Варианты нарушений. Словарь в помощь врачу:

• Неустойчивая желудочковая тахикардия (НУЖТ) – 3 и более комплекса QRS, продолжительностью < 30 сек.
• Устойчивая желудочковая тахикардия – ЖТ, продолжительностью ≥ 30 сек.
• Мономорфная ЖТ – ЖТ при наличии одинаковой конфигурации QRS-комплексов
• Полиморфная ЖТ – нестабильная, меняющаяся конфигурация QRS-комплексов
• Электрический шторм – более 3 эпизодов ЖТ/ФЖ в течение 24 часов
• Трепетание желудочков – ритмичные, высокоамплитудные, уширенные электрические отклонения желудочков с частотой более 250 в мин., волны Т не определяются.
• Фибрилляция желудочков – хаотическая электрическая активность в виде полиморфных осцилляций, постоянно изменяющихся по своей конфигурации, амплитуде, продолжительности и частоте, диапазон которой составляет от 300 и выше в 1 мин.
• Идиопатическая желудочковая тахиаритмия – событие, когда клиническое обследование пациента не позволило выявить заболевания, потенциально ассоциированные с желудочковой тахиаритмией.
• Первичная профилактика ВСС – мероприятия, направленные на снижение риска ВСС у лиц, имеющих повышенный риск ВСС, но без анамнеза угрожающих жизни аритмий или предотвращенной остановки сердца.
• Вторичная профилактика ВСС – мероприятия, направленные на снижение риска ВСС у лиц, имеющих анамнез угрожающих жизни аритмий или предотвращенной остановки сердца.
• Синдром Бругада – наследственный синдром из группы каналопатий, с типичной ЭКГ-картиной и высоким риском развития ФЖ и ВСС.
• Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ) – редкая наследственная каналопатия, характеризующаяся адренергически-индуцируемой двунаправленной и полиморфной ЖТ.
• Некомпактный миокард – особый вид кардиомиопатии, характеризующийся выраженной трабекулярностью и глубокими межтрабекулярными углублениями левого и/или правого желудочка, часто сочетающийся с тонким компактным эпикардиальным слоем миокарда. Диагноз ставится на основании эхографических и/или МРТ-критериев (при соотношении толщины некомпактного слоя к компактному > 2).
• Интервал QT– отражает электрическую систолу желудочков (время в миллисекундах от начала комплекса QRS до конца зубца Т). Его продолжительность зависит от пола (у женщин - длиннее), возраста (с возрастом удлиняется) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (обратно пропорционально).
• Синдром удлиненного интервала QT (СУИQT) – самый частый наследственный синдром из группы каналопатий (частота 1:3000 – 1:2500 населения), с удлинением интервала QT и жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.
• Синдром короткого интервала QT (СКИQT) – редкая наследственнная каналопатия, характеризующаяся укорочением интервала QT и повышенным риском развития жизнеугрожающих аритмий.

МКБ-10

I46. Остановка сердца
I46.0. Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности
I46.1. Внезапная сердечная смерть, так описанная
I46.9. Остановка сердца неуточненная

I47. Пароксизмальная тахикардия
I47.0. Возвратная желудочковая аритмия
I47.2. Желудочковая тахикардия
I47.9. Пароксизмальная тахикардия неуточненная

I49. Другие нарушения сердечного ритма
I49.0. Фибрилляция и трепетание желудочков
I49.3. Преждевременная деполяризация желудочков
I49.4. Другая и неуточненная деполяризация
I49.8. Другие уточненные нарушения сердечного ритма
I49.9. Нарушение сердечного ритма неуточненное

По материалам: Клинические рекомендации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.; С. 145. «Одобрено на заседании Научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (заседание от 16.10.2020г. протокол №38/2-3-4)»

10 клинико- патогенетических вариантов по Г.Б. Федосееву [2]:

• Атопический
• Инфекционно- зависимый
• Аутоиммунный
• Стероидозависимый
• Дизовариальный
• Выраженный адренергический дисбаланс
• Холинергический
• Нервнопсихический
• Аспириновый
• Астма физического усилия

Обычно, в начале заболевания наблюдается атопический или инфекционно- зависимый вариант либо их сочетание. Далее могут присоединяться другие КПВ. Анализ различных комбинаций выявил наличие 18 сочетаний КПВ у разных больных.

GINA-2020

В Глобальной стратегии по лечению БА (Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020), пересмотренной в 2020 г. (GINA-2020), рекомендуют выделять

5 фенотипов БА [3]:

• Аллергическая
• Неаллергическая
• С поздним дебютом
• С фиксированной обструкцией
• При ожирении

Тут есть определенная разнородность критериев классификации, но важнее то, что авторы Глобальной стратегии подчеркивают, что эти фенотипы не отражают строго специфический патофизиологический процесс и главное — не отражают реакцию на лечение.

Вместе с привычным понятием «фенотипа» (совокупность клинических и патофизиологических характеристик-внешние проявления болезни, развивающихся в результате взаимодействия генетических факторов под действием окружающей среды), появилось понятие «эндотипа», в который включаются те ключевые отличительные патофизиологические механизмы, определяющие ответ на лечение [1].

Если получается выделить конкретный биомаркер, являющийся субстратом или основанием для патогенетической терапии, то это уже дает возможность выделить конкретный эндотип. Если перевести это в пример то, классический вариант, описывающий эту ситуацию, то это атопическая БА с маркером на уровне молекулярной характеристики, когда может быть назначен омализумаб, или эозинофильная астма, при которой повышается уровень интерлейкина-5 и назначаются антиинтерлейкиновые препараты» [1].

На сегодняшний день большая часть исследований эндотипа проводится при тяжелых формах аллергических заболеваний. Очень важно то, что на ранних стадиях болезни эндотипы легче дифференцировать, в то время как по мере прогрессирования выделение каждого специфического эндотипа гораздо сложнее [1].

Будущее за агонистами рецепторов Tas2!

Предполагают, что в будущем лечение БА будет дополнено новым классом бронходилататоров — агонистов рецепторов Tas2R, более мощных, чем β2-агонисты.

Интересно, что среди биомаркеров для эндотипов, существуют и вкусовые рецепторы к горькому вкусу (Tas2R), которые экспрессированы на гладкомышечных клетках бронхов. Установлено, что плотность этих рецепторов на гладких мышцах человека выше примерно в 4 раза, чем плотность β2-адренорецепторов, и каждый из них способен вызывать релаксацию гладких мышц бронхов. Поэтому предполагают, что в будущем лечение БА будет дополнено новым классом бронходилататоров — агонистов рецепторов Tas2R, более мощных, чем β2-агонисты [1].

Хорошо известно, что БА и аллергический ринит тесно связаны друг с другом, в основе их патогенеза лежит IgE опосредованное воспаление слизистой оболочки: при аллергическом рините – верхних, при БА - нижних дыхательных путей. Понимание этого имеет большое значение не только для пульмонологов, аллергологов, но и для педиатров и оториноларингологов. Именно оториноларингологи обратили внимание на участие TAS2R, экспрессированного в эпителии верхних дыхательных путей, в мукоцилиарном клиренсе, выработке оксида азота, прямом антибактериальном эффекте, индивидуальной предрасположенности к респираторной инфекции. Например, рецептор к горькому вкусу (фенилтиокарбамиду) TAS2R38 на подвижных назальных ресничках считают независимым фактором риска для формирования риносинусита, для лечения которого требуется оперативное вмешательство. Соответственно, выявлено и снижение уровня рецепторов TAS2R38 при аллергической БА [5].

Конечно, механизмы этой регуляции еще предстоит изучать, а вот протективный эффект агонистов рецепторов к горькому вкусу, ингибирующих IgE-зависимую активацию тучных клеток уже известен [5,6].

Почему важно определять фенотип?

Определение фенотипа для пациентов с заболеванием с тяжелым течением – обязательное условие перед назначением генно- инженерных биологических препаратов, так как ответ на медикаментозную терапию во многом зависит от фенотипа, что дает возможность персонифицировано подходить к выбору наиболее оптимального лечения [4].

Диагностика нейропатической боли (НБ).

Основывается на данных анамнеза и результатах неврологического обследования.

R.D. Treede и соавт. (2008) разработали 4 критерия вероятности диагноза невропатической боли [3]:

1. локализацию боли в нейроанатомической области
2. поражение или заболевание периферической либо центральной соматосенсорной нервной системы в анамнезе
3. выявление в нейроанатомической зоне положительных и негативных сенсорных признаков
4. объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы

Диагноз считается достоверным, если присутствуют все 4 критерия, вероятным, если есть 1 и 2 критерии, а также 1 из оставшихся, возможным, когда выявляется 1 и 2 критерии.

Характерные особенности невралгии [4]:

• Такая боль имеет характер дизестезии и не имеет конкретной локализации
• Боль тупая, пульсирующая, стреляющая, обжигающая, онемение, покалывание, ощущение ползания мурашек
• Обычно есть частичная потеря чувствительности
• Вегетативные расстройства в зоне поражения – гипер- или гипогидроз
• Аллодинии – боль в ответ на любое (не болевое) раздражение: прикосновение, действие холода или тепла, телодвижение
• Боль усиливают или провоцируют эмоционально-стрессовые расстройства (возможны нарушение сна, депрессия, тревога), снижающие качество жизни
• Боль не мешает засыпать, но ее появление во сне может приводить к пробуждению

С момента появления боли до визита к врачу обычно проходит около года, при осмотре больного обнаруживается диссонанс между субъективными и объективными признаками поражения нервной системы [4].

Инструментальные методы исследования:

• компьютерная томография
• магнитно-резонансная томография
• электронейромиография

Чтобы четко оценить наличие нейропатической боли, можно воспользоваться опросником. Состоит он из 2 блоков. 1 блок – 7 пунктов, заполняется на основании опроса пациента; 2 блок - 3 пункта на основании клинического осмотра [4].

Опросник DN4 (разработан во Франции в 2005 году).

Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений?

1. Ощущение жжения.
2. Болезненное ощущение холода.
3. Ощущение, как от удара током.

Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации?

4. Пощипывание, ощущение ползания мурашек.
5. Покалывание.
6. Онемение.
7. Зуд.

При осмотре пациента:

Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:

1. Пониженная чувствительность к прикосновению.
2. Пониженная чувствительность к покалыванию.
3. Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации, проведя в этой области кисточкой? (да/нет). Ответ при положительном результате - «да», при отрицательном – «нет».

Результат: каждый положительный ответ соответствует 1 баллу.

Предположительное наличие у пациента невропатической боли выявляют при сумме баллов >4 [4].

Лечение

Самые патогенетически обоснованные препараты в терапии НБ:

• Антиконвульсанты
• Антидепрессанты
• Бифосфонаты
• Спазмолитики
• Антигистаминные средства
• Глюкокортикостероиды
• Местные анестетики [5]

Антидепрессанты. Метаанализ рандомизированных клинических исследований указывает на их эффективность. В одном из исследований сообщалось, что у 30 из каждых 100 пациентов с НБ, получающих препараты этой группы, отмечается уменьшение боли на 50% [6].

Антиконвульсанты. Эффективность в лечении НБ изучена наиболее полно. Многие из антиконвульсантов блокируют натриевые и калиевые каналы, приводя к снижению возбудимости нейронов [6].

Мембраностабилизирующие противосудорожные препараты (блокаторы натриевых каналов). Карбамазепин, окскарбазепин. Лечение обоими препаратами начинают с малых доз, постепенно увеличивая их до достижения терапевтического эффекта и контролируя возникновение непереносимых побочных эффектов. Эффективная доза для карбамазепина — 200—1200 мг в сутки, для окскарбазепина — 600—1800 мг в сутки. Карбамазепин занимает важное место в лечении невралгии тройничного нерва [6].

Габапентин. Эффективные дозы габапентина — 1200—3600 мг в сутки в 3 приема. Необходимо медленное индивидуальное титрование дозы, начиная с 300 мг в сутки (у пожилых пациентов меньше) при увеличении на 300 мг в сутки [6].

Прегабалин. Диапазон суточных терапевтических доз — 150—600 мг в 2 приема. Препарат можно принимать независимо от приема пищи. Рекомендуемая стартовая доза — 150 мг в сутки [6].

Местное лечение. 5% лидокаиновый пластырь, крем, приготовленный на основе эутектической смеси местных анестетиков (ЭМЛА), капсаицин и метилсульфоксид (ДМСО) [6].

Препараты, обычно, назначаются на длительный срок и принимаются в индивидуально подобранной дозировке [6].

НО!

Длительное пребывание на солнце без использования специальных солнцезащитных средств может приводить к негативным и даже опасным последствиям:

• ожогам,
• гиперкератинизации (утолщению рогового слоя),
• фотостарению,
• фотодерматозам,
• появлению пигментных пятен и веснушек,
• аллергическим реакциям на солнце,
• появлению доброкачественных и злокачественных опухолей кожи,
• обострению хронических дерматозов (таких как системная красная волчанка, розацеа),
• обострению хронических заболеваний (герпесвирусная инфекция) и т. д. [1].

У аллергического фотодерматита есть все признаки фотоаллергии, т. е. он опосредуется иммунными механизмами и появляется только у сенсибилизированных людей. Клинически проявляется высыпаниями в виде папул, везикул, мокнутия и т. д.

Фотосенсибилизатором могут быть продукты обмена и вещества, внесенные в организм извне:

• лекарственные средства (тетрациклины — доксициклин, тетрациклин; сульфаниламиды; противозачаточные препараты; противогрибковые средства – гризеофульвин; нейролептики; диуретики – фуросемид; псоралены; ненаркотические анальгетики – напроксен и др.),
• пищевые продукты с фурокумарином (лайм, инжир, петрушка, горчица, морковь и сельдерей),
• косметика и парфюмерия [1].

Сегодня врачи очень мало внимания уделяют беседам с пациентами о защите кожи от солнца. А ведь пациентам с заболеваниями кожи важно быть проинформированными. Солнцезащитные средства не только способствуют появлению красивого, безопасного загара, как все привыкли думать, но и обеспечивают ту степень фотозащиты, которая необходима вне зависимости от типа кожи и времени года, особенно у пациентов с сопутствующими кожными заболеваниями!

Почему в дерматологии и косметологии уделяется внимание только UVA- и UVB-лучам?

Основная часть солнечной энергии достигает Земли в виде 3 частей [1]:

• 40% - видимый свет,
• 50% - инфракрасное излучение,
• 10% - ультрафиолетовое излучение (наиболее опасные для кожи).

Ультрафиолетовые лучи представлены тремя типами различных по длине волн и обозначаются буквами латинского алфавита [1]:

• UVC-лучи – самые короткие (190–280 нм) - губительны для флоры и фауны Земли, практически полностью поглощаются озоновым слоем атмосферы.
• UVB-лучи – средневолновые (280–320 нм) - оказывают мгновенное воздействие: покраснение, загар и солнечные ожоги.
• UVA-лучи – длинноволновые (320–400 нм) - не вызывают солнечных ожогов. Именно они обеспечивают «медленный» загар, проявляющийся через 1–3 сутки (наиболее стойкий). При длительном воздействии способствуют фотостарению и появлению онкологических заболеваний кожи.

Среди факторов естественной фотозащиты особое место отводится меланину, формирующему устойчивость к ультрафиолетовому излучению. Активность его образования и способность кожи к загару лежат в основе деления людей на фототипы:

• тип 1 – всегда обгорают, никогда не загорают (рыжие, альбиносы);
• тип 2 – иногда обгорают, с трудом добиваются загара (блондины);
• тип 3 – иногда обгорают, могут загореть (европеоиды);
• тип 4 – обгорают только небольшие участки, всегда загорают (азиаты, индейцы);
• тип 5 – обгорают редко, приобретают интенсивный загар (дравиды, австралийские аборигены);
• тип 6 – никогда не обгорают, сильно загорают (негроиды).

Защита от солнца в зависимости от цвета кожи. Что рекомендовать пациенту?

Современные средства для ухода за кожей обладают выраженным фотозащитным действием, защищают все слои кожи, увлажняют ее и способствуют быстрому заживлению. Это дает возможность пациентам с фотодерматозами полноценно отдыхать в любое время года!

По материалам: О.И. Сидорович, Е.А. Цывкина. Фотодерматозы: профилактика и лечение// Дерматология. Медицинский совет. №12. 2018; С: 132-134.

Прежде чем лечить нарушения мочеиспускания, нужно понять, чем именно они вызваны у конкретного пациента.

Статистика.

В 40% случаев причиной учащенного болезненного мочеиспускания является острый цистит или обострение хронического цистита.

В 15% — причиной служит вагинит.

В 5–10% — причина - атрофия эпителия мочевых путей в постменопаузе.

В 40%— это уретрит и уретральный синдром.

Постановка диагноза.

Европейские и российские рекомендации для подтверждения диагноза острого неосложненного цистита у женщин хотят видеть наличие двух или более клинических симптомов и изменения в лабораторных анализах мочи при отсутствии патологических выделений из влагалища.

Когда показан посев мочи?

В большинстве случаев острые ИМП без осложнений у женщин скорее не требуют проведения посева мочи, так как характер микрофлоры и ее антибактериальная чувствительность легко предсказуемы.

• Подозрение на пиелонефрит
• Сохранение или возобновление симптомов в течение 4 нед. С момента окончания терапии
• Атипичные симптомы
• Беременность

Лечение.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU, 2020) в качестве этиотропного лечения показана противомикробная терапия.

Препараты, зарегистрированные в России.

При выборе противомикробной терапии необходимо учитывать:

• Спектр и особенности восприимчивости этиологических патогенов
• Эффективность препарата для конкретных показаний, установленную в клинических исследованиях; переносимость и побочные реакции
• Неблагоприятные экологические эффекты
• Затраты
• Доступность

Эффективным и безопасным направлением в лечении цистита и других ИМП может стать применение D-маннозы. Это эндогенный моносахарид, необходимый для N-гликозилирования около 30% белков протеома человека, участвующий в «настройке» структур и функций белков протеома, N-гликозилирование, что поддерживает иммунитет. D-манноза, поступающая с пищей, частично усваивается организмом, а неусвоенная ее фракция выводится с мочой, что как раз и является определяющим фактором в терапии и профилактике бактериального цистита, так как в моче, насыщенной D-маннозой, снижается адгезия уропатогенных бактерий (E. coli, Klebsiella, Proteus и др.).

Профилактика развития рецидивирующих ИМП.

• Иммунопрофилактика лиофилизированным лизатом бактерий E. Coli у пациенток с частыми рецидивами бактериального цистита
• Посткоитальная антибиотикопрофилактика (например, нифурантел 200 мг) при неэффективности прочих, неантибактериальных методов при рецидивах цистита, связанных с половым актом
• Инстилляции препаратов гиалуроновой кислоты в мочевой пузырь вне стадии обострения при рецидивирующем цистите
• Антибиотикотерапия только обострений цистита (т. Е. Острого цистита) или профилактика обострений фосфомицина трометамолом монодозой 3 г 1 р/сут через 10 дней на протяжении 3 мес. При рецидивирующем цистите
• Использование локальной (во влагалище) эстрогензаместительной терапии при рецидивирующем цистите у женщин в постменопаузе

По данным EAU, каждая вторая женщина хотя бы 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, а у 25–40% из них в течение 6–12 мес. заболевание рецидивирует. Статистика говорит, что частота ИМП увеличивается с возрастом и при хронических заболеваниях, снижающих общий и местный иммунитет.

По материалам: XXI Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и дитя — 2020». Инфекции мочевыводящих путей у женщин: что важно знать гинекологам? (Пост-релиз). РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(4):282–288. DOI: 10.32364/2618- 8430-2020-3-4-282-289.

По МКБ-10 аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (herpes simplex) кодируется в разделе A60, в том числе:

• А60.0. Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта.
• А60.1. Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки.
• А60.9. Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная.

Возбудители.

Самыми частыми причинами инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов являются:

• Candida spp.,
• Trichomonas spp.,
• Chlamydia spp.,
• N. gonorrhoeae,
• Gardnerella spp.

Все они могут причинять дискомфорт, быть причиной бесплодия и осложнений при беременности [1,2].

Среди вирусных агентов в структуре заболеваемости чаще всего врач встретит Herpes simplex virus (HSV/ ВПГ) 1 и 2 [3]. HSV 2- наиболее частая причина генитального герпеса (ГГ), передающаяся преимущественно половым путем. HSV 1 регистрируется в детстве и обычно передаетсяьпри несексуальных контактах [4].

Около 20 % беременных женщин инфицированы ВПГ-2 и до 5 % приобретают ГГ во время беременности. Его опасность при беременности обусловлена высокой частой самопроизвольного ее прерывания, преждевременных родов, врожденных и неонатальных герпетических инфекций, задержки внутриутробного развития плода. Помимо этого, герпетическая инфекция связана с увеличением частоты тромбофилии и антифосфолипидного синдрома из-за поражения эндотелия кровеносных сосудов ВПГ. При инфицировании женщин ВПГ 2 в третьем триместре риск заражения новорожденного достигает 75 %, в первом триместре – около 1–3 %. Причиной этому является то, что при первичном инфицировании ВПГ в конце беременности времени недостаточно для выработки антител, необходимых для подавления размножения вируса [1].

Клиническая картина ГГ.

ГГ в большинстве случаев протекает без симптомов, поэтому распознать его женщине самой очень сложно. Клинические проявления появляются спустя 2–21 день после инфицирования.

Проявления:

• Сыпь и изъязвления наружных половых органов и шейки матки,
• Диспареуния,
• Дизурия,
• Выделения из влагалища,
• Локальная лимфоаденопатия,
• Везикулярные и язвенные поражения внутренней поверхности бедра, ягодиц, промежности и/или перианальной зоны,
• Лихорадка, головная боль и миалгия (38 % у мужчин, 68 % у женщин) при первичном инфицировании,
• Иногда менингит и вегетативная невропатия, приводящая к задержке мочи, главным образом у женщин [1].

Лечение беременных женщин с первичным генитальным герпесом или его рецидивом.

1. Ацикловир (многочисленные наблюдения показывают, что применение препарата во время беременности не вызывает развития пороков и дефектов плода, при этом препарат накапливается в амниотической жидкости. Лечение показано только при первичном эпизоде заболевания в последние 4 нед. беременности: ацикловир рекомендуется в дозе 400 мг 2 р/сут на протяжении 5–10 дней. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания. Со срока 36–37 нед. беременности до родов - лечение по подозрению: ацикловир 400 мг 2 р/сут ) [1,5].
2. Валацикловир

Поскольку ацикловир и валацикловир официально не одобрены для лечения беременных, пациенты должны знать о возможных побочных эффектах. Врач должен понимать, что рандомизированные исследования показали, что лечение ацикловиром и валацикловиром с 36-й недели беременности до родов значительно снижает частоту клинических проявлений и интенсивность выделения вируса во время родов, поэтому потребность в кесаревом сечении и, вероятно, риске вертикальной передачи так же уменьшается [1].

К терапии противовирусными средствами целесообразно добавить активированную глицирризиновую кислоту в виде спрея (Эпиген Интим 0,1%) 5 р/сут в течение 14 дней в предгравидарном периоде при наличии в анамнезе ГГ и дополнительно 2–3 р/сут по 5 дней ежемесячно с 22 недели беременности без дополнительной системной терапии. Исследования показали, что это существенно снижало частоту обострения ГГ во время беременности [5].

Помимо противовирусных средств, средствами борьбы с герпесвирусами являются интерфероны и их индукторы, а также специфическая вакцинация [6].

На приеме. Самые частые ситуации.

Ситуация 1.

У беременной/ её партнера в анамнезе есть рецидивы ГГ.

Правила ведения:

• Провести вирусологическое подтверждение инфекции - ПЦР-метод исследования при наличии видимых очагов.
• При отсутствии видимых очагов повреждения и продромальных симптомов к моменту родов риск неонатального герпеса составляет 0,1% и при этом не требуется проведения кесарева сечения или терапии ацикловиром. Единственное, что рекомендуется в этой ситуации, —ПЦР-исследования отделяемого из нижнего отдела генитального тракта на ВПГ перед родами и дезинфекция родовых путей. У новорождённых нужно взять мазки из конъюнктивы и из носоглотки через 24—36 ч после родов [7].

Ситуация 2.

Приблизительно за неделю до родов возникает рецидив ГГ. Риск неонатальной инфекции низкий (2—5%), так как имеется небольшое количество очагов поражения, короче период выделения вируса и уже существует иммунная реакция организма на инфекцию.

Правила ведения:

• Возможны естественные роды с соблюдением правил асептики и антисептики.
• Далее обычно достаточно клинического наблюдения за новорождённым и ПЦР-исследования слизистых и кожи на герпес через 24 ч после родов, особенно если родовые пути были предварительно дезинфицированы.
• Наличие дополнительных факторов риска (преждевременные роды, длительный безводный период, множественные цервиковагинальные очаги поражения и т. д.) - основание для проведения кесарева сечения и применения ацикловира у новорождённых [7].

Профилактика РМЖ.

В настоящее время для профилактики рака молочной железы используют скрининг (маммографию и МРТ), химиопрофилактику (селективные модуляторы рецепторов эстрогенов – SERM, и ингибиторы ароматазы) и таргетную терапию (герцептин и пертузумаб). Ингибиторы PD1/PDL1 (рецептор программируемой клеточной гибели 1/лиганд рецептора программируемой клеточной гибели 1) - это иммунотерапевтические препараты, которые являются перспективными средствами для лечения тройного негативного рака молочной железы (ТНРМЖ).

Факторы риска.

РМЖ метастазирует, будучи способен распространяться в отдаленные органы - такие как кости, печень, легкие и мозг. Этим в основном обусловлена его неизлечимость. Ранняя диагностика заболевания позволяет улучшить прогноз заболевания и обеспечить высокие показатели выживаемости. Существует множество факторов, увеличивающих вероятность развития рака молочной железы – пол, старение, уровень эстрогена, семейный анамнез, генные мутации и нездоровый образ жизни. Чаще всего рак молочной железы развивается у женщин – число случаев у женщин в 100 раз превышает число таковых у мужчин.

Пять основных факторов риска развития РМЖ, представленные в виде диаграммы-пирамиды:

Подробнее о факторах риска.

Старение

Помимо пола, одним из наиболее значимых факторов риска развития молочной железы является старение, поскольку уровень заболеваемости РМЖ в Америке были зарегистрированы у женщин в возрасте старше 40 и 60 лет соответственно. По этой причине женщинам старше 40 лет важно как можно раньше пройти маммографическое обследование.

Семейный анамнез

Примерно в четверти случаев РМЖ имеет место семейный анамнез. Этому заболеванию подвержены женщины, мать или сестра которых больна РМЖ. Проведенное в Великобритании когортное исследование, в котором приняли участие 113 000 женщин, показало, что у женщин, имевших больную РМЖ родственницу первой степени родства, риск развития этого заболевания был в 1,75 раза выше, чем у женщин, не имевших больных родственниц. Более того, у женщин, имеющих двух или более родственниц первой степени родства с РМЖ, риск возрастает в 2,5 раза.

Репродуктивные факторы

Репродуктивные факторы, такие как раннее наступление менархе, позднее наступление менопаузы, первая беременность в позднем репродуктивном возрасте и малое число выношенных беременностей, могут повышать риск развития РМЖ. Каждый год, отдаляющий менопаузу, повышает риск развития РМЖ на 3%. Каждый год, отдаляющий наступление менархе, и каждая новая успешная беременность снижают риск развития РМЖ на 5% и 10% соответственно.

Эстроген

С риском развития РМЖ связаны как эндогенные, так и экзогенные эстрогены. У женщин в пременопаузе эндогенный эстроген обычно вырабатывают яичники, и удаление яичников может снизить риск развития РМЖ. Основными источниками экзогенного эстрогена являются оральные контрацептивы и менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Оральные контрацептивы широко применяют, начиная с 1960-х годов, а их состав был усовершенствован, чтобы уменьшить число побочных эффектов. Оральные контрацептивы не повышают риск развития РМЖ у женщин, прекративших их использование более 10 лет назад. МГТ предполагает введение экзогенного эстрогена или других гормонов женщинам в менопаузе или постменопаузе. Ряд исследований показал, что МГТ может увеличивать риск развития РМЖ. В ходе когортного исследования 22929 женщин в Азии было показано, что через 2 года после прекращения МГТ риск развития РМЖ значимо снижался. У переживших РМЖ, получающих МГТ, также наблюдается высокая частота рецидивов. После того, как в 2003 г. были опубликованы полученные в ходе рандомизированного контролируемого исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women's Health Initiative) данные о нежелательных эффектах МГТ, заболеваемость раком молочной железы в Америке снизилась примерно на 7% за счет уменьшения частоты применения МГТ.

Образ жизни

Современный образ жизни, в том числе чрезмерное употребление алкоголя и избыток жиров в пище, может повышать риск развития РМЖ. Употребление алкоголя может повышать уровень связанных с эстрогеном гормонов в крови и запускать механизмы, задействующие эстрогеновые рецепторы. Метаанализ 53 эпидемиологических исследований показал, что употребление 35-44 г алкоголя в день может повышать риск РМЖ на 32%, при этом относительный риск увеличивается на 7,1% с увеличением дозы на каждые 10 г алкоголя в день.

В современном западном рационе присутствует избыток жиров, а избыточное потребление жиров, прежде всего насыщенных, больными РМЖ коррелирует со смертностью и неблагоприятным прогнозом заболевания.

Несмотря на то, что данные о связи между курением и РМЖ противоречивы, в отделяемом молочных желез женщин вне периода лактации были обнаружены мутагены из сигаретного дыма. Риск развития РМЖ также повышен у женщин, которые курят и употребляют алкоголь. Полученные к настоящему моменту данные показывают, что курение, особенно в раннем возрасте, обуславливает высокий риск развития РМЖ.

Источник: Sun YS, Zhao Z, Yang ZN, Xu F, Lu HJ, Zhu ZY, Shi W, Jiang J, Yao PP, Zhu HP. Risk Factors and Preventions of Breast Cancer. Int J Biol Sci. 2017 Nov 1;13(11):1387-1397. doi: 10.7150/ijbs.21635

https://www.ijbs.com/v13p1387.htm

Перевод статьи публикуется с сокращениями (на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0). Оригинал статьи доступен по ссылке

https://www.ijbs.com/v13p1387.htm

Продолжение уже скоро в Digital Doctor №6, 2021

Для биосимиляров инсулина EMA рекомендует проведение определенного минимума клинических исследований [3]:

• фармакокинетики – не менее одного однодозового перекрестного исследования с подкожным введением, предпочтительно у пациентов с СД 1 типа
• фармакодинамики – тесты, демонстрирующие эквивалентность инсулинов, в частности двойных слепых перекрестных исследований с использованием эугликемического гиперинсулинемического клэмпа, отражающих соотношение «время – эффект», с данными о скорости инфузии глюкозы и концентрации инсулина, а также обоснованием выбора популяции
• эффективности биосимиляра и оригинального инсулина (достаточно сравнить уровень гликированного гемоглобина (HbA1c)) иммуногенности инсулина (продолжительность исследования не менее 6 месяцев)

За всю историю использования препараты инсулина претерпели значительные изменения, пройдя путь от животных инсулинов к препаратам человеческого полусинтетического и генно-инженерного инсулина и затем к инсулиновым аналогам [4].

Это значительно расширяет терапевтические возможности и повышает безопасность инсулинотерапии в различных клинических ситуациях. Многие исследования показали, что эффективность сахароснижающего действия препаратов генно-инженерного инсулина и инсулиновых аналогов существенно не отличается [4].

Врачи не обладают достаточными знаниями о биосимилярах аналогов инсулина и это является причиной их редкого использования.

В России есть производители высококачественного генно-инженерного инсулина человека (от субстанции до готовых лекарственных форм). Сегодня в доступе врача есть инсулин короткого и среднего действия. ВОЗ, IDF и Фармакологический комитет Минздрава России для лечения детей, подростков и беременных с СД рекомендуют использовать генно-инженерный инсулин человека как наиболее полно соответствующий физиологическому действию эндогенного инсулина. Это открывает нам новые возможности решения многих проблем диабетологии [5].

Наиболее значимая разница между препаратами генно-инженерного инсулина и инсулиновыми аналогами наблюдается в частоте развития гипогликемических состояний и влиянии на массу тела [4]. Гипогликемические состояния могут быть так же вызваны и другими причинами, поэтому, в любом случае, пациенты с СД должны контролировать глюкозу крови ежедневно!

Как на счет контроля?

Контроль глюкозы крови – важная составляющая любого лечения при СД!

Сегодня для контроля уровня гликемии доступны две отличные друг от друга технологии – глюкометрия и непрерывное мониторирование гликемии (НМГ) [6].

Глюкометр определяет концентрацию глюкозы в цельной капиллярной крови, делает контроль СД удобным для пациента и врача. Один из самых важных параметров в глюкометрии - точность, так как недостоверные данные измерения гликемии могут повлечь принятие неправильных терапевтических решений [6].

Индивидуальные глюкометры могут быть оснащены программой настройки индивидуального целевого диапазона гликемии, а также передачи данных об уровне глюкозы на смартфон и персональный компьютер, что делает контроль еще удобней [6]!

Инновации современного мира.

Еще в 2018 г. в России появится новый интеллектуальный глюкометр Contour™Plus One («Контур Плюс Уан» – точный и удобный прибор, настраиваемый в соответствии с потребностями пользователя и обладающий возможностью передачи данных через Bluetooth на приложение Contour™ Diabetes («Контур Диабитис»), установленное на смартфоне [7].

Приложение способно анализировать построенные модели изменения глюкозы в течение суток, определять тенденции изменения этого показателя, чтобы оценить происходящие в повседневной жизни пациента события, и определять их влияние на уровень глюкозы крови. Этот прибор имеет функцию «Отчеты для врача», которая предоставляет достоверную информацию о глюкозе крови и синхронизируется непосредственно из приложения Contour™ Diabetes, что оптимизирует работу врача на амбулаторном приеме [7].

Какие возможности дарит глюкометр Contour™Plus One («Контур Плюс Уан») [7] ?

• Возможность настройки в приборе диапазона целевых значений.
• «Умную подсветку», которая помогает пользователю вовремя заметить, когда результаты измерения выше или ниже установленной нормы.
• Технологию «Второй шанс», позволяющую нанести еще одну каплю крови на тест-полоску, если первой капли крови было недостаточно.
• Сохранения до 800 результатов измерений уровня глюкозы крови между синхронизациями без потери данных.
• Возможность вносить в приложение дополнительные данные о приеме пищи с возможностью фотографировать съеденное блюдо и оставлять комментарии в виде голосовых заметок, записывать физическую нагрузку, прием препаратов и любых других показателей.

Большую ценность приобретает возможность дистанционного мобильного консультирования с использованием приложения Contour Diabetes (Контур Диабитис), которое представляет интерес как для эндокринолога, так и для врача общей практики. Обучение врачей общей практики его использованию позволит формировать действия в дистанционном управлении диабетом как у врача, так и пациента [7]!

Самые частые симптомы у детей:

• Лихорадка
• Непродуктивный кашель
• Признаки интоксикации (миалгии, тошнота, слабость).
• Может быть ринорея, заложенность носа
• Редко — симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея, рвота) [1].

Диарея у детей на фоне инфекции COVID-19 бывает чаще, чем у взрослых. Выздоровление обычно наступает в течение 1–2 нед. Не менее четверти детей переносят инфекцию бессимптомно. Тяжелое течение в среднем отмечалось в 1% случаев у детей, чаще всего осложненные формы болезни развиваются на фоне тяжелых сопутствующих болезней [1].

Проявления клинически выраженной инфекции COVID-19. Формы:

• Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения
• Пневмония без дыхательной недостаточности
• Пневмония с острой дыхательной недостаточностью
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
• Сепсис
• Септический (инфекционно-токсический) шок [1].

По течению заболевания различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение[1].

Факторы риска тяжелого течения заболевания:

• Неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, пороки развития, онкологические заболевания)
• Иммунодефицитные состояния разного генеза
• Коинфекция респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом гриппа и др. [1].

Критерии тяжести [1].

Особенности лечения детей с инфекцией COVID-19 [1].

Противовирусная терапия.

• Рекомбинантный интерферон-альфа при парентеральном введении, вероятно, может снизить вирусную нагрузку на начальных стадиях болезни, облегчить симптомы и уменьшить длительность болезни. В нашей стране зарегистрирован рекомбинантный интерферон альфа для интраназального введения (в форме капель и геля), а также ректального введения, данных об их эффективности при инфекции COVID-19 нет.
• Умифеновир применялся в Китае только у небольшого числа взрослых пациентов с COVID-19.
• Осельтамивир может применяться только у пациентов, инфицированных вирусом гриппа.
• Показана возможная эффективность Рибавирина в лечении инфекций SARS-CoV и MERS-CoV в периоды прошлых эпидемий. Не отмечено эффекта при лечении пациентов с SARS-CoV-2. Препарат с очень высокой токсичностью, поэтому сделан вывод, что риск превышает потенциальную пользу лечения.
• Внутривенные иммуноглобулины могут применяться у тяжелых пациентов, эффективность не определена. В описанных случаях никто из детей препарат не получал. Важно то, что каждый третий пациент, получавший внутривенный гамма-глобулин во время эпидемии SARS-2003, развивал венозную тромбоэмболию.

Антибиотики.

Необходимо избегать неоправданного применения антибиотиков, особенно широкого спектра действия. Если все пришлось назначить антибактериальное средство, то предпочтение стоит отдавать пероральным формам препаратов.

Присоединение бактериальных возбудителей наиболее вероятно у детей с тяжелыми формами болезни и при наличии сопутствующей патологии. По мнению ВОЗ, эмпирическая терапия антибиотиками должна основываться на клиническом диагнозе с учетом данных, указывающих на бактериальную инфекцию и должна быть прекращена или изменена по результатам микробиологического исследования и анализа клинических данных.

При выборе препарата и дозировок следует придерживаться рекомендуемой тактики назначения антибиотиков, утвержденных российскими клиническими рекомендациями [1].

Антибактериальное лечение внебольничной пневмонии (ВП) [2].

Рекомендуется использовать амоксициллин в качестве препарата первого выбора для здоровых

Детей (предположительно бактериальной этиологии) нетяжелого течения. Обычно такие дети могут получать лечение амбулаторно или в дневном стационаре.

1. Амоксициллин

• 90 мг/кг/сутки внутрь (максимально — 2 г/сутки) (разделить на 2—3 приема)
• для детей старше 12 лет — 2—4 г/сутки (по амоксициллину), разделить на 2—3 приема

2. Амоксициллин + клавулановая кислота (например, Амоксиклав)

• 90 мг/кг/сутки (по амоксициллину) внутрь (разделить на 2—3 приема)
• для детей старше 12 лет — 2—4 г/сутки (по амоксициллину), разделить на 2—3 приема

Амоксициллин – стартовый препарат у пациентов без факторов риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями.

Амоксициллин/клавуланат - стартовый препарат у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями.

3. Макролиды не являются стартовыми препаратами при типичных ВП.

Симптоматическая терапия [1,3].

При лихорадке выше 38,5 °С, приносящей дискомфорт, рекомендуется использовать физические методы охлаждения, так же назначается парацетамол (предпочтителен) или ибупрофен в возрастных дозировках. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих препаратов не рекомендуется. Чередование этих двух антипиретиков не рекомендуется.

Возможные схемы лечения детей с инфекцией COVID-19 в зависимости от тяжести течения болезни.

Лечение детей с тяжелыми сопутствующими хроническими заболеваниями, а также всех детей с тяжелыми и критическими формами инфекции COVID-19 согласовывается со специалистами Федерального дистанционного реанимационно-консультативного центра (ФДРКЦ) для детей [1].