Если посмотреть статистику еще 2014 года, то будет понятно, что чаще всего приводит к инвалидизации населения.

Причины временной нетрудоспособности за 2012-2014 г.г. по данным Федеральной службы государственной статистики [3].

Острый период заболевания переходит в хроническое, усугубляя проблему ОА. Как происходит хронизация боли и воспаления?

Механизм хронизации боли [4].

Как известно, хроническая боль отличается от острой по временным характеристикам и по лежащим в ее основе сложным нейрофизиологическим механизмам. Задачами лечения являются не только борьба с болью, но и ранняя мобилизация пациента и возвращение его к привычному образу жизни без снижения ее качества.

НПВП высокоэффективны для купирования боли, но их длительное применение ограничено риском поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Решением этой проблемы может быть применение селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, но и тут есть подводные камни и ограничения в приеме, например, у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца. Достоверных сведений о безопасности длительного приема НПВП нет [5].

Можно ли снизить длительность и дозировку принимаемых НПВП за счет комбинированной терапии с хондропротекторами?

Был проведен ряд клинических и экспериментальных исследований по изучению препаратов из группы SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) — медленно действующих препаратов для симптоматического лечения остеоартрита. Показано, что применение этой группы препаратов оправдано [5].

SYSADOA способны уменьшать боль, улучшать функцию суставов и замедлять прогрессирование ОА при длительном применении, в основном за счет влияния на метаболизм хряща [6].

Рассмотрим один их таких препаратов.

К препаратам этой группы относят гликозаминогликаны: глюкозамин (ГЗ) и хондроитин сульфат (ХС). Эффективность этих препаратов объясняется многофакторным влиянием на патогенез ОА [6].

Алфлутоп представляет собой оригинальный биоактивный концентрат из мелких морских рыб четырех видов. В его состав входят сульфатированные гликозаминогликаны, аналогичные матриксу гиалинового хряща: хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, низкомолекулярные полипептиды (≤50 кДа), аминокислоты и микроэлементы (Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn), имеющие большое значение для обменных процессов и метаболизма соединительной ткани в целом. Алфлутоп оказывает комплексное воздействие на основные патогенетические механизмы развития и прогрессирования ОА [6].

Как работает Алфлутоп?

Состав препарата Алфлутоп хорошо изучен

Если посмотреть на исследования, проведенные с использованием препарата Алфлутоп, станет ясно, почему стоит назначить его пациенту с хроническими болями в спине и суставах.

Доказательная база

АЛФЛУТОП НА 16% СНИЖАЕТ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ IL-6 [7].

АЛФЛУТОП НА 35% СНИЖАЕТ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ IL-8 [7].

АЛФЛУТОП НА 56% СНИЖАЕТ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ VEGF [7].

АЛФЛУТОП УЛУЧШАЕТ ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ИНДЕКС ХОНДРОЦИТОВ, КОТОРЫЙ ДОЗОЗАВИСИМО ПОВЫШАЕТСЯ НА 53% (ДЛЯ КОНЦЕНТРАЦИИ АЛФЛУТОПА 0.1%), СООТВЕТСТВЕННО - 64% (ДЛЯ КОНЦЕНТРАЦИИ АЛФЛУТОПА 0.2%) ПО СРАВНЕНИЮ С КЛЕТОЧНЫМ КОНТРОЛЕМ [8].

ДИНАМИКА ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ ПО WOMAC К ЗАВЕРШЕНИЮ ИССЛЕДОВАНИЯ [9].

ВЫВОДЫ:

• Алфлутоп снижает суточную потребность в НПВП, что моет значительно снизить побочные эффекты от их приема
• Алфлутоп обладает благоприятным профилем безопасности
• Число ответивших на терапию Алфлутопом достоверно выше по сравнению с плацебо
• Алфлутоп улучшает функциональное состояние суставов
• Алфлутоп уменьшает боль в суставах и скованность [9].

В ваших силах помочь пациентам с хронической болью и минимизировать осложнения от приема НПВП, улучшить качество жизни больных и улучшить функциональное состояние суставов.

Проявления COVID-19 со временем эволюционируют. После перенесенной инфекции были зарегистрированы как реактивный артрит, так и заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка (СКВ) и миозит. К другим зарегистрированным аутоиммунным расстройствам относятся гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения, кожный васкулит и острые демиелинизирующие расстройства.  Ранее существовавшие у пациентов ревматические заболеваниями могут обостряться во время COVID-19. У таких пациентов также могут развиться новые аутоиммунные заболевания. В условиях пандемии особенно актуально наблюдение за пациентами, перенесшими COVID-19, и мониторинг выработки аутоантител в контексте ревматических проявлений [1].

• COVID-19 связан как с врожденными, так и с приобретенными иммунными реакциями, и с выработкой различных аутоантител.
• После COVID-19 могут развиться различные иммуноопосредованные проявления, такие как артрит, миозит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и острая демиелинизация [1].

Патогенетические предпосылки
Известно, что при некоторых системных аутоиммунных заболеваниях дисбаланс между образованием и деградацией внеклеточных нейтрофильных ловушек (neutrophil extracellulartraps, NET) может усиливать воздействие на иммунную систему модифицированных аутоантигенов и увеличивать способность к повреждению органов, вызванному NET. Следовательно, нетоз (NETosis) при COVID-19 [2] может создавать благодатные условия для образования аутоантител, особенно против внутриядерных компонентов (антиядерных антител) [3]. Кроме того, в сыворотке крови пациентов с COVID-19 были обнаружены различные аутоантитела, в том числе антиядерные антитела, такие как антитела к SSA/Ro, а также различные антифосфолипидные антитела [4]. Иммуноопосредованная тромбоцитопения [5] и гемолитическая анемия [6] также наблюдались при COVID-19. Имеются сообщения о синдроме Гийена-Барре, ассоциированном с COVID-19 [7]. Сообщалось даже о параличах черепных нервов [8]. Также есть данные об аутоиммунных эндокринных нарушениях и COVID-19 [9].
С началом пандемии диагностированы случаи СКВ у пациентов с COVID-19 [10, 11]. Этиология СКВ остается неизвестной, у генетически предрасположенных людей важная роль в развитии аутоиммунной дисрегуляции отводится инфекционным агентам, особенно вирусам, таким как вирус Эпштейна-Барра, парвовирус B19, цитомегаловирус и вирус иммунодефицита человека 1 типа [12].  Таким образом, учитывая особенности патофизиологии SARS-CoV-2, вирус, вероятно, может способствовать развитию СКВ [10]. Другие ревматические состояния, ассоциированные с COVID-19, включают миозиты [13]. По результатам крупного итальянского исследования пациенты с аутоиммунными заболеваниями могут подвергаться более высокому риску развития COVID-19, чем население в целом [14].

Постковидный синдром и ревматические заболевания
Постковидный синдром не связан с тяжестью острой инфекции COVID-19. У пациентов с постковидным синдромом наблюдаются стойкие или преходящие симптомы, которые включают усталость, одышку, кашель, миалгию, артралгию, нарушение сна, когнитивные нарушения и кожную сыпь [15].  По оценкам, заболеваемость постковидным синдромом после COVID-19 составляет до 30% [16]. Пациенты с ревматическими заболеваниями и COVID-19 в анамнезе, у которых развились стойкие суставные или мышечные симптомы, представляют собой серьезную проблему для клиницистов, так как из-за общих клинических особенностей, лабораторных и визуализационных данных, постковидное состояние может имитировать ревматическое заболевание. Постковидный синдром является диагнозом исключения, прежде чем подтвердить его, следует рассмотреть возможность дебюта или обострения системного аутоиммунного ревматического заболевания при дифференциальной диагностике.

Пандемии оказывает беспрецедентное давление на мировые системы здравоохранения. В разгар пандемии COVID-19 понимание осложнений инфекции указывает на нарушение регуляции иммунного ответа как на один из главных компонентов патогенеза.   Необходимы долгосрочные исследования для описания, прогнозирования и тестирования с целью предотвращения различных ревматических проявлений у пациентов, перенесших COVID-19.

Патологически повышенная концентрация МК в сыворотке крови способствует развитию не только подагры, но и сердечно-сосудистых, метаболических и почечных заболеваний [2]. Так, например, несколько популяционных исследований четко продемонстрировали более высокую частоту фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с гиперурикемией [3, 4]. Эти данные подтверждены метаанализом, который включал 24 исследования, объединивших более 30000 пациентов, где уровень МК у пациентов с ФП был значительно выше по сравнению с пациентами без ФП [5]. У пациентов пожилого возраста, госпитализированных с острой сердечной недостаточностью, повышенный уровень МК при выписке был ассоциирован с худшим долгосрочным исходом, независимо от функции желудочков, почечной функции, сопутствующих заболеваний, статуса застойной сердечной недостаточности и стационарного лечения. Повышенный риск, ассоциированный с уровнем МК, дополнял клинические, биохимические и терапевтические предикторы неблагоприятного исхода [6].
Повышенный уровень МК может сигнализировать о более высоком риске перелома бедра, согласно крупному популяционному когортному исследованию, проведенному исследователями из Европы [7]. Низкотравматичные переломы бедра, подавляющее большинство которых возникает после 50 лет, являются одними из самых серьезных последствий остеопороза [8]. Некоторые маркеры, такие как остеокальцин, щелочная фосфатаза, N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа (P1NP) и С-концевой телопептид коллагена I типа (β-CrossLaps), отражают текущую метаболическую активность в кости и обычно используются для контроля эффективности антиостеопоротических препаратов [9]. «Наши результаты демонстрируют, что МК может быть полезна в качестве легко измеряемого маркера сыворотки крови для оценки долгосрочного риска остеопоротических переломов бедра, особенно у мужчин», - сказал доктор Wolfgang Brozek, Агентство профилактической и социальной медицины, г. Брегенц, Австрия. Более того, он добавил: «Связь между повышенным уровнем МК в сыворотке крови и повышенным риском перелома шейки бедра, в частности, не зависела от почечных и злокачественных заболеваний» [7].
В статье в Maturitas авторы отмечают, что результаты предыдущих исследований были несколько противоречивыми. Хотя повышенный уровень МК ассоциирован с более высокой минеральной плотностью костей (МПК) и снижением риска случайных переломов в различных участках скелета у обоих полов, связь с переломами бедра была «противоречивой».
Для дальнейшего изучения исследователи изучили данные, полученные в ходе бесплатной добровольной программы мониторинга и укрепления здоровья, в период с 1985 по 2005 гг. Она проводилась в австрийской провинции Форарльберг и охватывала около 185000 человек. После сбора исходных данных команда исследовала более 42000 женщин и около 36000 мужчин в возрасте от 50 лет и старше на предмет возникновения переломов бедра в период с 2003 по 2013 гг. Среднее время наблюдения для женщин составляло 18,9 года, а для мужчин - 17,5 лет. У женщин более высокий уровень МК был ассоциирован с умеренным увеличением риска перелома шейки бедра. В полностью скорректированной регрессионной модели риск возрастал на 6% на каждую единицу увеличения МК. Также был значительно повышен риск в самом высоком квартиле по сравнению с самым низким (отношение рисков (ОР) 1,17). У мужчин повышение уровня МК было связано с большим повышением риска переломов шейки бедра, чем у женщин. После корректировки риск на каждую единицу увеличения МК увеличивался на 15%. Риск перелома шейки бедра в самом высоком квартиле был на 50% выше, чем в самом низком (ОР 1,50). 
«Мы продемонстрировали, что высокий уровень МК и гиперурикемия ассоциированы с повышенным риском переломов шейки бедра после 50 лет» - заключает команда исследователей.

Единой точки зрения на заболеваемость COVID-19 у ревматологических пациентов нет. Часть исследований продемонстрировала, что восприимчивость ревматологических пациентов к COVID-19 такая же, как и в общей популяции.  Но возраст, продолжительность заболевания и количество сопутствующих патологий повышали риск развития тяжелой формы коронавирусной инфекции у таких больных. В других работах сообщалось о более высокой распространенности COVID-19 среди пациентов с ревматологическими заболеваниями .

Ревматоидный артрит

По данным многочисленных исследований, ревматоидный артрит ( РА ) является наиболее распространенным ревматологическим заболеванием, при котором были зарегистрированы случаи COVID-19. Некоторые исследователи полагают, что пациенты с РА и коронавирусной инфекцией особенно уязвимы из-за самой аутоиммунной патологии и использования лекарственных средств, потенциально ухудшающих иммунную систему.

Сообщалось, что РА был связан с более высоким риском заражения вирусом SARS-CoV-2 и более высоким риском госпитализации или смерти по сравнению с пациентами без РА. В нескольких исследованиях отмечалось, что риск госпитализации был ниже у тех пациентов, которые принимали ингибиторы фактора некроза опухоли, по сравнению с пациентами, принимавшими другие биологические препараты. Применение глюкокортикостероидов при РА было связано с более высоким риском осложнений COVID-19.

У пациентов с РА и коронавирусной инфекцией также отмечался повышенный риск венозной тромбоэмболии и сепсиса.

Системная склеродермия

Имеются явные доказательства того, что повреждение и дисфункция эндотелиальных клеток создают решающий этап в патогенезе системной склеродермии (ССД) и COVID-19. Также при обоих заболеваниях в патологический процесс вовлечена ангиотензиновая система.

Из-за частого наличия интерстициальных заболеваний легких и широкого использования иммуносупрессивной терапии пациенты с ССД могут быть подвержены риску более тяжелого течения коронавирусной инфекции и более высокой смертности при развитии у них тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома.

Кроме того, отмечаются трудности в дифференциальной диагностике поражения легких при коронавирусной инфекции COVID-19 и ССД, так как эти поражения имеют сходную рентгенологическую картину. В таких случаях следует, по мнению исследователей, провести сравнение с предыдущими результатами обследования, чтобы не пропустить поражение легких, вызванное вирусом SARS-CoV-2.

Системная красная волчанка

Применение системных глюкокортикоидов и иммунодепрессантов, а также поражение органов при системной красной волчанке (СКВ) считаются потенциальными факторами повышенного риска заражения COVID-19 у таких пациентов. Большинство других факторов риска ухудшения течения COVID-19 у пациентов с СКВ аналогичны выявленным в общей популяции.

Артриты

Поражение суставов при COVID-19 может происходить на разных стадиях заболевания и обычно представлено неспецифическими артралгиями или острым артритом. Клинические и лабораторные проявления артрита, наблюдаемые после инфицирования SARS-CoV-2, как правило, аналогичны постинфекционному артриту, вызванному другими патогенами. Поражения суставов при коронавирусной инфекции поддаются лечению нестероидными противовоспалительными препаратами, но иногда требуется применения кортикостероидной терапии.

В некоторых исследованиях наблюдался повышенный риск последующих госпитализаций у пациентов с РА/спондилоартритом/псориатическим артритом и воспалительными заболеваниями кишечника по сравнению с другими пациентами, госпитализированными с COVID-19.

Подагра

Вирус SARS-CoV-2 может усиливать катаболические процессы в организме и приводить к гиперурикемии, которая может способствовать острому повреждению почек и неблагоприятным исходам у пациентов с COVID-19. В одном исследовании было показано, что уровень мочевой кислоты может быть использован в качестве прогностического показателя у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии.

Было продемонстрировано сходство между патофизиологией приступов подагры и нерегулируемой воспалительной реакцией при тяжелом течении COVID-19.  Проведенные исследования показали, что пациенты с подагрой подвержены повышенному риску тяжелого течения COVID-19 из-за сопутствующих кардиометаболических состояний.

Применяемый для лечения COVID-19 фавипиравир может вызывать не только гиперурикемию, но и острый подагрический артрит. Это побочное действие фавипиравира может иметь клиническое значение у пациентов с подагрой в анамнезе, гиперурикемией, нарушениями функции почек и при одновременном применении других препаратов, влияющих на повышение уровня мочевой кислоты в крови.

Применение колхицина может смягчить клиническую картину и течение заболевания COVID-19 у пациентов с подагрическим артритом. Предполагается, что колхицин ингибирует вызванное SARS-CoV-2 острое повреждение легких благодаря своему противовоспалительному и противовирусному действию.

Вакцинация пациентов с ревматическими заболеваниями

Ревматические заболевания могут быть причиной ослабленной иммуногенности по отношению к вакцинам против вируса SARS-CoV-2. 
Единственное крупное многоцентровое международное исследование взрослых пациентов с аутоиммунными ревматическими заболеваниями, вакцинированных против COVID-19, показало, что побочные реакции, о которых сообщают пациенты, по характеру и распространенности аналогичны таковым в общей популяции.
Другое исследование продемонстрировало безопасность применения вакцины у ревматологических пациентов.

Постковидный синдром и ревматические болезни

В некоторых обзорах сообщалось о возникновении воспалительного артрита, СКВ и васкулита у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию COVID-19. У ряда пациентов отмечались рабдомиолиз и миозит.

В качестве проявлений постковидного синдрома возможно развитие изменений со стороны иммунной системы (синдром Гийена–Барре, РА, мультисистемные воспалительные синдромы у детей, такие как болезнь Кавасаки) и костно-мышечной системы (иммуноопосредованные кожные заболевания, псориаз, волчанка).

После перенесенного COVID-19 боли в суставах становятся одним из ведущих проявлений постковидного синдрома: в среднем они определяются в 15% случаев. Аутоиммунные реакции, связанные с SARS-CoV-2, могут вызывать возникновение острого постинфекционного артрита, который характеризуется преимущественно олигоартрикулярным поражением суставов нижних конечностей, доброкачественным течением, хорошим ответом на противовоспалительную терапию. Пожилой возраст, курение и артралгия были также связаны с артритом после COVID-19.

Подготовлено по материалу: Трухан Д.И., Викторова И.А. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и основные ревматические заболевания. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (1): 36–43. doi: 10.47407/kr2023.4.1.00187

При псориатическом артрите преимущественно поражаются периферические суставы (артрит), пальцы кистей и стоп (дактилит), энтезисы (энтезит), а также может наблюдаться воспаление в аксиальных структурах – телах позвонков (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилеит).

Помимо суставов, у пациентов с псориатическим артритом воспалительный процесс затрагивает также кожу, ногти (псориаз), желудочно-кишечный тракт (воспалительные заболевания кишечника) и орган зрения (увеит, иридоциклит). У таких пациентов отмечается повышенный риск развития сопутствующих патологий, таких как ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперурикемия [2].

Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуринов. В многочисленных исследованиях изучалась роль мочевой кислоты в развитии различных заболеваний. Более подробно можно почитать в Digital Doctor №10/2021 https://digital-doc.ru/archive/10-2021/

Связь между псориазом, псориатическим артритом и уровнем мочевой кислоты изучалась на протяжении многих лет. Впервые о ней заговорили в 1930 году, когда в одном исследовании 140 пациентов с псориазом у 31% был выявлен повышенный уровень мочевой кислоты. Эти данные были подтверждены в последующих работах, показавших, что распространенность гиперурикемии при псориазе составляет 30–50%. Однако в последних отчетах сообщается о цифре 15–20%. У пациентов с псориатическим артритом повышенные показатели мочевой кислоты отмечались как в крови, так и в синовиальной жидкости.

Высокие уровни мочевой кислоты могут быть следствием повышения ее продукции, снижения экскреции или комбинации этих факторов. Механизмы, лежащие в основе гиперурикемии при псориатическом артрите, до конца не изучены. Существуют предположения, что гиперпролиферация кератиноцитов и увеличение клеточного оборота приводят к усиленному катаболизму пуринов, приводящему к повышению продукции мочевой кислоты. Сопутствующие метаболические нарушения, такие как метаболический синдром, диабет или ожирение, также могут способствовать повышению уровня мочевой кислоты.

Вероятные механизмы гиперурикемии при псориатическом артрите

По некоторым оценкам, распространенность гиперурикемии при псориатическом артрите составляет 13,5% у мужчин и 5% у женщин. В других работах повышение уровня мочевой кислоты обнаруживалось у 20–30% пациентов обоих полов.

В одном исследовании, изучавшем факторы риска развития псориатического артрита у пациентов с псориазом, гиперурикемия была значимым предиктором после коррекции возможных искажающих факторов. Данные результаты позволяют предположить, что повышенный уровень мочевой кислоты может быть фактором риска развития псориатического артрита у пациентов с псориазом.

Также было показано, что риск возникновения подагры был существенно повышен у пациентов с псориазом и сопутствующим псориатическим артритом и был одинаковым как у мужчин, так и женщин.

На основании описанной связи между псориатическим артритом и гиперурикемией было высказано предположение, что лечение противоревматическими препаратами может снизить уровень мочевой кислоты. Некоторые исследователи проверили эту гипотезу, однако результаты их работ были противоречивыми.

В ретроспективном исследовании Н. Wang и соавт. изучали изменения метаболических показателей у 99 пациентов с умеренным и тяжелым псориазом, получавших секукинумаб в течение 24 недель. После лечения было отмечено снижение уровня мочевой кислоты по сравнению с исходным [3]. Аналогичные результаты были получены при последующем анализе объединенных данных трех исследований фазы 3 с секукинумабом (исследования FIXTURE, ERASURE и SCULPTURE) у 3010 пациентов с умеренным и тяжелым псориазом. После 52 недель лечения уровни мочевой кислоты были значительно снижены, также отмечалось улучшение кожных симптомов псориаза [4].

В отличие от этих отчетов, А. Karataş и соавт. не обнаружили существенных различий в уровнях мочевой кислоты после 6 месяцев наблюдения 36 пациентов, принимавших секукинумаб [5].

В своих работах L, Hasikova и другие исследователи изучали влияние ингибиторов ФНО-α на концентрацию мочевой кислоты у пациентов с системными аутоиммунными ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит). После 3 месяцев лечения наблюдались значительное повышение уровня мочевой кислоты и снижение воспалительных цитокинов [6].

Другим важным направлением исследования являлось изучение влияния препаратов, снижающих уровень уратов, на системное воспаление. Еще в 1981 году исследование группы пациентов с псориазом, получавших аллопуринол, показало заметное улучшение кожных симптомов в большинстве случаев. В недавних исследованиях изучалась роль аллопуринола и фебуксостата в снижении уровня сывороточных маркеров воспаления. Снижение сывороточных концентраций провоспалительных цитокинов коррелировало со снижением уровня мочевой кислоты, при этом более выраженный эффект отмечался при применении фебуксостата [7].

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что пациенты с псориазом или псориатическим артритом имеют более высокую распространенность гиперурикемии по сравнению со здоровыми лицами.

Также продемонстрировано снижение маркеров воспаления при применении уратснижающей терапии. Но необходимо проведение дальнейших исследований, чтобы полностью понять механизмы взаимосвязи между псориазом, псориатическим артритом и гиперурикемией [8].

Клиническая картина ЮИА

Основными жалобами при ЮИА являются: боли, отек и скованность суставов длительностью более 30 мин. Скованность обычно усиливается по утрам и уменьшается при движении. У детей младшего возраста заподозрить ЮИА можно по изменениям в поведении, например, при появлении хромоты, отказа от подвижных игр, капризности ребенка.

Для ЮИА характерны различные внесуставные проявления, которые могут варьироваться в зависимости от подтипа ЮИА. Так, например, у детей с системным или полиартикулярным ЮИА могут наблюдаться сыпь, повышенная усталость, лихорадка, снижение массы тела, замедление роста, дактилит, лимфаденопатия и перикардит.

Часто встречающимся внесуставным проявлением при других подтипах ЮИА является хронический передний негранулематозный увеит, который наиболее распространен при олигоартикулярном подтипе ЮИА (встречается у 21% больных). Увеит может возникнуть до появления признаков артрита или развиться в процессе заболевания.

ЮИА часто протекает незаметно, что может привести к значительному промежутку времени между появлением первых симптомов и постановкой диагноза.

Диагностика ЮИА

Диагноз ЮИА ставится при исключении другой суставной патологии.

Необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование пациентов.

В диагностике ЮИА широко применяются методы визуализации. Наиболее доступным методом является рентгенологическое исследование. На рентгенограммах могут быть выявлены такие признаки ЮИА, как сужение суставной щели, признаки периартикулярной остеопении, деструктивные изменения костных структур и др. Также данное исследование позволяет исключить другую костную патологию, например, перелом, опухоль или остеомиелит. Однако на ранних стадиях ЮИА патологии на рентгенограмме может быть не обнаружено.

Для выявления активного воспаления применяются ультразвуковое исследование (УЗИ) опорно-двигательного аппарата и магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием. Эти методы имеют большую диагностическую ценность, чем обычная рентгенограмма, но они относительно дороги и менее доступны.

УЗИ позволяет выявить патологию синовиальной, хрящевой и костной тканей раньше, чем обычная рентгенография. Данный метод также продемонстрировал более высокую чувствительность, чем клиническое обследование. Однако вследствие отсутствия стандартных рекомендаций по проведению УЗИ опорно-двигательного аппарата у детей диагностическая ценность метода ограниченна. Кроме того, на сегодняшний день до конца неясно, можно ли с помощью УЗИ отличить истинные эрозии кости от нормальных неровностей поверхности, особенно в мелких суставах. Другим ограничением УЗИ является зависимость от опыта оператора.

МРТ – высокочувствительный метод визуализации для выявления воспаления суставов. МРТ с контрастированием позволяет отличить клинически активный ЮИА от неактивного. Было проведено исследование, в котором приняли участие 146 пациентов с подозрением на ЮИА или уже установленным диагнозом. В результате было показано, что у 1/3 пациентов, у которых клинически предполагался неактивный ЮИА, на МРТ были обнаружены признаки, соответствующие активному синовиту. Применение МРТ ограничено высокой стоимостью, возможностью оценки небольшого количества суставов за одно сканирование и необходимостью седации у детей младшего возраста.

УЗИ и МРТ могут быть особенно полезны при исследовании таких суставов, как височно-нижнечелюстной (ВНЧС) и тазобедренный, которые труднее поддаются клинической оценке (по сравнению с такими суставами, как коленный или голеностопный).

Новые методы мониторинга и диагностики ЮИА

Исследования показывают, что перечисленные методы обследования могут недооценивать воспаление суставов. Поэтому существует необходимость в разработке новых диагностических методов для повышения скорости и точности постановки диагноза ЮИА. В настоящее время особый интерес представляют такие методы, как акселерометрия, трехмерная визуализация, инфракрасная тепловизионная съемка и методы искусственного интеллекта.

Инфракрасная тепловизионная съемка

Инфракрасное излучение является частью электромагнитного спектра, охватывающего диапазон длин волн примерно от 700 нанометров до 1 мм. Инфракрасное излучение невидимо для человеческого глаза и может быть разделено на ближнее, среднее и дальнее. Это безопасный метод диагностики, который использует инфракрасное излучение для обнаружения изменений температуры при патологии, например, повышение температуры, связанной с воспалительным процессом в суставе. Тепловизионное изображение потенциально может стать объективным инструментом в диагностике и мониторинге ЮИА.

Трехмерная визуализация

Трехмерная визуализация – еще один инструмент, который был исследован для диагностики ЮИА. С помощью 3D- и тепловизионного изображений можно оценить изменения объема и формы пораженных суставов, а также определить изменения в суставе в ответ на терапию.

В одном пилотном исследовании изучалась роль трехмерной визуализации в оценке морфологии лица с целью выявления поражения ВНЧС при ЮИА. Были выявлены уникальные морфологические особенности, указывающие на пораженную сторону и тяжесть поражения ВНЧС. Для дальнейшего изучения метода необходимо проведение большего количества исследований.

Применение акселерометров и гироскопов

Акселерометр – датчик для точного измерения приложенного ускорения, использующий, как правило, три перпендикулярные оси (x, y и z).

Гироскоп также представляет собой датчик движения, который может различаться по форме. Выделяют оптические, кольцевые лазерные и микроэлектромеханические гироскопы. Микроэлектромеханические системы измеряют скорость вращения объекта по одной, двум или трем осям.

Акселерометр и гироскоп могут быть интегрированы в единое устройство, называемое блоком измерения инерции и обеспечивающее большую гибкость при измерении движения.

Применение акселерометрии позволяет количественно оценить движения суставов. Акселерометрия экономически эффективна, проста в применении и может быть выполнена на дому у пациента.

Искусственный интеллект и машинное обучение

Искусственный интеллект и машинное обучение охватывают ряд методов, которые включают искусственные нейронные сети, нечеткую логику, экспертные системы и генетические алгоритмы. Эти методы позволяют быстро и точно интерпретировать и анализировать доступные данные о пациентах, тем самым помогая врачам своевременно принимать диагностические решения.

Методы искусственного интеллекта и машинного обучения обладают способностью фильтровать огромное количество информации и выявлять клинически значимые детали. Это может иметь последствия для их использования в диагностике, ведении, мониторинге и оценке риска развития множества заболеваний, включая ЮИА.

Таким образом, разработка новых прикладных технологий может помочь клиницистам в своевременной постановке диагноза ЮИА и выборе доступных методов лечения на ранних стадиях течения этого заболевания.

Подготовлено по материалам: Garner AJ, Saatchi R; Ward O, Hawley DP. Juvenile Idiopathic Arthritis: A Review of Novel Diagnostic and Monitoring Technologies. Healthcare 2021; 9 (12): 1683. DOI: 10.3390/healthcare9121683

Рекомендации по применению иммунодепрессантов при вакцинации пациентов с АРЗ

Глюкокортикоиды в дозах, превышающих 7,5–10 мг/сут, снижают иммуногенность вакцин [2, 3]. Согласно рекомендациям ACR перед проведением вакцинации рекомендуется снижение дозы глюкокортикоидов ниже 20 мг/сут. Однако эта рекомендация не распространяется на вакцину против гриппа, что связано с сезонным характером вируса и необходимостью ежегодного введения вакцины. Ежегодное снижение дозы глюкокортикоидов для введения вакцины против гриппа может уменьшить эффективность лечения основного заболевания. Эксперты ACR условно рекомендуют вакцинацию против гриппа пациентам, принимающим глюкокортикоиды в дозах более 20 мг/сут [1].

Метотрексат также приводит к снижению гуморального иммунного ответа [4–6], особенно в дозах более 0,4 мг/кг в неделю [7]. АCR рекомендует воздерживаться от приема метотрексата в течение как минимум 2 нед после вакцинации против гриппа, если позволяет активность заболевания. Что касается других неживых аттенуированных вакцин, рекомендовано продолжать лечение метотрексатом. Однако в случае введения живых аттенуированных вакцин рекомендовано прекратить прием этого препарата в течение 4 нед до и 4 нед после вакцинации [1].

Сульфасалазин и гидроксихлорохин не оказывают отрицательного влияния на иммунный ответ после вакцинации [2]. В одном исследовании с участием 555 пациентов с системной красной волчанкой было продемонстрировано, что если к лечению иммунодепрессантами был добавлен гидроксихлорохин, то введение вакцины против гриппа A (H1N1) приводило к эквивалентному иммунному ответу по сравнению с результатами у пациентов с системной красной волчанкой, не принимавших иммуносупрессивные препараты [3].

В исследованиях было показано, что азатиоприн в дозах более 3,0 мг/кг в сутки, микофенолата мофетил и циклофосфамид существенно снижают иммуногенность вакцин [2, 7]. На сегодняшний день нет достаточных данных о влиянии лефлуномида на иммуногенность вакцин. В одном исследовании изучалось влияние лефлуномида на гуморальный иммунитет после вакцинации против SARS-CoV-2 с использованием инактивированной цельновирусной вакцины [8]. Экспертами ACR рекомендовано продолжать прием таких препаратов, как азатиоприн, микофенолата мофетил, циклофосфамид и лефлуномид при введении всех неживых аттенуированных вакцин. В случае введения живых аттенуированных вакцин рекомендовано прекратить прием азатиоприна, микофенолата мофетила и перорального циклофосфамида в течение 4 нед до и 4 нед после вакцинации. При внутривенном введении циклофосфамида рекомендуется пропустить его введение в течение 1 нед после каждой дозы вакцины и возобновить через 4 нед после вакцинации [1].

Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) и ингибиторы янус-киназ показали смешанные результаты между сниженным и нормальным, но по-прежнему защитным ответом на введение вакцины [9–11]. Согласно результатам исследования Nor-Vac [12], у пациентов с АРЗ, получавших ингибиторы ФНО в комбинации с метотрексатом или азатиоприном, наблюдалось снижение серологического ответа на вакцинацию против SARS-CoV-2 [13]. В отношении неживых аттенуированных вакцин ACR условно рекомендует проводить вакцинацию без прерывания лечения. Однако при введении живых аттенуированных вакцин ACR условно рекомендует пропустить прием ингибиторов ФНО и янус-киназ в течение 1 нед после каждой дозы вакцины и возобновить лечение через 4 нед после вакцинации [1].

Абатацепт показал меньшую долю ответивших на вакцину, в то время как при использовании ингибиторов интерлейкина (ИЛ)-6, ИЛ-12, ИЛ-23 и ИЛ-17 не выявлено отрицательной реакции на введение вакцины [2]. Однако для всех этих биопрепаратов эксперты ACR условно рекомендуют прекращать терапию в течение 1 нед после первой дозы вакцины и возобновить лечение через 4 нед после вакцинации [1].

Ритуксимаб показал заметное снижение иммуногенности вакцин [9, 14]. Тем не менее было показано, что у пациентов с АРЗ, получавших ритуксимаб, наблюдался сильный Т-клеточный ответ на мРНК-вакцины против COVID-19, несмотря на снижение гуморального ответа [15]. ACR рекомендует вводить вакцину против гриппа независимо от терапии ритуксимабом. Однако для всех других неживых аттенуированных вакцин условно рекомендуется согласовать сроки введения вакцины со следующей дозой ритуксимаба и воздержаться от лечения ритуксимабом в течение как минимум 2 нед после вакцинации. В случаях необходимости введения живых аттенуированных вакцин пациентам с АРЗ, получающим терапию ритуксимабом, эксперты ACR условно рекомендуют прекращать лечение за 6 мес до вакцинации и возобновлять его через 4 нед после вакцинации [1].

Безопасность вакцинации пациентов с АРЗ, принимающих иммунодепрессанты

В исследовании с участием 622 пациентов с АРЗ, вакцинированных рекомбинантной вакциной против опоясывающего герпеса, побочные эффекты отмечались в 8,7% случаев. Большинство из этих эффектов были легкими, такими как местные реакции (покраснение, отек, боль в месте инъекции), усталость, артралгия или лихорадка. За 36 нед наблюдения было зарегистрировано 4 случая опоясывающего герпеса [16]. В другом исследовании также изучалось влияние рекомбинантной вакцины против опоясывающего герпеса у 403 пациентов, из которых 78,4% принимали иммуносупрессивные препараты, такие как метотрексат, глюкокортикоиды, ингибиторы ФНО или ингибиторы янус-киназ. Частота побочных явлений, связанных с вакцинацией, составила 12,7%. Было зарегистрировано 3 случая опоясывающего герпеса [17].

Обнадеживающие результаты были получены в рандомизированном клиническом исследовании по введению живой аттенуированной вакцины против ветряной оспы у 617 пациентов с ревматоидным и псориатическим артритом, получавших ингибиторы ФНО. В течение одного года наблюдения не было подтвержденных случаев заражения ветряной оспой ни в группе вакцины, ни в группе плацебо [18].

Риск обострения АРЗ при вакцинации

Исследование с участием 14 928 пациентов с АРЗ, большую часть которых составляли женщины с ревматоидным артритом, не выявило увеличения числа обращений за первичной медико-санитарной помощью по поводу обострений ревматоидного артрита после введения инактивированной гриппозной вакцины [19].

В другом исследовании с участием 3554 пациентов, из которых 68,3% страдали ревматоидным артритом, оценивался риск обострения АРЗ после вакцинации против вируса SARS-CoV-2. Результаты показали, что вакцинация против SARS-CoV-2 не была связана со вспышками АРЗ в течение 21 дня после вакцинации, независимо от предшествующей инфекции COVID-19, типа АРЗ и типа вакцин (мРНК или ДНК) [20].

Среди 622 пациентов с АРЗ, вакцинированных рекомбинантной вакциной против опоясывающего герпеса, обострение заболевания наблюдалось в 16% случаев [16]. В исследовании с участием 403 пациентов с ревматоидным артритом клиническое обострение после вакцинации рекомбинантной вакциной против опоясывающего герпеса наблюдалось у 6,7% [17].

Заключение

Таким образом, большинству пациентов с АРЗ рекомендуется вакцинация, которую следует проводить до начала иммуносупрессивной терапии, в период низкой активности или ремиссии заболевания. В тех случаях, когда пациент уже принимает иммунодепрессанты, рекомендуется не прерывать терапию или временно приостановить прием лекарственного препарата для проведения вакцинации. Хотя побочные реакции после вакцинации относительно редки, необходимо проводить тщательное наблюдение за пациентами в поствакцинальном периоде. Окончательное решение относительно вакцинации пациентов с АРЗ должно приниматься лечащим врачом, учитывая индивидуальные особенности каждого больного.

Подготовлено по материалу: Alnaimat F, Sweis JJG, Jansz J et al. Vaccination in the Era of Immunosuppression. Vaccines 2023; 11: 1446. DOI: 10.3390/vaccines11091446

Сердечно-сосудистая система

В 21 статье сообщалось об отложении кристаллов моноурата натрия в сердечно-сосудистой системе. У пациентов с сердечными шумами, выслушиваемыми при аускультации, и подагрой в анамнезе в сердце и на сердечных клапанах обнаружены отложения кристаллов моноурата натрия. Также эти отложения обнаружены на стенках и в просвете коронарных артерий.

Исследования с применением двухэнергетической компьютерной томографии (ДЭКТ) показали, что отложения кристаллов моноурата натрия могут визуализироваться в атеросклеротической бляшке. Клиническое значение таких отложений остается неясным. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, какие пациенты наиболее восприимчивы к отложениям кристаллов моноурата натрия и может ли снижение уровня мочевой кислоты положительно влиять на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с подагрой.

Почки

Отложение кристаллов моноурата натрия было также обнаружено в почках, преимущественно в мозговом веществе, и в почечных сосудах, о чем сообщалось в 25 публикациях. Уратный нефролитиаз наблюдался примерно у 10–20% пациентов с подагрой. В некоторых статьях сообщалось об аномальных гиперэхогенных продолговатых образованиях, выявленных при ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек у пациентов с подагрой. Было показано, что тяжесть патологий, выявленных при УЗИ, коррелировала с повышением уровня сывороточной мочевой кислоты.

Пациенты с подагрой часто имеют сопутствующую почечную недостаточность. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что повышенный уровень мочевой кислоты приводит к окислительному стрессу и эндотелиальной дисфункции, что может вызывать повышенное сосудистое сопротивление и снижение почечного кровотока. Прямое отложение кристаллов моноурата натрия в почечной паренхиме в сочетании с сосудистой патологией может способствовать развитию и прогрессированию хронической болезни почек.

Позвоночник

В литературе описано более ста случаев отложения кристаллов моноурата натрия в различных отделах позвоночника: в шейном, грудном и, наиболее часто, поясничном. Частым симптомом отложения уратов в позвоночнике является боль в спине, которая может имитировать другие патологические состояния, такие как остеохондроз и инфекционные заболевания. Кристаллы моноурата натрия могут также сдавливать нервный корешок или спинной мозг, вызывая различные неврологические нарушения, включая симптомы радикулопатии, миелопатии и дисфункции кишечника или мочевого пузыря (рис. 2, B, C).

Рис. 2. (В) Сагиттальная магнитно-резонансная томография (МРТ) грудного отдела позвоночника: (i) Т2-взвешенная, (ii) Т1-взвешенная, (iii) Т1-взвешенная МРТ с контрастированием. Определяется эпидуральное образование (красные стрелки), сдавливающее спинной мозг. (C) Интраоперационные результаты у того же пациента: обнаружена беловатая масса в (i) эпидуральном пространстве под желтой связкой, распространяющаяся в межпозвоночное отверстие Т5–Т6 и (ii) межслойное пространство Т5–Т6 и Т6–Т7. При гистологическом исследовании выявлены кристаллы моноурата натрия.

Источник: Yoon J-W, Park K-B, Park H, Kang D-H, Lee C-H, Hwang S-H, Jung J-M, Han J-W, Park IS. Tophaceous gout of the spine causing neural compression. Korean J Spine. 2013;10:185-188. Перевод рисунка публикуется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0. Оригинал статьи доступен по ссылке doi: 10.14245/kjs.2013.10.3.185

Симптомы со стороны позвоночника могут быть начальными проявлениями подагры у 25% пациентов. Наличие неспецифических клинических симптомов может привести к неправильному диагнозу и в результате к ненужному хирургическому вмешательству. Традиционные методы визуализации недостаточно эффективны, но ДЭКТ позволяет точно определить отложения кристаллов моноурата натрия в позвоночнике.

Глаз

В 36 статьях сообщалось об отложении кристаллов моноурата натрия практически во всех структурах глаза и его вспомогательных органах (рис. 3–5). Отложение кристаллов моноурата натрия в склере и эписклере может проявляться в виде переднего и заднего склерита или эписклерита. Кристаллы также могут откладываться в роговице, радужной оболочке и передней камере глаза. Пациенты с подагрой часто страдают от рецидивирующего увеита и покраснения глаз, что может быть связано с изменениями в сосудах конъюнктивы. У пациентов с подагрой часто встречаются извилистые и расширенные сосуды конъюнктивы, что может указывать на наличие микроваскулярного заболевания, вызванного отложениями кристаллов мочевой кислоты.

Рис. 3. Кольцеобразные мелово-белые отложения кристаллов моноурата натрия на поверхности склеры (указано стрелкой).

Источник: Lin J, Zhao G-Q, Che C-Y, Yang S-S, Wang Q, Li C-G. Characteristics of ocular abnormalities in gout patients. Int J Ophthalmol. 2013;6:307-311.

Перевод рисунка публикуется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs License (CC BY-NC-ND 4.0). Оригинал статьи доступен по ссылке DOI: 10.3980/j.issn.2222-3959.2013.03.09

Рис. 4, А.

Рис. 4, Б.

Рис. 4. (А) Многочисленные мелкие желтые поражения в макуле, свидетельствующие об отложении кристаллов моноурата натрия, а также участки географической атрофии. (Б) Флуоресцентная ангиография: показаны окончатые деффекты и участки перипапиллярной атрофии.

Источник: Jiang Y, Brenner JE & Foster WJ. Retinal complications of gout: a case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2018;18(11). Перевод рисунка публикуется на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License. Оригинал статьи доступен по ссылке https://doi.org/10.1186/s12886-018-0669-6

Рис. 5. (А) Извилистые кровеносные сосуды на поверхности склеры и конъюнктивы. (С) Множественные субконъюнктивальные кровоизлияния.

Источник: Lin J, Zhao G-Q, Che C-Y, Yang S-S, Wang Q, Li C-G. Characteristics of ocular abnormalities in gout patients. Int J Ophthalmol. 2013;6:307-311. Перевод рисунка публикуется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs License (CC BY-NC-ND 4.0). Оригинал статьи доступен по ссылке DOI: 10.3980/j.issn.2222-3959.2013.03.09

Желудочно-кишечный тракт

В 12 публикациях отмечено, что в органах желудочно-кишечного тракта (печени, поджелудочной железе, кишечнике) также были обнаружены отложения кристаллов моноурата натрия, которые при визуализации выглядели как новообразования или псевдокисты (при отложении кристаллов в поджелудочной железе) (рис. 6). Биопсия подтвердила наличие кристаллов мочевой кислоты. В двух случаях отложения полностью рассасывались с помощью уратснижающей терапии. В одной статье сообщалось об образовании, имитирующем внутритазовый абсцесс. При исследовании аспирата были обнаружены кристаллы уратов.

Рис. 6. (А) Аксиальные и (B) корональные изображения компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с контрастным усилением выявляют новообразование тонкой кишки (белая стрелка). (C) Фотография резецированного образца демонстрирует субсерозное образование, выходящее из тонкой кишки, с желтоватым содержимым. При гистологическом исследовании обнаружены кристаллы мочевой кислоты.

Источник: Katoch P, Trier-Mørch S, Vyberg M. Small intestinal tophus mimicking tumor. Hum Pathol Case Rep. 2014;1: 2-5. Перевод рисунка публикуется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs License (CC BY-NC-ND 4.0). Оригинал статьи доступен по ссылке https://doi.org/10.1016/j.ehpc.2014.05.001

Голова и шея

В 21 публикации сообщалось об отложениях кристаллов мочевой кислоты в различных областях головы и шеи. Было зарегистрировано шесть случаев поражения среднего уха, которое приводило к тугоухости и оторее. Почти во всех случаях аномальные отоскопические данные послужили поводом для проведения КТ, которая выявила неспецифическое образование мягких тканей в среднем ухе с прилегающей эрозией/деструкцией кости. Во всех случаях была проведена операция и гистологически подтверждены отложения кристаллов мочевой кислоты. Интересно, что ни у одного из этих пациентов не было подагры в анамнезе.

Было также обнаружено отложение уратов в гортани у одиннадцати пациентов, что вызывало проблемы с голосом и глотанием. У четырех пациентов отмечалось отложение в носу, что приводило к деструкции костной ткани.

Прочее

Кристаллы мочевой кислоты были обнаружены в предстательной железе у пациентов без подагры в анамнезе, о чем сообщалось в 2 статьях. Отложения уратов в простате могут быть связаны с рефлюксом мочи. У пациентов с отложением уратов в простате часто отмечались симптомы хронического простатита. Лечение аллопуринолом показало положительные результаты у таких пациентов. Ураты также были найдены в молочной железе (5 публикаций), в легких (4 публикации) и вокруг полового члена (1 публикация).

Таким образом, учитывая взаимосвязь подагры с другими заболеваниями, включая сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, сахарный диабет, необходимы дополнительные исследования для определения частоты и клинической значимости системного отложения кристаллов моноурата натрия и их возможной роли в развитии сопутствующей патологии.

Подготовлено по материалу: Khanna P, Johnson RJ, Marder B, LaMoreaux B, Kumar A. Systemic Urate Deposition: An Unrecognized Complication of Gout? J Clin Med. 2020;9:3204. https://doi.org/10.3390/jcm9103204

Рассмотрим кратко основные моменты обновленных рекомендаций

Первоначальная оценка риска переломов

 Рекомендована для всех пациентов 18 лет и старше, начинающих или продолжающих терапию ГК ≥2,5 мг/сут более 3 мес.

Клиническая оценка риска переломов включает:

• дозу, продолжительность и схему применения ГК,
• употребление алкоголя,
• курение,
• падение и переломы в анамнезе,
• низкую массу тела или значительную потерю веса,
• перелом шейки бедра у родителей,
• гипогонадизм,
• наличие других заболеваний (гиперпаратиреоз, ревматоидный артрит, мальабсорбция, хроническое заболевание печени, воспалительные заболевания кишечника).

Всем взрослым пациентам рекомендована денситометрия с оценкой минеральной плотности костной ткани (МПКТ) или рентгенологическое исследование позвоночника, а пациентам 40 лет и старше также рекомендовано проводить оценку риска переломов с использованием калькулятора FRAX.

Пациентам до 18 лет с болью в спине рекомендована денситометрия с оценкой МПКТ или рентгенологическое исследование позвоночника.

Повторная оценка риска переломов

Повторная оценка риска переломов каждые 1–2 года рекомендована взрослым пациентам, которые продолжают прием ГК в дозе от 2,5 до 7,5 мг/сут, а также:

• имеют низкий риск переломов, и им не рекомендовано начинать прием препаратов для лечения остеопороза,
• имеют умеренный риск переломов, и они решили не начинать прием препаратов для лечения остеопороза (за исключением препаратов кальция и витамина D),
• имеют умеренный, высокий и очень высокий риск переломов и принимают препараты для лечения остеопороза в течение 1 года и более.

Как и в предыдущем руководстве, в обновленном документе рекомендовано стратифицировать риск пациентов с низким, умеренным или высоким риском переломов (10-летняя вероятность крупного остеопоротического перелома по FRAX <10%, 10–19% или ≥20% соответственно). В обновленных рекомендациях добавлена категория очень высокого риска – пациенты с предшествующими остеопоротическими переломами, очень низкой МПКТ, очень высоким риском переломов по FRAX, или принимающие ГК в высоких суточных или кумулятивных дозах.

Повторная оценка риска переломов включает в себя:

• клинический анамнез риска переломов,
• наличие новых переломов,
• оценка риска переломов с использованием калькулятора FRAX,
• денситометрия с оценкой МПКТ или рентгенологическое исследование позвоночника.

Ежегодная оценка МПКТ до достижения стабильной МПКТ может быть предпочтительной у пациентов с очень высоким риском переломов.

Взрослым пациентам, прекратившим применение ГК и сохраняющим умеренный, высокий или очень высокий риск переломов, рекомендовано продолжать прием препаратов для лечения остеопороза.

Рекомендации по первичному лечению

Рекомендовано оптимизировать соответствующий возрасту прием кальция и витамина D в дополнение к модификации образа жизни всем пациентам, начинающим или продолжающим прием ГК в дозе ≥2,5 мг/сут более 3 мес (условная рекомендация).

Препараты кальция рекомендуется принимать в следующих дозировках:

• Взрослые 1000–1200 мг/день
• Дети 1000–1300 мг/день в зависимости от возраста

Следует контролировать уровень витамина D в сыворотке крови и принимать добавки витамина D для поддержания уровня 25(OH)D в сыворотке крови 30–50 нг/мл.

Изменение образа жизни включает:

• отказ от курения,
• ограничение употребления алкоголя,
• сбалансированная диета,
• поддержание веса в рекомендуемом диапазоне,
• выполнение регулярных физических тренировок.

Рекомендовано применение лекарственных препаратов для лечения остеопороза всем пациентам в возрасте 40 лет и старше с высоким или очень высоким риском переломов (помимо модификации образа жизни и приема препаратов кальция и витамина D).

Препаратами выбора у таких пациентов являются пероральные бифосфонаты (БФ). Другие препараты, включая внутривенные БФ, рекомбинантные паратиреоидный гормон (ПТГ)/ паратиреоидный гормон-родственный протеин (ПТГрП) и деносумаб условно рекомендуются для лечения пациентов. При этом пациентам с высоким риском переломов условно рекомендованы деносумаб или ПТГ/ПТГрП вместо БФ. Пациентам с очень высоким риском переломов рекомендованы ПТГ/ПТГрП вместо антирезорбтивных препаратов (БФ и деносумаб).

В обновленное руководство включены рекомендации по новым препаратам, которые были одобрены при лечении остеопороза после выхода предыдущего руководства. Это абалопаратид (ПТГрП) и ромосозумаб.

В руководстве также представлены обновленные рекомендации для лечения детей и подростков; для женщин, планирующих беременность и беременных женщин; для пациентов, принимающих ГК в высоких дозах; пациентов с хронической болезнью почек или после трансплантации почек и рекомендации при неэффективности терапии.

Ознакомиться подробнее: Humphrey MB, Russell L, Danila MI, et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol. 2023;75:2088-2102. https://doi.org/10.1002/art.42646

По статистике, не менее 20% населения во всем мире страдает ОА [3]. В России данным заболеванием страдают около 25 млн человек старше 40 лет и ежегодно регистрируется около 600 тыс. новых случаев [4].

Для ОА характерно поражение всех компонентов сустава [3]. Развитие ОА обусловлено несоответствием между нагрузкой на суставную поверхность хряща и его возможностями сопротивляться этой нагрузке, а также нарушением равновесия анаболических и катаболических процессов. Это приводит к нарушению обмена веществ и активности хондроцитов, в результате происходит повреждение хрящевой ткани. Продукты распада хондроцитов и коллагена, являясь антигенами, индуцируют воспаление [5].

Основными целями лечения дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата являются уменьшение боли, коррекция функциональной недостаточности суставов, замедление прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни больных. Для достижения этих целей применяются как немедикаментозные, так и медикаментозные методы лечения.

К немедикаментозным методам относятся: обучение пациентов; снижение массы тела; изменение образа жизни и профессиональной деятельности; лечебная физкультура без статических нагрузок; физиотерапевтические методы лечения (тепловые, холодовые процедуры, гидротерапия, лазеротерапия, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, чрескожная электростимуляция нервов) [5]. Для снижения нагрузки на суставы могут использоваться ортопедические приспособления, такие как супинаторы, наколенники, ортезы и трости [3].

Медикаментозная терапия включает применение лекарственных препаратов, которые подразделяются на «быстродействующие» (анальгетики, НПВП, трамадол) и «медленнодействующие» (хондропротекторы).

Наиболее широко применяемыми лекарственными средствами при дегенеративно-дистрофических изменениях опорно-двигательного аппарата являются НПВП, обладающие противовоспалительными, обезболивающими, жаропонижающими действиями. Но наряду с высокой фармакотерапевтической эффективностью с приемом НПВП ассоциируется целый спектр различных осложнений [5, 6].

При назначении лекарственных препаратов пациентам с ОА необходимо учитывать, что многие из них имеют сопутствующую патологию (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.), что ограничивает стандартную терапию, и прежде всего это относится к НПВП. Необходимо помнить, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью следует избегать применение любых НПВП [7]. В таких ситуациях приоритет отдается медленнодействующим препаратам, обладающим противовоспалительными свойствами, сравнимыми с эффектами НПВП.

Хондропротекторы – это препараты, потенциально способные изменять обменные процессы в хряще. Они привлекают внимание благодаря своей безопасности при лечении дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата.

Хондропротекторы обладают двумя основными свойствами: симптом-модифицирующим (уменьшение боли и улучшение функции суставов и позвоночника) и структурно-модифицирующим (замедление или приостановка прогрессирования заболевания) [3, 5, 8–10].

Эффект от приема хондропротекторов становится заметным только через 4–8 нед после начала лечения. В связи с этим многие пациенты с дегенеративно-дистрофическими изменениями опорно-двигательного аппарата ограничиваются приемом анальгетиков и НПВП [10, 11]. Однако НПВП, хотя и облегчают боль, не останавливают дегенеративно-дистрофический процесс в хряще и кости. Более того, некоторые НПВП могут негативно влиять на метаболическую активность хондроцитов, приводя их к преждевременной гибели, снижению синтеза протеогликанов, коллагена II типа и гиалуроновой кислоты, а также усилению дегенерации хрящевой ткани [4].

Коллаген является важным компонентом соединительной ткани в организме. Исследования показывают, что коллаген может оказывать положительное влияние на лечение заболеваний, связанных с повреждением тканей и воспалением. Универсальные функции коллагена, такие как регенерация кожи, улучшение здоровья суставов и укрепление костей, делают его потенциально полезным при лечении различных заболеваний [12].

Такие патогенные факторы течения дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата, как механическое повреждение, воспаление и старение, могут приводить к деградации коллагена и разрушению хряща [13].

В последнее время большое внимание уделяется многим природным биологически активным соединениям, которые можно получить из морских организмов. Одним из таких соединений является морской коллаген – уникальный белок, получаемый из кожи, чешуи и костей глубоководных диких рыб и морепродуктов.

Структура морского коллагена близка к человеческому коллагену, что обеспечивает его лучшую усвояемость организмом [14]. К основным характеристикам морского коллагена можно отнести высокую биологическую активность и биосовместимость, а также низкую антигенность [15, 16].

Морской коллаген способен увеличивать минеральную плотность костной ткани, отложение минералов, созревание и пролиферацию остеобластов, что особенно важно при лечении и профилактике остеопороза и дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата [17, 18].

Гидролизаты морского коллагена входят в состав некоторых пищевых добавок, которые показали многообещающие результаты в облегчении симптомов ОА. Одной из таких пищевых добавок является ОстеоПротектор, в котором содержится запатентованный комплекс пептидов Promerim® из гидролизованного морского коллагена.

Доклинические и клинические исследования подтвердили эффективность применения ОстеоПротектора при дегенеративно-дистрофических изменениях опорно-двигательного аппарата, особенно при болях и скованности, связанных с ОА [19–21].

Французские ученые провели экспериментальное исследование, изучая влияние гидролизатов морского коллагена, полученных из кожи (Promerim® 30 и Promerim® 60) и хрящей рыб (Promerim® 40), на фенотип и метаболизм суставных хондроцитов человека [19]. В ходе работы было продемонстрировано что Promerim30, 40 и 60 не оказывает цитотоксического действия на суставные хондроциты, а, наоборот, способствует увеличению их жизнеспособности и пролиферации и также подавляет преждевременное старение клеток [19].

В другом исследовании ученые изучали влияние гидролизатов морского коллагена для анализа фенотипа и метаболизма суставных хондроцитов лошади в культуре клеток [20]. Полученные результаты показали отсутствие цитотоксичности и положительный эффект на метаболическую активность хондроцитов в условиях гипоксии. Также было отмечено, что Promerim30 замедлял клеточное старение. Особенностью эффекта Promerim® стало увеличение активности при воспалительных состояниях, возможно, за счет уменьшения синтеза провоспалительных молекул.

Дополнительное клиническое исследование подтвердило эффективность и безопасность Promerim® при острой боли и дискомфорте, связанных с гонартрозом [21]. Пациентам в возрасте до 70 лет был рекомендован пероральный прием Promerim® в течение месяца – в дозе 720 мг в течение первых 15 дней, а затем в дозе 360 мг – следующие 15 дней. Данные пациентов были проанализированы с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ), а также по шкале Индекса остеоартрита университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC) до лечения и через 1 мес после лечения. Результаты проведенного исследования продемонстрировали значительное улучшение показателей ВАШ и WOMAC.

На российском фармацевтическом рынке гидролизат Promerim® входит в состав комбинированной биологически активной добавки «ГОЛД'Н АПОТЕКА Остео-Протектор» («GOLD'N APOTHEKA OsteoProtector»). Кроме морского коллагена в состав биологически активной добавки ОстеоПротектор входят витамин С, витамин D3, цинк и кальций, являющиеся важными кофакторами синтеза коллагена.

ОстеоПротектор является дополнительным источником витаминов и минеральных веществ, обеспечивая здоровое функциональное состояние опорно-двигательного аппарата, подвижность суставов и нормальный обмен кальция для укрепления костей.

Заключение. Комплексная терапия дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата должна обязательно включать препараты со структурно-модифицирующими свойствами. Наличие в арсенале врачей современной эффективной и безопасной биологически активной добавки к пище ОстеоПротектор позволит оптимизировать профилактику и лечение пациентов с такими заболеваниями.

Подготовлено по материалам: Трухан Д.И., Иванова Д.С. Гидролизованный морской коллаген в комплексной терапии дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата. Клинический разбор в общей медицине. 2023;4(8).

Обновленный документ включает 7 основополагающих принципов и 11 рекомендаций.

Рассмотрим ключевые моменты.

Основополагающие принципы

A. Псориатический артрит является гетерогенным и потенциально тяжелым заболеванием, для которого может потребоваться междисциплинарный подход (без изменений по сравнению с рекомендациями 2019 г.).

B. Лечение пациентов с псориатическим артритом должно быть направлено на обеспечение лучшего ухода и основываться на совместном принятии решений пациента и ревматолога с учетом эффективности, безопасности, стоимости лечения и предпочтений пациента.

Этот пункт был дополнен в 2023 г., чтобы подчеркнуть важность совместного принятия решений, учитывая предпочтения пациента, для повышения приверженности и эффективности лечения и сведению к минимуму осложнений, вызванных заболеванием, а также потенциальных побочных эффектов лекарственных препаратов.

C. Ревматологи в первую очередь должны лечить симптомы поражения опорно-двигательной системы у пациентов с псориатическим артритом. При наличии клинически значимого поражения кожи ревматолог и дерматолог должны сотрудничать в лечении больных (в обновленной версии произошла переформулировка по сравнению с рекомендациями 2019 г.).

D. Основная цель лечения больных с псориатическим артритом заключается в максимальном улучшении качества жизни путем контроля симптомов, профилактики структурных повреждений, нормализации функций и повышении социальной активности. Важной составляющей для достижения этих целей является уменьшение воспаления (без изменений по сравнению с рекомендациями 2019 г.).

E. При ведении пациентов с псориатическим артритом следует учитывать каждый признак поражения опорно-двигательной системы и принимать соответствующее решение о лечении (без изменений по сравнению с рекомендациями 2019 г.).

F. При ведении пациентов с псориатическим артритом следует учитывать внескелетные проявления (поражения кожи, глаз и желудочно-кишечного тракта). Также следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания или депрессия.

В обновленной версии рекомендаций при ведении пациентов с псориатическим артритом с сопутствующими заболеваниями особое внимание уделяется ожирению, которое часто встречается у таких больных и может влиять на прогноз.

G. При выборе лечения следует учитывать соображения безопасности в отношении соотношения «польза−риск» (новый пункт).

Учитывая новые данные о безопасности некоторых лекарственных препаратов, экспертами EULAR был предложен данный пункт, чтобы подчеркнуть важность оценки соотношения пользы и риска при рассмотрении вопроса о назначении конкретных лекарственных средств.

Рекомендации

Рекомендация 1

Целью лечения является достижение ремиссии или снижения активности заболевания путем регулярной оценки активности заболевания и соответствующей коррекции терапии (без изменений по сравнению с рекомендациями 2019 г.).

Рекомендация 2

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут применяться с целью купирования симптомов. Локальные инъекции глюкокортикоидов следует рассматривать как вспомогательную терапию.

Данная рекомендация представляет объединение пунктов 2 и 3 предыдущих рекомендаций. В 2019 г. наряду с локальными инъекциями глюкокортикоидов была предложена и системная терапия данными препаратами, которые рекомендовалось применять с осторожностью в минимальной эффективной дозе. В 2023 г. экспертами EULAR было принято решение исключить системную терапию глюкокортикоидами из этого пункта из-за недостаточных данных об их эффективности и безопасности при псориатическом артрите. Тем не менее, в некоторых случаях в качестве промежуточной терапии и/или у некоторых больных системная терапия глюкокортикоидами может быть применена.

НПВП и локальные инъекции глюкокортикоидов рекомендованы для временного облегчения симптомов и местного воспаления и могут использоваться в сочетании с базисной терапией по мере необходимости.

Рекомендация 3

У пациентов с полиартритом, моноартритом/олигоартритом, особенно с неблагоприятными прогностическими факторами (такими как структурные повреждения, повышенный уровень белков острой фазы воспаления, дактилит или поражение ногтей) терапию базисными противоревматическими препаратами (DMARD) следует начинать как можно быстрее. У пациентов с клинически значимым поражением кожи предпочтительнее назначать метотрексат. В обновленной версии рекомендаций данный пункт объединяет пункты 4 и 5 предыдущих рекомендаций.

Рекомендация 4

У пациентов с периферическим артритом и недостаточной реакцией на синтетические противоревматические препараты (csDMARD) следует начинать терапию биологическими противоревматическими препаратами (bDMARDs). Данная рекомендация представляет собой измененный пункт 6 предыдущей версии рекомендаций.

Рекомендация 5

У пациентов с периферическим артритом и недостаточной реакцией на bDMARDs можно рассмотреть возможность назначения ингибиторов Янус-киназ (JAK) с учетом соображений безопасности. Данная рекомендация представляет собой измененный пункт 7 предыдущей версии рекомендаций.

Рекомендация 6

У пациентов с легким течением заболевания и недостаточной реакцией на csDMARD, которым также не подходят bDMARDs или JAK-ингибиторы, может быть рассмотрен вариант применения ингибиторов фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ-4; без изменений по сравнению с рекомендациями 2019 г.).

Рекомендация 7

У пациентов с энтезитом и недостаточной реакцией на НПВП или локальные инъекции глюкокортикоидов следует рассмотреть терапию bDMARDs (без изменений по сравнению с рекомендациями 2019 г.).

Рекомендация 8

У пациентов с клинически значимым аксиальным заболеванием с недостаточным ответом на НПВП следует рассмотреть возможность терапии ингибиторами интерлейкинов (IL), ингибитором фактора некроза опухоли (ФНО) или JAK-ингибиторы. Данная рекомендация представляет собой измененный пункт 10 предыдущей версии рекомендаций.

Рекомендация 9

Выбор препарата должен зависеть от внескелетных проявлений, связанных с псориатическим артритом. При клинически значимом поражении кожи предпочтение следует отдавать ингибиторам IL-17A или IL-17A/F, или IL-23, или IL-12/23. При увеите предпочтение следует отдавать моноклональным антителам и ингибиторам ФНО. При воспалительных заболеваниях кишечника предпочтение следует отдавать моноклональным антителам и ингибиторам ФНО или ингибитору IL-23, или IL-12/23, или JAK-ингибиторам.

Это новая рекомендация, позволяющая более наглядно, чем в 2019 г., прояснить, что при выборе препарата следует учитывать не только фенотип псориатического артрита, но и проявления за пределами скелетно-мышечной системы.

Рекомендация 10

У пациентов с недостаточной реакцией или непереносимостью какого-либо базисного противовоспалительного препарата или JAK-ингибитора следует рассмотреть возможность перехода на другой препарат из этой группы. Данная рекомендация представляет собой измененный пункт 11 предыдущей версии рекомендаций.

Рекомендация 11

У пациентов с устойчивой ремиссией может быть рассмотрен вопрос о снижении дозы базисной противовоспалительной терапии. В связи с накопленными данными в 2023 г. данный пункт получил более высокий уровень рекомендаций по сравнению с 2019 г.

Подготовлено по статье: Gossec L, Kerschbaumer A, Ferreira RJO, et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases. Published Online First: 18 March 2024. doi: 10.1136/ard-2024-225531