусы – респираторно-синцитиальный вирус (Human respiratory syncytial virus) – РСВ и метапневмовирус человека (Human metapneumovirus) – МПВЧ;
  • парамиксовирусы – 4 вида вирусов парагриппа (Human parainfluenza virus 1–4);
  • коронавирусы – Human coronavirus 229E, Human coronavirus OC43, Human coronavirus NL63, Human coronavirus HKUI.
• ДНК-содержащие вирусы:
  • аденовирусы (Human mastadenovirus), 3 вида (B, C, E);
  • парвовирусы – бокавирус человека (Human bocavirus);
  • часто на фоне ОРИ реактивируются вирусы семейства Herpesviridae.

В настоящее время распространенность и заболеваемость ОРИ по-прежнему остается высокой. По статистике дети в возрасте до 5 лет переносят в среднем 6–8 эпизодов ОРИ в год.

Около 30% всех ОРИ у детей вызвано несколькими вирусами, что часто определяет клиническое течение заболевания. Иногда вирусы существуют параллельно, не влияя друг на друга, но чаще всего они взаимодействуют между собой.

Взаимодействие вирусов может быть:

- аддитивным (синергетичным) – когда заражение одним вирусом усиливает инфекцию и репликацию второго вируса;

- отрицательным (антагонистическим) – когда один вирус уменьшает репликацию другого вируса.

Отрицательное вирусное взаимодействие, или интерференция (от лат. inter – взаимно, между собой и ferio – ударяю, поражаю), может быть гомологичным или гетерологичным. Гомологичная интерференция возникает между штаммами одного и того же вируса, а гетерологичная интерференция – между вирусами, принадлежащими к разным серотипам или семействам.

В последние годы внимание исследователей привлекают особенности взаимодействия основных респираторных вирусов в периоды пандемии.

В период высокой активности вируса SARS-CоV-2 наблюдалось резкое снижение или исчезновение циркуляции большинства респираторных возбудителей – парагриппа, аденовируса, РСВ и др. Циркуляция вируса гриппа снизилась практически на 90%.

В то же время сохранялась активность других вирусов, нередко способных воздействовать на распространение пандемического штамма. Примером может служить сохранение активной циркуляции РВ, несмотря на проведение противоэпидемических мероприятий, что, возможно, связано с особенностями его строения. Кроме того, было отмечено, что инфицирование РВ может ограничивать действие других вирусов, как было в период пандемии гриппа H1N1 в 2009 г., когда сезонная эпидемия риновирусной инфекции привела к прекращению пандемии.

Взаимодействие вирусов может как уменьшать клинические проявления заболевания, так и приводить к более тяжелому течению инфекции. Так, взаимодействие РВ с другими вирусами может способствовать более тяжелому течению заболевания у определенных групп пациентов (например, у пациентов с сопутствующей хронической патологией органов дыхания). Вирусная интерференция РСВ и вируса гриппа А приводила к более сильному поражению организма гриппом, хотя при легком течении РСВ, наоборот, наблюдалось снижение заболеваемости высокопатогенным вирусом гриппа А.

В некоторых исследованиях отмечалась зависимость характера взаимодействия вирусов от времени заражения. При одновременном инфицировании SARS-CoV-2 и гриппа H1N1 наблюдалось минимальное влияние на скорость роста обоих вирусов. В случае последовательного заражения SARS-CoV-2 и гриппа H1N1 через 24 ч после заражения клеток первичным вирусом отмечалось снижение скорости роста вторичного заражающего вируса (будь то SARS-CoV-2 или грипп H1N1).

Последующее снижение активности циркуляции вируса SARS-CоV-2 и окончание пандемии сопровождались ростом заболеваемости и тяжести течения ОРИ и гриппа.

Осенью 2022 г. в мире появился новый термин – «тридемия», который отражал значительное повышение циркуляции трех респираторных вирусов – вируса гриппа Н1N1, РСВ и SARS-COV-2, а также возрастание тяжести течения ОРИ и числа госпитализаций в этот период.

Большинство ОРИ протекает с клинической картиной синдрома интоксикации, проявляющегося лихорадкой, ознобом, головной болью, вялостью, мышечными и суставными болями, и катарально-воспалительного синдрома, который может протекать с картиной острого ринита, острого тонзиллита, острого ларингита, острого бронхита или пневмонии.

На основе клинических симптомов идентифицировать вирус невозможно, можно только предполагать о возможном возбудителе. Например, риновирус является основным возбудителем острого ринита. Аденовирус, вирус Эпштейна–Барр и энтеровирус в большинстве случаев вызывают острый тонзиллит. Острый обструктивный ларингит (круп) чаще всего вызывается вирусом парагриппа. Причиной острого бронхита наиболее часто являются вирусы парагриппа и гриппа. При вирусных пневмониях наиболее значимыми возбудителями являются РСВ, аденовирус и вирус гриппа.

Определить возбудителя можно с помощью лабораторных методов диагностики, но рутинное вирусологическое обследование всех пациентов с ОРИ проводить не рекомендуется. Лабораторная идентификация вируса необходима в стационарных условиях в случае дифференциальной диагностики и снижения риска необоснованного назначения антибактериальных препаратов.

В качестве этиотропной терапии ОРИ применяют противовирусные препараты, оказывающие непосредственное прямое воздействие на репликацию вируса. Согласно современным клиническим рекомендациям, при гриппе А и В в первые 48 ч после начала заболевания рекомендовано применение двух препаратов, являющихся ингибиторами нейраминидазы:

• Осельтамивир (рекомендован детям старше 1 года);
• Занамивир (рекомендован к применению у детей с 5 лет).

Возможно использование препаратов интерферона α (у детей с рождения).

Для лечения большинства других ОРИ не разработано эффективных методов этиотропной терапии и лечение преимущественно заключается в применении симптоматических средств (жаропонижающие, муколитики, противокашлевые препараты и др.).

Часто основным проявлением ОРИ является лихорадка. В зависимости от клинических симптомов различают два типа лихорадки:

- «красный» тип (или розовый, доброкачественный) – клинически проявляется краснотой щек и гиперемией губ, а также теплыми на ощупь конечностями. В основе данного типа лихорадки лежит дилятация мелких периферических сосудов. При «красном» типе лихорадки отмечается положительный эффект от применения жаропонижающих препаратов;

- «бледный» тип – прогностически менее благоприятный. Проявляется бледностью кожных покровов, развивающейся вследствие периферического сосудистого спазма. Бледный тип лихорадки плохо отвечает на жаропонижающие средства. При таком типе часто развиваются осложнения, особенно у маленьких детей, такие осложнения требуют оказания неотложной помощи.

Жаропонижающие препараты рекомендованы к применению у соматически здоровых детей 3 месяцев и старше при температуре выше 39–39,5°С. При температуре менее 38,5°С данные препараты могут быть применены у детей младше 3 месяцев, у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, а также при выраженном дискомфорте вследствие лихорадки.

В качестве жаропонижающих средств у детей рекомендованы:

парацетамол 15 мг/кг (60 мг/кг в сутки)

или

ибупрофен 5–10 мг/кг.

В случае тяжелого состояния ребенка или при «бледном» типе лихорадки возможно внутривенное введение парацетамола из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг.

В случае невозможности применения или при отсутствии парацетамола и ибупрофена возможно:

внутримышечное введение 50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1 мл на 1 год жизни (с учетом риска развития нежелательных явлений);

или

внутримышечное введение 2% раствора папаверина: детям до 1 года – 0,1–0,2 мл, старше года – 0,1–0,2 мл на 1 год;

или

внутримышечное введение раствора дротаверина в дозе 0,1 мл на 1 год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл.

Не рекомендуется к применению у детей в качестве жаропонижающих средств ацетилсалициловая кислота и нимесулид в связи с высоким риском развития побочных явлений. В амбулаторной практике также не рекомендовано применение метамизола натрия в связи с высоким риском развития у детей агранулоцитоза.

В настоящее время спектр лекарственных средств, применяющихся с целью симптоматического лечения ОРИ у детей, достаточно широк. Хорошо зарекомендовали себя комбинированные лекарственные средства. Одним из таких препаратов, разрешенных к применению у детей с 3 лет, является комбинированный препарат европейского качества АнтиГриппин.

В его составе содержится три активных компонента:

• Парацетамол – обладает анальгезирующим (снимает головную и другие виды боли) и жаропонижающим действием.
• Аскорбиновая кислота (витамин С) – участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, повышает сопротивляемость организма.
• Хлорфенамин – блокатор Н1-гистаминовых рецепторов – обладает противоаллергическим действием, облегчает дыхание через нос, снижает чувство заложенности носа, чихание, слезотечение, зуд и покраснение глаз.

В препарате не содержится сахар.

АнтиГриппин выпускается в форме шипучих таблеток в упаковках №10 и №30.

Применение комбинированного препарата АнтиГриппин показано при ОРИ, которые сопровождаются лихорадкой, ознобом, головной болью, болями в суставах и мышцах, заложенностью носа, болями в горле и пазухах носа.

Подготовлено по материалу: Зайцева С.В., Зайцева О.В. Острые респираторные инфекции: влияние взаимодействия респираторных вирусов на течение и исходы заболевания. 2023.

Всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной гипотензивной терапии должно быть рекомендовано немедикаментозное лечение:

• Регулярные занятия физкультурой

помогают контролировать массу тела, снизить артериальное давление, устранить факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений липидного обмена, повышают уровень холестерина липопротеидов высокой плотности в крови, предотвращают сосудистую дисфункцию, уменьшают толщину комплекса интима-медиа – наиболее раннего маркера субклинического атеросклероза

• Рациональное питание

направлено на снижение массы тела, уменьшение возбудимости ЦНС, улучшение функционального состояния почек и коры надпочечников, нормализации водно-солевого баланса и сосудистого тонуса

• Психотерапия, бальнеотерапия, физиотерапия, массаж, ароматерапия, водолечение, иглорефлексотерапия

по показаниям, преимущественно у подростков

Медикаментозная терапия

Сегодня научное медицинское сообщество обладает результатами огромного количества исследований, проводимых с участием взрослых пациентов, страдающих АГ. Данные, полученные в ходе этих исследований, были экстраполированы на рекомендации по лечению артериальной гипертензии у детей. Однако при этом не учитывались физиологические особенности организма ребенка и специфика метаболизма препаратов в детском возрасте.

Особенности клинических исследований эффективности терапии, проводимых у детей и подростков:

1. Вместо конечных точек (инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, сердечно-сосудистая смертность) используются промежуточные точки, такие как снижение артериального давления или (значительно реже) обратное развитие изменений в органах мишенях.
2. Многие гипотензивные лекарственные средства, назначаемые детям в Америке и Европе, остаются «out of label» в России; их назначение требует подписания информированного согласия родителями пациента (до 14 лет) или самим пациентом (старше 14 лет).
3. Принципиальным отличием гипотензивной терапии в детском возрасте служит дозировка лекарственного средства в миллиграммах на 1 кг массы тела ребенка с учетом особенности метаболизма препарата в зависимости от возраста и массы пациента.

Показания к медикаментозному лечению артериальной гипертензии у детей:

• артериальная гипертензия 2-й степени
• артериальная гипертензия 1-й степени в случае
  • неэффективности немедикаментозной терапии в течение 6 мес
  • при наличии
    • симптомов поражения органов-мишеней
    • инсулинорезистентности
    • дислипидемии
    • избыточной массы тела
    • наследственной предрасположенности
    • гипертонических кризов

По мнению специалистов, гипотензивная терапия может быть назначена педиатром только пациентам с эссенциальной артериальной гипертензией в возрасте 12 лет и старше. У детей более раннего возраста артериальная гипертензия чаще носит симптоматический характер.

До последнего времени в лечении детей с артериальной гипертензией использовались гипотензивные препараты пяти основных классов. Однако последние исследования внесли в схемы некоторые корректировки.

β-адреноблокаторы

Прием может сопровождаться побочными явлениями, в том числе развитием нежелательных метаболических изменений, поэтому сегодня β-адреноблокаторы не относятся к препаратам первой линии для лечения артериальной гипертензии в детском возрасте.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Наиболее исследованы у пациентов в детском возрасте. Эналаприл, рамиприл, лизиноприл приводят к снижению давления на 6–16 мм рт.ст., оказывают кардиопротективное действие и положительно влияют на функцию почек.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Ингибируют вазоконстрикцию, уменьшают гипертрофию левого желудочка, снижают протеинурию и при этом хорошо переносятся пациентами. Показана эффективность лозартана, валсартана, кандесартана, олмесартана, телмисартана для снижения артериального давления (на 6–13 мм рт.ст.) у детей с артериальной гипертензией.

Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые).

Могут использоваться пролонгированные блокаторы кальциевых каналов, производные дигидропиридина (амлодипин, фелодипин, нифедипин замедленного высвобождения). Имеются данные об их эффективности в основном у детей старше 6 лет.

Диуретики

Назначают в комбинации с лекарственными препаратами из других групп (ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, блокаторами кальциевых каналов). Тиазидные диуретики в качестве антигипертензивных средств применяют в низких дозах, высокие дозы не используют из-за возможности развития осложнений и побочных метаболических эффектов.

Комбинированная терапия

При неэффективности монотерапии переходят ко второй ступени лечения артериальной гипертонии, при которой используются комбинации двух гипотензивных средств с различным механизмом действия, желательно в малых дозах. Чаще используются фиксированные комбинации:

• ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл + гипотиазид; периндоприл + индапамид) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов с мочегонными (валсартан + гидрохлоротиазид; телмисартан + гидрохлоротиазид; азилсартана медоксомил + хлорталидон).
• блокаторов кальциевых каналов с блокатором рецепторов ангиотензина или диуретиком (амлодипин + валсартан; амлодипин + лизиноприл; амлодипин + телмисартан)

Источники:

1. Леонтьева И.В. Лечение артериальной гипертензии у детей и подростков. Рос вестн перинатол и педиатр 2019; 64:(1): 15–24. DOI: 10.21508/1027–4065–2019–64–1–15–24
2. Козлова Л.В., Крикова А.В., Михайлова О.С. Выбор антигипертензивных препаратов при артериальной гипертензии у детей и подростков: ретроспективное исследование. Педиатрия. 2022;1:40–45. DOI: 10.26442/26586630.2022.1.201432
3. Л. И. Агапитов. Диагностика и лечение артериальной гипертензии в детском возрасте. Лечащий врач #09/09

• Повышение температуры при лихорадке — регуляторный процесс, обусловливаемый цитокинами. 
• В отличие от гипертермии при лихорадке температура не зашкаливает выше уровня переносимости организмом.

Типы лихорадки

• Длительная постоянная лихорадка: стойкое повышение температуры тела с колебаниями не более 0,4°С в течение суток.
• Ремиттирующая лихорадка — самый частый тип у детей: характеризуется ежедневными размахами температуры, минимум которой не достигает нормального уровня.
• Интермиттирующая лихорадка: ежедневные размахи температуры со снижением до нормальных цифр (обычно утром) и пиком в вечерние часы.
• Гектическая лихорадка («септическая») характеризуется максимальными размахами температуры, которая может падать до нормы (что часто сопровождается потом) и повышаться вновь через несколько часов.
• Волнообразная лихорадка: постепенное повышение температуры до высоких цифр в течение нескольких дней со столь же постепенным снижением.
• Возвратная лихорадка характеризуется повышением температуры тела до фебрильной, которая сменяется периодами нормальной температуры и повторным ее повышением через разные промежутки времени в ходе одного заболевания. Так, при 3-дневной малярии (возбудитель Plasmodium vivax) температура повышается каждые 48 ч, при 4-дневной (Plasmodium malariae) — каждые 72 ч. 
• О двухфазной лихорадке говорят, если одно и то же заболевание сопровождается 2 раздельными периодами лихорадки, развивающимися на протяжении 1 недели или более. Двухфазная лихорадка также наблюдается при лептоспирозе, лихорадке денге, желтой лихорадке, колорадской клещевой лихорадке, содоку и африканских геморрагических лихорадках (Марбург, Эбола, Ласса).
• Периодическая лихорадка, повторяющаяся через регулярные интервалы (например, при циклической нейтропении, синдроме PFAPA). Повторные повышения температуры могут возникать без четкой периодичности, как при ирландской лихорадке и синдроме гиперпродукции IgD. Рецидивы могут отмечаться через определенные промежутки времени (через 3- 4 недели при синдроме Маршалла, через недели или месяцы — при семейной средиземноморской лихорадке и т. д.).

Особенности терапии лихорадки

• Показание для антипиретиков — не лихорадка, а устранение дискомфорта, болезненных ощущений и снижение тревожности родителей.
• Жаропонижающие обязательны при «бледной» лихорадке с нарушением микроциркуляции.
• Жаропонижающие средства лучше не вводить детям, которые получают антибиотик.

Выбор жаропонижающих средств следует основывать прежде всего на их безопасности, а не силе эффекта, который зависит в основном от выбранной дозы.

Ибупрофен

• Единственный НПВП, разрешенный для применения в качестве жаропонижающего у детей.
• Достигает пика концентрации в сыворотке через 1 ч после приема. 
• Можно вводить ректально.
• Не рекомендуется для детей в возрасте до 3 мес жизни (с массой тела менее 5 кг), а также у больных ветряной оспой (опасность стрептококкового фасциита).
• Ряд национальных педиатрических обществ рекомендует применять ибупрофен в следующих ситуациях:
  • при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом;
  • у детей, у которых температура сопровождается болевыми реакциями.

Парацетамол

• После назначения препарата в терапевтической дозе температура начинает снижаться примерно через 30 мин (пик концентрации в плазме крови), достигает минимальной через 2 ч и вновь повышается через 3-4 ч.
• Более продолжительное (но наступающее позже — через 2-3 ч) действие оказывает парацетамол в свечах.

Немедикаментозное лечение лихорадки имеет вспомогательное значение.

• Питьевой режим

Повышение температуры тела ведет к обезвоживанию, предупреждение которого требует повышенного введения жидкости (до 150 мл/кг/сут) и солей (для предотвращения гипонатриемии). С этой целью рекомендуется, по крайней мере, часть вводимой жидкости заменить низкоосмолярными глюкозо-солевыми растворами.

• Постельный режим.

существенно не влияет на уровень и скорость нормализации температуры.

• Обтирание тела.

Обтирание водой комнатной температуры дает жаропонижающий эффект при лихорадочных состояниях, хотя и менее выраженный, чем при тепловом шоке (перегревании). Процедура особенно показана при гипертермии и чрезмерно укутанным детям, у которых снижение теплоотдачи усугубляет лихорадочное состояние, а также в случаях, когда при очень высокой температуре жаропонижающие не оказывают желаемого эффекта. Обтирание следует проводить, дав ребенку жаропонижающее средство, чтобы снизить установочную точку терморегуляции. Использование холодной воды недопустимо, так как может вызвать сужение сосудов кожи и привести к появлению мышечной дрожи и повышению температуры тела; кроме того, оно неприятно ребенку.

Лихорадящий ребенок. Протоколы диагностики и лечения / под общ. ред. АД Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. 2-е изд. исправл. и дополн.— М.: ПедиатрЪ, 2015. — 288 с. — (Клинические рекомендации для педиатров / Союз педиатров России, Науч, центр здоровья детей, Первый Московский гос. мед. ун-т им. И.М. Сеченова)

В 2010 году было опубликовано консенсусное заявление, поддержанное на международном уровне всеми крупнейшими научными сообществами в области детской эндокринологии, в котором были представлены самые последние (на тот момент) данные, касающиеся определения ИР у детей, способов ее измерения, факторов риска и эффективных стратегий профилактики и лечения этого состояния. Тем не менее, уже тогда специалисты пришли к выводу, что необходимы дальнейшие исследования для уточнения некоторых обсуждаемых в документе вопросов, касающихся, в частности, оптимального способа измерения чувствительности к инсулину, стандартизации измерений инсулина, необходимости выявления биомаркеров ИР, эффективности изменения образа жизни и оптимизации лекарственной терапии для профилактики и лечения ИР.

Целью нового документа стало обновление основных пунктов, представленных в 2010 году.

ИР связана с ожирением

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), за последние четыре десятилетия число детей и подростков, страдающих ожирением, увеличилось в десять раз. Распространенность ИР оказалась выше у детей с избыточным весом и ожирением по сравнению с детьми с нормальным весом.

Одним из последствий ИР является хроническая компенсаторная гиперинсулинемия

У пациентов с ИР наблюдаются компенсаторно более высокие концентрации инсулина. В первую очередь бета-клетки поджелудочной железы пытаются «выровнять» метаболические процессы путем увеличения секреции инсулина, но хроническая гиперинсулинемия может играть решающую роль в развитии и прогрессировании метаболических нарушений. Гиперинсулинемия сопровождается повышенным аппетитом и увеличением массы тела. В конечном счете, функция бета-клеток поджелудочной железы снижается из-за глюколипотоксичности и генетических факторов, и секреция инсулина становится недостаточной.

Не существует стандартов определения нормальных и аномальных уровней резистентности к инсулину у детей

До сих пор не существует стандартного маркера ИР у детей, и это затрудняет выдачу результатов в различных лабораториях. Исследователем Van der Aa проведен систематический обзор всех популяционных исследований, в которых сообщалось о наличии ИР у детей. В 18 работах для определения ИР использовались шесть различных методов: индекс резистентности к инсулину HOMA-IR, инсулин в плазме крови натощак, количественный индекс чувствительности к инсулину (quantitative insulin sensitivity check index, QUICKI), соотношение глюкозы/инсулина натощак (индекс FGIR) и индекс Маколи. Пороговые значения, используемые для определения ИР, также различались. По-видимому, для определения ИР стоит учитывать совокупность всех полученных данных.

Двумя наиболее важными факторами, связанными с ИР у детей, являются этническая принадлежность и период полового созревания

Временное снижение чувствительности к инсулину (ЧИ) и временное увеличение ИР наблюдаются в период полового созревания. В это время ЧИ снижается на 25-50% и восстанавливается до исходных значений по окончании пубертата. Хорошо известно, что изменения гормонального профиля в период полового созревания влияют на ЧИ, но точные механизмы этого до сих пор не обозначены. Повышенная секреция гормона роста и ИФР-1, сопровождающаяся усиленным расщеплением липидов и повышением содержания свободных жирных кислот в кровотоке, а также повышение концентрации половых гормонов способствуют развитию ИР в период полового созревания.

Другим фактором, тесно связанным с ИР у детей, является раса/этническая принадлежность. Было продемонстрировано, что испаноязычные, афроамериканские, азиатские и индейские дети из племени пима более устойчивы к изменению метаболизма инсулина по сравнению с европейцами.

Рутинный скрининг детей на ИР (даже при ожирении) не нужен

Известно, что ИР у детей и подростков может быть предиктором сердечно-сосудистых рисков в будущем. Связь между ИР и некоторыми хроническими заболеваниями делает программу скрининга для раннего выявления детей из группы риска весьма необходимой. В то же время, как было указано ранее, не существует объективных и точных методов измерения ИР в клинической практике. Нет согласия относительно единообразности критериев и предельного значения ИР, а также не разработано фармакологического подхода к изолированной ИР у детей – вот почему проводить программы скрининга на ИР у детей нецелесообразно.

Ожирение, особенно висцеральное, и неалкогольная жировая болезнь печени у детей связаны с ИР

Патогенез НАЖБП весьма многообразен. Чрезмерное накопление свободных жирных кислот в печени вызывает активацию внутриклеточных сигнальных путей. Дальнейшее повреждение гепатоцитов опосредовано множеством факторов: измененной кишечной флорой, активацией звездчатых клеток, повышенной проницаемостью митохондрий, адипоцитокинами, апоптозом и т.д. ИР играет решающую роль в патогенезе НАЖБП, способствуя липогенезу в гепатоцитах, нарушая ингибирование липолиза и стимулируя секрецию адипокинов и других цитокинов. Накопление триглицеридов в печени приводит к стеатозу.

Синдром поликистозных яичников в детском возрасте характеризуется ИР

СПКЯ – это гетерогенное заболевание. Диагностическими критериями у девочек-подростков с СПКЯ являются нарушения менструального цикла и/или клинические признаки гиперандрогении. Синдром также ассоциируется с ИР: ее тяжесть более выражена у пациенток с ожирением, чем у девочек-подростков с нормальной массой тела.

Подробнее с документом можно ознакомиться в источнике.

Tagi VM, Samvelyan S, Chiarelli F. An update of the consensus statement on insulin resistance in children 2010. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:1061524. Published 2022 Nov 16. doi:10.3389/fendo.2022.1061524

ЧИТАТЬ В ИСТОЧНИКЕ