Вирусные частицы амплифицируются вблизи места инокуляции в мышечные клетки и впоследствии проникают в двигательные и чувствительные нервы [4]. Каждый вирион окружен липопротеиновой оболочкой, усыпанной гликопротеиновыми шипами [1]. После инокуляции эти выступы гликопротеина прикрепляются к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам плазматической мембраны мышечных клеток [5]. Затем вирусы попадают в нервные клетки. 
Вирусы мигрируют центрально в ретроградном направлении в пределах аксоплазмы периферических нервов со скоростью примерно от 50 до 100 мм в день, пока не достигнут дорсальных корешковых ганглиев спинного мозга [6]. Затем вирусы бешенства быстро поднимаются по спинному мозгу в головной мозг, первоначально инфицируя промежуточный мозг, гиппокамп и ствол головного мозга [7]. Центробежное распространение вирусов по соматическим и вегетативным нервам приводит к широкой диссеминации [8]. 

Восприимчивость хозяина к инфекции
Как и в случае с другими инфекционными заболеваниями, контакт не всегда приводит к инфицированию и развитию заболевания. Восприимчивость к инфекции бешенством после контакта связана с несколькими факторами [9, 10]. Например, укус, при котором инфицированная слюна попадает в рану на открытой части тела, с большей вероятностью приведет к развитию заболевания, чем укус через одежду, в которую может впитаться слюна. Кроме того, укус в области головы или шеи с большей вероятностью приведет к активному инфекционному процессу, чем воздействие на дистальные части тела.
К другим факторам, которые могут повлиять на вероятность развития заболевания, относятся:

• Вариант вируса
• Размер вирусного инокулята
• Степень иннервации в месте укуса
• Иммунитет хозяина

Клинические проявления
Средний инкубационный период бешенства составляет от одного до трех месяцев, но может варьироваться от нескольких дней до многих лет после заражения [10-13].
Как только у пациента проявляются клинические признаки заболевания, бешенство обычно приводит к прогрессирующей энцефалопатии и смерти. [14-16].
Бешенство обычно не подозревают в продромальной фазе, которая начинается с неспецифических симптомов, таких как субфебрильная температура, озноб, недомогание, миалгии, слабость, утомляемость, анорексия, боль в горле, тошнота, рвота, головная боль и иногда светобоязнь. Эта стадия длится от нескольких дней до недели [7].
Пациент может описывать различные симптомы, в том числе боль, покалывание, зуд, жжение, локальную аномальную температурную чувствительность или онемение в месте раны [17]. Кроме того, в продромальный период и на протяжении всего заболевания может наблюдаться перкуторный мионевротический отек (набухание мышц при перкуссии) [18].
Различают две основные формы заболевания: энцефалитическое бешенство и паралитическое бешенство, оба из которых начинаются с неспецифических продромальных симптомов, описанных выше. У человека чаще встречается энцефалитическое бешенство (80 % случаев).

Энцефалитическое бешенство
Классические проявления энцефалитического бешенства включают лихорадку, водобоязнь, фарингеальные спазмы и гиперактивность, переходящие в паралич, кому и смерть. Следующие симптомы и признаки являются классическими для этой формы бешенства [17]:

• Гидрофобия является наиболее характерным клиническим признаком бешенства, встречающимся у 33–50% пациентов [17]. После некоторого предварительного ощущения дискомфорта в горле или дисфагии у больного внезапно возникает непреодолимый страх перед водой, основанный на непроизвольных спазмах мышц глотки при попытках пить. На более поздних стадиях болезни даже вид или упоминание воды может вызвать эти непроизвольные спазмы.
• Аэрофобия также патогномонична для бешенства, хотя и встречается реже гидрофобии. Спазмы глотки возникают при ощущении сквозняка и могут длиться от 5 до 15 секунд. Болезненные инспираторные спазмы диафрагмы и вспомогательных инспираторных мышц могут привести к удушью и остановке дыхания [7, 10].
• Мышцы лица патологически сокращаются, а шея и спина могут чрезмерно выгибаться из-за тонического сокращения мышц (опистотонус).
• Вегетативная симптомы наблюдаются примерно у 25% пациентов. К признакам гиперактивности вегетативной нервной системы относятся гиперсаливация, слезотечение, потливость, «гусиная кожа» и расширение зрачков. Описана гипертермия, чередующаяся с гипотермией.
• Пациенты могут проявлять дизартрию, дисфагию или могут жаловаться на диплопию или головокружение.
• Периодически у пациента могут проявляться симптомы генерализованного возбуждения или повышенной возбудимости, связанные с дезориентацией, зрительными или слуховыми галлюцинациями. Пациенты могут стать агрессивными и маниакальными с последующими периодами затишья.
• Больные обычно умирают в результате дыхательной недостаточности и сосудистого коллапса.

Паралитическое бешенство
После описанных выше продромальных симптомов у больного развивается вялый паралич. Паралич обычно наиболее выражен в укушенной конечности, а затем распространяется симметрично или асимметрично. Физикальное обследование отличается наличием фасцикуляций, глубокие сухожильные и подошвенные рефлексы утрачены.
Больной может жаловаться на головную боль и боли в пораженных мышцах с легким нарушением чувствительности. По мере нарастания паралича возникает плотная параплегия с потерей тонуса сфинктера и последующим параличом глотательных и дыхательных мышц, что приводит к смерти.

Бешенство остаётся важной проблемой здравоохранения, которая требует особого внимания практикующих врачей, эпидемиологов, а также продолжения изучения патогенеза и поиска эффективных схем терапии.

Одной из важнейших и потенциально разрушительных патологий является клещевой энцефалит (КЭ). Это зооантропонозная, природно-очаговая вирусная инфекция, поражающая центральную нервную систему и ее оболочки. 

По разным данным, заболеваемость КЭ составляет до 5–8 на 100 000 населения, достигая в некоторых регионах 35–50. Больше всего случаев заболевания регистрируется в Уральском, Западно-Сибирском и Восточно-Сибирском регионах — более 90%. Однако в последние годы ареал распространения возбудителя расширился [2]. 

Среди заболевших подавляющее большинство — это жители крупных городов, которые ездили в лес или на отдых на природе, на дачный участок. Клещи могут быть принесены и в дом — на одежде, шерсти домашних животных, полевых цветах. Членистоногие могут переползать с человека на человека в тесном помещении (например, в полной электричке) [3].

Сезонность заболевания связана с активностью переносчиков и определяется весенне-летним временем [1–3].

Этиология

Возбудитель КЭ — вирус, принадлежащий к семейству флавивирусов [4]. Существуют три типа возбудителя — дальневосточный, наиболее опасный, урало-сибирский и западный. По степени тяжести клинических проявлений КЭ и его последствий на первом месте находится дальневосточный вариант — генотип 1, с которым связывают наличие тяжелых очаговых форм. Основными переносчиками вируса являются иксодовые клещи [5]. Прокормителями клещей и дополнительным резервуаром вируса выступают различные грызуны (полевая мышь, заяц и др.), крупные и мелкие животные, в том числе домашние (собаки, козы, коровы), птицы. В природе циркуляция вируса происходит по замкнутой цепи: клещи — прокормители (животные) — клещи [2, 3]. 

Человеку вирус может передаваться двумя способами: трансмиссивным путем, через укусы клеща, и при употреблении в пищу сырого козьего молока и молочных продуктов из него [1, 2, 5, 6]. Достижение организма человека для вируса КЭ является биологически тупиковой ветвью, потому что дальнейшая его передача становится невозможной. То есть микроорганизм выходит из природного цикла [3]. 

Патогенез

Первичная репродукция возбудителя может происходить в разных локализациях: в клетках кожи или слизистой оболочки кишечника, а также ретикулоэндотелиальной системы. Это зависит от того, каким путем вирус попал в организм человека [7]. Первичная адсорбция вируса происходит путем рецепторного эндоцитоза, и базой для нее становятся макрофаги. Уже внутри клеток стартует репликация РНК и капсидных пептидов, что позволяет сформироваться зрелым вирионам. Они покидают клетку через наружную клеточную мембрану, а затем распространяются по организму через лимфу и кровь, а также периневрально [1, 7]. 

Вторичная репликация может происходить [3]:

• в регионарных лимфатических узлах;
• в гепатоцитах и клетках селезенки;
• в эндотелии;
• в различных отделах центральной нервной системы, в основном в двигательных мотонейронах передних рогов спинного мозга и клетках мягкой мозговой оболочки. 

Локализация процесса зависит от пути распространения вирусных частиц.

Выделяют две фазы развития вирусного возбудителя: висцеральную, при которой размножение происходит в регионарных и отдаленных лимфатических узлах и клетках висцеральных органов, и невральную, связанную с репродукцией вируса в ЦНС в нейронах и клетках глиальной оболочки. Репликация вируса КЭ в клетках приводит к деструкции органелл, вакуолизации цитоплазмы с последующей гибелью клетки и выходом вирусных частиц в межклеточное пространство. Помимо цитопатогенного механизма гибели клеток наблюдается и вирус-индуцированный апоптоз [7].

Клинические симптомы

Больные предъявляют жалобы на лихорадку, интоксикацию, головную боль, диспепсию, фотофобию, кожную гиперестезию, наличие болей в мышцах, нарушение движений или слабость в разных мышечных группах. Возможно наличие непроизвольных движений (вздрагивания/подергивания, дрожание) в мышцах [1, 3]. 

При внешнем осмотре обращают внимание на состояние кожного покрова, наличие яркой гиперемии лица, шеи, верхней трети туловища, наличие следа от возможного присасывания клеща [2]. 

Необходимо провести тщательный неврологический осмотр с выявлением признаков поражения нервной системы. При КЭ оно характеризуется полиморфизмом проявлений в зависимости от формы заболевания. Момент дебюта неврологической симптоматики также может варьировать от случая к случаю. Важно оценить уровень сознания (шкала комы Глазго), наличие менингеальных и очаговых неврологических симптомов [3, 4]. 

Из последних наибольшее значение имеют нарушения двигательной сферы – снижение объема и силы активных движений (парезы), сопровождающиеся снижением или выпадением сухожильных рефлексов. Следующим этапом станет развитие атрофии различных мышц. Наиболее важным диагностическим признаком являются парезы шейной группы мышц, пояса верхних конечностей, рук. Однако следует помнить, что при укусе клеща в нижней половине туловища парезы чаще наблюдаются в мышцах тазового пояса и ног. Специфичными для КЭ выступают упорные миоклонические эпизоды в дистальных отделах конечностей, в основном в пальцах на руках [1, 2, 4].

Вакцинация от КЭ

Данные об эффективности проведения массовых вакцинаций против КЭ в эндемичных регионах появились уже в первые годы создания и применения вакцины [8].

Сегодня не вызывает сомнения тот факт, что уровень заболеваемости клещевым энцефалитом в отдельных регионах и странах определяется широтой охвата населения вакцинацией [9].

Потребность в вакцинации особенно высока для лиц, которые живут в эндемичных по вирусному КЭ районах, а также для тех, кто туда прибывает. Она необходима для работников сельского хозяйства и служб гидромелиорации, строителей, геологов, дезинфекторов и дезинсекторов. Должны быть вакцинированы лица, привлекающиеся к работам по выемке и перемещению грунта, а также промысловым, экспедиционным, изыскательским работам. Кроме того, к категории повышенного риска принадлежат трудящиеся на работах по заготовке, расчистке, благоустройству леса и зон отдыха населения [10].

Основной курс вакцинации может быть проведен по 2 схемам — весенней и осенней [11, 12].

Таблица 1. Весенняя схема

Таблица 2. Осенняя схема

Стойкий иммунитет вырабатывается уже после V2 [12]. Однако для завершения курса рекомендуется выполнять все три прививки [10]. После V3 высокий уровень иммунной защиты поддерживается 3 года, и спустя этот срок требуется ревакцинация. Она выполняется посредством однократного введения обычной дозы препарата.

Если пациент пропустил одну ревакцинацию, проведение полного курса вакцинации не требуется: нужна лишь одна rV. Если пропущено 2 ревакцинации, курс вакцинации должен быть проведен в полном объеме [10–12].

Если вакцинация проводится в весенне-летний период, то есть во время сезонной активности членистоногих переносчиков, необходимо исключить контакт прививаемого с очагами инфекции. Срок ограничения — весь период вакцинации (V1–V3) и 14 дней после него [11].

Экстренная профилактика

Такая схема вакцинации применяется в том случае, если антиген вируса обнаружен посредством иммуноферментного анализа либо если РНК обнаружена при помощи полимеразной цепной реакции у лиц, имеющих неполный курс вакцинации. Он показан в случае отсутствия документального подтверждения о вакцинации у лица, обратившегося с жалобой на присасывание клеща. Вакцинация проводится по схеме 0 (сут) — 14 (сут) [13]. 

Лицам, не достигшим 18 лет, не прошедшим курс вакцинации, показана профилактика путем введения иммуноглобулина. Результаты исследования клеща при этом не учитываются. Иммуноглобулинопрофилактика должна быть проведена в течение 72 ч после присасывания членистоногого [13]. 

Клещевой энцефалит — социально значимое, потенциально смертельное заболевание, которое требует особого внимания специалистов.