Более 90% пациентов с избыточной массой тела и ожирением отмечают снижение памяти, скорости обработки информации, нарушение концентрации внимания [7].

Существует положительная корреляция между увеличением индекса соотношения объема талии/бедер и выраженностью КН. При этом снижение массы тела способствует улучшению когнитивных функций [7].

Показана связь между ожирением в среднем возрасте и последующим снижением когнитивных функций и развитием деменции. Метаанализ, включающий 19 исследований с участием более 500 тыс. человек, показал наличие взаимосвязи между ожирением в возрасте 35–65 лет и развитием деменции в более старшем возрасте (относительный риск [ОР] составил 1,33) [8].

Другой метаанализ 15 исследований с участием более 20 тыс. человек показал J-образную связь между индексом массы тела в среднем возрасте и деменцией в более позднем возрасте. У лиц с недостаточным весом, избыточной массой тела и ожирением в среднем возрасте ОР развития болезни Альцгеймера в позднем возрасте составил 1,96, 1,35 и 2,04 соответственно [8].

Однако у лиц пожилого возраста с ожирением отмечается более медленное снижение когнитивных функций по сравнению с лицами с нормальным весом. Полученные данные могут говорить о возможной защитной роли ожирения в пожилом возрасте [9].

Данные исследования с использованием диффузионно-тензорной магнитно-резонансной томографии у пациентов с ожирением показали уменьшение объема серого и белого вещества в некоторых областях мозга, а также наличие глиоза, наиболее выраженного в области гиппокампа [7].

В научной литературе обсуждаются следующие патофизиологические механизмы, лежащие в основе связи между ожирением и риском когнитивных нарушений:

• хроническое воспаление,
• эндотелиальная дисфункция,
• инсулинорезистентность,
• гиперлептинемия,
• генная мутация,
• метаболический синдром и др.

Предполагаемые механизмы развития КН у пациентов с ожирением показаны на рисунке.

Для определения конкретных механизмов необходимы дальнейшие исследования [10, 11]. 

Предполагаемые механизмы развития КН у пациентов с ожирением [7]

Наиболее распространенными КН у пациентов с ожирением являются снижение памяти, трудности с запоминанием и воспроизведением, ухудшение концентрации внимания, нарушения речи. Известно, что ожирение является одним из факторов риска синдрома обструктивного апноэ во сне, который, в свою очередь, может способствовать развитию КН [10].

Высокая распространенность и медико-социальная значимость КН подчеркивают необходимость своевременной диагностики КН, еще до появления клинических признаков деменции, что позволяет применять патогенетически обоснованную терапию и замедлять развитие патологических процессов [7].

Основные принципы ведения пациентов с КН включают определение причин, характера и выраженности имеющихся расстройств, уменьшение степени и предупреждение прогрессирования когнитивного дефицита, а также воздействие на сосудистые факторы риска [1].

Адекватная, патогенетически обоснованная терапия, последовательное лечение основного заболевания, коррекция имеющихся сосудистых факторов риска способствуют стабилизации когнитивного статуса, а также регрессу имеющегося дефицита.

Пациентам с ожирением и КН рекомендуются [7]:

• коррекция питания, 
• регулярные физические нагрузки, 
• поддержание умственной и социальной активности, 
• оптимальная продолжительность сна, 
• контроль имеющихся факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и цереброваскулярной патологии,
• применение лекарственных препаратов с широким спектром действия, оказывающих положительное воздействие на различные патологические процессы в головном мозге.

Заключение

Ожирение является значимым фактором риска развития КН разной степени выраженности, вплоть до деменции. Однако в настоящее время проблема взаимосвязи ожирения, избыточной массы тела и КН является недостаточно изученной и требует проведения дополнительных исследований.

Литература:

1. Екушева Е.В. Когнитивные нарушения — актуальная междисциплинарная проблема. РМЖ. 2018;12(I):32-7. Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Kognitivnye_narusheniya_aktualynaya_meghdisciplinarnaya_prob... 
2. Информация с сайта https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dementia 
3. World Obesity Federation, World Obesity Atlas. 2023. https://data.worldobesity.org/publications/?cat=19 
4. Farruggia MC, Small DM. Effects of adiposity and metabolic dysfunction on cognition: A review. Physiology & behavior. 2019;208:112578. 
5. D O'Brien P et al. Neurological consequences of obesity. The Lancet Neurology. 2017;16(6):465-77. 
6. Jung CH, Mok JO. Recent Updates on Associations among Various Obesity Metrics and Cognitive Impairment: from Body Mass Index to Sarcopenic Obesity. Journal of Obesity & Metabolic Syndrome. 2022;31(4):287. 
7. Екушева Е.В., Дзгоева Ф.Х., Тужиков К.П. Пациент с ожирением: фокус на когнитивное здоровье. РМЖ. 2023;3:21-24. Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Pacient_s_oghireniem_fokus_na_kognitivnoe_zdorovye/#ixzz8XpB... 
8. Jung CH, Mok JO. Recent Updates on Associations among Various Obesity Metrics and Cognitive Impairment: from Body Mass Index to Sarcopenic Obesity. Journal of Obesity & Metabolic Syndrome. 2022;31(4):287. 
9. Dye L, Boyle NB, Champ C, Lawton C. The relationship between obesity and cognitive health and decline. Proceedings of the Nutrition Society. 2017;76(4):443-54. doi:10.1017/S0029665117002014 
10. Черевикова И.А., Мясищев Н.А., Поляков В.М., Рычкова Л.В. Когнитивные нарушения у лиц с избыточной массой тела и ожирением. Acta biomedica scientifica. 2021;6(3):163-73. doi: 10.29413/ABS. 2021–6.3.1 
11. Wong Zhang DE, Tran V, Vinh A et al. Pathophysiological Links Between Obesity and Dementia. Neuromol Med. 2023;25:451-6. https://doi.org/10.1007/s12017-023-08746-1

Традиционно медикаментозная терапия ХСН включает такие группы препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Также показана эффективность ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторов и ингибиторов натрийзависимого ко-транспортера глюкозы 2-го типа (SGLT2) в улучшении симптомов, качества жизни и прогноза у пациентов с ХСН.

Первоначально ингибиторы SGLT2 были разработаны для лечения сахарного диабета 2-го типа (СД2), так как они снижают концентрацию глюкозы в плазме крови за счет увеличения экскреции глюкозы с мочой. В последующих исследованиях было показано, что ингибиторы SGLT2 значительно снижают смертность и частоту госпитализаций по поводу ХСН. Вначале применение ингибиторов SGLT2 было ограничено пациентами с СД и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями или с высоким сердечно-сосудистым риском. Последние наблюдения показали эффективность ингибиторов SGLT2 в снижении частоты госпитализаций по поводу ХСН и уменьшении риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний независимо от наличия СД2.

Ингибиторы SGLT2 могут оказывать защитное действие на ранних стадиях сердечной недостаточности (СН), когда заболевание еще не является клинически явным, но уже присутствуют морфологические или функциональные изменения сердца [2, 3].

Несколько крупных клинических исследований посвящено выявлению связи между применением ингибиторов SGLT2 и сердечно-сосудистыми исходами.

В метаанализе трех исследований EMPA-REG OUTCOME, CANVAS и DECLARE-TIMI 58, проведенном T.A. Zelniker и соавт., отмечено, что связь уменьшения риска неблагоприятных событий первичной конечной точки с приемом ингибиторов SGLT2 наблюдалась преимущественно у пациентов с известным атеросклеротическим заболеванием, но не у пациентов с факторами риска ССЗ [4]. При этом частота смерти от сердечно-сосудистых причин или госпитализация по поводу СН в этом метаанализе была значимо меньшей на фоне приема ингибиторов SGLT2 как у пациентов с имеющейся СН в анамнезе, так и у пациентов без предшествующей СН [5].

Основные результаты исследования EMPA-REG Outcome отражены в табл. 1 [6].

Таблица 1. Основные результаты исследования EMPA-REG OUTCOME: первичные и вторичные конечные точки

Примечание. ОР – отношение рисков, ДИ – доверительный интервал, ИМ – инфаркт миокарда.

Одним из крупных исследований, в котором напрямую изучена связь приема ингибиторов SGLT2 с исходами у пациентов с СН, является DAPA-HF [7]. Результаты данного исследования показали, что прием препарата из группы ингибиторов SGLT2 связан с улучшением клинических исходов по сравнению с плацебо, в том числе показателей выживаемости, у пациентов с СН и низкой фракцией выброса (ФВ), и этот эффект не зависел от наличия или отсутствия СД [5].

Основные результаты исследования DAPA- HF отражены в табл. 2 [6].

Таблица 2. Основные итоги исследования DAPA-HF

Примечание. ДИ – доверительный интервал, ОР – отношение рисков, СН – сердечная недостаточность, ССС – сердечно-сосудистая смерть.

В некоторых исследованиях отмечена эффективность применения ингибиторов SGLT-2 у пациентов с СН с сохраненной ФВ, а также у пациентов с острой СН или с ухудшением течения СН [5].

Возможные механизмы действия ингибиторов SGLT2 при лечении пациентов с СН [5]

• Стимуляция натрийуреза;
• Стимуляция осмотического диуреза;
• Ингибирование Na+/H+-обменника в кардиомиоцитах;
• Повышение энергопотребления миокарда (путем альтернативного миокардиального метаболизма);
• Снижение массы левого желудочка;
• Улучшение систолической и диастолической функции;
• Улучшение состояния наполнения сердца, вторичное по отношению к уменьшению пред- и постнагрузки;
• Увеличение циркуляции проангиогенных клеток-предшественников;
• Повышение уровня эритропоэтина;
• Улучшение эндотелиальной функции;
• Снижение в миокарде активности Са2+/кальмодулинзависимой протеинкиназы II типа;
• Усиление миокардиальной аутофагии;
• Ингибирование фиброза сердца;
• Увеличение сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, потребления кислорода, коронарного кровотока, обусловленное повышением уровня циркулирующего глюкагона.

Заключение

Таким образом, ингибиторы SGLT2 занимают высокие позиции в лечении пациентов с СН вне зависимости от наличия нарушений углеводного обмена. По мнению экспертов Европейского общества кардиологов, ингибиторы SGLT2 демонстрируют свою эффективность в снижении частоты госпитализаций по поводу ХСН. Для понимания некоторых механизмов действия ингибиторов SGLT2, приводящих к улучшению состояния пациентов с ХСН, требуется дальнейшее глубокое изучение данной группы препаратов.

Литература:

1. Голубовская Д.П., Каретникова В.Н., Олейник И.Р., Барбараш О.Л. Новая глава в лечении пациентов с сердечной недостаточностью. Роль ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2022;18(5):606-13. DOI:10.20996/1819-6446-2022-10-08
2. Chen J, Jiang C, Guo M, et al. Effects of SGLT2 inhibitors on cardiac function and health status in chronic heart failure: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Diabetol. 2024;23:2. https://doi.org/10.1186/s12933-023-02042-9
3. Severino P, D’Amato A, Prosperi S, et al. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors and heart failure: the best timing for the right patient. Heart Fail Rev. 2023;28:709-21. https://doi.org/10.1007/s10741-021-10170-1
4. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the Effects of Glucagon-Like Peptide Receptor Agonists and Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Prevention of Major Adverse Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038868. PMID: 30786725.
5. Рябова Д.В., Эрлих А.Д., Кисляк О.А. Применение ингибиторов SGLT-2 у пациентов с сердечной недостаточностью: обзор клинических исследований. Лечебное дело. 2020;(2). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/primenenie-ingibitorov-sglt-2-u-patsientov-s-serdechnoy-nedostatoc... (дата обращения: 23.04.2024).
6. Коваленко Е.В., Ложкина М.В., Арабидзе Г.Г., Крякушкин В.Г. Эффективность ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа у больных с хронической сердечной недостаточностью. Российский кардиологический журнал. 2021;26(1):4235. doi:10.15829/1560-4071-2021-4235
7. McMurray JJV, DeMets DL, Inzucchi SE, et al. DAPA-HF Committees and Investigators. A trial to evaluate the effect of the sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (DAPA-HF). Eur J Heart Fail. 2019 May;21(5):665-75. doi: 10.1002/ejhf.1432. Epub 2019 Mar 21. PMID: 30895697; PMCID: PMC6607736.

Для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) справедливо правило N. Bell, в исследовании которого (1992 г.) была получена прямая корреляционная зависимость между заживлением эрозий в пищеводе и продолжительностью поддержания интрагастрального pH >4 с помощью антисекреторных препаратов.

Таким образом следует рассматривать лекарственные препараты, которые обеспечивают описанный потенциал, а эффективно обеспечивают его ингибиторы протонной помпы (ИПП). Поэтому при ведении пациентов с ГЭРБ и язвенной болезнью ИПП являются препаратами выбора.

Следует рассмотреть инъекционные формы ИПП на примере рабепразола (Рабелок^®), биодоступность которого при парентеральном пути введении составляет 100% (рис. 1). Кроме того, инъекционная форма рабепразола обеспечивает мгновенное достижение пиковой концентрации в плазме и, как следствие, быстрое начало действия – через 12 мин (рис. 2).

Рис. 1. 100% биодоступность Рабелок^® лиофилизат внутривенно.

Рис. 2. Быстрое начало действия препарата Рабелок^®.

Выпускается и таблетированная форма Рабелока по специальной технологии Дуалек, которая защищает таблетку от кислого содержимого желудка, предотвращает соприкосновение желудочного и кишечного сока с действующим веществом, способствует равномерному высвобождению действующего вещества в тонкой кишке в течение 24 ч.

Интересны результаты сравнительных исследований среди ИПП. Так, в исследовании G. Holtmann и соавт. (2002 г.) с включением 251 пациента было показано, что рабепразол в стандартной дозе также эффективен, как омепразол в удвоенной дозе, для заживления эрозий пищевода. Кроме того, рабепразол является единственным ИПП, повышающим содержание желудочного муцина.

В клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации указано, что благодаря высокой константе диссоциации рКа рабепразол способен быстро аккумулироваться в большом числе париетальных клеток и приводить к быстрому и выраженному торможению секреции кислоты, ингибируя протонную помпу, что обеспечивает высокую скорость действия и позволяет достичь стойкого антисекреторного эффекта уже после первых суток приема препарата.

Переключение с инъекционной формы Рабелока на таблетированную возможно в следующих случаях:

• рефрактерная ГЭРБ;
• ГЭРБ средней и тяжелой степени;
• большие/множественные/непрерывно рецидивирующие язвы/эрозии;
• обострение хронического панкреатита;
• рефлюкс-эзофагит;
• НПВП-гастропатия;
• геморрагический гастрит и др.;
• стресс-индуцированные язвы и эрозии.

Режим дозирования при терапии переключения: Рабелок^® лиофилизат 20 мг внутривенно капельно на 0,9% растворе NaCl в течение 30–60 мин 5 дней с переходом на Рабелок^® таблетки 20 мг в течение 1–2 мес.

Терапия переключения обладает рядом преимуществ. Применение инъекционной формы Рабелока (не менее 5 дней), обладающей 100% биодоступностью, существенно ускоряет выздоровление. Происходит стимуляция роста новой генерации париетальных клеток с пониженной секрецией соляной кислоты, что снижает риск рецидива заболевания. При переключении на таблетированную форму Рабелока не отмечается перепада концентрации рабепразола в плазме крови и париетальной клетке, поскольку в обеих формах используется единая субстанция рабепразола. Таким образом, сохраняется стабильный клинический эффект (рис. 3).

Рис. 3. Единая субстанция рабепразола у лиофилизата и таблеток.

При данной схеме терапии отмечено ускорение выздоровления, осуществляется профилактика рецидива заболевания, достигается стабильный клинический эффект. Кроме того, снижается смертность и риск попадания в реанимацию, уменьшается число койко-дней в стационаре.

Подробнее смотрите в видеозаписи вебинара Татьяны Львовны Лапиной «Инъекционная и пероральная лекарственные формы рабепразола: как реализовать максимальные преимущества при их назначении».

СМОТРЕТЬ ВИДЕОЗАПИСЬ ВЕБИНАРА

https://con-med.ru/conferences/94/2955833/

Распространенность АМК составляет 14–30%. Такая вариабельность обусловлена тем, что исследования по поводу АМК проводятся в различных клинических условиях. Так, было установлено, что на приеме у врача общей практики частота выявления АМК среди пациенток в возрасте от 30 до 49 лет составляет 5%, а у гинеколога – до 30% [1]. В период перименопаузы частота встречаемости АМК может достигать 70% [2].

АМК существенно снижают качество жизни женщин, оказывая негативное влияние на их физическое, социальное, эмоциональное и материальное благополучие [2].

Международной федерацией акушеров и гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) предложена следующая классификация АМК – PALM-COEIN, в основу которой положен этиологический принцип:

- Р – полип (Polyp);

- А – аденомиоз (Adenomyosis);

- L – миома субмукозной или иной локализации (Leiomyoma);

- М – предраковые и злокачественные поражения эндометрия (Malignancy);

- С – коагулопатия (Coagulopathy);

- О – овуляторная дисфункция (Ovulatory dysfunction);

- Е – эндометрий (Endometrial);

- I – ятрогенные (Iatrogeniс);

- N – неклассифицируемые (Not yet classified).

Таким образом, PALM – структурная патология матки, СOEIN – неструктурная патология (функциональная) [1].

Медикаментозное лечение является первой линией терапии АМК и включает следующие варианты:

- гормональные (комбинированные оральные контрацептивы, левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов);

- негормональные (транексамовая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты).

При наличии противопоказаний к терапии, а также при отсутствии ответа на консервативное лечение, возможно проведение хирургического лечения [1, 2]. Золотым стандартом является раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала с гистероскопическим контролем [3].

АМК являются одной из основных причин возникновения железодефицитной анемии (ЖДА).

Суточная потребность в железе у женщин составляет 1,5–1,7 мг, при АМК она возрастает до 2,5–3,0 мг.  При потерях крови с выведением из организма более 2 мг железа в сутки развивается его дефицит. При обильной менструации женщина за несколько дней может потерять 50–150 мг железа, а при наличии органических причин, таких как миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, потеря может достигать 500 мг. Для естественного восстановления запаса железа в организме после обильной менструации необходимо около 6 мес [4].

В клиническом течении железодефицитного состояния выделяют следующие стадии: латентный дефицит железа, при котором потери железа превышают его поступление без изменений концентрации гемоглобина, и собственно ЖДА [4].
Симптомы ЖДА включают слабость, головную боль, головокружение, раздражительность, синдром беспокойных ног, повышенную усталость, непереносимость физических нагрузок, извращение аппетита (желание употреблять в пищу что-либо необычное или малосъедобное – мел, зубной порошок, уголь и т.п.). Также могут наблюдаться алопеция, сухость кожи, изменение ногтевой пластины. В некоторых случаях анемия может протекать бессимптомно [2, 5].

Лабораторная диагностика ЖДА включает исследование следующих показателей:

- общий (клинический) анализ крови;

- уровень ферритина;

- уровень трансферрина;

- железосвязывающая способность сыворотки;

- исследование уровня железа сыворотки крови;

- коэффициент насыщения трансферрина железом.

Критерием постановки диагноза ЖДА является: снижение уровня гемоглобина в общем анализе крови менее 115–120 г/л, снижение ферритина сыворотки крови менее 20–30 мг/мл, уменьшение среднего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците [3].

Ключевыми целями лечения железодефицитного состояния являются устранение дефицита железа и восполнение его запасов в организме.

К основным методам лечения ЖДА относятся коррекция питания, заместительная терапия железом и лечение сопутствующих заболеваний, являющихся причиной анемии, включая АМК.

Питание при ЖДА должно быть полноценным с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов и фолиевой кислоты. Рекомендовано употребление продуктов с высоким содержанием железа, таких как говяжье мясо, рыба, печень, яйца, гречневая крупа, бобовые и др. Одновременный прием с витамином С может значительно увеличить усвоение негемового железа. Чай и кофе содержат дубильные вещества, препятствующие усвоению железа, поэтому их потребление следует ограничить и принимать отдельно от основного приема пищи.

При помощи одних только диетических мероприятий нельзя возместить дефицит железа и достичь лечебного эффекта.

В современной медицине имеется множество препаратов для коррекции железодефицита и лечения ЖДА. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует отдавать предпочтение таблетированным формам из-за их лучшей переносимости и удобства. Парентеральные формы введения назначаются только в случае неэффективности таблетированных препаратов, при тяжелых формах анемии и при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при которых нарушается всасывание железа.

Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения. В соответствии с рекомендациями ВОЗ оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, профилактическая – 60 мг в день.

Примерно у 20% пациентов на фоне лечения развиваются побочные явления, такие как понос или запор, тошнота и ощущение дискомфорта в эпигастральной области. Для купирования или минимизирования побочных эффектов препараты принимают во время еды или снижают дозу, а также назначают симптоматическую терапию.  Применение препаратов железа в высоких дозах способствует увеличению частоты побочных эффектов.

В настоящее время накапливаются доказательства того, что применение препаратов железа в низких дозах короткими курсами (2 нед в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца) имеет более высокую эффективность и меньшую частоту побочных эффектов, чем применявшиеся ранее препараты железа в высоких дозах, в том числе в виде повторных (2–3 раза в день) приемов [6].

Длительность лечения зависит от различных факторов и обычно составляет от 1 до 3 мес в зависимости от тяжести железодефицита, основного заболевания, скорости восстановления нормального уровня гемоглобина и запасов железа в тканях [4, 6].

Эффективность лечения оценивается по динамике клинико-лабораторных показателей. Пациенты отмечают улучшение самочувствия через 5–6 дней после начала терапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8–12 дней, содержание гемоглобина возрастает через 2,5–3 нед и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже. Необходимо помнить, что при восстановлении запасов железа в организме в первую очередь происходит насыщение железом гемоглобина, поэтому достижение в процессе лечения анемии нормативных показателей гемоглобина не означает полного восполнения запаса железа в организме.

По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей терапии [6].

Заключение

Профилактика и лечение железодефицитной анемии при аномальных маточных кровотечениях являются одними из ключевых факторов восстановления здоровья и качества жизни женщин. 

Литература:

1. Доброхотова Ю.Э., Сапрыкина Л.В., Филатова Л.А., Нариманова М.Р. Аномальные маточные кровотечения: алгоритмы ведения, методы терапии. РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(1):55-60. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-55-60. Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал) https://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Anomalynye_matochnye_krovotecheniya_algoritmy_vedeniya_meto...
2. Аномальные маточные кровотечения. Клинические рекомендации, 2021. Разработчик клинической рекомендации: Российское общество акушеров-гинекологов. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава РФ.
3. Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И., Яхонтова М.А. и др. Современные возможности лечения железодефицитной анемии у пациенток с аномальными маточными кровотечениями. Медицинский алфавит. 2023;(3):26-9. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2023-3-26-29
4. Селихова М.С., Солтыс П.А., Калачева Л.С. Профилактика и лечение железодефицитной анемии в практике акушера-гинеколога. РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(4):276-81. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-4-276-281. Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Profilaktika_i_lechenie_ghelezodeficitnoy_anemii_v_praktike...
5. Barros VV, Hase EA, Salazar CC, et al. Abnormal uterine bleeding and chronic iron deficiency. Rev Bras Ginecol Obstet. 2022 Dec;44(12):1161-68. doi: 10.1055/s-0042-1760235. Epub 2022 Dec 29. PMID: 36580944; PMCID: PMC9800145.
6. Железодефицитная анемия. Клинические рекомендации, 2021. Разработчик клинической рекомендации: Национальное гематологическое общество; Национальное общество детских гематологов, онкологов. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава РФ.

Согласно результатам международного исследования по контролю гликемии UKPDS, интенсивный гликемический контроль и снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в среднем на 0,9% уменьшает риск развития микроангиопатий на 25% (при длительности наблюдения до 10 лет) [2–4].

Накопленные научные данные демонстрируют, что чередование нормальной и высокой концентрации глюкозы в крови оказывает не менее значимое влияние на формирование сосудистых поражений по сравнению со стабильно высокой гликемией. В ряде исследований установлено, что параметры вариабельности гликемии (ВГ) имеют самостоятельное значение в прогнозировании диабетической ретинопатии, нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений [5, 6]. Исследование ВГ у пациентов с СД является перспективным инструментом для индивидуализированной оценки гликемического контроля, а также риска сосудистых поражений [5–7]. Применение современных глюкометров с дополнительными функциями для оценки ВГ позволяет более точно исследовать уровень глюкозы в крови в течение суток и оценить течение заболевания.

Ниже представлен клинический случай СД1 у подростка.

Пациентка А., 16 лет. Поступила в плановом порядке в эндокринологическое отделение.

Жалобы: нестабильный уровень глюкозы в крови (от 6,0 до 14,0 ммоль/л), ухудшение зрения, мелькание мушек перед глазами, снижение тактильной чувствительности в нижних конечностях.

Основной диагноз: сахарный диабет 1-го типа (СД1). Осложнения основного диагноза: непролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсомоторная форма.

Целевой уровень HbA1c <6,5%. Целевые значения гликемии натощак до 6,5 ммоль/л, через 2 ч после еды – до 8,0 ммоль/л.

Анамнез заболевания: больна СД1 с 10 лет, когда впервые стала отмечать выраженную слабость, жажду, полиурию, снижение массы тела на 14 кг в течение 3 мес. При обращении в поликлинику по месту жительства была выявлена гипергликемия 20,0 ммоль/л. Пациентка была госпитализирована в отделение детской эндокринологии, где назначена инсулинотерапия: аналог инсулина продленного действия 20 ЕД в 21:00, аналог инсулина ультракороткого действия перед основными приемами пищи по 8 ЕД. Несмотря на назначенное лечение, течение СД1 у пациентки сопровождалось частыми гипогликемиями, особенно в ночное время, и трудностью достижения целевых значений глюкозы, нередко случались гипергликемия до 15,0 ммоль/л и гипогликемия до 3,0 ммоль/л [7–9]. Пациентка постоянно контролировала уровень гликемии с помощью различных глюкометров и регулярно проходила обследование и лечение в детском эндокринологическом отделении.

Анамнез жизни: перенесенные заболевания – частые острые респираторные вирусные инфекции. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. Наследственность отягощена СД 2-го типа по материнской линии. Беременность и роды у матери без особенностей. Менструации с 15 лет, нерегулярные. Беременностей не было. Материальные условия удовлетворительные. Вредных привычек нет.

Объективный осмотр: температура 36,6°С, рост 162 см, масса тела 52 кг, индекс массы тела 19,8 кг/м². Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов не выявлено. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Сатурация – 98%. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов не определяется. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений – 76 уд/мин. Пульсация на артериях тыла обеих стоп и задних большеберцовых артериях сохранена, лодыжечно-плечевой индекс 1,0. Отеки в области нижних конечностей не определяются. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная, мягкая, клинически – эутиреоз. Симптом Хвостека отрицательный, симптом Труссо отрицательный. Вторичные половые признаки развиты удовлетворительно.

Назначено лечение: диета с ограничением легкоусвояемых углеводов, жиров, подсчет хлебных единиц перед введением инсулина, самоконтроль глюкозы в крови (самоконтроль гликемии – СКГ), ведение дневника самоконтроля, коррекция инсулинотерапии, обучение в школе сахарного диабета 1-го типа.

Пациентка ранее измеряла уровень глюкозы в крови с помощью различных глюкометров, не обладающих дополнительными современными функциями. Во время госпитализации ей было предложено осуществлять контроль гликемии с помощью глюкометра Контур Плюс Уан, синхронизированного с мобильным приложением Контур Диабитис. Данное приложение позволило молодой пациентке эффективно анализировать показатели глюкозы в крови в течение суток, натощак и после приема пищи; фиксировать примечания, информацию о принятой пище, хлебных единицах, дозах инсулина, физической активности; рассчитывать среднее значение гликемии за период 7, 14, 30 и 90 дней. Проводимый мониторинг гликемии с помощью данного глюкометра упростил возможность правильной и своевременной коррекции инсулинотерапии.

На фоне эффективного самоконтроля и коррекции инсулинотерапии достигнут целевой уровень глюкозы в крови: натощак <6,0 ммоль/л и после приема пищи <8,0 ммоль/л.

Обсуждение

Современные подходы к управлению СД1 включают обязательное проведение СКГ. СКГ с помощью современного и точного глюкометра является эффективным методом контроля глюкозы в крови в домашних условиях. СКГ должен быть точным, простым и удобным, позволяя пациенту самому проводить коррекцию лечения при СД1.

Частота проведения самоконтроля при СД1:

- ежедневно не менее 4 раз в сутки (перед и через 1 ч после приемов пищи, на ночь),

- при плохом самочувствии,

- при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 ч ночи и утром в 6 ч, чтобы не просмотреть гипогликемию ночью и рано утром (феномен «утренней зари») [7–9].

Выбор глюкометра для СКГ у подростков с СД1

Выбор глюкометра является важным моментом при организации СКГ у подростков с СД1 [8–10]. Использование современных глюкометров позволяет повысить эффективность и безопасность проводимой терапии. Достижение целевого уровня гликемии во многом зависит от точности в работе глюкометра. Из-за неточных измерений уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра может быть неправильно подобрана доза инсулина, возникает риск гипо- и гипергликемических состояний. Поэтому необходимо выбирать глюкометры с высокой точностью. Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности [7].

Одним из современных точных и удобных в применении портативных глюкометров является Контур Плюс Уан, синхронизированный с мобильным приложением Контур Диабитис.

Точность при более жестком диапазоне отклонений. При использовании глюкометра Контур Плюс Уан отмечается точность при более жестком диапазоне отклонений, чем требуют современные стандарты точности ISO 15197:2013, с 95% результатов в пределах ±0,52 ммоль/л или ±9,4% (в сравнении с результатами YSI-анализатора). В 99,8% случаев результаты глюкометра Контур Плюс Уан попадают в зону A согласительной решетки ошибок. Показания глюкометра корректируются с учетом уровня гематокрита. Данная функция дает возможность получать высокую точность результатов при широком диапазоне гематокрита при различных заболеваниях.

Технология «Без кодирования» устраняет риск неточных результатов, связанных с неправильным кодированием. Данная функция является удобной для применения, в том числе у подростков.

Технология «Второй шанс» позволяет пациентам повторно измерить уровень глюкозы в крови при помощи той же полоски, если первого образца крови недостаточно. Можно нанести повторно каплю крови в течение 60 с.

«Умная подсветка» глюкометра Контур Плюс Уан имеет три цвета и демонстрирует, что показания гликемии находятся в пределах целевого значения, выше или ниже целевого диапазона, что делает оценку результатов измерения простой и удобной.

Синхронизация с мобильным приложением Контур Диабитис. Глюкометр Контур Плюс Уан автоматически синхронизирован с мобильным приложением Контур Диабитис, которое позволяет пациентам вести дневник СКГ, вносить информацию о принятой пище, хлебных единицах, дозах инсулина, добавлять примечания, фиксировать изменения в образе жизни. Кроме того, с помощью функции отчетов пациент может предоставлять врачу в электронном виде достоверную информацию, которая синхронизируется из приложения Контур Диабитис (см. рисунок). Данная функция дает возможность эндокринологу получать подробную информацию о мониторинге гликемии при СД, выяснить причины изменения уровня глюкозы в крови.

Заключение

Достижение и поддержание целевого уровня гликемии невозможны без активного участия самого пациента в лечении СД1. Современные подходы к управлению СД1, особенно у детей и подростков, включают обязательное проведение СКГ с помощью современного, обладающего дополнительными возможностями контроля, точного и удобного для пациента глюкометра.

Подготовлено по материалу: Батрак Г.А., Скедина А.О. Роль самоконтроля гликемии у подростков с сахарным диабетом 1-го типа: клинический разбор. Клинический разбор в общей медицине. 2023;4(11):26-30. DOI: 10.47407/kr2023.4.11.00299

Литература:

1. International Diabetes Federation. Type 1 diabetes estimates in children and adults – 2022. www.diabetesatlas.org
2. Radermecker RP et al. Blood glucose control and cardiovascular disease in patiens with type 2 diabetes. Results of ACCORD, ADVANCE and VA-Diabetes trials. Rev Med Liege. 2008;63(7–8):511-8.
3. Cefalu WT, Watson K. Intensive glycemic control and cardiovascular disease. Observations from the ACCORD study. Diabetes. 2008;57:1163-5.
4. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med. 2008;358(24):2630-3.
5. Бродовская А.Н., Батрак Г.А. Взаимосвязь вариабельности гликемии и поражения почек у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. Вестник Ивановской медицинской академии. 2018;23(2):48-9.
   Brodovskaia AN, Batrak GA. Vzaimosviaz' variabel'nosti glikemii i porazheniia pochek u bol'nykh s vpervye vyiavlennym sakharnym diabetom 2 tipa. Vestnik Ivanovskoi meditsinskoi akademii. 2018;23(2):48-9 (in Russian).
6. Климонтов В.В., Мякина Н.Е. Вариабельность гликемии при сахарном диабете: инструмент для оценки качества гликемического контроля и риска осложнений. Сахарный диабет. 2014;17(2):190-9.
   Klimontov VV, Miakina NE. Variabel'nost' glikemii pri sakharnom diabete: instrument dlia otsenki kachestva glikemicheskogo kontrolia i riska oslozhnenii. Sakharnyi diabet. 2014;17(2):190-9 (in Russian).
7. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й выпуск. М., 2019.
   Algoritmy spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshchi bol'nym sakharnym diabetom. Pod red. II Dedova, MV Shestakovoi, AIu Maiorova. 9-i vypusk. M., 2019 (in Russian).
8. Петеркова В.А., Шестакова М.В., Безлепкина О.Б. и др. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 1 типа у детей. 2022.
   Peterkova VA, Shestakova MV, Bezlepkina OB et al. Klinicheskie rekomendatsii. Sakharnyi diabet 1 tipa u detei. 2022 (in Russian).
9. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
10. Батрак Г.А., Бродовская А.Н. Роль самоконтроля гликемии в снижении риска развития диабетических микро- и макроангиопатий. Consilium Medicum. 2019;21(12):55-8.
    Batrak GA, Brodovskaia AN. Rol' samokontrolia glikemii v snizhenii riska razvitiia diabeticheskikh mikro- i makroangiopatii. Consilium Medicum. 2019;21(12):55-8 (in Russian).