Атеросклероз влияет на прогноз у больных с ишемической болезнью сердца, ишемическим инсультом, а также сахарным диабетом (СД), так как основными механизмами их развития являются: повышение уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности, триглицеридов (ТГ), аполипопротеина B (апоВ) и снижение содержания липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) [1].

Обновлённые рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества атеросклероза (EAS) 2019 года по диагностике и лечению дислипидемий.

Изменились целевые уровни ХС ЛПНП для пациентов [1]:

• низкого риска – целевой уровень <3 ммоль/л (ранее было <3 ммоль/л);
• умеренного риска – целевой уровень <2,6 ммоль/л (ранее – <3 ммоль/л);
• высокого риска – целевой уровень <1,8 ммоль/л (ранее – <2,5 ммоль/л);
• очень высокого риска – целевой уровень <1,4 ммоль/л (ранее – <1,8 ммоль/л).

Кроме того, очень важны изменения в шкале SCORE: значение холестерина 8 ммоль/л исключено и добавлен возраст 70 лет [1].

Чем помочь пациенту?

Важное место в коррекции занимают:

• Препараты, препятствующие всасыванию липидов в кишечнике: ингибиторы адсорбции холестерина (эзетимиб, часто использующийся в комбинации со статинами в дозировке 10 мг/сут).
• Препараты, снижающие выработку ЛПНП и ТГ, – производные никотиновой кислоты (аципимокс, эндурацин, никофураноза)
• Особое внимание уделяют препаратам на основе омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (омега-3-ПНЖК) – Омакор, Эйконол

В соответствии с рекомендациями ESC/EAS 2019 года

Пациентам с гипертриглицеридемией (уровень ТГ>1,7 ммоль/л) на фоне интенсивной статинотерапии рекомендуется назначение препаратов омега-3-ПНЖК с высоким содержанием этил-эйкозапентаеновой кислоты (Омакор) в дозировке 2000–4000 мг/сут [1].

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) намного опережает смертность от инфекционных и онкологических заболеваний [2].

По подсчетам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. от ССЗ ежегодно будут умирать около 23,6 млн человек [2]!

Современный практикующий врач должен знать, что вторичная гипертриглицеридемия встречается чаще первичной и может быть обусловлена, в первую очередь, инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями: СД 2-го типа, метаболическим синдромом и ожирением. Такое состояние принято называть смешанной или комбинированной дислипидемией, и встречается оно очень часто, оставаясь недооцененным, что может привести к печальным последствиям [2].

Пример ведения пациентов со смешанной дислипидемией [2]

Исследование REDUCE-IT с участием
8 тыс. пациентов

Доказано влияние омега-3-ПНЖК на твердые конечные точки [2, 3].

Критерии включения: установленные в анамнезе ССЗ (70% пациентов) или СД 2-го типа + более 1 фактора риска, уровень ТГ≥2,3 ммоль/л и <5,6 ммоль/л, достигнутый целевой уровень ЛПНП>1,03 ммоль/л и ≤2,6 ммоль/л.

Первичная конечная точка – время от рандомизации до первого события:

• сердечно-сосудистая смерть;
• нефатальный инфаркт миокарда;
• нефатальный ишемический инсульт;
• реваскуляризация;
• нестабильная стенокардия.

Вы в силах снизить риски кардиоваскулярных осложнений у ваших пациентов, в том числе с коморбидностью. Сердечно-сосудистая смертность в ваших руках!

МКБ-10 [2]

Астма (J45)

Исключены:

• острая тяжелая астма (J46);
• хронический астматический (обструктивный) бронхит (J44);
• хроническая обструктивная астма (J44);
• эозинофильная астма (J82);
• болезни легкого, вызванные внешними агентами (J60-J70);
• астматический статус (J46).

J45.0
Астма с преобладанием аллергического компонента

Аллергический бронхит БДУ. Ринит с астмой. Атопическая астма. Экзогенная аллергическая астма. Сенная лихорадка с астмой

J45.1
Неаллергическая астма

Идиосинкратическая астма. Эндогенная неаллергическая астма

J45.8
Смешанная астма

Сочетание состояний, указанных в рубриках J45.0 и J45.1

J45.9
Астма неуточненная

Астматический бронхит БДУ. Поздно начавшаяся астма

Опасность коронавируса при легочной патологии

Так как коронавирусная инфекция может вызвать пневмонию, для больных БА она становится особо опасной. А как известно, пневмония у астматиков протекает тяжелее, чем у людей, ей не страдающих.

Поэтому, можно смело утверждать, что ваши пациенты с БА находятся в группе риска. При легочной патологии показатели летальных исходов выше, чем у остального населения почти в 4-5 раз, хотя точных данных о смертности при бронхиальной астме не [1].

Почему у астматиков выше показатели летальности:

• снижена вентиляция легких
• повышенное число микробов в дыхательных путях (при хроническом воспалении)
• нарушение местного иммунитета
• применение гормональной терапии, подавляющей защитные функции слизистых оболочек

Негативное влияние коронавируса при БА объясняется тем, что, как и любой другой вирус, он является чужеродным объектом для организма, а продукты его распада вызывают сенсибилизацию, которая проявляется обильным выделением биологически активных веществ, приводящих к нарушению кровообращения в дыхательной системе. Больные БА тяжелее переносят коронавирус, так как у них даже при легком течении инфекции увеличиваются частота и продолжительность приступов с риском развития астматического статуса [1].

Как протекает инфекция у астматика? [1]

NOTA BENE!

При атопической форме БА выше риск тяжелого течения вирусной пневмонии из-за слишком бурного иммунного ответа и применения гормонов.

При неаллергических формах ухудшается состояние из-за развития инфекционного процесса [1].

Симптомы заражения! На приеме пациент с БА! [1, 3–6]

Частые симптомы

• температура тела – от 37,5 градусов
• сухой кашель o отхождение мокроты бывает только у трети пациентов
• сильная слабость
• нарастающее затруднение дыхания
• потеря обоняния

Реже

• ломота в теле
• головная боль
• суставная боль
• мышечная боль
• першение и сухость в горле
• нарушение носового дыхания
• тошнота, рвота
• понос

Диагноз ставят только по анализу крови на антитела и мазкам из глотки на РНК вируса (ПЦР – полимеразная цепная реакция) [1, 3, 4, 8]. Точно диагностировать коронавирусную инфекцию поможет экспресс-тест [4].

Стадийность дыхательных нарушений

Первые сутки

• нарастает одышка
• учащается сердцебиение (от 100 уд/мин)
• дыхание частое и затрудненное (больше 20 раз в минуту)
• кожа приобретает синеватый оттенок
• при кашле может появиться мокрота с прожилками крови
• на рентгене – признаки отека легких

Вторые сутки без лечения

• дыхание поверхностное и клокочущее
• в крови снижается уровень кислорода, нарастает содержание углекислого газа
• снижается артериальное давление
• на рентгенограмме – сливные очаговых теней
• необходима ИВЛ по жизненным показаниям

4–5-е сутки при отрицательной динамике и отсутствии эффекта от противовирусной терапии и ИВЛ

• растет дефицит кислорода
• происходит закисление крови углекислотой (ацидоз)
• в легких вместо функционирующей ткани формируется рубцовая соединительная (фиброз)
• нарастает недостаточность всех систем – сердечная, печеночная, почечная

Уровень смертности от коронавируса в зависимости от возраста [1]

COVID-19 и группа риска астматиков: что делать?

Объясните пациенту, что ему важно заблаговременно посетить пульмонолога, особенно, если были контакты с больными. Также порекомендуйте запастись необходимыми ему препаратами, если потребуется самоизоляция в домашних условиях.

Возможно, потребуется пересмотреть само основное лечение БА.

Также рекомендуется позаботиться о запасе питьевой воды и продуктов из расчета на месяц ( в пики заболеваемости), наличии антисептика (выбирать с осторожностью – некоторые дезинфицирующие средства могут вызвать спазм бронхов у астматика).

Кортикостероиды при коронавирусе могут ухудшить течение инфекции. Их применение может привести к ускоренному распространению коронавируса, поэтому необходимо скорректировать дозировки или (чаще рекомендуется) заменить гормональный аэрозоль комбинированными антиастматическими средствами.

Например, если пациенту выписан Фликсотид, содержащий флутиказон, то врач может перевести пациента на Серетид, который содержит в дополнение к гормону и салметерол, предупреждающий бронхоспазм [1, 5–7].

СОVID-19 и психическое здоровье людей.

По результатам анализа ранних последствий эпидемии установлено, что отрицательные эмоции (тревога, депрессия, возмущение, отрицание) усиливались с течением времени, повышалась чувствительность к социальным рискам, а количество положительных эмоций и удовлетворенность жизнью уменьшились. Люди больше заботились о своем здоровье и семье, но меньше заботились об отдыхе.

Ранние и отдаленные эмоционально- поведенческие последствия эпидемии.

Текущая психосоциальная ситуация с эпидемией - мощный хронический стресс для населения. Поэтому ожидается рост возникновения и/или обострений хронических соматических заболеваний, а также психических стресс-связанных расстройств:

1. Тревожные расстройства, включая острое стрессовое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), паническое расстройство, агорафобию, социальную фобию, обсессивно-компульсивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство.
2. Различные степени депрессии. 
3. Выгорание. Медицинские работники в условиях пандемии коронавирусной инфекции являются наиболее уязвимой категорией населения из-за чрезмерной рабочей нагрузки, опасности физического истощения, формирования страха, эмоциональных расстройств и проблем со сном 
4.  Конверсионные реакции
5. ПТСР – частое стресс-связанное состояние при эпидемиях (Симптомы фрустрации, страха, чувство одиночества, социальной отгороженности и отчуждения, разочарования и бесперспективности, ожидание угрозы, оживление негативных переживаний из прошлой жизни (флешбэки), яркие образные представления о собственном заражении коронавирусной инфекцией, ночные кошмары, бессонница, раздражительность.

   Наиболее частые среди населения стресс-связанные нарушения поведения:

   • Злоупотребление психоактивными веществами: табак, алкоголь и наркотики
   • Насилие, непредумышленное убийство
   • Суицид
   • Повышенная восприимчивость к несчастным случаям.
   • Расстройства пищевого поведения: переедание приводит к ожирению, которое ассоциировано с кардиоваскулярными и мышечно-скелетными проблемами; недоедание может привести к анорексии, которая часто связана с депрессией.
6. Сексуальные дисфункции. Некоторые люди отмечают, что сохранение баланса в семейной жизни в период самоизоляции для них является мощным источником стресса.

Терапия стресс-связанных расстройств.

Анксиолитики

Бензодиазепины по профилю переносимости и безопасности не являются средствами первой линии выбора, назначаются коротко (не более 1 мес) и, скорее всего, будут полезны лицам, испытывающим период острого кризиса или необычно сильный стресс. Бензодиазепины противопоказаны пациентам с коронавирусной инфекцией, так как есть вероятность тяжелого течения инфекции с дыхательными нарушениями, что может усугубиться при назначении бензодиазепинов.

Антидепрессанты

Психотропные препараты с широким спектром не только антидепрессивной, но и противотревожной активности (в отличие от анксиолитиков и транквилизаторов, которые не влияют на симптомы депрессии). Могут эффективно купировать симптомы стресс-связанных расстройств, особенно если их применять в комбинации с психотерапией.

Нейролептики

Могут применяться в комплексной терапии таких видов патологической тревоги:

• Паническое расстройство
• Генерализованное тревожное расстройство
• Смешанное тревожно-депрессивное расстройство и др.

Нейролептики рекомендуются для усиления эффектов СИОЗС – стратегия аугментации.

Психотерапия

Проводится врачом-психотерапевтом после психологического консультирования, которое позволяет отличить нормальный (физиологический) ответ на стрессоры от неадекватного, значительно повышает эффективность проводимого медикаментозного лечения.

Основные требования для направления пациента к психотерапевту:

• Сохранность структуры личности
• Ограничения, связанные с возрастом, уровнем интеллекта и культуральными особенностями
• Достаточная мотивация к прохождению курса психотерапии

Пациент, который пришел на прием к врачу по окончании периода самоизоляции наряду с соматическими и неврологическими расстройствами может иметь психические и поведенческие нарушения, что отражает вовлечение всех систем организма в стресс-индуцированные реакции.

Врач может дать конкретные лечебно-профилактические рекомендации, выполнение которых поможет пациенту успешно преодолеть последствия эпидемии, а также повысить стрессоустойчивость и качество последующей жизни. Поэтому, очень важно вовремя распознать психо - эмоциональные расстройства и направить пациента к специалистам!

Подробней можно прочитать в статье: Акарачкова Е.С., Беляев А.А., Блинов Д.В. и др. Эпидемия coVId-19. Стресс-связанные последствия. Клинический разбор в общей медицине. 2020; 2: 16–24. doI: 10.47407/kr2020.1.2.00013 https://con-med.ru/upload/iblock/be0/KlinRazbor2_Preview_11_19.pdf

Стадии развития СДС

Оценка качества жизни и модификация факторов риска СДС имеет большое значение в управлении заболеванием

Для анализа факторов риска и возникновения риска СДС, были использованы: опросник SF-36 (англ. The Short Form-36); анкетирование, антропометрические измерения, анализ истории болезни.

При осмотре пациентов, сборе анамнеза, обработке истории болезни были оценены [1]:

• Пол
• Возраст
• Индекс массы тела (ИМТ)
• Тип СД
• Длительность заболевания
• Гликемия натощак
• HbAc1%
• Холестерин
• Осложнения СД
• Степень раневого дефекта при синдроме диабетической язвы по Вагнеру
• Болевая, вибрационная, тактильная чувствительность
• Тип лечения
• Предшествующие операции на нижних конечностях
• Вредные привычки
• Социальный статус
• Гигиеническая обработка
• Профессиональные вредности
• Обучение в школе диабета

На основании полученных данных был сделан вывод [1]:

Это те группы пациентов, на которые стоит обратить пристальное внимание и при отсутствии СДС заниматься активной профилактикой СДС.

• К развитию СДС предрасположены в большей степени женщины среднего возраста, имеющие ожирение
• СДС развивается преимущественно у больных СД 2 типа, со стажем СД более 10 лет
• Развитие СДС связано с гипергликемей натощак, высоким уровнем HbA1C%
• Развитие СДС ожидает в 100% при наличии других поздних осложнений диабета

Факторы риска [1]:

• Потребление алкоголя
• Курение
• Профессиональные вредности
• Неудовлетворительная гигиеническая обработка стоп

Предупредить возникновение СДС возможно при [1]:

• Адекватной коррекции метаболических показателей; контроле ИМТ, рациональном питании, соблюдении диеты
• Посещении школы диабета
• Отказе от вредных привычек
• Оптимизации труда и отдыха 
• Ежедневной гигиенической обработке стоп

Чаще всего лечение проводится амбулаторно – в неспециализированных хирургических кабинетах поликлиник или кабинетах «Диабетическая стопа».

Эффективность лечения можно повысить за счет максимально широкого использования иммобилизирующих повязок, реваскуляризирующих вмешательств, а также более активной хирургической обработки раны [2]. Помимо этого, очень важно объяснить пациенту, как ухаживать за стопами, напоминать о важности контроля глюкозы крови с помощью глюкометра и приема назначенных медикаментов.

Самыми назначаемыми препаратами для лечения патологии ОДА являются НПВП, но, учитывая возможные нежелательные явления при их применении, врач постоянно думает о снижении таких рисков.

Врач не может не задумываться о снижении риска и побочных эффектов от приема НПВП, поэтому витамины группы В также широко используются для лечения заболеваний ОДА. Их назначение оправдано потому, что помогает быстрее снять боль пациенту, снизить продолжительность применения НПВП, добиться лучшего функционального восстановления.

Тиамин (Витамин В1), пиридоксин (В6) и цианокобаламин (В12)

Его противоболевые свойства давно используют в клинической практике при невропатической боли. Исследования показали потенциирующее действие антиноцицептивного ипротивовоспалительного эффектов НПВП и глюкокортикостероидов. Помимо этого в исследованиях был показан острый противовоспалительный эффект тиамина.

Это означает, что тиамин обладает анальгетической активностью, значительным противовоспалительным эффектом, что говорит о целесообразности его клинического применения для контроля боли и уменьшения воспаления.

Совместное применение витаминов В1 и В6 потенцирует действие друг друга и положительно влияют на нервную, нервно-мышечную и сердечно-сосудистую системы.

Сочетание тиамина, В6 и В12 определяет клинические эффекты, в основе которых лежат следующие механизмы:

• влияние на энергетический и углеводный обмен (тиамин регулирует расщепление глюкозы и участвует в качестве кофермента в окислительных процессах, регулирует протекание пентозофосфатного цикла и синтез нуклеиновых кислот, повышает утилизацию глюкозы тканями) 
• влияние на белковый обмен и синтез биогенных аминов и нейротрансмиттеров
• одновременное применение высоких доз витаминов группы В способствует регенерации поврежденных

Клинический пример

Пациентка, 35 лет, офисный работник

Вечером после работы появилась острая боль, резко, после нескольких часов под кондиционером в офисе. В тот же день была стрессовая ситуация на работе.

Симптомы: острая боль в шее, с ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника (не могла повернуть шею вправо). Первый раз столкнулась с проблемой.

Хронические заболевания: редкое повышение артериального давления до 130/90 около 2–3 лет, снижение толерантности к глюкозе около 3 лет.

Соматический статус: повышенная масса тела (индексмассы тела – 30), в остальном без особенностей.

Неврологический статус: резкое ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, болезненность при пальпации мышц шеи, больше слева, в остальном без особенностей.

Вторичное обращение к неврологу. Рекомендовано: препарат Нейродикловит по 1 капсуле 3 раза в день 3–4 дня, далее после стихания боли по 1 капсуле 2 раза в день до 7–10 дней.

После проведенного лечения в течение 8 дней боль стихла, восстановилась подвижность в шейном отделе позвоночника.

Особенность этого клинического случая в том, что первичное обращение к неврологу не дало результата в лечении.

Врач назначил пациентке одновременно: Вольтарен в свечах по 50 мг 2 раза в день, 14 дней, Ксефокам по 8 мг по 1 таблетке 2 раза в день 5 дней, Аэртал по 100 мг, по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней, внутривенно капельно дексаметазон по 12 мг и Баралгин по 10,0 мл. Такое назначение напугало пациентку, что оправдано, так как назначение нескольких НПВП увеличивает шансы развития нежелательных явлений при отсутствии значимого увеличения обезболивающего и противовоспалительных эффектов.

Пациентка обратилась к другому врачу, где был назначен только Нейродикловит, который в течение 8 дней избавил ее от боли и ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника.

Нейродикловит, помимо витаминов группы В, обладающих обезболивающим и противовоспалительным эффектом, содержит диклофенак 50 мг – НПВП. Почему именно диклофенак в небольшой дозировке содержится в препарате? Ответ прост - диклофенак является одним из наиболее широко используемых НПВП, с огромной доказательной базой при лечении широкого спектра заболеваний, сопровождающихся болью и воспалением. Это наиболее широко назначаемый НПВП во всем мире.

Очень важным является приверженность пациентов лечению, т.к. зачастую, больной и без того принимает множество лекарств и добавить еще горсть таблеток в меню может стать проблемой. Сочетание НПВП и витаминов группы В в одной таблетке может значительно увеличить эффективность лечения и даст стимул пациенту пройти лечение до конца.

Подробней можно прочитать в статье: Беляев А.А., Котова О.В., Акарачкова Е.С. Нейротропные витамины группы В: фокус на обезболивающий и противовоспалительный эффекты. Клинический разбор в общей медицине. 2020; 2: 40–44. doI: 10.47407/kr2020.1.2.00016 https://con-med.ru/upload/iblock/aa4/KlinRazbor2_Preview_35_40.pdf

С какими кожными проявлениями вы можете столкнуться [1]?

• Крапивница
• Сливающаяся полиморфная эритематозно-макулопапулезная сыпь
• Папуловезикулярная экзантема
• Акральные высыпания, похожие на обморожение
• Ретикулярное ливедо
• Пурпура

5 наиболее часто встречающихся высыпаний [1]:

• Макулопапулезные высыпания - 47 %
• Везикуло-пустулезные высыпания на фоне эритемы в акральных областях (псевдо-обморожения) - 19 %
• Крапивница - 19 %
• Везикулы - 9 %
• Ливедо или некроз кожи - 6 %

Стоит отметить, что везикулярные высыпания часто появляются в самом начале болезни, а акральные везикуло-пустулезные элементы- сравнительно поздно. Остальные кожные проявления могут развиваться на протяжении всего заболевания [1].

Адаптировано из Vesely M.D., Perkins S.H., 2020 [2]

Кожная сыпь может выступать в качестве проявлений ряда бактериальных (стафилококковые инфекции кожи, гонококковая бактериемия) и вирусных инфекций (энтеровирусные инфекции, простой герпес, опоясывающий лишай, ветряная оспа, ВИЧ, парвовирус B19) [2].

Как могут выглядеть высыпания, спровоцированные коронавирусной инфекцией [1]?

Больная, пол женский, 32 года. Высыпания, похожие на обморожения

Больной, пол мужской, 89 лет. Васкулитоподобные высыпания

Больной, пол мужской, 65 лет. Васкулитоподобные высыпания

Больная, пол женский, 9 лет. Крапивница на фоне COVID-19

Случайное обнаружение специфических кожных симптомов может привести к подозрению на наличие COVID‑19 и выявить потенциально заразные случаи с субклиническим течением, поэтому очень важно информировать дерматологов об особенностях кожных симптомов коронавирусной инфекции [1].

*Фото из статьи Дворянкова Е. В., Корсунская И. М., Славянская Т. А. Кожные проявления COVID‑19 // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2021. Т. 25. № 1. С. 9–15. doi 10.22363/2313-0245-2021-25-1-9-15

Примечание. ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ЯБЖ и ДПК – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.