Особенности клинической картины коклюша у взрослых

Коклюш передается от инфицированного человека воздушно-капельным путем. Не получающие лечения пациенты могут распространять инфекцию в течение 3 нед или более с момента начала заболевания [2]. Типичные симптомы коклюша у детей включают постепенное начало при нормальной температуре тела, отсутствие признаков интоксикации, сухой навязчивый кашель, который усиливается со временем. В разгаре заболевания кашель становится приступообразным, судорожным, иногда сопровождаемым свистящим вдохом через спазмированную голосовую щель − репризом, а также рвотой после кашля или отхождением вязкой стекловидной мокроты [3]. У взрослых коклюш часто протекает нетипично, что вызывает трудности в диагностике. У пожилых пациентов могут наблюдаться легкие или атипичные симптомы, такие как стойкий продолжительный кашель. Помимо атипичного течения коклюша, позднее обращение пожилых людей за медицинской помощью (приводящее к отсутствию или позднему тестированию) способствует недостаточной диагностике заболевания в этой возрастной группе.

Американская коллегия врачей в области торакальной медицины (American College of Chest Physicians, CHEST) рекомендует с целью исключения коклюша у взрослых пациентов с жалобами на острый кашель (продолжительностью менее 3 нед) или подострый кашель (длительностью 3−8 нед) обратить внимание на следующие характеристики: приступообразный кашель, усиливающийся ночью; рвота после кашля; свистящий вдох при кашле; отсутствие лихорадки. Следует заподозрить коклюш в случае появления рвоты после кашля или свистящего вдоха при кашле. Диагноз коклюша маловероятен при отсутствии приступообразного характера кашля или при наличии высокой температуры [4].

Коклюш у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями способствует значительной заболеваемости и смертности.

Пациенты с бронхиальной астмой имеют повышенный риск заболевания коклюшем и связанных с ним госпитализаций по сравнению с лицами без астмы [5]. Коклюш также может способствовать обострению бронхиальной астмы [6].

Связь между хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и коклюшем недостаточно изучена. Однако некоторые исследования показали, что наличие ХОБЛ может быть связано с более тяжелым течением коклюша. Это в свою очередь может привести к более частым госпитализациям пациентов [5]. Для полного понимания влияния коклюша на пациентов с ХОБЛ необходимо проведение дальнейших исследований [6].

Ожирение также относится к потенциальным факторам риска тяжелого течения коклюша у взрослых пациентов. Пациенты с коклюшем и ожирением в возрасте 45 лет и старше чаще нуждались в неотложной помощи, чем пациенты с более низким индексом массы тела (ИМТ). Высокий ИМТ может быть связан с более частой госпитализацией пациентов с коклюшем [6].

Отмечена связь между сахарным диабетом, снижением иммунитета и курением с более тяжелым течением коклюша и повышенным уровнем госпитализаций, связанных с ним [5, 6].

Дополнительным поводом для беспокойства врачей является возможная связь B. pertussis с болезнью Альцгеймера. Это предположение основано на установленной корреляции между системным воспалением и болезнью Альцгеймера [7]. Колонизация B. pertussis в носоглотке в непосредственной близости от центральной нервной системы (ЦНС) и обонятельного пути и выделение коклюшного токсина могут вызывать изменения ЦНС, аналогичные при болезни Альцгеймера. Однако данная гипотеза все еще является предметом дискуссий [8].

Диагностика

Для выявления коклюшной инфекции могут применяться различные методы лабораторной диагностики:

• бактериологический метод − основан на выделении B. pertussis из проб, взятых из носоглотки в течение катарального периода и вначале пароксизмальной стадии, но этот метод недостаточно чувствителен у подростков и взрослых; 
• серологический метод − направлен на определение суммарных антител к B. pertussis; 
• метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – направлен на определение ДНК возбудителей коклюша.

Лечение и профилактика:

Всем пациентам с коклюшем назначается антибиотик широкого спектра действия из группы макролидов или полусинтетических пенициллинов с целью эрадикации возбудителя [3]. Назначенные на ранней стадии заболевания антибактериальные препараты могут предотвратить или ослабить клинические проявления коклюша. Назначенные на более поздних стадиях болезни антибактериальные препараты не изменяют клиническое течение, но могут элиминировать бактерии из носоглотки и, таким образом, снизить их распространение [2].

Вакцинация является одной из наиболее эффективных стратегий профилактики инфекции и снижения тяжести течения коклюша [1].

Несмотря на то, что иммунный ответ против коклюшных антигенов со временем снижается, в течение 10 лет после ревакцинации он остается в несколько раз выше, чем до вакцинации.

Центр по контролю и профилактике заболеваний в США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) с 2019 г. рекомендует провести вакцинацию как можно скорее взрослым и подросткам в возрасте 11 лет и старше, которые никогда ранее не были вакцинированы против коклюша. Через 4 нед после первой вакцинации ввести вторую дозу вакцины, через 6−12 мес от первой вакцинации ввести третью дозу вакцины. В дальнейшем проводить ревакцинацию каждые 10 лет [9]. Медицинским работникам, ранее не вакцинированным и находящимся в тесном контакте с пациентами, также рекомендована вакцинация [10].

В Великобритании плановая иммунизация против коклюша не распространяется на взрослых и подростков 10 лет и старше, за исключением беременных женщин и во время вспышек заболевания [11]. Медицинскому персоналу, работающему с грудными детьми, рекомендована вакцинация в случае, если они не были вакцинированы в течение предыдущих 5 лет [12].

В России в соответствии с национальным календарем прививок профилактику коклюша, дифтерии, столбняка проводят в 3−4, 5−6−18 мес. Вакцинация против коклюша среди взрослого населения не регламентируется национальным календарем профилактических прививок, однако может проводиться в группах риска в рамках региональных программ иммунизации и в рамках корпоративных календарей прививок, а также за счет собственных средств граждан.

Приоритетной иммунизации подлежат пациенты с хронической бронхолегочной патологией, с иммунодефицитными состояниями, сотрудники медицинских и образовательных учреждений, учреждений социального обеспечения, взрослые в семьях, где есть новорожденные и непривитые дети в возрасте до 1 года, женщины, планирующие беременность и военнослужащие [13].

Постконтактная неспецифическая профилактика коклюша проводится детям и взрослым независимо от возраста и вакцинального статуса в случае, если был тесный контакт с больным манифестной формой коклюша в закрытом помещении в течение 1 ч и более или имелся контакт с респираторными секретами больного манифестной формой коклюша [3].

Литература:

1. Информация с сайта Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2021). Pertussis (whooping cough). https://www.cdc.gov/pertussis/about/index.html Дата обращения 25.02.2023.
2. World Health Organization (WHO) (2021). Pertussis vaccines-WHO position paper 2015. https://www.who.int/publications/i/item/who-position-paper-pertussis-vaccines. Дата обращения 25.02.2023.
3. Коклюш у детей. Методические рекомендации. Разработчик: Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»). Со-разработчик: Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (МОО «АВИСПО»). Санкт-Петербург, 2021.
4. Moore A, Harnden A, Grant CC et al. CHEST Expert Cough Panel. Clinically Diagnosing Pertussis-associated Cough in Adults and Children: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2019 Jan;155(1):147-154. doi: 10.1016/j.chest.2018.09.027. Epub 2018 Oct 12. PMID: 30321509; PMCID: PMC6859243.
5. Macina D, Evans KE. Pertussis in Individuals with Co-morbidities: A Systematic Review. Infect Dis Ther. 2021 Sep;10(3):1141-1170. doi: 10.1007/s40121-021-00465-z. Epub 2021 Jun 12. PMID: 34117998; PMCID: PMC8322178.
6. Victoria A Jenkins, Miloje Savic & Walid Kandeil. Pertussis in High Risk Groups: An Overview of the Past Quarter Century. Human Vaccines & Immunother. 2020;16:11:2609-2617. DOI: 10.1080/21645515.2020.1738168
7. Sochocka M, Zwolińska K, Leszek J. The Infectious Etiology of Alzheimer's Disease. Curr Neuropharmacol. 2017;15(7):996-1009. doi: 10.2174/1570159X15666170313122937. PMID: 28294067; PMCID: PMC5652018.
8. Rubin K, Glazer S. The pertussis hypothesis: Bordetella pertussis colonization in the pathogenesis of Alzheimer's disease. Immunobiol. 2017 Feb;222(2):228-240. doi: 10.1016/j.imbio.2016.09.017. Epub 2016 Sep 28. PMID: 27692981.
9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2021) Recommended adult immunization scehdule for ages 19 years or older. United States, 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult.html#note-tdap
10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2021) Pertussis: summary of vaccine recommendations. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pertussis/recs-summary.html.
11. Public Health England (2013) UK immunisation schedule: the green book, chapter 11. https://www.gov.uk/government/publications/immunisation-schedule-the-green-book-chapter-11. Accessed 29 Mar 2021.
12. Public Health England (2012) Public health management of pertussis in healthcare settings. https://www.gov.uk/government/publications/pertussis-guidelines-for-public-health-management-in-a-he.... Accessed 29 Mar 2021.
13. Иммунизация взрослых. Методические рекомендации. / О.М. Драпкина, Н.И. Брико, М.П. Костинов, И.В. Фельдблюм [и др.]. М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2020: 248 с.

Результаты анализа трех исследований (Nurses' Health Study I и II и Health Professionals Follow-up Study) с участием 225 072 человек показали, что люди с избыточной массой тела и ожирением 1-й и 2-й степени имеют повышенный риск смерти от ССЗ по сравнению с лицами с нормальным ИМТ [6].

В некоторых исследованиях была продемонстрирована связь между ожирением и высоким риском развития ишемической болезни сердца (ИБС) [3, 4]. Результаты метаанализа и систематического обзора показали, что каждое повышение ИМТ на 1 кг/м2 увеличивает риск развития ИБС на 20%, независимо от других факторов риска [7].

Ожирение является основным фактором риска развития сердечной недостаточности (СН). По данным Фремингемского исследования (Framingham Heart Study), повышение ИМТ на 1 кг/м2 увеличивает риск СН на 5% у мужчин и на 7% у женщин [8]. Исследования показали, что среди пациентов с избыточным весом СН развивается у 31−40%, а среди пациентов с ожирением у 32−49%. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением СН развивается на 10 лет раньше, чем у лиц с нормальным ИМТ. Продолжительность ожирения также тесно коррелирует с развитием СН: у пациентов с ожирением длительностью около 20 лет риск развития СН повышается на 70%, а у пациентов с ожирением в течение 30 лет – на 90% [7].

Увеличение массы тела в среднем возрасте тесно коррелирует с возникновением фибрилляции предсердий (ФП). Каждое повышение ИМТ на 5 кг/м2 увеличивает риск возникновения ФП на 29% [3]. Ожирение 1-й степени повышает риск прогрессирования пароксизмальной ФП до постоянной формы на 54%, а ожирение 2-й степени – на 87% [3].

Ожирение связано с повышенным риском артериальной гипертензии (АГ). Исследования продемонстрировали линейную зависимость между массой тела и уровнем артериального давления (АД). Было показано, что увеличение массы тела на 5% способствует повышению АД на 20–30% [7].

Может ли лечение ожирения улучшить состояние сердечно-сосудистой системы?

Постепенное снижение массы тела (не более чем на 0,5–1 кг в неделю, 5–10% в течение 3−6 мес) направлено не только на улучшение антропометрических показателей, но также на компенсацию сопутствующих метаболических и гормональных нарушений. Важным аспектом успешного лечения ожирения является сохранение достигнутого эффекта в течение длительного периода (не менее одного года) [9].

Первым шагом в борьбе с ожирением являются немедикаментозные методы терапии (диета, физическая активность, сеансы поведенческой терапии). Однако их эффективность может быть ограничена, особенно в долгосрочной перспективе. В таких случаях рекомендуется не откладывать начало соответствующего фармакологического лечения (в сочетании с адекватной диетой и здоровым образом жизни), которое может способствовать стабильному снижению массы тела и иметь благоприятные клинические последствия [10].

Альтернативным подходом для пациентов, которые не смогли достичь целей по снижению массы тела с помощью немедикаментозной или медикаментозной терапии, является бариатрическая хирургия. Было показано, что хирургическое лечение приводит к большей потере массы тела по сравнению с другими методами лечения и имеет множество преимуществ для здоровья, включая длительную ремиссию большинства заболеваний, ассоциированных с ожирением, снижение потребности в лекарствах и контроль/ремиссию СД 2-го типа в сочетании с оптимальным фармакологическим лечением. У лиц с ИМТ ≥40 кг/м2 или ИМТ ≥35 кг/м2 с наличием заболеваний, связанных с ожирением, бариатрическая хирургия может быть подходящим вариантом [11].

Заключение. Избыточная масса тела и ожирение связаны с повышенным риском ССЗ. Это обусловлено как самим ожирением, так и ассоциированными с ним заболеваниями (АГ, СД 2-го типа, инсулинорезистентность, синдром обструктивного апноэ сна и др.). Учитывая повышенный риск ССЗ, актуальным является регулярное кардиологическое обследование и контроль пациентов с ожирением для своевременной диагностики и лечения серьезных кардиологических нарушений.

Литература:

1. World Obesity Federation, World Obesity Atlas 2023. https://data.worldobesity.org/publications/?cat=19 
2. Ожирение. Клинические рекомендации, 2020. Разработчик: Российская ассоциация эндокринологов; Общество бариатрических хирургов. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 
3. Powell-Wiley TM, Poirier P, Burke LE, et al.; on behalf of the American Heart Association Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; and Stroke Council. Obesity and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021;143:e984–e1010. doi: 10.1161/CIR.0000000000000973 
4. Yu E, Ley SH, Manson JE, et al. Weight History and All-Cause and Cause-Specific Mortality in Three Prospective Cohort Studies. Ann Intern Med. 2017 May 2;166(9):613-620. doi: 10.7326/M16-1390. Epub 2017 Apr 4. PMID: 28384755; PMCID: PMC5518318. 
5. Riaz H, Khan MS, Siddiqi TJ, et al. Association Between Obesity and Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Mendelian Randomization Studies. JAMA Netw Open. 2018 Nov 2;1(7):e183788. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.3788. PMID: 30646365; PMCID: PMC6324374. 
6. Wilding JPH, Jacob S. Cardiovascular outcome trials in obesity: A review. Obesity Reviews. 2021; 22:e13112. https://doi.org/10.1111/obr.13112 
7. Volpe M and Gallo G. Obesity and cardiovascular disease: An executive document on pathophysiological and clinical links promoted by the Italian Society of Cardiovascular Prevention (SIPREC). Front Cardiovasc Med. 2023;10:1136340. doi: 10.3389/fcvm.2023.1136340 
8. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002 Aug 1;347(5):305-13. doi: 10.1056/NEJMoa020245. PMID: 12151467. 
9. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Блинова Н.В. и др. Евразийские рекомендации по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ожирением (2022). Евразийский кардиологический журнал. 2022;(3):6-56. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2022-3-6-56 
10. Volpe M, Borghi C, Cameli M, et al. How cardiologists can manage excess body weight and related cardiovascular risk. An expert opinion. Int J Cardiol. 2023 Jun 15;381:101-104. doi: 10.1016/j.ijcard.2023.03.054. Epub 2023 Mar 30. Erratum in: Int J Cardiol. 2024 Mar 1;398:131402. PMID: 37001648. 
11. Ryan Donna H, Deanfield John E, Jacob Stephan. Prioritizing obesity treatment: expanding the role of cardiologists to improve cardiovascular health and outcomes. Cardiovasc Endocrinol & Metabol. March 2023;12(1):p e0279. | DOI: 10.1097/XCE.0000000000000279

Абдоминальная боль отличается большим разнообразием клинических проявлений и может быть вызвана не только поражением органов желудочно-кишечного тракта, но и заболеваниями органов, расположенными вне брюшной полости, а также системными заболеваниями. Это требует от врача тщательного анализа для выбора адекватной лечебной тактики [3]. Распространенным заболеванием, сопровождающимся болью в животе, является синдром раздраженного кишечника (СРК), которым страдает от 10 до 15% населения в мире. В основном СРК возникает у пациентов в возрасте от 15 до 65 лет [4].

Терапия абдоминальной боли включает в себя несколько подходов, учитывающих как выявленную патологию, так и необходимость снятия болевых ощущений. На протяжении многих лет на амбулаторном этапе для снятия боли и спазма в животе назначаются спазмолитики, которые «снимают» боль опосредованно, за счет прямого спазмолитического действия на гладкую мускулатуру, поэтому для полного купирования боли одного спазмолитика недостаточно.

Самый безопасный анальгетик в мире – парацетамол, который, при сходной клинической эффективности, отличается от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) отсутствием характерных для них побочных эффектов. Парацетамол является самым изученным анальгетиком и препаратом выбора для лечения боли легкой и средней степени [5]. Кроме того, «Всемирная Гастроэнтерологическая Организация» рекомендует именно парацетамол в качестве препарата первой линии для редукции боли при СРК [4].

Дицикловерина гидрохлорид обладает относительно неизбирательным М-холиноблокирующим и прямым спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру внутренних органов, вызывает эффективное расслабление гладких мышц, которое не сопровождается побочными эффектами, характерными для атропина. Эффективность дицикловерина превосходит другие спазмолитики на 10% [2]. В западных странах дицикловерин показал хорошие результаты в лечении спазма, особенно при СРК, продемонстрировав улучшение общего состояния и уменьшение спазма. Эффективность дицикловерина и многолетний опыт его применения позволило «Всемирной Гастроэнтерологической Организации» включить данный препарат в качестве терапии первой линии при лечении спазмов при СРК [4]. «Римские критерии IV» пересмотра также рекомендуют дицикловерин при всех вариантах СРК в качестве препарата первой линии для борьбы со спастическими болями в животе [3].

Таким образом, для эффективного лечения абдоминальной боли и спазма нужен препарат с комбинацией парацетамола и дицикловерина. На фармацевтическом рынке существует комбинированный препарат «Триган-Д», который содержит в своем составе парацетамол и дицикловерин. Сочетание спазмолитика и анальгетика в препарате Триган-Д обеспечивает комплексное воздействие на механизмы формирования болевого синдрома. Триган-Д доказал свою эффективность в лечении различных заболеваний, которые сопровождаются болью и спазмом, поэтому широко применяется в терапевтической практике.

В 2023 г. Триган-Д был включен в Практическое руководство «Тактика врача-терапевта участкового» под редакцией председателя Российского научного медицинского общества терапевтов академика РАН А.И. Мартынова, как препарат первой линии для лечения боли и спазма при СРК [6]. Это позволяет врачам следовать российским руководствам и уверенно применять Триган-Д для купирования боли и спазма у гастроэнтерологических больных. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Взрослым и детям старше 15 лет рекомендуется принимать по 1 таблетке 2−3 раза в сутки [7].

Заключение

Болевой синдром является серьезной проблемой, требующей внимательного и грамотного подхода. При болевых ощущениях различной интенсивности, а не только при очень сильной боли, целесообразно применение медикаментозной терапии. Применение комбинированных лекарственных препаратов с содержанием обезболивающих и спазмолитических средств способствует быстрому купированию болевого синдрома, нормализации самочувствия, улучшению качества жизни пациентов.

Литература:

1. Организация противоболевой помощи в Российской Федерации (Методические материалы). Российская межрегиональная общественная организация «Общество по изучению боли». М.: Медиа Сфера, 2020; 160 с.: ил.
2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью. 2015г. под ред.Ивашкина В.Т. и соавт.
3. Верткин А.Л., Шамуилова М.М., Кнорринг Г.Ю., Алиева П.Д. Пациент с абдоминальной болью на амбулаторном приеме у терапевта. Consilium Medicum. 2018;2 (8):85-90. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.8.85-90
4. Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. Синдром раздраженного кишечника: Глобальная перспектива. Обновление. Сентябрь 2015.
5. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Клинические рекомендации, 2023г. (Утверждены Минздравом РФ).
6. Тактика врача-терапевта участкового. Практическое руководство, 3-е издание. Под ред. академика РАН А.И. Мартынова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024г; 296 с.
 7. Инструкция по применению препарата Триган-Д.

 

Механизмы развития коморбидности при ХОБЛ

Известно, что в основе ХОБЛ лежит длительно протекающий воспалительный процесс, вовлекающий все структуры легочной ткани. Однако в ряде случаев при наличии дополнительных факторов локальное воспаление приобретает системный характер [4]. Хроническое системное воспаление является важной причиной разнообразия клинических проявлений ХОБЛ и развития сопутствующей патологии [5].

ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из наиболее распространенных коморбидных патологий у пациентов с ХОБЛ. Исследования показали, что снижение функции легких является таким же значимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности, как и основные факторы сердечно-сосудистого риска. При уменьшении объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) на 10% показатель общей смертности повышается на 14%, сердечно-сосудистой смертности – на 28%, а риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается на 20% [6]. У пациентов с ХОБЛ и ИБС отмечается более выраженная одышка, более частые обострения ХОБЛ, а также снижение выживаемости по сравнению с пациентами без ИБС [5].

Особенности ведения пациентов

Основные принципы лечения ССЗ у больных ХОБЛ включают своевременную диагностику заболевания; контроль артериальной гипертонии и дислипидемии; антиангинальную терапию; применение по показаниям антикоагулянтов, антиагрегантов. Особое внимание следует уделять контролю возможных побочных эффектов от применения лекарственных препаратов.

Исследования показывают, что назначение β-адреноблокаторов больным с ИБС и ХОБЛ снижает летальность по сравнению с теми, кто не принимает эти препараты [7].

Данные метаанализа 9 исследований о применении статинов у больных ХОБЛ свидетельствуют об их положительном влиянии: улучшаются легочные функции, повышается толерантность к физической нагрузке, снижается число обострений ХОБЛ и потребность в искусственной вентиляции легких при обострениях, а также уменьшается летальность от ХОБЛ [8].

ХОБЛ и остеопороз

При наличии ХОБЛ повышается риск развития остеопороза (ОП) в три раза, особенно при сопутствующем дефиците витамина D [9]. У женщин риск ОП выше, чем у мужчин. ОП повышает вероятность переломов позвонков и шейки бедра, что не только ухудшает качество жизни пациентов, но и оказывает негативное влияние на течение ХОБЛ. У 80% больных ХОБЛ ОП не диагностируется, а пациенты не получают соответствующего лечения [10].

Распространенность ОП и остеопении при ХОБЛ варьируется в различных исследованиях. ОП встречается у 38−66% пациентов с ХОБЛ, а остеопения – у 38,6−65% [11−13]. Показана зависимость частоты переломов позвонков от степени бронхиальной обструкции (от 2,9 до 37,1%) и от тяжести ХОБЛ (от 2,9 до 43,2%) [14]. Отмечено, что у пациентов с ХОБЛ ОП может быть диагностирован даже при отсутствии выраженной бронхиальной обструкции [15].

Особенности ведения пациентов

С целью выявления ОП всем больным ХОБЛ необходимо исследование минеральной плотности кости, особенно при наличии таких факторов риска, как крайне тяжелое течение заболевания, выраженная бронхообструкция, дефицит витамина D в сыворотке крови, длительная терапия системными глюкокортикоидами и низкий индекс массы тела.

Также всем пациентам с ХОБЛ рекомендовано определение уровня витамина D в сыворотке крови и при необходимости коррекция его дефицита.

ХОБЛ и анемия

Анемия встречается у 15–30% больных ХОБЛ и способствует ограничению физической активности, усилению одышки, снижению выживаемости пациентов [16−21]. Хроническая анемия ухудшает течение ХОБЛ и неблагоприятно влияет на прогноз больных при различных состояниях, которые сопровождаются остро развивающейся тканевой гипоксией, например при острой постгеморрагической анемии [22, 23].

Особенности ведения пациентов

У больных ХОБЛ и анемией только трансфузия эритроцитов улучшает толерантность к физической нагрузке, в то время как применение препаратов железа неэффективно и может вызывать дисбаланс оксидантов-антиоксидантов.

ХОБЛ и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у больных ХОБЛ в мире неоднородна и составляет от 17 до 78% случаев [24−27]. Факторами риска развития ГЭРБ у больных ХОБЛ могут быть курение и использование бронхорасширяющих препаратов, особенно теофиллина. Наличие ГЭРБ у больных ХОБЛ повышает риск обострений ХОБЛ и частоту госпитализаций [28, 29]. Такие пациенты требуют особого внимания, так как у них повышена склонность к различным осложнениям (не эрозивный и эрозивный эзофагит, пищеводные стриктуры, пищевод Баррета, рак пищевода) [30].

Особенности ведения пациентов

Лечение ГЭРБ должно проводиться в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Важное место в терапии ГЭРБ занимают ингибиторы протонной помпы, которые снижают риск обострений и развития пневмонии у больных ХОБЛ [31].

ХОБЛ и заболевания почек

У больных ХОБЛ также отмечается значительное увеличение распространенности хронической болезни почек [32]. Среди больных ХОБЛ наблюдается высокий процент лиц с латентной хронической почечной недостаточностью. У данной категории больных показатели креатинина в сыворотке крови коррелируют с функциональными респираторными показателями [ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), пиковая скорость выдоха], частотой обострений ХОБЛ и частотой госпитализаций [33].

Особенности ведения пациентов

С целью раннего выявления поражения почек необходимо тщательно контролировать показатели клубочковой фильтрации, ограничивать применение нефротоксичных антибиотиков и контрастных препаратов при лучевых исследованиях.

ХОБЛ и метаболический синдром

Метаболический синдром (МС) встречается у 30–60% пациентов с ХОБЛ [34, 35]. В исследованиях показано, что присоединение МС к ХОБЛ приводит к повышению уровня провоспалительных цитокинов и усилению системного воспаления. У пациентов с ХОБЛ и МС наблюдается усиление одышки и снижение толерантности к физической нагрузке [36]. Результаты крупного исследования показали, что наличие МС связано с высокой смертностью больных ХОБЛ. Однако отдельные компоненты МС оказывают разное влияние на смертность больных ХОБЛ в течение 5 лет. Так, сахарный диабет 2-го типа и артериальная гипертония повышают риск смертности, в то время как ожирение, наоборот, снижает его [37].

Особенности ведения пациентов

Необходима коррекция всех компонентов МС (артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет) в соответствии с клиническими рекомендациями.

ХОБЛ и тревожно-депрессивный синдром

Распространенность коморбидной депрессии на фоне ХОБЛ варьирует в широком диапазоне (от 17 до 75%) [38]. Имеются данные, что депрессия чаще наблюдается у больных ХОБЛ, чем у пациентов с другими хроническими заболеваниями, такими как ИБС, сахарный диабет, артериальная гипертония, артриты и др. [39]. Тревожно-депрессивный синдром способствует снижению качества жизни пациентов и приверженности к лечению, увеличению частоты обострений ХОБЛ, а также увеличению частоты и длительности госпитализаций, повышенной смертности [40−42]. Тревога и депрессия у больных ХОБЛ часто своевременно не распознаются, поэтому больные не получают соответствующего лечения. Это объясняется, отчасти, сложностью диагностики психических расстройств из-за схожести их симптоматики с проявлениями ХОБЛ.

С целью выделения особенностей тревожных состояний у больных ХОБЛ было введено понятие «ХОБЛ-ассоциированная тревога», которое отражает специфичность этой коморбидности [43].

Особенности ведения пациентов

Для лечения тревожно-депрессивного синдрома у пациентов с ХОБЛ наиболее эффективными стратегиями являются комплексные психологические методы, включающие изменение образа жизни, легочную реабилитацию, назначение противотревожных препаратов и антидепрессантов. Необходимо помнить об ухудшении респираторного статуса при применении трициклических антидепрессантов и бензодиазепинов. Препаратами выбора могут быть небензодиазепиновые анксиолитики (зопиклон, золпидем, залеплон). Ведение подобных больных желательно с участием психиатра.

Подготовлено по материалу: Дворецкий Л.И. Коморбидный больной хронической обструктивной болезнью легких. Клинический разбор в общей медицине. 2023;4(8):33-40. DOI: 10.47407/kr2023.4.8.00329

Литература:

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации Минздрава России. М., 2023. Chronic obstructive pulmonary disease. Clinical recommendations. Ministry of Health of Russia. Moscow, 2023 (in Russian).
2. GOLD-2023. URL: https://erj.ersjournals.com/content/early/2023/ 02/23/13993003.00239-2023
3. Putcha N, Drummond MB, Wise RA, Hansel NN. Comorbidities and Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Prevalence, Influence on Outcomes, and Management. Semin Respir Crit Care Med. 2015;36(4):575-91. DOI: 10.1055/s-0035-1556063
4. Верткин А.Л., Скотинков А.С., Тихоновская Е.Ю. и др. Коморбидность при ХОБЛ. Роль хронического воспаления. Рус. мед. журн. 2014;(11):811-94. Vertkin AL, Skotnikov AS, Tikhonovskaya EYu et al. Comorbidity in COPD. The role of chronic inflammation. Russ Med J. 2014;(11):811- 94 (in Russian).
5. Kotlyarov S. Analysis of the Comorbid Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Pers Med. 2023;13(7):1179. DOI: 10.3390/jpm13071179
6. Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, Manfreda J. Lung Health Study Research Group. Hospitalizations and mor-tality in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(3):333-9. DOI: 10.1164/rccm.2110093
7. Rezaei SS, Rinner C, Ratajczak P et al. Use of beta-blocker is associated with lower mortality in patients with coronary artery disease with or without COPD. Clin Respir J. 2018;12:2627-34. DOI: 10.1111/crj.12968
8. Janda S, Park K, FitzGerald JM et al. Statins in COPD: a systematic review. Chest. 2009;136(3):734-43. DOI: 10.1378/chest.09-0194
9. Morden NE, Sullivan SD, Bartle B, Lee TA. Skeletal health in men with chronic lung disease: rates of testing, treatment, and fractures. Osteoporos Int. 2011;22(6):1855-62.
10. Graat-Verboom L, van den Borne BE, Smeenk FW et al. Osteoporosis in COPD outpatients based on bone mineral density and vertebral fractures. J Bone Miner Res. 2011;26(3):561-8.
11. Chen Y et al Prevalence and risk factors for osteoporosis in individuals with COPD: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2019;156(6):1092-110.
12. Bitar AN, Syed Sulaiman SA, Ali IAH et al. Osteoporosis among patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis of prevalence, severity, and therapeutic outcomes. J Pharm Bioallied Sci. 2019;11(4):310-20.
13. Баранова И.А., Сулейманова А.К. Остеопороз и низкоэнергетические переломы у пациентов пульмонологического профиля: фокус на хроническую обструктивную болезнь легких. Эффективная фармакотер. 2020;16(19):52-7. Baranova IA, Suleymanova AK. Osteoporosis and low-energy fractures in patients with pulmonological profile: focus on chronic obstructive pulmonary disease. Effective pharmacother. 2020;16(19):52-7 (in Russian).
14. Jaramillo JD, Wilson C, Stinson DS et al. Reduced bone density and vertebral fractures in smokers. Men and COPD patients at increased risk. Ann Am Thorac Soc. 2015;12(5):648-56.
15. Graat-Verboom L, Smeenk FW, van den Borne BE et al. Progression of osteoporosis in patients with COPD: a 3-year follow up study. Respir Med. 2012;106(6):861-70.
16. Attaran D, Khajedalouee M, Ahmadi F et al. Anemia in COPD patients and its relation to serum levels of erythro poietin. Tanaffos. 2009;8(2):11-6.
17. Fidan A, Tokmak M, Kiral N et al. Anemia in COPD and related factors. Chest. 2010;138:457A.
 18. Ergan B, Ergün R. Impact of anemia on short-term survival in severe COPD exacerbations: a cohort study. Int J Chronic Obstruct Pulm Dis. 2016;11(1):1775-83.
19. Lomholt FK, Laulund AS, Bjarnason NH et al. Meta-analysis of routine blood tests as predictors of mortality in COPD. Eur Clin Respir J. 2014;(1):24110. DOI: 10.3402/ecrj.v1.24110
20. John M, Lange A, Hoernig S et al. Prevalence of anemia in chronic obstructive pulmonary disease: comparison to other chronic diseases. Int J Cardiol. 2006;111:365-70.
21. Krishnan G, Grant BJ, Muti PC et al. Association between anemia and quality of life in a population sample of individuals with chronic obstructive pulmonary disease. BMC Pulm Med. 2006;6:23.
22. Chambellan A, Chailleux E, Similowski T; the ANTADIR observatory group. Prognostic value of the hematocrit in patients with severe COPD receiving longterm oxygen therapy. Chest. 2005;128:1201-8.
23. Celli BR, Cote CG, Marin JM et al. The bodymass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005-12.
24. Kim J, Lee J, Kim Y et al. Association between chronic obstructive pulmonary disease and gastroesophageal reflux disease: a national crosssectional cohort study. BMC Pulm Med. 2013,13:51. URL: http: //www.biomedcentral.com/1471-2466/13/51
25. Takada K, Matsumoto S, Kojima E et al. Prospective evaluation of the relationship between acute exacerbations of COPD and gastroesophageal reflux disease diagnosed by questionnaire. Respir Med. 2011;105(10):1531-6.
26. Rascon-Aguilar IE, Pamer M, Wludyka P et al. Role of gastroesophageal reflux symptoms in exacerbations of COPD. Chest. 2006;130(4):1096-101.
27. Rogha M, Behravesh B, Pourmoghaddas Z: Association of gastresophageal reflux disease symptoms with exacerbations of chronic ob structive pulmonary disease. J Gastrointestin Liver Dis. 2010;19(3):253-6.
28. Kim J, Lee J, Kim Y et al. Association between chronic obstructive pulmonary disease and gastroesophageal reflux disease: a national cross-sectional cohort study. BMC Pulm Med. 2013,13:51. URL: http: //www.biomedcentral.com/1471-2466/13/51
29. Sakae TM, Pizzichini MM, Teixeira PJ et al. Exacerbations of COPD and symptoms of gastroesophageal reflux: a systematic review and meta-analysis. J Bras Pneumol. 2013;39(3):259-71. DOI: 10.1590/S1806- 37132013000300002
30. Wang X, Wright Z, Wang J et al. Elucidating the Link: Chronic Obstructive Pulmonary Disease and the Complex Interplay of Gastroesophageal Reflux Disease and Reflux-Related Complications. Medicina. 2023;59:1270. DOI: 10.3390/medicina59071270
31. Kang J, Lee R, Lee SW. Effects of gastroesophageal reflux disease treatment with proton pump inhibitors on the risk of acute exacerbation and pneumonia in patients with COPD. Respir Res. 2023;24(1):75. DOI: 10.1186/s12931-023-02345-1
32. Gaddam S, Gunukula SK, Lohr JW, Arora P. Prevalence of chronic kidney disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2016;16(1):158. DOI: 10.1186/s12890-016-0315-0
33. AbdelHalim HA, AboElNaga HH. Is Renal Impairment an Anticipated COPD Comorbidity? Respir Care. 2016;61(9):1201-6. DOI: 10.4187/respcare.04516
34. Park B, Park M, Chang J, Kim S et al. Chronic obstructive pulmonary disease and metabolic syndrome: A nationwide survey in Korea. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16:694-700. DOI: 10.5588/ijtld.11.0180
35. Lin WY, Yao CA, Wang HC et al. Impaired lung function is associated with obesity and metabolic syndrome in adults. Obesity (Silver Spring). 2006;14:1654-61.
36. Воронкова О.В., Саприна Т.В., Букреева Е.Б., Зима А.П. Этиопатогенетические параллели и нерешенные вопросы патогенеза коморбидности хронической обструктивной болезни легких и метаболического синдрома (обзор литературы). Ожирение и метаболизм. 2020;17(30):292. Voronkova OV, Saprina TV, Bukreeva EB, Zima AP. Etiopathogenetic parallels and unresolved issues of the pathogenesis of comorbidity of chronic obstructive pulmonary disease and metabolic syndrome (literature review). Obesity and Metabolism. 2020;17(30):292 (in Russian).
37. Karsanji U, Evans RA, Quint JK et al. Mortality associated with metabolic syndrome in people with COPD managed in primary care. ERJ Open Res. 2022;8(4):00211-2022. DOI: 10.1183/23120541.00211- 2022
38. Harrison SL, Greening NJ, Williams JEA et al. Have we underestimated the efficacy of pulmonary rehabilitation in improving mood? Respir Med. 2012;106(6):838-44. DOI: 10.1016/j.rmed.2011.12.003
39. Schane RE, Walter LC, Dinno A et al. Prevalence and risk factors for depressive symptoms in persons with chronic obstructive pulmonary disease. J Gen Intern Med. 2008;23(11):1757.
40. Jennings JH, Digiovine B, Obeid D, Frank C. The association between depressive symptoms and acute exacerbations of COPD. Lung. 2009;187(2):128-35. DOI: 10.1007/s00408-009-9135
41. Martínez-Gestoso S, García-Sanz MT, Carreira JM et al. Impact of anxiety and depression on the prognosis of copd exacerbations. BMC Pulm Med. 2022;22:169. DOI: 10.1186/s12890-022-01934-y
42. Mathews AM. The Functional and Psychosocial Consequences of COPD. Respir Care. 2023;68(7):914-26. DOI: 10.4187/respcare. 10542
43. Christiansen CF, Løkke А, Bregnballe V et al. COPD-Related Anxiety: A Systematic Review of Patient Perspectives. Int J Chron Obstruct Pulm Dis. 2023;18:1031-46.

Вопросы диагностики

Соматическое обследование направлено на обнаружение злокачественных новообразований, инфекционных и соматических заболеваний. Из симптомов обращают на себя внимание появление лихорадки, резкого похудения, изменения кожных покровов. Обязательно проводится аускультация легких, пальпация брюшной полости и лимфатических узлов [7, 8].

Для исключения поражения спинного мозга и его корешков рекомендуется неврологическое обследование. Важное значение имеет выявление парезов, нарушений чувствительности, изменений коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов. Важно оценить наличие симптомов натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича):

– Появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30 до 70º у лежащего на спине пациента (симптом Ласега), а затем ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе характерны для радикулопатии пятого поясничного и первого крестцового корешка. Если боль появляется при подъеме ноги под углом от 30 до 70º, то тыльное сгибание стопы обычно усиливает боль при дискогенной радикулопатии. Если боль появляется при подъеме ноги более 70º, это не расценивается как патология (наблюдается у большинства здоровых людей).

– Для дискогенной радикулопатии характерно появление (усиление) боли на стороне поражения при подъеме «здоровой» ноги (перекрестный симптом Ласега), но это менее чувствительный тест. Появление или значительное усиление боли при разгибании бедра (симптом Вассермана) или при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента (симптом Мацкевича) характерны для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничного корешка.

При обследовании не стоит забывать и про оценку внешнего вида больного (физиологические изгибы, сколиоз, напряжение мышц) и объема движений в поясничном отделе позвоночника (сгибание, разгибание, наклоны в сторону), связи движений с болью.

Невроортопедическое и мануальное обследование позволяет в ряде случаев установить причину неспецифической БНЧС; проводится преимущественно в специализированных центрах.

Диагноз скелетно-мышечной БНЧС основывается на жалобах пациента, данных анамнеза, соматического и краткого неврологического обследования.

Дифференциальная диагностика

Ведущую роль играет исключение специфической причины боли, при наличии которой рекомендуется направление к специалисту соответствующего профиля для дальнейшего обследования и лечения (см. таблицу).

Возможные причины боли и врачебная тактика при симптомах опасности [8]

 

 

Лечение БНЧС: современные реалии

За последнее время лечение БНЧС не претерпело каких-либо значительных изменений и включает медикаментозную терапию и методики немедикаментозного лечения и/или реабилитации.

Остановимся на медикаментозной терапии. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России «Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины» [8], выделяют следующие основные группы препаратов:
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
- Миорелаксанты.
- Глюкокортикостероиды.
- Антидепрессанты.
- Комплекс высокодозных витаминов группы В в дополнение к НПВП при острой неспецифической БНЧС, потому что имеются данные об усилении противоболевого действия при комбинации комплекса витаминов группы В и НПВП.

НПВП рекомендуются у пациентов с острой, подострой или обострением хронической БНЧС, поскольку данные препараты облегчают боль и повышают функциональную активность пациентов. При выборе НПВП необходимо принимать во внимание наличие и характер факторов риска нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний, взаимодействие с другими лекарственными средствами. НПВП не комбинируют друг с другом, не применяют длительно (желательно ограничиться 10–14 днями лечения), что существенно снижает риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и других систем. У пациентов с риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется использовать НПВП с минимальным риском таких осложнений [мелоксикам, нимесулид, ацеклофенак и коксибы (целекоксиб, эторикоксиб), в низких дозах и непродолжительное время и/или], рассмотреть возможность гастропротекции для их профилактики [8].

Миорелаксанты центрального действия рекомендуются пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС с целью уменьшения болезненного гипертонуса мышц, одновременно они эффективны в отношении лечения боли. Добавление миорелаксанта центрального действия к НПВП рекомендуется для усиления противоболевого действия НПВП у пациентов с острой БНЧС [8].

Глюкокортикоиды внутрь, внутримышечно или внутривенно не рекомендуются пациентам со скелетно-мышечной БНЧС, потому что они лишь кратковременно снижают боль и могут вызвать серьезные нежелательные явления [8].

Антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) рекомендуются у пациентов с хронической скелетно-мышечной БНЧС, потому что они способны оказывать противоболевое действие. Прием антидепрессантов рекомендуется при выявлении сопутствующего депрессивного расстройства [8].

Витамины группы В (витамин B₁ в комбинации с витаминами B₆ и/или B₁₂) рекомендуются в дополнение к НПВП при острой неспецифической БНЧС, потому что имеются данные об усилении противоболевого действия при комбинации витаминов группы В и НПВП [8]. Несмотря на то что длительное время применение витаминов группы B в терапии болевых синдромов вызывало сомнения, исследования последних лет подтвердили их анальгетический эффект в отношении ноцицептивных и нейропатических болевых синдромов [9].

 

Витамины группы B: чуть подробнее

Показано, что комплекс витаминов B₁, B₆ и B₁₂ обладает способностью уменьшать как скелетно-мышечные, так и радикулярные боли в спине [10]. Витамины группы B (тиамин, пиридоксин и цианокобаламин) обладают нейропротективными и анальгетическими свойствами.

Хотя боль в спине сама по себе не угрожает жизни, она значимо влияет на качество жизни. При отсутствии диагноза и эффективного лечения происходит хронизация боли. Поэтому важно, что применение комбинации витаминов группы В оказывает положительное влияние не только на периферические механизмы формирования боли, но и на центральные – путем коррекции нейротрансмиссии [11].

К комбинированным препаратам, в состав которых входят витамины В₁ (тиамина гидрохлорид 100 мг), В₆ (пиридоксина гидрохлорид 100 мг), В₁₂ (цианокобаламин 1 мг), представленным на российском рынке, относится Нейромультивит^®, фармакологическое действие которого определяется свойствами входящих в его состав витаминов [12].

Использование препарата Нейромультивит^® позволяет уменьшить дозировку принимаемых НПВП у пациентов с БНЧС, а также помогает снизить риск хронизации и развития повторных обострений поясничной боли [13].

Согласно инструкции по медицинскому применению, лекарственный препарат Нейромультивит^® рекомендуется к применению в составе комплексной терапии при ряде неврологических заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом разной локализации (БНЧС, цервикалгии и др.). При БНЧС Нейромультивит^® назначают внутрь по 1 таблетке 1–3 раза в сутки, продолжительность курса определяется индивидуально [14, 15]. Содержимое ампул (2 мл) Нейромультивита следует вводить исключительно глубоко в мышцу; в острый период препарат назначается по 1 инъекции в день до уменьшения выраженности симптомов; в подострый период – по 1 инъекции 2–3 раза в неделю; продолжительность курса – по рекомендации врача. Важно проинформировать пациента о том, что во время использования инъекционной формы препарата Нейромультивит^® прием поливитаминных комплексов, включающих в состав витамины группы В, не рекомендован.

 

Важно помнить! Двухэтапная терапия болевого синдрома

Тактика лечения БНЧС должна осуществляться ступенчато, по принципу step-up, т.е. увеличения интенсивности терапии при неэффективности лечения. Старт-терапия проводится НПВП и нейротропными витаминами. При достаточной эффективности дальнейшее лечение строится по принципу step-down, т.е. постепенного снижения интенсивности терапии. При уменьшении симптоматики в соответствии с клинической картиной снижается дозировка НПВП, затем они отменяются, остается поддерживающая или профилактическая терапия нейротропными витаминами [15].

Разные формы выпуска препарата Нейромультивит^® позволяют использовать двухэтапный подход в терапии БНЧС. Так, на первом этапе назначается инъекционная форма препарата Нейромультивит^® (раствор для внутримышечных инъекций) для купирования острого болевого синдрома, а на втором этапе – пероральная терапия с целью профилактики хронизации и рецидивирования боли [16].

 

Литература

1. Ferreira ML et al. Global, regional, and national burden of low back pain, 1990–2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol 2023.
2. Jordan KP, Kadam UT, Hayward R et al. Annual consultation prevalence of regional musculoskeletal problems in primary care: an observational study. BMC Musculoskelet Disord 2010; 11: 144.
3. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380 (9859): 2163–96.
4. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Сыровегин А.В. Результаты открытого мультицентрового исследования «МЕРИДИАН» по оценке распространенности болевых синдромов в амбулаторной практике и терапевтических предпочтений врачей. Российский журнал боли. 2012; 3(36–37): 10–4.
5. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 386: 743–800.
6. Давыдов О.С. Распространенность болевых синдромов и их влияние на качество жизни в мире и в России по данным исследования глобального бремени болезней за период с 1990 по 2013 годы. Российский журнал боли, 2015; 3–4 (48): 5–12.
7. Клинические рекомендации МЗ РФ. Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины. 2023.
8. Исайкин А.И., Акарачкова Е.С., Исайкина О.Ю. и др. Боль в спине. Клинические рекомендации. СПб.: Скифия-принт; М.: Профмедпресс, 2021.
9. Dordain G, Aumaitre O, Eschalier A et al. Vitamin B12, an analgesic vitamin? Critical examination of the literature. Acta Neurol Belg 1984; 84 (1): 5–11.
10. Jurna I. Analgesic and analgesia – potentiating action of В vitamins. Schmerz 1998; 12: 136–41.
11. Беляев А.А., Котова О.В., Акарачкова Е.С. Боль в спине: использование витаминов группы В. Consilium Medicum. 2019; 9. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/bol-v-spine-ispolzovanie-vitaminov-gruppy-v (Дата обращения: 02.02.2024).
12. Нейромультивит. Инструкция по применению.
13. Шавловская О.А. Полинейропатия: современные аспекты метаболической терапии. Мед. совет. 2013; 12: 38–42.
14. Вялов С.С. Пациенты с поясничной невралгией: особенности терапии поясничного синдрома. Справочник поликлинического врача. 2013; 12: 16–22.
15. Умарова Х.Я. Хронические болевые синдромы: применение нейротропных витаминов. Справочник поликлинического врача. 2013; 10: 48–50.
16. Шавловская О.А. Использование витаминов группы В в комплексной терапии болевых синдромов. Журнал неврологии и психиатрии. 2017; 9: 118–23.

Анемия во время беременности определяется как снижение уровня гемоглобина (Hb) до значений менее 110 г/л (в соответствии с рекомендациями ВОЗ, см. таблицу), а в некоторых странах во втором триместре − менее 105 г/л [3].

Значения гемоглобина (г/л) для диагностики анемии (ВОЗ, 2016) [4]
	Отсутствие анемии	Анемия
		легкая степень	средняя степень тяжести	тяжелая степень
Беременные	110 и более	100–109	70–99	Менее 70

 

Снижение ферритина менее 30 мкг/л говорит об истощении запасов железа в организме. Необходимо принимать во внимание физиологическое снижение ферритина к концу беременности, а также невозможность однозначной трактовки его значений при наличии признаков воспаления [3].

Причины ЛДЖ и ЖДА во время беременности

Дефицит железа во время беременности может развиваться по нескольким причинам. Прежде всего это связано с повышенным потреблением железа матерью и плодом при его недостаточном поступлении с пищей и/или плохом усвоении. Для нормального протекания беременности требуется дополнительное поступление около 1000 мг железа, что соответствует поступлению 6,3 мг железа в сутки [3].

Другими причинами могут быть хронические заболевания, в первую очередь воспалительные процессы, патология щитовидной железы, последствия перенесенных оперативных вмешательств, значительно снижающих резервы усвоения питательных веществ [5].

Симптомы ЛДЖ и ЖДА

Симптомы дефицита железа и анемии включают бледность кожных покровов и слизистых, одышку, сердцебиение, выпадение волос, головные боли, головокружение, судороги в ногах, непереносимость холода, раздражительность.

Дефицит железа также может привести к повышенной утомляемости, нарушению концентрации и снижению работоспособности. Часто эти симптомы приписываются физиологическим изменениям, происходящим во время беременности.

ВОЗ признает анемию глобальной проблемой, имеющей серьезные последствия для матерей и детей. Данные проведенных исследований свидетельствуют о наличии связи между ЖДА и тяжелыми неблагоприятными материнскими и перинатальными исходами [6].

Последствия анемии для беременных

У беременных женщин с ЖДА имеется риск развития таких осложнений, как повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям, нарушение функции щитовидной железы, острая сердечно-сосудистая недостаточность, преэклампсия и эклампсия, высокий риск преждевременных родов и кесарева сечения, акушерских и послеродовых кровотечений. Установлено, что риск материнской смертности имеет прямую корреляцию с тяжестью ЖДА.

Кроме того, результаты некоторых исследований показывают, что у женщин с анемией во время беременности риск послеродовой депрессии значительно повышен по сравнению с женщинами без ЖДА [7, 8].

Последствия анемии для плода/новорожденного

ЖДА во время беременности ассоциируется с повышенным риском преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.

Дефицит железа может быть связан с нарушениями развития центральной нервной системы (ЦНС) и риском задержки нервно-психического развития. Дети, рожденные от матерей с ЖДА, подвержены риску неврологических расстройств, таких как расстройство аутистического спектра, синдром дефицита внимания и другие нарушения.

 Помимо ЦНС дефицит железа может негативно повлиять на рост и функционирование других систем, включая сердечно-сосудистую, опорно-двигательную и пищеварительную системы.

ЖДА во время беременности может привести к гипоплазии плаценты, инфекционным заболеваниям и снижению запасов железа у новорожденных, а также повышенному риску внутриутробной смерти [7, 8].

Диагностика и лечения ЛДЖ и ЖДА во время беременности

Своевременная диагностика и лечение ЖДА способствуют снижению риска неблагоприятных исходов как для матери, так и для ребенка.

Рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови у беременных при первом визите в первом триместре беременности, во втором и в третьем триместрах беременности, а также в любое время во время беременности при появлении симптомов анемии [5, 9].

Для подтверждения дефицита железа рекомендуется дополнительное исследование следующих показателей обмена железа в сыворотке крови: уровень ферритина, уровень трансферрина, железосвязывающая способность сыворотки, исследование уровня железа сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом [3].

В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства пользы рутинного назначения препаратов железа для здоровья матери или ребенка.

Однако беременным, находящимся в группе риска развития ЛДЖ и ЖДА (при отсутствии возможности устранить причину развития железодефицитного состояния и соблюдающим вегетарианскую или веганскую диету), рекомендуется принимать профилактические дозы лекарственных препаратов железа [3, 9].

При анемии легкой степени, а также при уровне ферритина <30 мкг/л при отсутствии анемии рекомендуется терапия пероральными препаратами двухвалентного или трехвалентного железа. Оценка эффективности назначенного лечения проводится через 2 или 4 нед от начала приема препарата железа (концентрация гемоглобина должна увеличиться не менее чем на 10 или 20 г/л соответственно).

Со второго триместра беременности допустимо использование парентеральных препаратов трехвалентного железа. Их назначение оправдано в тех случаях, когда пероральные препараты железа не оказывают эффекта, плохо переносятся или имеют противопоказания к их назначению [3].

Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально. Важно продолжать лечение препаратами железа до нормализации показателей гемоглобина и восполнения запасов железа в организме. Даже после нормализации показателей гемоглобина, лечение препаратами железа рекомендуется продолжать в течение 3 мес, а также как минимум 6 нед после родов для полного восполнения запасов железа [2].

Литература:

1. Информация с сайта https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/anaemia (дата обращения 22.02.2023).
2. Железодефицитная анемия. Клинические рекомендации, 2021. Разработчик клинической рекомендации: Национальное гематологическое общество; Национальное общество детских гематологов, онкологов. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава РФ.
3. Павлович С.В., Федорова Т.А. Алгоритмы диагностики и лечения латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у женщин репродуктивного возраста и в период беременности. Журнал «Акушерство и гинекология», №12/2022, приложение, с.13-20.
4. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System, WHO, Geneva. 31 May 2011. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85839/WHO_NMH_NHD_MNM_11.1_eng.pdf?sequence=22&...
5. Драпкина О.М., Авалуева Е.Б., Бакулин И.Г., Виноградова М.А. и др. Ведение пациентов с железодефицитной анемией на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Практическое руководство. М.: РОПНИЗ, ООО "Силицея-Полиграф", 2022: 88 с.
6. Daru J, Zamora J, Fernández-Félix BM, et al. Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy and postpartum: a multilevel analysis. Lancet Glob Health. 2018 May;6(5):e548-e554. doi: 10.1016/S2214-109X(18)30078-0. Epub 2018 Mar 20. PMID: 29571592.
7. Garzon S, Cacciato PM, Certelli C, et al. Iron Deficiency Anemia in Pregnancy: Novel Approaches for an Old Problem. Oman Med J. 2020 Sep 1;35(5):e166. doi: 10.5001/omj.2020.108. PMID: 32953141; PMCID: PMC7477519.
8. Benson AE, Shatzel JJ, Ryan KS, et al. The incidence, complications, and treatment of iron deficiency in pregnancy. Eur J Haematol. 2022;109(6):633-642. doi:10.1111/ejh.13870
9. Нормальная беременность. Клинические рекомендации, 2023. Разработчик клинической рекомендации: Российское общество акушеров-гинекологов. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава РФ.

Несмотря на многие достоинства и возрастающее распространение новых методов измерения уровня глюкозы в крови (ГК), таких как непрерывное мониторирование гликемии, флеш-мониторирование, они являются лишь дополнением к методу СКГ и не могут полностью заменить контроль ГК с помощью глюкометра [5–8].

Согласно российским рекомендациям, СКГ у пациентов с СД 1-го типа (СД1) проводится не менее 4 раз за сутки: до еды, через 2 ч после приема пищи, на ночь, в ночное время (при необходимости).

У пациентов с СД 2-го типа (СД2) частота СКГ в первую очередь зависит от вида получаемой терапии. Уменьшение числа измерений возможно при применении препаратов, редко приводящих к развитию гипогликемии. В случаях, когда пациент с СД2 переведен на инсулинотерапию или речь идет о старте терапии, а также при недостижении целевых уровней ГК, частота самоконтроля, вероятно, будет сопоставимой с таковой у пациентов с СД1.

При любом типе диабета СКГ дополнительно рекомендован: перед и после физических нагрузок; при подозрении на гипогликемию и после ее купирования; перед потенциально опасными для пациента и окружающих ситуациями (например, вождение транспортного средства, управление сложными механизмами) [5].

Исходя из реальной клинической практики, большинству пациентов требуется в среднем 6–10 проверок ГК в сутки [7].

Очень важно оценивать технику проведения самоконтроля регулярно. По данным наблюдений пациентов с СД1 отмечено, что чем выше частота самоконтроля, тем меньше уровень гликированного гемоглобина (HbA1с) [3]. Отсутствие ежедневного СКГ приводит к риску возникновения всех видов гипогликемий, в том числе и тяжелых.

Какой глюкометр выбрать?

Согласно руководящим документам, все глюкометры, которые используются на территории Российской Федерации (РФ), должны соответствовать требованиям международного стандарта ISO 15197:2013, где 95% результатов измерений глюкометра находятся в пределах 15% для ГК ≥5,6 ммоль/л и ±0,83 ммоль/л для ГК <5,6 ммоль/л от референтного метода измерения [9].

Кроме измерения ГК, для большинства пациентов с СД полезны другие функции, такие как напоминание об измерении ГК, подсказка в интерпретации значений ГК за пределами допустимого диапазона, использование альтернативных мест для измерения гликемии, повторное нанесение капли крови на тест-полоску в случае недостаточного количества крови в первый раз [9].

Одним из удобных и точных глюкометров является глюкометр нового поколения Контур Плюс Уан (Contour Plus One). В данном глюкометре используется электрохимический метод определения концентрации ГК при помощи фермента ФАД-глюкозодегидрогеназы, благодаря чему практически не происходит взаимодействия с лекарственными препаратами и биологическими веществами. В основе работы прибора лежит механизм мультиимпульсного исследования, при котором капля крови сканируется несколько раз, что приводит к получению более точного результата. Также глюкометр Контур Плюс Уан использует поправку на текущий уровень гематокрита, что дает возможность определять ГК у пациентов с сопутствующей анемией. Его точность даже выше требований, которые предъявляет международный стандарт ISO 15197:2013 [10].

Глюкометр Контур Плюс Уан обладает дополнительными полезными функциями.

Технология «Второй шанс» позволяет в течение 60 с дополнительно нанести кровь на тест-полоску при ее неполном заполнении в первый раз.

Функция «Умная подсветка» с помощью цветовых индикаторов помогает пациенту мгновенно сориентироваться в полученном результате и при необходимости провести коррекцию терапии или образа жизни [11].

Глюкометр Контур Плюс Уан автоматически синхронизируется с мобильным приложением Контур Диабитис (Contour Diabetes), которое позволяет пациенту совместно с лечащим врачом задавать целевые уровни глюкозы, получать обратную связь в виде конкретных значений и цветовой индикации [12]. В приложении Контур Диабитис есть опция внесения данных о принятой пище, в том числе в виде фотографий, информации о физической нагрузке, принимаемых сахароснижающих препаратах. С помощью данного приложения пациент может отправить исчерпывающий отчет врачу и получить полноценную консультацию с применением телемедицинских технологий. Это особенно актуально для пациентов, которые не могут посетить врача лично.

Большой объем памяти глюкометра позволяет сохранить до 800 измерений, т.е. при проведении СКГ 6 раз в день можно сохранить информацию за 4,5 мес.

Использование облачного хранилища позволяет сохранять неограниченное количество показаний. Важно отметить, что облачное хранилище глюкометра Контур Плюс Уан соответствует сертификату ISO 27001, который отвечает всем требованиям современных систем информационной безопасности. Высокий уровень конфиденциальности позволяет не только хранить данные в облачном хранилище, но и синхронизировать их с несколькими глюкометрами Контур Плюс Уан при использовании их одним пользователем. Это очень удобно в тех случаях, когда пациент использует несколько глюкометров в разных местах, например на работе и дома.

Опция удаленного контроля позволяет родителям, у которых дети страдают СД, а также родственникам одиноких пожилых пациентов с СД, контролировать течение заболевания.

Функция «Мои тенденции» позволяет выявить 14 разных тенденций и характеристик показателей уровня глюкозы в крови, своевременно уведомляет пациентов о возможных причинах и дает инструкции к действию по каждой из них. Данная функция позволяет пациентам самостоятельно принимать правильное решение о коррекции питания, приеме сахароснижающих препаратов, изменению физической активности [13].

Удобство использования прибора Контур Плюс Уан было неоднократно продемонстрировано в реальной клинической практике [13].

Ниже приведен клинический случай использования глюкометра Контур Плюс Уан совместно с приложением Контур Диабитис.

Пациентка С., 65 лет.

Основной диагноз: Сахарный диабет 1-го типа.

Осложнения основного заболевания: пролиферативная ретинопатия OU; диабетическая дистальная симметричная полинейропатия нижних конечностей, безболевая форма; диабетическая нефропатия; хроническая болезнь почек С3аА2.

Сопутствующие заболевания. Рак левой молочной железы. Левосторонняя радикальная мастэктомия в мае 1991 г. с последующей лучевой и химиотерапией. Билатеральная метахромная опухоль правой молочной железы. Правосторонняя радикальная мастэктомия в мае 1995 г. с последующей химиотерапией. Фолликулярная опухоль паращитовидной железы. Резекция правой доли щитовидной и паращитовидных желез справа в сентябре 2016 г. Первично-множественная злокачественная опухоль (метахронная): рак шейки матки IIB стадии (р)T2bN0M0. Состояние после лапароскопической экстирпации матки с придатками, тазовой лимфаденэктомии, оментэктомии от 12.07.2022. Состояние после курса конформной дистанционной лучевой терапии: 25 фракций, разовая очаговая доза 2 Гр, суммарная очаговая доза 50 Гр – на область малого таза, зоны регионального метастазирования.

Пациентка страдает СД1 в течение 58 лет. Находится на помповой инсулинотерапии. В течение всего периода заболевания она пользовалась целым рядом глюкометров, которые были зарегистрированы в РФ. При СКГ в октябре 2022 г. пациентка находилась лишь 68% времени в целевом диапазоне уровня гликемии (рис. 1). Средний уровень гликемии до еды был в пределах 5,5–6,6 ммоль/л, а после еды – 7,2–7,8 ммоль/л.

Рис. 1. Данные СКГ пациентки С.

Пациентке был рекомендован глюкометр Контур Плюс Уан.

После использования данного глюкометра совместно с приложением Контур Диабитис, благодаря возможности контроля гипо- или гипергликемий до или после еды, у пациентки увеличилось время пребывания в целевом диапазоне гликемии с 68 до 86% (рис. 2). Также наблюдалась положительная тенденция в уровне гликемии, который составил 6,4–6,6 ммоль/л натощак и 6,5– 6,9 ммоль/л после еды.

Рис. 2. Данные СКГ пациентки С. после применения глюкометра Контур Плюс Уан совместно с приложением Контур Диабитис

Следует отметить, что у данной пациентки не менялась сахароснижающая терапия, она активно использовала функцию «Мои тенденции» и подсказки приложения Контур Диабитис. Поэтому изменения в уровнях гликемии связаны только с изменением методики СКГ. На фоне применения данной технологии у пациентки улучшилась вариабельность гликемии, что, как известно, является независимым и важным фактором риска прогрессирования осложнений СД.

Заключение

СКГ является эффективным и необходимым компонентом лечения СД.  Применение современных точных глюкометров приводит к уменьшению количества ошибок при измерении уровня ГК, повышению уровня мотивации, что в свою очередь приводит к достижению целевого уровня самоконтроля и позволяет достичь целевых значений гликемии для каждого конкретного пациента.

Подготовлено по материалам: Астамирова Х.С., Сардинов Р.Т. Самоконтроль гликемии: от теории к практике (на примере пациента с сопутствующей онкологической патологией). Клинический разбор в общей медицине. 2023;4(12):81-7. DOI: 10.47407/kr2023.4.12.00335

Литература:

1. Кононова Ю.А., Бреговский В.Б., Бабенко А.Ю. Проблемы самоконтроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом. Мед совет. 2021;21-1:140-8. DOI: 10.21518/2079-701X-2021-21-1-140-148
[Kononova YuA, Bregovsky VB, Babenko AYu. Problems of glycemic self-control in patients with diabetes mellitus. Medical advice. 2021;21-1:140-8. DOI: 10.21518/2079-701X-2021-21-1-140-148 (in Russian)]

2. Sia HK, Kor CT, Tu ST et al. Self-monitoring of blood glucose in association with glycemic control in newly diagnosed non-insulin-treated diabetes patients: a retrospective cohort study. Sci Rep. 2021;11(1):1176. DOI: 10.1038/s41598-021-81024-x

3. Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM et al. T1D Exchange Clinic Network. Evidence of a strong association between frequency of self-monitoring of blood glucose and hemoglobin A1c levels in T1D exchange clinic registry participants. Diabetes Care. 2013;36(7):2009-14. DOI: 10.2337/dc12-1770

4. Tomah S, Mahmoud N, Mottalib A et al. Frequency of self-monitoring of blood glucose in relation to weight loss and A1C during intensive multidisciplinary weight management in patients with type 2 diabetes and obesity. BMJ Open Diabetes Res Care. 2019;7(1):e000659. DOI: 10.1136/bmjdrc-2019-000659

5. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 11-й вып. Сахарный диабет. 2023;26(2S):1-231. DOI: 10.14341/DM13042
[Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AYu. Algorithms for specialized medical care for patients with diabetes. 11th issue. Diabetes. 2023;26(2S):1-231. DOI: 10.14341/DM13042 (in Russian)]

6. American Diabetes Association. 7. Diabetes technology: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care. 2021;44(Suppl. 1):S85-S99. DOI: 10.2337/dc21-S007

7. Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D et al. Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2011;12(1):11-7. DOI: 10.1111/j.1399-5448.2010.00650.x

8. Davis WA, Bruce DG, Davis TM. Does self-monitoring of blood glucose improve outcome in type 2 diabetes? The Fremantle Diabetes Study. Diabetologia. 2007;50(3):510-5. DOI: 10.1007/s00125-006-0581-0

9. Grady M, Lamps G, Shemain A et al. Clinical Evaluation of a New, Lower Pain, One Touch Lancing Device for People With Diabetes: Virtually Pain-Free Testing and Improved Comfort Compared to Current Lancing Systems. J Diabetes Sci Technol. 2021;15(1):53-9. DOI: 10.1177/1932296819856665

10. Mannucci E, Antenore A, Giorgino F, Scavini M. Effects of Structured versus Unstructured Self-Monitoring of Blood Glucose on Glucose Control in Patients with Non-Insulin-Treated Type 2 Diabetes: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Diabetes Sci Technol. 2018;12(1):183-9. DOI: 10.1177/1932296817719290

11. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH et al. Structured Self-Monitoring of Blood Glucose Significantly Reduces A1C Levels in Poorly Controlled, Noninsulin-Treated Type 2 Diabetes: Results from the Structured Testing Program Study. Diabetes Care. 2011;34(2):262-7. DOI: 10.2337/dc10-1732

12. Zhang D, Li N, Xi Y et al. Diabetes mellitus and risk of ovarian cancer. A systematic review and meta-analysis of 15 cohort studies. Diabetes Res Clin Pract. 2017;130:43-52. DOI: 10.1016/j.diabres.2017.04.005

13. Otto EA, Tannan V. Evaluation of the Utility of a Glycemic Pattern Identification System. J Diabetes Sci Technol. 2014;8(4):830-8. DOI: 10.1177/1932296814532210