41-летняя женщина обратилась в женскую консультацию в связи со случайно обнаруженным кистозным образованием левого яичника диаметром 4 см при проведении компьютерной томографии брюшной полости и малого таза по поводу подозрения на камень в почке. Жалоб нет, менструации регулярные, последняя менструация была 2 недели назад. Пациентка страдает эндометриозом, диагностированным в 22 года при лапароскопии, принимает нестероидные противовоспалительные препараты.
Семейный анамнез отягощен: у тети по материнской линии в 66 лет диагностирован рак молочной железы, а у бабушки по отцовской линии – рак эндометрия в возрасте 70 лет.
Результаты физикального обследования: ИМЕ [Я1] 25,3 кг/м2, ЧСС 74 удара в минуту; АД 122/70 мм рт. ст., ЧДД 16/мин.; сатурация кислорода 100%, живот мягкий, безболезненный; физиологические отправления в норме.
Гинекологическое бимануальное обследование: наружные половые органы в норме, при осмотре в зеркалах шейка матки без видимых поражений, выделений, активного кровотечения. Матка маленькая, подвижная, безболезненная, определяется легкая болезненность при пальпации левых придатков.
Результаты лабораторных исследований: ХГЧ в моче не определяется, общий анализ крови в пределах нормы. УЗИ органов малого таза: матка маленькая, в антеверзио, толщина эндометрия 12 мм, в миометрии интрамуральная лейомиома 2 см в диаметре. Правый яичник не визуализируется. В левом яичнике определяется бессосудистое образование размером 4 см с кистозными и солидными компонентами и низкоуровневыми гомогенными эхосигналами (симптом матового стекла), что соответствует геморрагическому детриту. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
ВОПРОС
Какой из представленных ниже диагностических Вы бы выбрали?
○ А. Тест на эмбриональный раковый антиген 125 (ЭРА-125).
○ В. Биопсия эндометрия.
○ С. Лапароскопическая аспирация жидкости из кисты.
○ D. Повторное УЗИ через 8 недель.
Нажмите, чтобы узнать правильный ответПравильный ответ: D
Обоснование: Правильный ответ – вариант D (повторить УЗИ через 8 недель). У этой пациентки бессимптомная опухоль придатков. Хотя злокачественность нельзя исключить, большинство результатов УЗИ обнадеживают и соответствуют доброкачественному образованию.
Обоснование
Несмотря на наличие солидного компонента, опухоль не имеет признаков, соответствующих правилу злокачественности (правилу М), установленному Международной группой экспертов по анализу опухолей яичников (IOTA) [1]. Результаты УЗИ соответствуют правилу доброкачественности (правилу В): симптом матового стекла при УЗИ в сочетании с эндометриозом [1] дают основание заподозрить эндометриому.
Правила прогнозирования доброкачественной опухоли (правило В):
1) однокамерное кистозное образование;
2) наличие твердых компонентов, наибольший диаметр которых <7 мм;
3) наличие акустических теней;
4) гладкая многокамерная опухоль с наибольшим диаметром <100 мм;
5) отсутствует выраженная васкуляризация (цветовая оценка 1) [1].
Поскольку злокачественные опухоли в целом демонстрируют рост всего за несколько месяцев, этой пациентке целесообразно проводить повторные УЗИ, чтобы исключить маловероятную возможность злокачественной опухоли [3] Если размеры образования стабильны, повторные УЗИ можно проводить каждые 3 месяца в течение 1–2 лет [2]. Дальнейший мониторинг не потребуется при отсутствии роста образования и симптомов.
Вариант A (тест на раковый антиген 125 (CA-125)) не является лучшим ответом. Тест имеет высокую чувствительность и специфичность у женщин в постменопаузе, но он не имеет диагностической ценности в пременопаузальной популяции [2], так как при многих не злокачественно протекающих гинекологических заболеваниях, в том числе эндометриозе, отмечается повышенный уровень CA-125 [2].
Вариант B (биопсия эндометрия) – неправильный ответ. Это процедура используется для исключения злокачественных новообразований эндометрия у женщин с аномальными маточными кровотечениями и не показана данной пациентке.
Вариант C (лапароскопическая аспирация содержимого образования) – также неправильный. Учитывая, что после аспирации содержимого кистозных образований частота рецидивов составляет 40% и даже почти 60% при эндометриомах, эта процедура, вероятнее всего, не будет эффективной [4]. Более того, если образование окажется злокачественным, аспирация может способствовать распространению злокачественных клеток в брюшной полости, что может ухудшить прогноз [2].
Литература
1.Timmerman D, Testa AC, Bourne T, et al. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31 (6): 681–690. DOI: 10.1046/j.1469-0705.2000.00287.x
2.American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol 2016; 128 (5): e210–e226. DOI: 10.1097/AOG.0000000000001768
3. Suh-Burgmann E, Kinney W. The value of ultrasound monitoring of adnexal masses for early detection of ovarian cancer. Front Oncol 2016; 6: 25. DOI: 10.3389/fonc.2016.00025
4.Nikolaou M, Adonakis G, Zyli P et al. Transvaginal ultrasound-guided aspiration of benign ovarian cysts. J Obstet Gynaecol 2014; 34 (4): 332–5. DOI: 10.3109/01443615.2013.874406
